Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

Suspek
Fraktur Femur Sinistra Tertutup
Identitas
Identitas pasien
a. Nama : Tn. Imam
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Usia : 23 tahun
d. Alamat : Jl. Tandang Semarang
e. Pekerjaan : Operator Warnet
f. Status perkawinan : belum menikah
g. Agama : Islam

Pasien datang ke rumah sakit :
1. Cek kesadaran
2. Anamnesis singkat
Keluhan utama : nyeri kaki kiri karna kecelakaan jatuh
dari motor satu jam yang lalu + pukul 07.00 WIB.

Primary Survey

Airways and Cervical Spine Control
Tidak ada hambatan jalan nafas
Breathing and Ventilation
Look : sumbatan jalan nafas (-)
Listen : gargling (-), snoring (-), stridorm (-)
Feel : hembusan nafas adekuat
Circulation and Bleeding Control
Nadi 60x/mnt
Suhu 37 C
Akral hangat
Tensi 120/80 mmHg
CRT <2 / <2

Disability
- KU : tampak kesakitan
- Kesadaran : compos mentis, GCS
(E4V5M6)




Exposure
Extremitas bawah dextra dalam batas normal
Extremitas bawah sinistra :
Warna kulit kemerahan
Hematom +
Devormitas + (angulasi)
Nyeri tekan +
Kekuatan Sulit dilakukan karna nyeri
Move nyeri sumbu +
Gerak aktif sulit dinilai
Gerak pasif sulit dinilai

Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada
tanggal 5 Desember 2013 pukul 08.00 WIB
Keluhan Utama : nyeri di tungkai atas kiri setelah
mengalami kecelakaan
RPS :
Pasien datang ke dokter rumah sakit dengan keluhan
nyeri di tungkai atas kiri. Setelah jatuh dari motor 1jam
yang lalu + pukul 07.00WIB. Kaki kiri tidak bisa
digerakkan, tidak bisa berjalan, bengkak dan nyeri.



Riwayat AMPLE
o Alergi disangkal
o Medikasi disangkal
o Past Ilness disangkal
o Last meal : sudah makan pukul 06.30 WIB
o Event / Environment : jatuh di jalan aspal

RPK :
Hipertensi, DM, jantung, alergi, hemofilia
disangkal

R.SosEk :
o Tinggal bersama keluarga (5 orang)
o Biaya ditanggung sendiri
Pemeriksaan Fisik
KU: Pasien berbaring tampak kesakitan, dibidai
bagian femur sinistra
GCS : 15 (E4, M6, V5)
Tanda vital:
TD : 120/80 mmHg
N : 60 x / menit (regular, isi dan tegangan
cukup)
RR : 20 x /mnt
suhu : 37 c (axiler)
Status generalisata
Kulit : dbn
Kepala : dbn
Mata : corpus alineum (-/-), konjungtiva : anemis (-/-),
hiperemis (-/-), ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), edem palpebra (-/-),
pupil bulat isokor (3 mm/3 mm)
Hidung : dbn
Telinga : dbn
Mulut : dbn
Leher : dbn
Thorak :dbn
Ekstremitas atas : dbn

Inferior
Warna kulit

Vulnus eksoriasi
Hematom
Oedem
Deformitas
Laserasi
Akral
Capilary Refil
Parestesi
Nyeri
Tonus
Pulsasi
Gerak aktif

Gerak pasif

Kekuatan
Reflek fisiologi
Reflek patologis

(sama dengan kulit sekitar / kemerahan)

(-/-)
(-/+)
(-/-)
(-/+ (angulasi))
(-/-)
(hangat / hangat)
(< 2 / < 2)
(-/-)
(-/+)
(+/+)
(+ / +)
(gerak bebas/ tidak bisa bergerak)

(Gerak bebas/ tidak bisa bergerak)

(5/5/5 / sulit dinilai)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah
Status Lokalis
Ditemukan sebuah luka memar di tungkai
atas kiri disefrtai pembengkakan dengan warna
kemerahan, nyeri tekan, nyeri sumbu,
deformitas berupa angulasi.

Anamnesis
1. nyeri femur sinistra
2. onset satu jam yang lalu
Pemeriksaan fisik
1. compos mentis
2. inspeksi : warna kulit
kemerahan, deformitas (+),
angulasi (+), rotasi (-),
laserasi (-), hematom (+)
1. palpasi : nyeri tekan (+),
nyeri sumbu (+), krepitasi (-),
arteri poplitea (+), suhu akral
hangat, pembengkakan (+)


DAFTAR MASALAH

INITIAL PLAN
Diagnosis kerja : suspect fraktur os femur sinistra 1/3 distal
tertutup
1. Ip dx :
S : (-)
O: Pemeriksaan rotgen AP dan lateral femur sinistra
Darah rutin
Golongan darah
2. Ip Tx : -Pasang infus RL 10-20 tetes/menit
- Asam mefenamat 500 mg tab
- Pembidaian di os femur sinistra
3. Ip Mx : -Monitoring Keadaan umum/ kesadaran.
-Monitoring Tanda vital
-Monitoring Status lokalis ekstremitas inferior sinistra

4. Ip Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
tentang diagnosis sementara pasien
- Menjelaskan kepada pasien komplikasi
awal dan lanjut dari patah tulang tertutup
- Menjelaskan kepada pasien kemungkinan
perlunya operasi

Prognosis
Quo ad Vitam : ad Bonam
Quo ad Sanam : ad Bonam
Quo ad Fungsionam : Dubia ad Bonam

TERIMAKASIH
WASSALAMUALAIKUM..