Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA PELATIHAN MANDIRI PRA KSM (MI, MTs & MA)


TINGKAT PROVINSI 2014

SE- INDONESIA

BIDANG STUDI : (MI/MTs/MA)


1. Nama Lengkap

: ..

2.

Tempat/Tanggal Lahir

: . Jenis Kelamin: L / P (*)

3.

Agama

: ..

4.

Asal Madrasah

5. Kelas

: / MI/MTs/MA (*)

5. Alamat Madrasah

: ..

6.

Kab/Kota

: ..

Provinsi

: ..

Telp Koord. Madrasah

: ..

7. Email Koord. Madrasah

: ..

8.

Alamat Rumah

: ..

Kab/Kota /Provinsi

: ..

9. Nomor Telepon Rumah

: ..

10. Nomor Ponsel Siswa

: ..

11. E-mail Siswa

: ..

12. Peringkat kota/ kab ke

13. Pembayaran pendaftaran melalui :


`

a. Transfer Bank (BCA/BRI/MANDIRI) / (coret yang tidak perlu)


Atas Nama : SHINTA DIAN ZUHROTUL FIRDAUSI
Tanggal transfer : ./ ../ 201
b. Pembayaran langsung ke kantor EI (tanggal : /../201.)
. 201
Peserta,

*) Coret yang tidak perlu

( ..)

Anda mungkin juga menyukai