1

BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyakit tuberkulosis pada anak merupakan penyakit yang bersifat sistemik,
yang dapat bermanifestasi pada berbagai organ, terutama paru. Sifat sistemik ini
disebabkan oleh penyebaran hematogen dan limfogen setelah terjadi infeksi
Mycobacterium tuberculosis. Data umum tuberkulosis pada anak tidak mudah.
Penelitian indeks tuberkulin dapat diperkirakan angka kejadian tuberkulosis anak.
Kriteria masalah tuberkulosis di suatu negara adalah kasus BTA positif per satu juta
penduduk. Jadi sampai saat ini belum ada satu negara pun yang bebas dari tuberkulosis. TB
merupakan penyakit yang dapat dicegah dengan pemberian imunisasi BCG pada
anak dan pengobatan sumber infeksi, yaitu penderita TB dewasa. Disamping itu
dengan adanya penyakit HIV maka perhatian pada penyakit TB harus di
tingkatkan anak biasanya tertular TB atau uga disebut mendapat infeksi primer
TB, akanmembentuk imunitas sehingga uji tuberkulin akan menjadi positif. Tidak semua
anak yang terinfeksi TB primer ini akan sakit TB (Nurul Najwa Kamel, 2012).
Sejarah eradikasi TB dengan kemoterapi di mulai pada tahun 1944 ketika seorang
perempuan umur 21 tahun dengan penyakit TB paru lanjut menerima injeksi pertama
streptomisin yang sebelumnya diisolasi oleh Selman Waksman. Segera disusul dengan
penemuan asam para amino salisilik (PAS). Kemudian di lanjutkan dengan penemuan
Isoniazid yang signifikan yang dilaporkan oleh Robitzek dan Selikoff 1952. Kemudian
diikuti penemuan berturut-turut pirazinamid tahun 1954 dan Etambutol 1952, Rifampisin
1963 yang menjadi obat utama TB sampai saat ini.
Walaupun pengobatan TB yang efektif sudah tersedia tapi sampai saat ini TB masih
tetap menjadi problem kesehatan dunia yang utama. Pada bulan maret 1993 WHO
mendeklarasikan TB sebagai Global Health Emergency.
Sebagian besar dari kasus TB ini (95%) dan kematiannya (98%) terjadi di Negara-
negara berkembang. Di antara mereka 75 % berada pada usia produktif yaitu 20-49 tahun.
Karena penduduk yang padat dan tingginya prevalensi maka lebih dari 65 % dari kasus-kasus
TB yang baru dan kematian yang muncul terjadi di Asia.

2

Alasan utamanya munculnya atau meningkatnya beban TB global ini antara lain
disebabkan: 1. Kemiskinan pada berbagai penduduk, tidak hanya pada Negara yang sedang
berkembang tetapi juga pada penduduk erkotaan tertentu pada Negara maju. 2. Adanya
perubahan demografik dengan meningkatnya penduduk dunia dan perubahan dari struktur
usia manusia yang hidup. 3. Perlindungan kesehatan yang tidak mencukupi pada penduduk di
kelompok yang rentan terutama di Negara-negara miskin. 4. Tidak memadainya pendidikan
mengenai TB di antara para dokter. 5. Terlantar dan kurangnya biaya untuk berobat, sarana
diagnostic, dan pengawasan kasus TB dimana terjadi deteksi dan tatalaksana kasus yang
tidak adekuat. 6. Adanya epidemic HIV terutama di Afrika dan Asia.
Tuberculosis paru di Indonesia masih menempati urutan ke 3 tertinggi di dunia setelah
China dan India. Di Sulawesi Utara penyakit Tuberculosis paru Pada tahun 2008 penderita
Tuberculosis paru berjumlah 3.495 penderita (http://profil kesehatan sulawesi utara, 2008).

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Megetahui Asuhan Keperawatan pada pasien dengan TB paru pada anak.
2. Tujuan Khusus
Mengetahui pendekatan proses keperawatan :
a. Pengumpulan data.
b. Analisa data yang diperoleh.
c. Merumuskan masalah kesehatan pada klien TB Paru
d. Menentukan diagnosa keperawatan.
e. Menyusun rencana keperawatan.
f. Melaksanakan tindakan keperawatan yang telah dibuat.
g. Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan

C. Metode
Metode yang dilakukan dalam pembuatan makalah ini adalah :
1. Studi kasus
Kelompok melakukan asuhan keperawatan secara langsung pada seorang Anak dengan
penyakit TB paru di RSUD Prof Kandou.

3

2. Observasi.
Mengobservasi gejala gejala TB Paru pada anak dan observasi keberhasilan standard
asuhan keperawatan yang diberikan.
3. Wawancara
Pengkajian dalam rangka pengumpulan data dilakukan terhadap anak, keluarga anak serta
perawat ruangan.
4. Studi perpustakaan
Dengan mempelajari beberapa buku yang berhubungan dengan TB Paru termasuk bahan
bahan perkuliahan agar makalah ini mempunyai nilai ilmiah untuk dipertahankan.























4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
TBC Paru merupakan penyakit infeksi yang menyerang parenkim paru-paru dan di
sebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis (Somantri, 2008). Sementara itu, menurut
(Junaidi 2010 dalam Ardiansyah 2012) menyebutkan tuberculosis (TB) sebagai suatu infeksi
akibat Mycobacterium Tuberculosis yang dapat menyerang berbagai organ, terutama paru-
paru dengan gejala yang sangat bervariasi.

B. Anatomi Fisiologi

A. Saluran pernafasan atas
Hidung
Hidung atau naso atau nasal merupakan saluran udara yang pertama, mempunyai dua
lubang ( kavum nasi ), dipisahkan oleh sekat hidung. Didalamnya terdapat bulu-bulu yang
berguna untuk menyaring udara, debu dan kotoran yang masuk kedalam lubang hidung.
1. Bagian luar dinding terdiri dari kulit
2. lapiasan tengah terdiri dari otot-otot dan tulang rawan

5

3. lapisan dalam terdiri dari selaput lendir yang berlipat-lipat yang dinamakan karang
hidung ( konka nasalis ), yang berjumlah 3 buah :
a. konka nasalis inferior ( karang hidung bagian bawah )
b. konka nasalis media ( karang hidung bagian tengah )
c. konka nasalis superior ( karang hidung bagian atas ).
Di antara konka ini terdapat 3 buah lekukan meatus yaitu meatus superior ( lekukan
bagian atas), meatus medialis (lekukan bagian tengah dan meatus inferio (lekukan bagian
bawah). Meatus-meatus inilah yang dilewati oleh udara pernapasan, sebelah dalam terdapat
lubang yang berhubungan dengan tekak, lubang ini disebut koana. Dasar dari rongga hidung
di bentuk oleh tulang rahang atas, keatas rongga hidung berhubungan dengan beberapa rongga
yang disebut sinus paranalis, yaitu sinus maksilaris pada rongga rahang atas, sinus frontalis
pada rongga tulang dahi, sinus sfenoidalis pada rongga tulang baji dan sinus etmoidalis pada
rongga tulang tapis.
Pada sinus etmoidalis, keluar ujung-ujung saraf penciuman yang menuju ke konka
nasalis. Pada konka nasalis terdapat sel-sel penciuman, sel tersebut terutam terdapat dibagian
atas. Pada hidung dibagian mukosa terdapat serabut saraf atau reseptor dari saraf penciuman (
nervus olfaktoris ).
Disebelah belakang konka bagian kiri kanan dan sebelah atas dari langit-langit
terdapat satu lubang pembulu yang menghubung rongga tekak dengan rongga pendengaran
tengah. Saluran ini disebut tuba audutiva eustaki yang menghubungkan telinga tengah dengan
faring dan laring. Hidung juga berhubungan dengan saluran air mata disebut tuba lakrimalis.
Faring
Tekak atau faring merupakan tempat persimpangan antara jalan pernapasan dan jalan
makanan, terdapat dibawah dasar tengkorak, dibelakan rongga hidung dan mulut sebelah
depan ruas tulang leher. Hubungan faring dengan organ-organ lain : keatas berhubungan
dengan rongga hidung, dengan perantaraan lubang yang bernama koana, ke depan
berhubungan dengan rongga mulut, tempat hubungan ini bernama istmus fausium : ke
bawah terdapat 2 lubang: kedepan lubang laring: ke belakang lubang esofagus. Dibawah
selaput lendir terdapat jaringan ikat, juga dibeberapa tempat terdapat folikel getah bening.
Perkumpulan getah bening ini dinamakan adenoid. Disebelahnya terdapat 2 buah tonsil
kiri dan kanan dari tekak. Disebelah belakang terdapat epiglotis ( empang tenggorok )

6

yang berfungsi untuk menutup laring pada waktu menelan makanan.
Rongga tekak dibagi dalam 3 bagian :
1. Bagian sebelah atas yang sama tingginya dengan koana disebut nasofaring.
2. bagian tengah yang sama tingginya dengan istmus fausium disebut orofaring.
3. bagian bawah sekali dinamakan laringofaring.
Laring
Laring atau pangkal tenggorok merupakan saluran udara yang bertindak sebagai
pembentukan suara, terletak didepan bagian faring sampai ketinggian vertebra servikalis
dan masuk kedalam trakea dibawahnya. Pangkal tenggorok ini dapat ditutup oleh sebuah
empang tenggorok yang disebut epiglotis, yang terdiri dari tulang-tulang rawan yang
berfungsi pada waktu kita menelan makanan menutupi laring.
Laring terdiri dari 5 tulang rawan antar lain :
1. Kartilago tiroid ( 1 buah ) depan jakun ( adams apple ), sangat jelas terlihat pada
pria.
2. kartilago ariteanoid ( 2 buah ) yang berbentuk beker.
3. kartilago krikoid ( 1 buah ) yang berbentuk cincin. Kartilago ini menjaga agar bagian
inferior laring selalu terbuka.
4. kartilago epiglotis ( 1 buah ).merupakan sekeping tulang rawan elastis yang menutupi
lubang ke laring sewaktu menelan dan terbuka kembali sesudahnya,
Laring dilapisi oleh selaput lendir, kecuali pita suara dan bagian epiglotis yang
dilapisi oleh sel epitelium berlapis. Pita suara ini berjumlah 2 buah : dibagian atas adalah
pita suara palsu dan tidak mengeluarkan suara yang dusebut dengan ventrikularis :
dibagian bawah adalah pita suara yang sejati yang membentuk suara yang disebut
vokalis, terdapat 2 buah otot. Oleh gerakan 2 buah otot ini maka pita suara dapat bergrtar
dengan demikian pita suara ( irima glotidis ) dapat melebar dan mengecil, sehingga disini
terbentuklah suara.
B. Saluran pernafasan bawah
Trakea
Trakea atau batang tenggorok merupakan lanjutan dari laring yang dibentuk oleh
16 sampai 20 cincin yang terdiri dari tulang-tulang rawan yang berbentuk seperti kuku
kuda ( huruf C ). Sebelah dalam diliputi oleh selaput lendir yang berbulu getar yang

7

disebut sel bersilia, hanya bergerak kearah luar. Panjang trakea 9-11 cm dan dibelakng
terdiri dari jaringan ikat yang dilapisi oleh otot polos.
Sel-sel bersilia gunanya untuk mengeluarkan benda asing yang masuk bersama dengan
udara pernapasan memisahkan trakea menjadi bronkus kiri dan kanan disebut karina.

Bronkus
Bronkus atau cabang tenggorok merupakan lanjutan dari trakea, ada 2 buah yang
terdapat pada ketinggian vertebra torakalis IV dan V, mempunyai struktur serupa dengan
trakea dan dilapisi oleh jenis set yang sama. Bronkus itu berjalan ke bawah dan ke
samping kearah tampuk paru-paru. Bronkus kanan lebih pendek dan lebih besar daripada
bronkus kiri, terdiri dari 6-8 cincin, mempunyai 3 cabang. Bronkus kiri lebih panjang dan
lebih ramping dari yang kanan, terdiri dari 9-12 cincin mempunyai 2 cabang. Bronkus
bercabang-cabang, cabang yang lebih kecil disebut bronkiolus ( bronkioli ).pada
bronkioli tak terdapat cincin lagi, dan pada ujung bronkioli terdapat gelembung paru /
gelembung hawa atau alveoli.
PARU-PARU
Paru-paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari
gelembung ( gelembung hawa, alveoli ). Gelembung alveoli ini terdiri dari sel-sel apitel
dan endotel. Jika dibentangkan luas permukaannya lebih kurang 90 M . pada lapisan ini
terjadi pertukaran udara, O masuk ke dalam darah dan CO dikeluarkan dari darah.
Banyaknya gelembung paru-paru ini kurang lebih 700.000.000 buah ( paru-paru kiri dan
kanan ).
Paru-paru di bagi dua : paru-paru kanan, terdiri dari 3 lobus ( belah paru ), lobus
pulma dekstra superior, lobus media, dan lobus inferior. Tiap lobus tersusun oleh lobulus.
Paru-paru kiri, terdiri dari pulmo sinistra lobus superior dan lobus inferior. Tiap-tiap
lobus terdiri dari belahan yang lebih kecil bernama segmen. Paru-paru kiri mempunyai 10
segmen yaitu 5 buah segmen pada lobus superior, dan 5 buah segmen pada inferior. Paru-
paru kanan mempunyai 10 segmen yaitu 5 buah segmen pada lobus superior, 2 buah
segmen pada lobus medial, dan 3 buah segmen pada lobus inferior. Tiap-tiap segmen ini
masih terbagi lagi menjadi belahan-belahan yang bernama lobulus.
Diantara lobulus satu dengan yang lainnya dibatasi oleh jaringan ikat yang berisi

8

pembuluh darah getah bening dan saraf. Dalam tiap-tiap lobulus terdapat sebuah
bronkiolus. Didalam lobulus, bronkiolus ini bercabang-cabang banyak sekali, cabang-
cabang ini disebut duktus alveolus. Tiap-tiap duktus alveolus berakhir pada alveolus yang
diameternya antara 0,2-0,3 mm.
Letak paru-paru dirongga dada dataranya menghadap ke tengah rongga dada/kavum
mediastinum. Pada bagian tengah terdapat tampuk paru-paru atau hilus.pada mediastinum
depan terletak jantung. Paru-paru dibungkus oleh selaput yang bernama pleura. Pleura
dibagi menjadi dua : 1) pleura viseral ( selaput dada pembungkus ) yauti selaput paru
yang berlangsung membungkus paru-paru : 2)pleura parietal yaitu selaput yang melapisi
rongga dada sebelah luar. Antara kedua pleura ini terdapat rongga (kavum) yang disebut
kavum pleura. Pada keadaan normal, kavum pleura ini vakum ( hampa udara ) sehingga
paru-paru dapat berkembang kempis dan juga terdapat sedikit cairan ( eksudat ) yang
berguna untuk meminyaki permukaannya ( pleura ), menghidarkan gesekan antara paru-
paru dan dinding dada sewaktu ada gerakan bernapas.

C. Etiologi
Tuberkulosis paru merupakan penyakit menular yang di sebabkan oleh basil
Micobacterium tuberculosis tipe humanus sejenis kuman yang berbentuk batang
berukuran panjang 1-4 mm dengan tebal 0,3-0,6 mm. Sebagian besar komponen
Micobacterium Tuberkulosis adalah berupa lemak /lipid sehingga kuman mampu tahan
terhadap asam serta sangat tahan terhadap zat kimia dan faktor fisik. Mikroorganisme ini
bersifat aerob yakni menyukai daerah yang banyak oksige. Oleh karena itu
Micobacterium Tuberkulosis senang tinggal didaerah apeks paru-paru yang kandungan
oksigen tinggi. Daerah tersebut menjadi tempat kondusif ntuk penyakit tuberkulosis
(Somantri,2008).
Tuberkulosis paru merupakan infeksi pada saluran pernapasan yang vital. Basil
Mycobacterium masuk ke dalam jaringan paru melalui saluran napas (droplet infection)
sampai alveoli dan terjadilah infeksi primer. Kemudian, di kelenjar getah bening
terjadilah primer kompleks yang disebut tuberculosis primer. Dalam sebagian besar
kasus, bagian yang terinfeksi ini dapat mengalami penyembuhan. Peradangagan terjadi
sebelum tubuh mempunyai kekebalan spesifik terhadap basil Mycobacterium pada usia 1-

9

3 tahun. Sedangkan, post primer tuberculosis (reinfection) adalah peradangan yang
terjadi pada jaringan paru yang disebabkan oleh penularan ulang, Ardiansyah (2012).

Faktor penyebab Tuberculosis paru ini meliputi:
1. Lingkungan yang tidak higienis. Tuberculosis menyebar dengan cepat pada tempat
tinggal yang kurang ventilasi, sempit dan sesal, karenanya angka penularan tinggi di
lingkungan yang penuh sesak dan kumuh.
2. Kurangnya akses keperawatan medis, baik karena ketidakmampuan ekonomi atau
ketidaktahuan. Kondisi ini membuat penderita tidak mendapatkan tindakan medis yang
cukup sehingga memperburuk penyebaran.
3. Turunya kekebalan tubuh. Jika sistem kekebalan tubuh bekerja dengan baik, maka sel
darah putih akan menjadi benteng peling dari bakteri tuberculosis. Tapi jika sistem
imunnya berkurang, maka kuman akan lebih mudah masuk kedalam tubuh.
4. Kontak dengan penderita tuberculosis paru lainnya. Jika hidup dengan penderita
tuberculosis aktif yang tidak mendapatkan pengobatan akan membuat resiko tertular
semakin tinggi, baik di lingkungan keluarga maupun rekan kerja.
5. Jenis kelamin dan usia. Umumnya jenis kelamin dewasa lebih beresiko terkena
Tuberculosis paru.
6. Alkohol dan penyalahgunaan obat-obatan. Konsumsi alkohol dan obat-obatan bisa
memperlemah sistem kekebalan tubuh sehingga lebih mudah terinfeksi.
7. Diet yang terlalu ketat. Jika seorang melakukan diet dengan ketat, maka ia tidak
mendapatkan asupan nutrisi yang cukup serta kurangnya konsumsi kalori yang
membuatnya beresiko tinggi terkena Tuberculosis paru.
8. Tinggal atau bekerja dilingkungan fasilitas perawatan Tuberculosis paru. Kelompok ini
beresiko tertular tuberculosis, karenanya gunakan masker dan sering mencuci tangan
mengurangi resiko tertular.

D. Patofisiologi
Infeksi diawali karena seorang, menghirup basil Mycobacterium Tuberculosis.
Bakteri menyebar melalui jalan nafas menuju alveoli lalu berkembang biak dan terlihat
bertumpuk. Perkembangan Mycobacterium tuberculisis juga dapat menjangkau sampai

10

kearea lain dari paru-paru (lobus atas). Basil juga menyebar melalui sistem limfe dan
aliran darah kebagian tubuh lainnya (ginjal, tulang dan korteks serebri) dan area lain dari
paru-paru (lobus atas). Selanjutnya sitem kekebalan tubuh memberikan respon dengan
melakukan reaksi inflamasi. Neutrofil dan makrofag melakukan aksi fogositosis (menelan
bakteri), sementara limfosit spesifik-tuberculosist (menghancurkan) melisiskanbasil dan
jaringan normal. Reaksi jaringan inimengakibatkan terakumulasinya eksudat dalam
alveolidan mneyebakan bronkopneumoni. Infeksi awal biasanya timbul dalam aktu 2-10
minggu setelah terpapar bakteri.
Interaksi antara Mycobacterium Tuberculosis dan sistem kekebalan tubuh pada
masa awal infeksi membentuk sebuah massajaringan baru yang disebut granuloma.
Granuloma terdiri atas gumpalan basil hidup dan mati yang dikelilingi oleh makrofag
seperti dinding. Granuloma selanjutnya beruba bentuk menjadimasa jaringan fibrosa.
Bagian tengah dari masa tersebut disebut ghon tubercle. Membentuk materi yang
penampakanya seperti keju (Nekrotizing Caseosa) hal ini kan menjadi klasifikasi dan
akhirnya membentuk jaringan kolagen, kemudian bakteri menjadi nonaktif.
Setelah infeksi awal, jika respons sitem imun tidak adekuat maka penyakit akan
menjadi lebih parah. Penyakit yang kian parah dapat timbul akibat infeksi ulang atau
bakteri yang sebelumnya tidak aktif kembali menjadi aktif. Pada kasus ini Ghon tubercle
mengalami ulserasi sehingga menghasilkan Necrotizing Caseosa di dalam bronkhus dan
selanjutnya menjadi sembuh dan membentuk jaringan parut. Paru-paru yang terinfeksi
kemudian meradang, mengakibatkan timbulnya Bronkopneumonia, membentuk tuberkel,
dan sterusnya. Pneumonia seluler ini dapat sembuh dengan sendirinya. Proses ini berjalan
terus dan basil terus difagosit atau berkembang biak didalam sel. Membentuk sel tubercel
epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit (Membutuhkan 10-20 hari). Daerah yang
mengalami nekrosis dan jaringan granulasi yang dikelilingi oleh sel epiteloid dan fibrolas
akan menimbulkan respon berbeda, kemudian pada akhirnya akan membentuk suatu
kapsul yang dikelilingi oleh tuberkel.

E. Manisfestasi Klinis
a. Sistemik : Malaise, anoreksia, berat badan menurun, dan keluar keringat
pada malam hari.

11

b. Akut : deman tinggi, seperti flu dan menggigil.
c. Milier : deman akut, sesak napas, dan sianosis (kulit kuning).
d. Respiratorik : batuk lama lebih dari dua minggu, sputum yang mukoid atau
mukopurulen, nyeri dada, batuk darah, dan gejala lain. Bila
ada tanda-tanda penyebaran ke oragan lain, seperti pleura,
akan terjadi nyeri pleura, sesak napas, ataupun gejala
maningeal (nyeri kepala, kaku kuduk, dan lain sebagainya.
F. Penatalaksanaan Medis
1.Pencegahan Tuberkulosis Paru
Pencegahan tuberkulosis paru menurut Ardiansyah (2012).
a. Pemeriksaan kontak, yaitu pemeriksaan terhadap individu yang bergaul erat dengan
penderita TB paru BTA Positif.
b. Mass chest X-ray, yaitu pemeriksaan missal terhadap kelompok-kelompok populasi
tertentu, misalnya karyawan rumah sakit atau puskesmas atau balai pengobatan,
penghuni rumah tahanan, dan siswa-siswi pesantren.
c. Vaksinasi BCG; reaksi positif terjadi jika setelah mendapat vaksinasi BCG langsung
terdapat reaksi local yang besar dalam waktu kurang dari 7 hari setelah penyuntikan.
d. Kemoprokfilaksis, yaitu dengan menggunakan INH 5 mg/kg BB selama 6-12 bulan
dengan tujuan menghancurkan atau mengurangi populasi bakteri yang masih sedikit.
e. Komunikasi, informasi ,dan edukasi (KIE) tentang penyakit tuberculosis kepada
masyarakat di tingkat puskesmas maupun rumah sakit oleh petugas pemerintah atau
petugas LSM.










12

BAB III
TINJAUAN TEORITIS ASKEP

A. PENGKAJIAN
a. Biodata
1. Nama :
2. Tempat/tgl lahir :
3. Usia :
4. Nama Ayah/Ibu :
5. Pekerjaan Ayah :
6. Pekerjaan Ibu :
7. Alamat :
8. Agama :
9. Suku Bangsa :
10. Pendidikan Ayah :
11. Pendidikan Ibu :

Penyakit Tuberkulosa dapat menyerang dari mulai anak sampai dengan dewasa dengan
komposisi antara laki-laki dan perempuan yang hampir sama menderita. Biasanya timbul
padalingkungan rumah dengan kepadatan tinggi yang tidak memungkinkan cahaya matahari
masuk kedalam rumah.
TB pada anak dapat terjadi pada usia berapa pun, namun usia paling umum adalah antara
1-4tahun. Anak lebih sering mengalami TB luar paru-paru (extrapulmonary) dibanding TB
paru-paru dengan perbandingan 3:1., TB luar paru-paru dan TB yang berat terutama
ditemukan pada usia < 3tahun. Angka kejadian (prevalensi) TB paru-paru pada usia 5-12
tahun cukup rendah, kemudian meningkat setelah masa remaja di mana TB paru-paru
menyerupai kasus pada pasien dewasa (seringdisertai lubang/kavitas pada paru-paru).

b. Keluhan utama :
1. Demam : subfebris, febris (40-41C) hilang timbul.

13

2. Batuk : terjadi karena adanya iritasi pada bronchus, batuk ini terjadi untuk membuang /
mengeluarkan produksi radang, dimulai dari batuk kering sampai dengan batuk purulen
(menghasilkan sputum).
3. Sesak nafas : bila sudah lanjut dimana infiltrasi radang sampai setengah paru.
4. Nyeri dada : ini jarang ditemukan, nyeri timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura
sehingga menimbulkan pleuritis.
5. Malaise : ditemukan berupa anorexia, nafsu makan menurun, berat badan menurun, sakit
kepala,nyeri otot, keringat malam.
6. Pada atelektasis terdapat gejala berupa : cyanosis, sesak nafas, kolaps. Bagian dada klien
tidak bergerak pada saat bernafas dan jantung terdorong ke sisi yang sakit. Pada foto
thorax tampak pada sisi yang sakit bayangan hitam dan diafragma menonjol ke atas.
7. Perlu ditanyakan dengan siapa pasien tinggal, karena biasanya penyakit ini muncul bukan
karena sebagai penyakit keturunan tetapi merupakan penyakit infeksi menular.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Menggambarkan keluhan pada saat dikaji.
d. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :
1. Pre Natal : kurang asupan nutrisi , terserang penyakit infeksi selama hamil
2. Intra Natal : Bayi terlalu lama di jalan lahir , terjepit jalan lahir, bayi menderita caput
sesadonium, bayi menderita cepal hematom
3. Post Natal : kurang asupan nutrisi , bayi menderita penyakit infeksi , asfiksia icterus
a. Riwayat Masa Lalu
1. Penyakit waktu kecil :Penyakit yang pernah diderita (tanyakan, apakah klien pernah sakit
batuk yang lama dan benjolan bisul pada leher serta tempat kelenjar yang lainnya dan
sudah diberi pengobatan antibiotik tidak sembuh-sembuh? Tanyakan, apakah pernah
berobat tapi tidak sembuh? Apakah pernah berobat tapi tidak teratur?)
2. Pernah di rawat di Rumah Sakit : Tanyakan apakah sakit yang dialami di waktu kecil
sampai membuat pasien dirawat dirumah sakit, jika ia, apakah keadaannya parah atau
seperti apa.
3. Obat-obatan yang pernah digunakan : Obat-obatan yang pernah diberikan sangat penting
untuk diketahui, agar kerja obat serta efek samping yang timbul dapat di ketahui.
Pemberian antibiotik dalam jangka panjang perlu di identifikasi

14

4. Tindakan (operasi) : Apakah sebelumnya pernah melakukan tindakan operasi, pada bagian
apa, atas indikasi apa
5. Alergi :Apakah mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan, udara atau makanan
6. Kecelakaan :Pernah mengalami kecelakaan ringan sampai hebat sebelumnya, apabila
mengalami kecelakaan apakah langsung di beri tindakan, atau di bawa berobat ke dokter
atau hanya di diamkan saja
7. Imunisasi
a) Imunisasi aktif : merupakan imunisasi yang dilakukan dengan cara menyuntikkan
antigen ke dalam tubuh sehingga tubuh anak sendiri yang akan membuat zat antibody
yang akan bertahan bertahun-tahun lamanya. Imunisasi aktif ini akan lebih bertahan lama
daripada imunisasi pasif
b) Imunisasi pasif : disini tubuh tidak membuat sendiri zat anti akan tetapi tubuh
mendapatkannya dari luar dengan cara penyuntikkan bahan atau serum yang telah
mengandung zat anti. Atau anak tersebut mendapatkannya dari ibu pada saat dalam
kandungan
Vaksin polio
Vaksin campak
Vaksin BCG ( Bacillus Calmet Guirnet)
Vaksin DPT ( Difetri Pertusis Tetanus )
Vaksin toxoid difetri
b. Riwayat Keluarga (di sertai Genogram)
Tanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita TB paru hipertensi,
diabetes milistus, atau penyakit bawaan lainnya.
Tuliskan susunan keluarga pasien melalui genogram hingga 3 generasi sebelum
pasien.
c. Riwayat social
1. Siapa yang mengasuh anak : Hubungan keluarga dapat mempengaruhi tumbuh kembang
anak. Siapa yang lebih intensif dan secara konstan menekankan perkembangan,
pertumbuhan si anak dapat mempengaruhi perilaku, sikap dan pengontrolan emosi serta
perkembangan anak

15

2. Hubungan dengan anggota keluarga :Keluarga diharapkan untuk dapat lebih menekankan
perkembangan individu setiap anaknya, kemudian orangtua akan lebih intensif dan secara
konstan menekankan harapan keluarga terhadap anaknya
3. Hubungan dengan teman sebaya :Terciptanya hubungan yang hangat dengan teman
sebayanya akan berpengaruh besar terhadap perkembangan emosi, sosial dan intelektual
anak
4. Lingkungan rumah :Lingkungan tempat tinggal (Lingkungan kurang sehat (polusi,
limbah), pemukiman yang padat, ventilasi rumah yang kurang, jumlah anggota keluarga
yang banyak), pola sosialisasi anak.
f. KEBUTUHAN DASAR
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Subjektif : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
Obiektif : Berhati-hati pada area yang sakit, prilaku distraksi, gelisah, nyeri bisa timbul
bila infiltrasi radang sampai ke pleura sehingga timbul pleuritis.
2) Pola nutrisi metabolic
- Makanan yang disukai/ tidak disukai :
- Selera :
- Alat makan yang dipakai :
- Pola makan / Jam :
Subjektif : Anoreksia, mual, tidak enak diperut, penurunan berat badan.
Objektif : Turgor kulit jelek, kulit kering/bersisik, kehilangan lemak subkutan
3) Pola eliminasi
Subjektif : Perubahan karakteristik feses dan urine.
Objektif :nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan hepatomegali, nyeri tekan pada
kuadran kiri atas dan splenomegali.
4) Pola tidur dan istirahat
Kebiasaan Sebelum tudur :
- Yang di bawa saat tidur :
- Tidur siang :
Subjektif : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang sehingga kadang tak bias tidur.

16

Obiektif : Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah, nyeri bisa timbul
bila infiltrasi radang sampai ke pleura sehingga timbul pleuritis.
5) Pola aktivitas dan latihan
Subjektif : Rasa lemah cepat lelah, aktivitas berat timbul. sesak (nafas pendek), sulit
tidur, demam, menggigil, berkeringat pada malam hari
Objektif : Tachicardi, tachipneu/dispneu saat kerja, irritable, sesak (tahap, lanjut; infiltrasi
radang sampai setengah paru), demam subfebris (40 -410C) hilang timbul
Subjektif : Batuk produktif/non produktif sesak napas, sakit dada
Objektif : Mulai batuk kering sampai batuk dengan sputum hijau/purulent, mukoid
kuning atau bercak darah, pembengkakan kelenjar limfe, terdengar bunyi
ronkhi basah, kasar di daerah apeks paru, tachipneu (penyakit luas atau fibrosis
parenkim paru dan pleural), sesak napas, pengembangan pernapasan tidak
simetris (effusi pleura.), perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan pleural),
deviasi trakeal (penyebaran broncogenik).
g.Keadaan kesehatan saat ini.
1. Diagnosa Medis : Diagnosa medis apa yang ada sekarang.
2. Tindakan Operasi : Ada operasi atau Tidak ada
3. Status Nutrisi : Apa Terjadi perubahan, Biasanya makan berapa porsi sehari,
dan minum berapa gelas sehari.
4. Status Cairan : Cairam apa yang terpasang dan berapa tts/mnt, minum susu
berapa kali sehari.
5. Obat-obatan : Obat obatan apa yang diminum pasien saat ini.
6. Aktivitas :apakah Terjadi intoleransi aktivitas pada pasien. Aktivitas anak
apa dibantu keluarga dan perawat, apakah selama dirawat anak hanya berbaring dan
duduk saja di tempat tidur
7. Hasil Laboratorium : cek tanggal setiap pemeriksaan labolatorium.
8. Hasil Rongen : Cek tanggal setiap pemeriksaan rongen.
9. Data tambahan : tuliskan apabila ad data tambahan yang penting.



17

h. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum : pada umumnya pasien tuberkulosis anak yang berobat sering ditemukan
sudah dalam keadaan lemah, pucat, kurus dan tidak bergairah.
2) Tanda-tanda vital : sering demam walaupun tidak terlalu tinggi, demam dapat lama atau
naik turun, nafas cepat dan pendek, saat badan demam atau panas biasanya tekanan nadi
anak menjadi tachicardi
3) Antropometri
Mengukur :
a. lingkar kepala (Lingkar kepala bayi yang baru lahir di Indonesia rata-rata 3 cm dan di
Negara maju 3,5 cm. kemudian pada usia 6 bulan menjadi 40 cm (bertambah 1,5 cm
setiap bulan). Pada umur 1 tahun lingkar kepala mencapai 45-47 cm (bertambah 0,5
cm tiap bulan). Pada usia 3 tahun menjadi 50 cm dan pada umur 10 tahun 53 cm).
b. lingkar lengan atas
Salah satu cara untuk mengetahui baik atau tidaknya pertumbuhan anak, adalah
dengan menukur lingkar lengan atasnya. berdasarkan standar Walanski,perkembangan
ukuran lingkar lengan atas bayi dan balita berdasarkan umur terbilang normal pada
ukuran berikut:
6- 8 bulan 14.75 cm
9-11 bulan 15.10 cm
1 tahun 16.00 cm
2 tahun 16.25 cm
3 tahun 16.50 cm
4 tahun 16.75 cm
5 tahun 17.00 cm
c. lingkar dada

d. panjang badan
(Seperti halnya berat badan, tinggi badan juga dapat diperkirakan berdasarkan rumus
dari Behram (1992), yaitu :

18

1. Perkiraan panjang lahir : 50 cm
2. Perkiraan panjang badan usia 1 tahun = 1,5 Panjang Badan Lahir
3. Perkiraan panjang badan usia 4 tahun = 2 x panjang badan lahir
4. Perkiraan panjang badan usia 6 tahun = 1,5 x panjang badan usia 1 tahun
5. Usia 13 tahun = 3 x panjang badan lahir
6. Dewasa = 3,5 x panjang badan lahir atau 2 x panjang badan 2 tahun
Atau dapat digunakan rumus Behrman (1992):
a) Lahir : 50 cm
b) Umur 1 tahun : 75 cm
c) 2 12 tahun ; umur (tahun) x 6 + 77
e. berat badan

Berat badan akan mengalami penurunan yang sifatnya normal, yaitu sekitar !0% dari
berat badan lahir. Hal ini disebabkan karena keluarnya mekonium dan air seni yang
belum diimbangi asupan yang mencukupimisalnya produksi ASI yang belum lancar.
Umumnya berat badan akan kembali mencapai berat badan lahir pada hari kesepuluh.
Pada bayi sehat, kenaikkan berat badan normal
pada triwulan I adalah sekitar 700 1000 gram/bulan,
pada triwulan II sekitar 500 600 gram/bulan,
pada triwulan III sekitar 350 450 gram/bulan dan
pada triwulan IV sekitar 250 350 gram/bulan.
Dari perkiraan tersebut, dapat diketahui bahwa pada usia 6 bulan pertama berat badan
akan bertambah sekitar 1 kg/bulan, sementara pada 6 bulanberikutnya hanya + 0,5
kg/bulan. Pada tahun kedua, kenaikannya adalah + 0,25 kg/bulan. Setelah 2 tahun,
kenaikkan berat badan tidak tentu, yaitu sekitar 2,3 kg/tahun. Pada tahap
adolesensia(remaja) akan terjadi pertambahan berat badan secara cepat ( growth spurt)
Selain perkiraan tersebut, berat badan juga dapat diperkirakan dengan menggunakan
rumus atau pedoman dari Behrman (1992), yaitu :
1. Berat badan lahir rata-rata : 3,25 kg
2. Berat badan usia 3 12 bulan, menggunakan rumus :
Umur (bulan) + 9 = n + 9
2 2
3. Berat badan usia 1 6 tahun, menggunakan rumus :
( Umur(tahun) X 2) + 8 = 2n + 8
Keterangan : n adalah usia anak
4. Berat badan usia 6 12 tahun , menggunakan rumus :
Umur (tahun) X 7 5

19

2
4) Pemeriksaan fisik head to toe.
a) Kepala : kaji bentuk kepala, kebersihan rambut
b) Mata : kaji bentuk mata, konjungtiva, sklera, pupil
c) Hidung : terdapat cuping hidung atau tidak, ada penumpukkan sekret atau tidak,
simetris tidak.
d) Mulut : kaji kebersihan mulut, apakah ada stomatitis, gigi yang tumbuh
e) Telinga : kaji kebersihan telinga, bentuk sejajar dengan mata, ada cairan atau tidak, uji
pendengaran anak
f) Leher : Benjolan/pembesaran kelenjar pada leher (servikal), axilla, inguinal dan sub
mandibula.
g) Dada : Batuk: terjadi karena adanya iritasi pada bronkus; batuk ini membuang/
mengeluarkan produksi radang, dimulai dari batuk kering sampai batuk purulen
(menghasilkan sputum).
- Sesak nafas: terjadi bila sudah lanjut, dimana infiltrasi radang sampai setengah
paru.
- Nyeri dada: ini jarang ditemukan, nyeri timbul bila infiltrasi radang sampai ke
pleura.
- Malaise: ditemukan berupa anoreksia, berat badan menurun, sakit kepala, nyeri
otot dan kering diwaktu malam hari.
- Ronchi basah, kasar dan nyaring.
- Hipersonor/timpani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada auskultasi memberi
suara limforik.
- Atropi dan retraksi interkostal pada keadaan lanjut dan fibrosis.
- Bila mengenai pleura terjadi efusi pleura (perkusi memberikan suara pekak)
h) Perut : kaji bentuk perut, bising usus
i) Ekstermitas : kaji kekuatan ekstermitas atas dan bawah, apakah ada kelemahan
j) Kulit : Pembesaran kelenjar biasanya multipel.
- Benjolan/pembesaran kelenjar pada leher (servikal), axilla,
- inguinal dan sub mandibula. Kadang terjadi abses.

20

k) Genetalia : kaji apakah ada disfungsi pada alat genitalia, kaji bentuk, skrotum sudah
turun atau belum, apakah lubang ureter ditengah

i. Pemeriksaan tingkat perkembangan untuk anak usia < 6 tahun
a. Kemandirian dan bergaul : Merasa dikucilkan, kaji perasaan pasien atau keluarga pasien
atas penyakit yang diderita dan dapatkah anak berkomunikasi dengan bebas ataukah
menarik diri.
b. Motorik halus : sudah bisa memegangi cangkir, memasukkan jari ke lubang, membuka
kotak, melempar benda
c. Kognitif dan bahasa : sudah bisa mengetahui apa yang ada di sekitarnya dan bisa
bercerita dengan baik atau belum.
d. Motorik kasar : sudah bisa berjalan sendiri tanpa bantuan orang lain
e. Motorik halus : sudah bisa memegangi cangkir, memasukkan jari ke lubang, membuka
kotak, melempar benda
J. Informasi lain : informasi tambahan apa lagi yang di katakana olaeh pasien.
K.Ringkasan Riwayat keperawatan : tuliskan ringkasan riwayat keperawatan dengan baik.
L.Analisa Data
No Data penunjang Masalah Etiologi
1. Subyektif : mengatakan batuk sudah
3 hari disertai sesak nafas
Obyektif : sesak, ronki dan wheezing
paru kiri dan kanan, RR 54
X/menit

Bersihan jalan
napas tidak efektif
Virus
Paru-paru
Peradangan bronkus dan
alveolus
Sel radang berisi eksudat
Penumpukan sekret
Bersihan jalan napas tidak
efektif
2. Subyektif : orang tua mengatakan
anak malas makan dan sesak.
Obyektif : BB 6 kg, rewel, RR 54
X/menit, lemah
Resiko
ketidakseimbangan
nutrisi
Virus
Paru-paru
Peradangan bronkus dan
alveolus

21

Sel radang berisi eksudat
Penumpukan sekret
Sekret tidak bisa dikeluarkan
Anoreksia, nausea
Intake makanan tidak adekuat
Resiko ketidakseimbangan
nutrisi
3. Subyektif : orang tua mengatakan
suhu badan klien meningkat
Obyektif : Suhu badan klien 38,6
o
C

Hypertermi Virus
Paru-paru
Peradangan bronkus dan
alveolus
Demam
Hypertermi

M. Prioritas Masalah.
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Resiko ketidakseimbangan nutrisi
3. Hypertermi





2. DIAGNOSA KEPERAWATAN, KRITERIA NANDA, NOC dan NIC.

1. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
NANDA
- Domain 11: Keselamatan/Perlindungan.
(bebas dari rasa bahaya, cedera fisik, kerusakan sistem imun, penjagaan dari
kehilangan, perlindungan keselamatan dan keamanan)
- Kelas 2 : cedera fisik
(tubuh terluka atau terkena bahaya).

22

- Diagnosa : bersihan jalan napas tidak efektif
a. Pengertian
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
b. Batasan karakteristik
- Dispnea
- Penurunan suara napas
- Orthopnea
- Suara napas tambahan :rales, crakles, ronkhi, wheezing.
- Batuk tidak efektik atau tidak dapat batuk
- Produksi sputum
- Sianosis
- Kesulitan bicara
- Mata melebar
- Perubahan ritme dan frekuensi pernapasan
- Gelisah

c. Faktor yang berhubungan
Lingkungan
- Asap
- Asap rokok
- Inhalasi asap
- Perokok pasif
Obstruksi jalan napas
- Spasme jalan napas
- Mucus banyak
- Sekresi yang tertahan
- Adanya jalan napas buatan
- Benda asing di jalan napas
- Sekresi di bronchus
- Eksudat di alveoli
fisiologi
- Distribusi neuromuscular
- Hyperplasia dinding bronchial
- Penyakit paru obstruksi kronik
- Infeksi
- Asthma
- Alergi

KLIEN OUTCOME:

23

Pasien mampu mempertahankan jalan napas yang bersih, tanda-tanda vital stabil.

NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION (NOC)
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Hasil yang disarankan:
- Kontrol aspirasi
- Status pernapasan : pola jalan napas
- Status pernapasan : pertukaran gas
- Status pernapasan : ventilasi

Status pernapasan : pola jalan napas (0410)
Domain : kesehatan psikologis (II)
Class : kardiopulmonal (E)
Scale : sangat berbahaya sampai tidak berbahaya (a)
Indikator :
Sangat
berbahaya
Berbahaya
Cukup
Berbahaya
Bahaya
ringan
Tidak
berbahaya
041001 Demam tidak
nampak
041002 Kecemasan
tidak nampak
041003 Menelan terpaksa
tidak nampak
041004 Jumlah
pernapasan
041005 Ritme pernapasan
041006 Mengeluarkan
sputum dari jalan
napas
041007 Bebas dari bunyi
napas tambahan
041008 Lainnya....?

1

1

1

1

1
1


1

1
2

2

2

2

2
2


2

2

3

3

3

3

3
3


3

3
4

4

4

4

4
4


4

4
5

5

5

5

5
5


5

5


Status pernapasan : ventilasi (0403)

Domain : kesehatan psikologis (II)
Class : kardiopulmonal (E)
Scale : sangat berbahaya sampai tidak berbahaya (a)

24

Indikator :
Sangat
berbahaya
Berbahaya
Cukup
Berbahaya
Bahaya
ringan
Tidak
berbahaya
040301 Kecepatan
pernapasan
040302 Ritme pernapasan
040303 Kedalaman inspirasi
040304 Simetris ekspansi
dada
040305 Kemudahan bernapas
040306 Mengeluarkan sputum
dari jalan napas
040307 Bersuara dengan
adekuat
040308 Pengeluaran udara
dengan paksa
040309 Menggunakan otot
tambahan tidak
nampak
040310 Bunyi napas yang
tidak biasa tidak
nampak
040311 Retraksi dada tidak
nampak.
040312 Bernapas denan mulut
tidak nampak
040313 Dispnue saat istirahat
tidak nampak
040314 Tidak menggunakan
alat bantu napas
040315 Tulang tidak nampak
040316 SOB Tidak nampak
040317 Tactile fremitus tidak
nampak
040318 Suara perkusi IER
040319 Suara asukultasi
pernapasan IER
040320 Suara auskultasi IER
040321 Peradangan IER
040322 egophony IER
040323 wheezing dada IER
040324 Volume gelombang IER
040325 Kaspasitas vital IER
040326 X-ray dada ditemukan
IER
040327 Test uji pulmonal IER
040328 Lainnya...?
1

1
1
1

1
1

1

1

1


1


1

1

1

1

1
1
1

1
1

1
1
1
1
1

1
1

1
2

2
2
2

2
2

2

2

2


2


2

2

2

2

2
2
2

2
2

2
2
2
2
2

2
2

2
3

3
3
3

3
3

3

3

3


3


3

3

3

3

3
3
3

3
3

3
3
3
3
3

3
3

3
4

4
4
4

4
4

4

4

4


4


4

4

4

4

4
4
4

4
4

4
4
4
4
4

4
4

4
5

5
5
5

5
5

5

5

5


5


5

5

5

5

5
5
5

5
5

5
5
5
5
5

5
5

5

25

1 2 3 4 5


NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION (NIC)
- Defenisi : Suatu keadaan seseorang tidak dapat untuk membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran pernapasan untuk memeprtahankan jalan napas yang paten
.
- Intervensi yang disarankan: penanganan jalan napas

Penaganan Jalan Napas
Definisi: suatu usaha yang tepat / nyata untuk memudahkan jalan nafas.
Penatalaksanaan:
1. Buka jalan nafas, dengan menggunakan teknik angkat dagu dan dorong
rahang bawah (mandibula) secara tepat.
2. Posisi pasien berada dalam keadaan ventilasi maksimal.
3. Identifikasi / tentukan pasien yang benar benar memerlukan jalan nafas
buatan.
4. Lakukan jalan nafas lewat mulut (oral ) atau nasfaring secara tepat.
5. Lakukan penangan fisik dinding dada secara tepat.
6. Bersihkan lendir dengan cara merangsang batuk atau dengan bantuan
suction(alat penghisap lendir).
7. Dirangsang secara perlahan, menarik napas dalam, secara bergantian, dan
batukkan.
8. Beri petunjuk bagaiman cara batuk yang tepat.
9. Bantu dangan alat spirometer intensif, secara tepat.
10. Auskultasi (dengarkan) suara pernafasan, tidak adakah daerah yang
terdapat penurunan atau hilang ventilasi (sirkulasi) dan munculnya suara
pernapasan.
11. Lakukan pengisapan lendir lewat endotracheal (mulut) atau
nasotrachel(hidung).

26

12. Gunakan bronchodilator, secara tepat.
13. Jelaskan kepada pasien bagaimana penggunaan inhaler secara tepat.
14. Gunakan penanganan aerosol secara tepat.
15. Gunakan penanganan ultrasonik nebulizer secara tepat.
16. Gunakan udara atau oksigen secara tepat.
17. Atur pemberian cairan sampai tercapai keseimbangan cairan yang optimal.
18. Posisi untuk mengurangi kesulitan bernafas diatur.
19. Awasi keadaan nafas dan pemberian oksigen secara tepat.

2. NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH
NANDA
- Domain 2: Nutrisi
(Aktivitas dalam mengambil, mengasimilasi dan menggunakan nutrient untuk
tujuan pemeliharaan jaringan, perbaikan jaringan, dan produksi energi)
- Kelas 1 : Ingesti
(pengambilan nutrient makanan ke dalam tubuh).
- Diagnosa : ketidak seimbanagn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
a. Pengertian
Intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik
b. Batasan karakteristik
- Berat badan dibawah idea; lebih dari 20 %
- Melaporkan intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan
- Konjuctiva dan membrane mukus pucat
- Lemah otot untuk menelan atau mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang sesaat setelah mengunyah makanan
- Melaporkan kurang makan
- Melaporkan perubahan sensasi rasa
- Tidak mampu mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Penurunan berat badan dengan intake makanan adekuat
- Enggan makan
- Kram abdominal
- Tonus otot buruk
- Nyeri abdomen patologi atau bukan
- Kerusakan minat terhadap makanan
- Pembuluh kapiler rapuh
- Diare atau steatorea

27

- Kehilangan rambut banyak
- Suara usus hiperaktif
- Kurang informasi. Misinformasi

c. Faktor yang berhubungan
- Tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena
faktor biologi. Psikologi, atau ekonomi.

KLIEN OUTCOME:
Asupan nutrisi klien terpenuhi

NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION (NOC)

Definisi : keadaan individu yang mengalami kekurangan asupan nutrisi untuk memenuhi
kebutuahan metabolik.
Hasil yang diharapkan :
- Status nutrisi
- Status nutrisi : makanan dan cairan masuk
- Status asupan makanan
- Kontrol BB

Status Nutrisi (1004)
Domain : kesehatan psikologis (II)
Class : Nutrisi (K)
Scale : sangat baik sampai tidak baik (a)





Indikator :
Sangat
baik
baik
Cukup
baik
Kurang
baik
Tidak
baik

28

100401 Intake nutrisi
100402 Intake makanan
dan minuman
100403 Energy
100404 Badan terasa berat
100405 Berat
100406 Ukuran biokimia
100407 Lainnnya...?
1
1

1
1
1
1
1
2
2

2
2
2
2
2


3
3

3
3
3
3
3


4
4

4
4
4
4
4


5
5

5
5
5
5
5

Status Nutrisi : Tenaga (1007)
Domain : kesehatan psikologis (II)
Class : Nutrisi (K)
Scale : sangat baik sampai tidak baik (a)
Indikator :
Sangat
baik
baik
Cukup
baik
Kurang
baik
Tidak
baik
100701 Stamina
100702 Daya tahan tubuh
100703 Kekuatan otot
100704 Penyembuhan
jaringan
100705 Perlawanan infeksi
100706 Pertumbuhan (anak-
anak)
100707 Lainnya...?

1
1
1
1

1
1

1

2
2
2
2

2
2

2


3
3
3
3

3
3

3

4
4
4
4

4
4

4


5
5
5
5

5
5

5













Status Nutrisi : Pemasukan Nutrisi (1009)
Domain : kesehatan psikologis (II)

29

Class : Nutrisi (K)
Scale : tidak adekuat sampai adekuat tota l(f)
Indikator :
Tidak
adekuat
Kurang
adekuat
Cukup
adekuat
adekuat
Sangat
adekuat
100901 intake kalori
100902 intake protein
100903 intake lemak
100904 intake karbohidrat
100905 intake vitamin
100906 intake mineral
100907 intake zat besi
100908 Intake kalsium
100909 Lainnya..?

1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5

NURSING INTERVENSION CLASSIFICATION (NIC)

Definisi : keadaan individu yang mengalami kekurangan asupan nutrisi untuk memenuhi
kebutuahan metabolik.

Intervensi yang disarankan : Pengaturan nutrisi

Pengaturan Nutrisi

Pengertian : pengenalan dari keseimbangan nutrisi dan pencegahan akibat
komplikasi dari kelainan atau kebutuhan nutrisi yang kurang.

Penatalaksanaan :
1. Menanyakan apakah pasien memiliki alergi terhadap makanan.
2. Memastikan pemilihan makanan pasien.
3. Menentukan dalam kolaborasi dengan ahli diet mana yang tepat jumlah kalori
dan tipe kebutuhan nutrisi yang memenuhi syarat nutrisi.
4. Menganjurkan pemasukan kalor yang tepat untuk tipe tubuh dan gaya hidup.
5. Menganjurkan peningkatan pemasukan makanan yang mengandung zat besi
secara tepat.
6. Mengnjurkan peningkatan pemasukan protein , zat besi, dan vit C secara tepat.

30

7. Pemberian makanan tambahan (minuman dan buah segar / jus buah buahan
)secara tepat.
8. Berikan makanan lunak , murni dan ringan secara tepat.
9. Memberikan tambahan gula secara tepat.
10. Memastikan bahwa diet yang dihasilkan termasuk makanan dengan serat yang
tinggi untuk mencegah konstipasi.
11. Pemberian tubuh-tubuhan dan rempah rempah sebagai penganti garam.
12. Memberikan pasien tinggi protein,tinggi kalor, makanan ringan dan minuman
yang selalu tersedia untuk dikonsumsi secara tepat.
13. Memberikan seleksi makan
14. Mengatur diet pasien sesuai gaya hidup secara tepat.
15. Ajarkan pasien bagaimana menjaga makanan diet tiap hari sesuai kebutuhan.
16. Monitor pencatatan pemantau dari nutrisi dan kalor.
17. Interval berat badan pasien secara tepat.
18. Menganjukan pasien untuk menggunakan gigi palsu dengan pantas atau
memperoleh perawatan gigi.
19. Menberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana
bertemu dengan mereka.
20. Menganjurkan teknik persiapan dan penyajian makanan yang aman.
21. Menentukan kemampuan pasien untuk bertemu dengan ahli gizi yang
dibutuhkan.
22. Membutuhkan pasien dalam menerima bantuan bantuan dari program nutrisi
komentar yang tepat serta kebutuhan.
3. Hipertermi b.d Demam
Domain : Hipertermia
Client Out Comes : Suhu tubuh normal ditandai dengan : Suhu dan Respirasi
dalam batas normal, tidak adalagi keluhan pusing
Nursing Out comes (NOC)
1) Thermoregulation (0800)
080001 Temprature Kulit dalam rentang yang diharapkan
080002 Suhu Tubuh dalam batas normal

31

080003 Tidak nampak sakit kepala
080004 Tidak ada nyeri otot
080005 Tidak ada iritasi
080007 Tidak ada perubahan warna kulit
080012 nadi dalam rentang yang diharapkan
080013 Respirasi dalam rentang yang diharapkan
080014 Hidrasi Adekuat
080015 Melaporkan Status Suhu

2) Hydration (0602)
060201 Hidrasi Kulit
060202 Kelembapan membran mukosa
060203 Tidak ada Edema Periferal
060204 Tidak ada Asites
060205 Tidak ada haus yang abnornal
060206 Tidak ada bunyi napas adventif
060207 Tidak ada bunyi napas pendek
060208 Mata tidak cekung
060209 Tidak demam
060210 Kemampuan berkeringat
060211 Urin dalam batas nornal
060212 TD dalam batas normal

Nursing Interfention Classification (NIC)
PENATALAKSANAAN :
1. Monitor selalu suhu tubuh sesuai dengan kebutuhan.
2. Monitor terhadap kehilangan cairan .
3. Memantau pusat suhu tubuh secara bertahap sesuai dengan yang dibutuhkan
4. Monitor warna kulit dan suhu tubuh .
5. Monitor tekanan darah , nadi , dan respirasi / pernapasan dengan tepat sesuai
kebutuhan.
6. Monitor tingkat / derajat kesadaran .

32

7. Monitor terhadap serangan aktivitas .
8. Monitor jenis leukosit , hemoglobin , dan nilai hematokrit .
9. Monitor intake dan output .
10. Monitor terhadap kehilangan / kelainan elektrolit .
11. Monitor keseimbangan asam basa .
12. Monitor terhadap serangan jantung .
13. Gunakan / berikan terapi antipiretik sesuai dengan kebutuhan .
14. Berikan pengobatan untuk perawatan yang disebabkan oleh panas sesuai dengan
kebutuhan .
15. Tutup / berikan selimut kepada pasien hanya bila diperlukan .
16. Gunakan selimut yang hangat dan mandi air hangat sesuai dengan kebutuhan .
17. Mengajurkan cairan yang masuk lewat oral sesuai dengan kebutuhan .
18. Berikan cairan intravena sesuai dengan kebutuhan .
19. Gunakan washlap dingin (atau kantong es yang dibalut dengan handuk) pada
pasien dilipatan paha dan aksilla .
20. Gunakan sirkulasi pernapasan yang berputar diruangan pasien .
21. Menganjurkan untuk melakukan perawatan mulut yang sesuai .
22. Berikan pengobatan yang tepat untuk mencegah / mengontrol gemetar yang
dialami
23. Berikan oksigen sesuai dengan kebutuhan .
24. Berikan selimut / blangket bila diperlukan ( kedinginan )
25. Monitor temperatur untuk mencegah perawatan pada atau dari hipotermi (
penurunan suhu tubuh ) .








DAFTAR PUSTAKA

33


Hirmawan S. 1999. Kumpulan Kuliah Patologi, FKUI: Jakarta
Wong, Donna L.2003. Keperawatan Pediatrik Edisi 4. EGC: Jakarta
Mansjoer arief 1999. Kapita selekta kedokteran, FKUI; jakarta