Universidad Nacional de San

Antonio Abad del Cusco

Facultad de Medicina Humana
Carrera Profesional de Medicina Humana


SEMESTRE: 2014 I
CUSCO PERU
2014
DOCENTE: Dr. Carlos Emilio Bayro Guzmn

MORFINA
Resea Historica-Origen
Los opiceos, originalmente derivados de la semilla de la adormidera, se han utilizado
durante miles de aos tanto para propsitos recreativos como medicinales.
En el siglo XVI, el ludano, opio preparado en una solucin alcohlica, se utiliz como
calmante.
En 1773, los Britnicos conquistaron la Provincia de Bengala en la India que era el
productor ms grande del Mundo del opio en ese entonces. Con la amapola India bajo el
mando Britnico, Gran Bretaa decida a comenzar a negociar el opio como manera de
dirigir el desequilibrio comercial entre China y Gran Bretaa. Pronto, el apego del opio se
haba extendido a travs de China y en 1839 el emperador cogi y quem todo el opio
trado hacia adentro por las naves Britnicas. Esto marc el principio de las guerras del
opio, durante las cuales los Britnicos derrotaron a los Chinos y reanudaron el comercio
del opio.
Con el revelado de redes de transporte y el amanecer de la industrializacin en Amrica,
muchos Asiticos huyeron a Amrica para trabajar. Trajeron con ellos el opio que era tan
comn en su pas y el uso de la droga lleg a ser comn. El apego del Opio subi en
proporciones alarmantes y la droga fue encontrada con frecuencia en los hogares de la
gente en los 18
th
y 19
th
siglos.
Las Opciones al opio pronto fueron buscadas. Los Cientficos quisieron preservar las
propiedades medicinales del opio tales como alivio del dolor y suprimir la tos pero
tambin quisieron modificar la droga de modo que fuera menos adictiva.
La morfina apareci a principios del siglo XIX. En esta poca se recetaba opio
(analgsico usado para aliviar dolores), pero surgan dudas cuando se trataba de
establecer qu dosis era conveniente administrar segn la pureza del preparado.
En Alemania en el pueblo de Neuhaus (hoy Padeborn), el farmacutico del pueblo le
encarg a Friedrich Sertrner que hiciera un estudio de calidad del opio, el cual era
dispensado en la farmacia. Al joven Friedrich se le ocurri disolver el opio en un cido,
despus, lo redujo con amonaco; y por ltimo obtuvo unos cristales de color gris que
utiliz experimentalmente en gatos, manifestando as su poder hipntico (produce
sueo). Aquejndose de un fuerte dolor de muelas, Friedrich decidi probarlo l mismo.
Al tomarlo entr en un profundo sueo durante ocho horas. Cuando despert se levant
sin ninguna molestia.
Por ello, debido a sus virtudes somnferas, en honor al dios del sueo Morfeo, bautiz a
dicha sustancia con el nombre de morfina.
l tambin observ que las altas dosis de la droga podran llevar a los efectos
psiquitricos, nusea, vomitos, depresin de la tos, estreimiento y respiracin reducida.
El Alivio del dolor con el uso de esta pasta, sin embargo, era diez veces mayor que la
que experimentaron con el uso del opio.
El opiceo se comercializ por primera vez en 1817, anuncindose como un analgsico
que, adems, se poda emplear en el tratamiento de adicciones a ciertas sustancias,
como el opio y el alcohol. Con el tiempo, por desgracia, se descubrira que la morfina es
an ms adictiva que el alcohol o el opio.
Esta droga se utiliz con diversos fines a lo largo de la historia. Era comn en las
guerras sobre todo con uso anestsico o para calmar el dolor. As se utiliz
masivamente en la Guerra de Secesin americana y en la Franco-prusiana.
El uso de la morfina se propaga cuando Carlos Gabriel Pravaz inventa la jeringa y
Alejandro Wood desarrolla el procedimiento hipodrmico. Durante la Guerra Civil
estadounidense (1861-1865), gracias a la morfina los soldados dejaran de sufrir terribles
dolores. Al trmino de la guerra la llamada "army disease", esto es, la dependencia fsica
de los pacientes tratados con morfina, asegura durante varios aos ms, tanto las
ganancias de Merck, como las de la primera fbrica de agujas para jeringas que tambin
surgi en la Unin Americana.
Se consideraba una solucin maravillosa porque eliminaba el dolor dejando a quien la
usaba en un estado de sueo eufrico completamente entumecido. Desde mediados de
siglo se volvi ms y ms popular entre los mdicos que le otorgaban propiedades casi
mgicas sin tener en cuenta, al menos en principio, sus propiedades adictivas. Los
doctores la recetaban de forma indiscriminada ya fuese para cansancio, dolor o fatiga.
Adems de ser parte integrante de gran cantidad de productos farmacuticos y venderse
en farmacias, su uso empez a vincularse a artistas y burgueses adinerados ponindose
de moda inclusos estuches y jeringuillas que se vendan en joyeras.
Aunque en la actualidad ha sido desplazada por otras drogas como la herona, la
morfina sigue siendo una de las sustancias preferidas por los adictos a la herona
cuando no pueden acceder a esta ltima.
Quimica
Despus de secar el opio bruto y reducirlo a polvo, ste se consuma en cloroformo,
posteriormente se diluye el residuo en agua o alcohol, se precipita por amoniaco y la
morfina queda liberada en forma de polvo cristalino.
La morfina es un alcaloide fenantreno del opio siendo preparado el sulfato por
neutralizacin con cido sulfrico.
La estructura molecular es (C17H19NO3)2 H2SO4 5H20 y su peso molecular es de
758.83 Daltons.

Mecanismo de Accin
La morfina se caracteriza por activar con gran afinidad y potencia los receptores
mu. Los opioides imitan la accin de las endorfinas produciendo una inhibicin de la
actividad de la adenilciclasa. Esto se manifiesta por una hiperpolarizacin neuronal con
supresin de la descarga espontanea y respuestas evocadas. Los opioides tambin
interfireren en el transporte transmembrana de iones calcio y actua en la membrana
presinptica interferiendo con la liberacin del neurotransmisor.
Farmacodinamia
El efecto primario de la morfina se manifiesta en el SNC y rganos que contienen
msculo liso. La morfina produce analgesia, euforia, sedacin, disminucin de la
capacidad de concentracin, nuseas, sensacin de calor en el cuerpo, pesadez en los
miembros, sequedad de boca, y prurito. La morfina es improbable que produzca
depresin miocrdica o hipotensin directamente. Sin embargo, la reduccin del tono del
sistema nervioso simptico en las venas perifricas produce un estancamiento con
reduccin del retorno venoso, gasto cardiaco y presin arterial. La morfina puede reducir
la presin arterial por inducir histamino liberacin, o bradicardia por aumento de la
actividad del vago. La morfina puede tambin tener un efecto directo depresor sobre el
nodo sinusal y actuar disminuyendo la conduccin por el nodo aurculo-ventricular. La
morfina produce depresin respiratoria dosis dependiente principalmente mediante un
efecto depresor directo sobre el centro de la respiracin en el cerebro. Este se
caracteriza por disminucin de la respuesta al dixido de carbono aumento de la
PaCO2 basal y desplazamiento de la curva de respuesta al CO2 a la derecha. La
morfina disminuye el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal con ventilacin
controlada. La morfina puede causar rigidez muscular, especialmente en los msculos
abdominales y torcicos, cuando es administrada a grandes dosis. La morfina puede
causar espasmo del tracto biliar y aumentar las presiones del conducto biliar comn que
puede asociarse a distress epigstrico o clico biliar. El estreimiento puede acompaar
a la terapia con morfina secundaria a la reduccin de las contracciones peristlticas de
los intestinos y aumento del tono del esfinter pilrico, vlvula ileocecal y esfinter anal. La
morfina puede causar vmitos y nuseas por estimulacin directa de la zona trigger
quimioreceptora en el suelo del cuarto ventrculo, por aumento de las secreciones
gastrointestinales y disminucin de la propulsin intestinal. La morfina aumenta el tono y
la actividad peristltica del ureter. La morfina deprime el reflejo de la tos por efecto
directo sobre la mdula.
Farmacocintica y Metabolismo
Por va oral, la ms utilizada en el dolor crnico, la absorcin es buena, pero la
biodisponibilidad es baja y variable (15-64 %) debido al intenso fenmeno del primer
paso en el hgado, luz y pared del tubo digestivo. Con la morfina de liberacin simple se
alcanza la Cmax entre 1,5 y 2 horas de la administracin, con una DE de 4-6 horas. La
morfina de liberacin retardada alcanza la Cmax a las 33,5 horas de su administracin,
su accin dura 8-12 horas. Por va rectal, la biodisponibilidad es del 30 %. Por va IM y
SC las Cmax se alcanzan a los 3060 min, durando el efecto unas 4-6 horas; para
tratamientos de larga duracin se recomienda la infusin subcutnea por su eficacia y
comodidad.
Por va IV el efecto analgsico mximo se alcanza rpidamente, pero es fugaz (2-3
horas), por lo que si se precisa un efecto mantenido, se debe utilizar infusin continua o
analgesia controlada por el paciente (v. ms adelante). La mayora de los sistemas
permiten combinar la infusin continua con la administracin rpida de bolos. Los
niveles plasmticos de morfina no se correlacionan con la actividad farmacolgica,
reflejando una demora en la penetracin de la morfina a travs de la barrera
hematoenceflica (concentracin en LCR: 17,5 % de la plasmtica) siendo esta
suficiente y es debido a : pobre solubilidad en lpidos , 90% de ionizacin a pH fisiolgico
, unin a las proteinas , y conjugacin con el cido glucurnico.
La morfina es metabolizada primariamente por conjugacin con el cido glucurnico en
el hgado y otro lugares, especialmente en riones. Alrededor del 5-10% de la morfina
aparece como morfina-6-glucuronido, un metabolito activo que produce analgesia y
depresin de la ventilacin acumulandose en pacientes con insuficiencia o fallo renal.La
vida media de eliminacin es de 114 minutos para la morfina y de 173 minutos para la
morfina-3-glucuronido, un inactivo y predominante metabolito.

Efectos colaterales

Efectos Colaterales
Cardiovascular: Hipotensin, hipertensin, bradicardia, y arritmias
Pulmonar: Broncoespasmo, probablemente debido a efecto directo
sobre el msculo liso bronquial
SNC: Visin borrosa, sncope, euforia, disforia, y miosis
Gastrointestinal: Espasmo del tracto biliar, estreimiento, nuseas y
vmitos, retraso del vaciado gstrico
Urinarios Retencin Urinaria
Otros prurito, diaforesis, hipertensin intracraneal e
hipotensin postural
Sobredosificacin Estupor que evoluciona hacia el coma, depresin
respiratoria que llega a la apnea y alteraciones
metablicas secundarias (acidosis respiratoria)
Contraindicaciones del uso de morfina
En determinadas circunstancias est contraindicado su empleo, como:
Hipersensibilidad a la droga o reaccin alrgica de cualquier tipo, la respuesta
anafilctica a la morfina es rara, ms normalmente se ve una liberacin de
histamina por los mastocitos.
En pacientes con depresin respiratoria en ausencia de equipo de resucitacin y
en pacientes con asma agudo o severo.
En los pacientes que presenten traumatismo craneal o una presin intracraneal
elevada.
Durante el embarazo y la lactancia.
En los nios menores de un ao.
Trastornos convulsivos.

Interacciones medicamentosas
Accin potenciadora con neurolpticos, anestsicos, los hipnticos, el alcohol, las
benzodiazepinas y otros frmacos depresores producen depresin respiratoria
marcada.
Inhibidores de la MAO potencian la accin depresora de los opioides.
Al favorecer la liberacin de hormona antidiurtica, puede reducir la eficacia de
los diurticos.
El retraso en el vaciamiento gstrico retrasa la absorcin de otros frmacos.
La dexanfetamina, la hidroxizina, los antidepresivos tricclicos y los antagonistas
del calcio en determinadas circunstancias pueden incrementar la actividad
analgsica.
Dosis
Intravenosa:
2-15 mg (0.05-0.2 mg/kg en pacientes
peditricos; mximo 15 mg); Inducccin
dosis de 1 mg/kg IV.
Oral:
10-30 mg cada 4 horas si es necesario;
liberacin lenta, 15-60 mg cada 8-12 horas.
Intramuscular/subcutanea:
2.5-20 mg (0.05-0.2 mg/kg en pacientes
peditricos; mximo 15 mg).
Rectal: 10-20 mg cada 4 horas.
Intratecal: Adultos, 0.2 a 1.0 mg.
Epidural: Adultos, 3 a 5 mg.



Indicaciones teraputicas
La morfina esta indicada para el control del dolor severo y se usa en
premedicacin, analgesia, anestesia.
Tratamiento del dolor asociado con isquemia miocrdica, y/o disnea asociada con
el fallo ventricular izquierdo agudo y edema pulmonar.
Dolor postoperatorio.
Dolor crnico intenso resistente a otros analgsicos
Dolor oncolgico.
Dolor transitorio de intensidad severa.

En casos de intoxicacin pueden presentarse nuseas, vmito, depresin del sistema
respiratorio, circulatorio y digestivo. Un sntoma caracterstico y suficiente para
establecer el diagnstico de intoxicacin por morfina y otros opiceos es la presencia de
miosis en grado mximo (las pupilas aparecen como puntos). En casos graves se
genera un colapso respiratorio, coma y muerte, por lo que resulta indispensable solicitar
ayuda mdica y no dejar que el sujeto se duerma ya que la depresin respiratoria
aumentara, y con ella el peligro de muerte por asfixia. La naloxona Narcan en dosis de
4 mg por va intravenosa, intramuscular o subcutnea, alivia la depresin respiratoria y el
estado de coma producidos por la intoxicacin aguda. Si no hay respuesta despus de 3
dosis aplicadas en intervalos de 3 minutos, es posible que otra droga est implicada o
exista alguna enfermedad.
Si la droga fue ingerida y el individuo est consciente, se recomienda dar carbn
activado disuelto en agua y provocar el vmito. Posteriormente se recomienda un lavado
gstrico. Si fue inyectada se utilizan compresas de hielo en el sitio de aplicacin para
disminuir el flujo capilar sanguneo.

Otros agonistas puros
Son aquellos opiceos que actan como agonistas estrictos por actuar de manera
preferente sobre el receptor y cuya potencia en relacin a la morfina vara de acuerdo
a su afinidad aunque generalmente su eficacia antlgica es similar. Las reacciones
adversas son similares salvo algunas excepciones que se van a mencionar.
Herona (Diacetilmorfina)
Derivado diacetilado de la morfina o 3-6 diacetilmorfina, tambin llamada papelina,
chute, dama blanca, goma, polvo blanco, pertenece al grupo de los opiceos
semisintticos y fue aislada afines del siglo XIX, mediante la acetilacin del clorhidrato
de morfina, una sustancia natural que se encuentra en la planta adormidera o amapola,
Papaver somniferum, cuyas propiedades farmacolgicas se conocen desde hace ms
de 5000 aos; se ha utilizado como analgsico, antiusivo, somnfero, antidiarreico y
como euforizante y sedante. La herona se comercializo por sus efectos analgsicos
despus de ser sintetizada pensando haber creado una sustancia ms fuerte que la
morfina y sin efectos adversos entre ellos la adiccin, con el paso del tiempo se
demostr su elevada capacidad de adiccin lo que llevo a su retirada y posterior
prohibicin, peses a ello se comercializa, trafica y consume y se ha convertido en un
problema sanitario de primera magnitud en la sociedad occidental.
Farmacodinamia y mecanismo de accin
Al poseer mayor liposolubilidad que la morfina llega al cerebro antes que la misma,
alcanzando sus mayores concentraciones. La herona es un agonista puro de los
receptores opiceos distribuidos en el sistema nervioso central, la medula espinal alta, el
sistema nervioso perifrico y el tracto gastrointestinal. Su efecto agonista sobre el
receptor mu es el predominante desde un punto de vista clnico por sus alto poder
analgsico y toxicolgico..
Farmacocintica
La va de administracin puede ser oral o parenteral la misma que no ha sido admitida
por su alta generacin de adiccin. Puede ser absorbida por va intravenosa o fumada
con una concentracin plasmtica mxima de 1 a 2 minutos, de manera intranasal o
intramuscular con una concentracin mxima a los 5 minutos o por va oral con una
biodisponibilidad baja. Tiene un volumen de distribucin de aparente de 2 a 5 L/Kg,
atraviesa la barrera hematoenceflica y la placenta. Su metabolismo es heptico, a los
10 minutos se hidroliza o se transforma en monoacetilmorfina, que se trasforma
posteriormente a morfina, morfina 6-glucoronido que son sus compuestos activos y
morfina 3- glucoronido que es inactivo. Su eliminacin es 90% por va renal y el resto por
la bilis, la presencia de acetilmorfina en orina confirma el consumo de herona, tienen
una semivida de eliminacin de 50 minutos. Su uso clnico no es prctico, por va
intravenosa adems puede producir infecciones cutneas, endocarditis, hepatitis virales,
infeccin por VIH, lo que ha propiciado su consumo por las va intranasal y pulmonar.
Efectos adversos
Una dosis parenteral de 20 mg en sujetos no tolerantes puede producir la muerte,
presentan diversas reaccione adversas entre ellas la sensacin de calor, sequedad de
boca, prurito, nuseas, vmitos, somnolencia, insensibilidad al dolor, disminucin de la
libido, incoordinacin motora, estreimiento, retencin urinaria. La herona al ser una
sustancia ilegal puede contener hasta una pureza de 15 al 30% encontrndose aditivos
como quinina, lactosa, azcar, talco o escopolamina.
Manifestaciones clnicas por sobredosis
La cantidad y pureza de la herona administrada, prdida de tolerancia, cambios del
lugar de administracin, efecto txico de otras sustancias adulteradas en su produccin
y el efecto combinado con alcohol o benzodiacepinas estn asociadas a su sobredosis.
La sobredosis se caracteriza por la trada de signos presentes en el 95% de casos tales
como miosis puntiforme, depresin respiratoria y disminucin de la conciencia, pudiendo
estar las pupilas dilatadas en caso de una hipoxia extrema o por presencia de otras
sustancias txicas.
La depresin respiratoria se manifiesta por una disminucin en la amplitud y de la
frecuencia respiratoria, existiendo una disfuncin de la respuesta del centro respiratorio
a la hipercapnia, acidosis e hipoxemia, lo cual conlleva a la insuficiencia respiratoria que
es potenciada en ocasiones por la bronco aspiracin que produce un edema pulmonar
agudo o un status asmtico si se ha inhalado la droga. La alteracin de la conciencia
oscila entre la somnoliencia y el coma profundo, la respuesta de los intoxicados al dolor
est disminuida por su efecto analgsico, otros signos asociados son la bradicardia, la
hipotensin e hipotermia, otros desarrollan convulsiones, rabdomiolis, insuficiencia renal,
arritmias y en casos graves encefalopata postanoxica. La mortalidad de las personas
que se inyectan herona es 2% anual de los cuales el 50% son debido a sobredosis, el
paro cardiorrespiratorio es inmediato o al cabo d e1 a 2 horas de inyectarse.
Efectos a largo plazo
La intoxicacin por herona de forma aguda por sobredosis o crnica que puede producir
adiccin su uso continuado produce dependencia psicolgica, dependencia fisiolgica y
tolerancia. Las deficientes condiciones higinicas de la administracin intravenosa y su
uso compartido son las causas de complicaciones infecciosa entre ellas VIH, hepatitis B
y C, flebitis, abscesos, celulitis, artritis infecciosas y cutneas responsables de por s de
una elevada morbimotalidad. La patologa neuropsiquatrica que lo afecta es la
desadaptacin social, deterioro de la personalidad que complica su tratamiento a corto
plazo y su rehabilitacin, siendo necesario un enfoque multidisciplinario con medidas
teraputicas y apoyo psicosocial.
Codena y dihidrocodena
Son derivados metilado y dihidrogenado de la morfina respectivamente pero con menor
afinidad por receptores y as mismo menor eficacia analgsica que la morfina,
deprimen menos el sistema nervioso central y no ocasionan farmacodependencia
adems tienen accin antitusgena por depresin del centro bulbar de la tos y provocan
estreimiento.
Mecanismo de accin
Se une a los receptores opioides en el sistema nervioso central causando inhibicin de
las vas ascendentes del dolor alterando la percepcin y respuesta al dolor, produce
supresin de la tos por accin central directa del centro bulbar de la tos y depresin
generalizada del sistema nervioso central
Farmacodinamia
Produce diversas acciones entre ellas para eliminar la tos a nivel del centro bulbar,
calma el dolor por su propiedad analgsica y reduce efectos de las endorfinas u opioides
endgenos ubicados a nivel central.
Farmacocintica
Se absorben bien va oral y tienen una biodisponilidad de 50 y 20 por ciento
respectivamente y cuya concentracin mxima se alcanza en 1 hora para la codena y
1.5-2 para la dihidrocodena. La duracin del efecto va oral para la codena es de 4 a 6
horas. La codena se metaboliza en el hgado por N- y O- desmetilacin en un 90% y el
resto por conjugacin.
Su metabolito activo es la morfina con una biodisponibilidad de 2-10%, de acuerdo al
metabolismo el cual depende de los polimorfismos del CYP2D6. La excrecin es renal
con una semivida de 3-4 horas para ambos compuestos.
La toxicidad produce depresin respiratoria, del sistema nervioso central, calambres
gastrointestinales y estreimiento, su tratamiento incluye a la naloxona.
Efectos colaterales
Disminucin de la diuresis espasmo ureteral, rash, urticaria, visin borrosa, dependencia
psquica, histaminoliberacin. Puede producir reacciones adversas tpicas de opioides
como: estreimiento, molestia gastrointestinal, nuseas, vmitos, fatiga, mareo,
somnolencia, sedacin, erupcin cutnea, convulsin, confusin mental, euforia, disforia,
prurito, depresin respiratoria, disnea, dependencia, retencin urinaria.
Contraindicaciones
Est contraindicado en personas con hipersensibilidad, nios menores de 2 aos,
pacientes con depresin respiratoria, ataque agudo de asma, EPOC. En diarrea
asociada a colitis pseudomembranosa por tratamiento con antibiticos o a intoxicacin
(hasta eliminacin del txico). No usar en el primer trimestre de embarazo.
Advertencias y precauciones
Precaucin en ancianos, debilitados, o con deterioro de la funcin heptica, renal o
cardaca, hipotiroidismo, hipertrofia prosttica, esclerosis mltiple, colitis ulcerativa,
afecciones de vescula biliar y enfermedades que cursen con disminucin de capacidad
respiratoria. En tratamiento prolongado puede producirse riesgo de dependencia fsica y
tolerancia, por este motivo debe suspenderse gradualmente. Precaucin en segundo y
tercer trimestre de embarazo ya que puede provocar sntomas de abstinencia en
neonato. Es aconsejable interrumpir la administracin de codena durante la lactancia ya
que la codena se excreta en la leche materna. La codena puede producir en personas
sensibles ligera somnolencia, deteriorando la capacidad mental y/o fsica para la
conduccin de vehculos o el manejo de maquinaria.
Interacciones
Los inhibidores de la CYP2D6 como la clorpromazina, delavirdina, fluoxetina, miconazol,
paroxetina, quinidina, quinina, ritonavir pueden disminuir sus efectos al provocar su
metabolismo, su efecto as mismo disminuye por el tabaco, depresores del sistema
nervioso central, fenotiacinas, antidepresivos tricclicos; otros analgsicos narcticos,
inhibidores de la monoaminoxidasa, bloqueantes neuromusculares mayor toxicidad.
Aumenta accin de analgsicos Anticolinrgicos. leo paraltico y/o retencin urinaria.
Con antiperistlticos. Estreimiento y obstruccin intestinal.
Preparados y dosis
Comprimidos de 28,7 mg,
Comprimidos de accin retardada de 50 mg
Solucin del 10mg/5ml
Jarabe de 6.33mg/5ml
Jarabe de 10mg/ 5ml
o Tratamiento de dolor leve a moderado
o Adultos va oral 30 mg a 200 mg va oral cada 4 6 horas
o Compuesto de acion retarda 50-300mg /12 h
o Nios 0.5mg/kg cada 4 a 6 horas mximo 60mg /24h
o Como antitusgeno
o Adultos compuesto de liberacin inmediata va oral 10-20 mg cada 4 a 6
horas mximo 120 mg /24h.
o Nios de 2-6 aos 0.25 mg/kg cada 6 horas mximo 30mg/kg
o Nios de 6-12 aos 5-10mg cada 4 a 6 horas mximo 60mg/ 24 horas
o Antidiarreico
o Adultos por va oral 30 mg 4 veces al da
o Nios 0.5mg/kg hasta 4 veces al da
o Codeisan (Belmac) en comprimidos, 30 mg. Envase con 10; 20.
o Perduretas de Codena (Laboratorios Asociados Nupel comprimidos, 50 mg.
Envase con 20; 60.
Es de sealar que existe una formula oral de dihidrocodena de liberacin prolongada
cuyo efecto dura 12 horas.
Existen preparados combinados con paracetamol y cafena (Analginasa), codena con
fosfosal (Aydolid codena), bromhexina, codena, difenilhidramina, efedrina (Bisolvon
compositum), codena, hidroxizina propifenazona (Calmoprex), codena y paracetamol
(Algidol. Analgiplus), codena con fenitoloxamina (Codipront)
Indicaciones teraputicas
Posee analgesia indicada en dolores tipo medio o moderadamente intensos, solos
o asociados a antipirticos y antinflamatorios no esteroideos.
Antitusgeno y antidiarreico
Petidina
Mecanismo de accin y Farmacodinamia
Es el ms usado de la serie 4- fenilpiperidinas, que pertenecen a los opiceos sintticos
10 veces menos potente que la morfina pero con similar actividad como agonista sobre
todo sobre receptores mu para producir analgesia, depresin respiratoria y
farmacodependencia. Adems posee propiedades anticolinrgicas por lo que puede
producir taquicardia y menor grado de miosis, tambin provoca menor grado
hipotensin. A dosis altas puede producir cardiotoxicidad por lo que est contraindicado
su uso en procesos de neuroleptoanestesia. Posee efectos analgsicos, disfricos
escasos y antiespasmdicos leves.
Farmacocintica:
Su biodisponibilidad por va oral es baja debido a su alto metabolismo de primer paso, es
habitual que se administre va parenteral para dolores agudos, siendo su concentracin
mxima de 15 a 30 minutos, pudiendo ser administrado va intramuscular. El 50% se une
a protenas, alcanzando una concentracin en el lquido cefalorraqudeo 50% menor
que en el plasma y por ser ms lipfila que la morfina su accin se inicia antes y dura
menos aproximadamente 3 horas. Atraviesa la barrera placentaria. Se metaboliza en el
Hgado por hidrolisis, desmetilacin y conjugacin, destacando su metabolito norpetidina
por su abundancia y actividad toxica. La petidina y norpetidina se excretan por va renal
y sus semividas de eliminacin son de 4-6 y 14-21 respectivamente, por tanto la
administracin repetida el metabolito se acumula provocando efectos txicos con mayor
facilidad. Los recin nacidos, pacientes ancianos u otros con insuficiencia renal o
heptica no toleran la petidina por lo que est contraindicado. En la cirrosis heptica el
aclaramiento se reduce en un 25%. En la insuficiencia renal el aclaramiento alcanza el
67% y en los recin nacidos su semivida es de 13 horas y de la norpetidina de 62 horas.
Reacciones adversas
Produce adems de las reacciones tpicas de los opioides, (nuseas mareos, vmitos,
menos constipacin y retencin de orina), efectos de carcter neurolgico y cardiolgico
debido a su conversin en norpetidina. Puede originar fenmenos de excitacin con
sequedad de boca, desasosiego, aumento de actividad muscular, agitacin, temblor
muscular o sacudidas, fenmenos delirantes con desorientacin , alucinaciones y de
manera ocasional crisis convulsivas ms frecuentes en enfermos epilpticos. La
cardiotoxicidad se traduce en arritmias ventriculares. La sobredosis produce midriasis,
convulsiones alucinaciones y excitacin.
Interacciones
Los IMAO aumentan la toxicidad, produciendo hipotensin, rigidez, hiperpirexia,
alucinaciones y coma. El fenobarbital y la fenitona aumentan su metabolismo
Contraindicaciones
Hipersensibilidad, insuficiencia respiratoria, hipotensin, hipertensin endocraneana,
insuficiencia heptica grave, traumatismo craneano. Debe usarse en dosis educidas en
pacientes que reciben analgsicos narcticos, anestsicos, sedantes y otros depresores
del sistema nerviosos central como el alcohol. Su seguridad no se ha establecido para el
embarazo
Dosis y presentaciones
La dosis de la petidina va oral es de 50- 100 mg cada 3-4 horas, 150 mg si el dolor es
muy intenso. Va intravenosa de 25 a 50 mg lentamente cada 3- 4 horas con un mximo
de 200 mg/da. En nios 1-2 mg/kg va intramuscular o 1mg/kg por perfusin intravenosa
lenta cada 4 horas. Meperidina clorhidrato en solucin inyectable ampollas de 2ml con
100 mg de meperidina.
Cabe mencionar que la loperamida y el difenoxilato que pertenecen al mismo grupo
qumico que la petidina no atraviesan fcilmente la barrera hematoencefalica por lo que
no tienen accin central y se emplean como antidiarreicos. La tilidina asimismo acta
mejor va oral por sus metabolitos activos pero generan adiccin.
Indicaciones
Dolor moderado a severo, como medicacin preoperatoria y apoyo de la anestesia y
analgesia obsttrica.
Metadona
Mecanismo de accin y farmacodinamia
Agonista opiceo de los receptores , con potencia ligeramente superior a la morfina,
con mayor duracin de accin y menor efecto euforizante. Derivado de la 3,3
difenilpropilamina ligeramente ms potente que la morfina con la que comparte todas
sus propiedades farmacolgicas que adems de la activacin de receptores opioides
antagoniza el receptor glutamato NMDA.
No tiene concordancia su actividad analgsica, depresin respiratoria y concentraciones
plasmticas por lo que a dosis sucesivas administradas por la reaparicin del dolor
llegan a producir acumulacin e intensa depresin respiratoria. Lo que se puede deber a
una distribucin y fijacin heterognea en los ncleos cerebrales. En el tratamiento
crnico la metadona se fija a los tejidos acumulndose como reservorio y desde donde
se distribuye al plasma y a los tejidos por lo que en tratamientos prolongados su
semivida se prolonga y la frecuencia de su administracin se reduce.
Farmacocintica
Por va oral, su absorcin es buena y rpida aunque variable y su biodisponibilidad es
elevada, de 90% alcanzndose la concentracin mxima entre 1 a 5 horas. Se une a
protenas en el 60-905 principalmente a la -1 glucoprotena y se distribuye
ampliamente por los tejidos donde llega a cumularse como reservorio. Se metaboliza
principalmente por desmetilacin y reduccin, la fraccin metabolizada aumenta cuando
el tratamiento es crnico. Se excreta principalmente va renal entre el 15 y el 60% tras
dosis nica, aumentando cuando la orina es cida. Tras la administracin nica su
semivida es de unas 18 horas pero la duracin de la analgesia es de 4 a 6 horas pero en
cambio tras su administracin crnica la semivida aumenta hasta 47 horas posiblemente
por su acumulacin en los tejidos y la duracin de la analgesia es de 6 a 12 horas o
incluso ms.
Reacciones adversas
Las ms graves, pero poco frecuentes, depresin respiratoria, hipotensin.
Los efectos secundarios ms frecuentes son: aturdimiento, mareo, sedacin,
nuseas, vmitos y sudoracin; euforia, disforia, debilidad, cefalea, insomnio,
agitacin, desorientacin y alteraciones visuales; boca seca, anorexia,
estreimiento y espasmo del tracto biliar.
Cardiovasculares: Rubor cutneo, bradicardia, palpitaciones, desmayo y sncope.
Genitourinarias: retencin o tenesmo urinario, efecto antidiurtico y disminucin
de la libido y/o potencia sexual.
Alrgicas: prurito, urticaria, exantema cutneo, edema y, raramente, urticaria
hemorrgica.
Puede producir incremento de la presin intracraneal.
Advertencias y precauciones
La retirada del tratamiento debe hacerse de forma progresiva, ya que la
suspensin brusca provoca sndrome de abstinencia.
Se debe seleccionar adecuadamente al paciente por el potencial riesgo de
dependencia.
Su uso continuado durante el embarazo produce dependencia fsica en feto y
abstinencia neonatal. Puede provocar depresin respiratoria neonatal. No
indicado en madres lactantes ya que la morfina se excreta por la leche materna.
Por su efecto depresor de SNC no se debe conducir durante el tratamiento ni
combinar con otros depresores, reducir dosis en ancianos, y en insuficiencia renal
y heptica.
Precaucin en pacientes con shock, trastornos convulsivos, hipertensin
intracraneal, hipotensin con hipovolemia, dependencia a opioides, enfermedad
del tracto biliar, pancreatitis, enfermedad inflamatoria
Interacciones
La fenitoina y la rifampicina pueden reducir la duracin de la analgesia.
Dosis
La dosis es de la metadona es 5-10 mg va oral o intramuscular cada 6 a 8 horas
modificable segn respuesta y el grado de tolerancia, presencia y severidad de efectos
adversos, la dosis inicial usual es de 2.5 a 10 mg cada 6 horas que se ajusta de acuerdo
a la tolerabilidad y respuesta analgsica. Va oral y subcutnea: 5-10 mg/dosis segn
intensidad.
Indicaciones
Se indica cuando hay intolerancia a la morfina o no hay buena respuesta
analgsica que pueden mejorar con la metadona.
Detoxificacin de pacientes frmaco dependientes a la herona y derivados
morfnicos, mantenimiento y tratamiento
El dextropropoxifeno es un enantimero ptico de la metadona con menor actividad
analgsica que la metadona y menor potencia que la codena, por va oral 90 -120 mg
de dextropropoxifeno corresponden a 60mg de codena, cuyo efecto analgsico dura de
4 a 6 horas. Se absorbe bien por va oral con una concentracin mxima de 2 horas, se
metaboliza ampliamente y su principal metabolito es el norpropoxifeno que se elimina va
renal y el cual posee semivida ms larga de 15 a 30 horas que el dextropropoxifeno de 6
a 10 horas y es ms toxico produciendo temblores y convulsiones por lo que no debe ser
administrado de manera crnica en pacientes con depresin central y respiratoria,
convulsiones, alucinaciones, toxicidad cardiaca y edema pulmonar. Existe un preparado
de accin sostenida cuyo efecto dura de 8 a 12 horas.
El L- acetilmetadol es ms activo va oral que parenteral y se fija intensamente a
receptores opioides por lo que se ha utilizado en algunos programas de estabilizacin de
drogadictos.
FENTANILO Y DERIVADOS
Estn relacionados estructuralmente con la Petidina.
Farmacocintica:
La cintica del fentanilo sigue un patrn tricompartimental, en que el
compartimiento central est formado por los rganos ms vascularizados
(cerebro, corazn, pulmn, hgado y rin) y el ms perifrico, por los tejidos
muscular y adiposo. Tras la administracin IV, penetra con gran rapidez en el
SNC, alcanzndose el mximo de accin central en 4-5 min; enseguida se
redistribuye a plasma, tejidos muscular y adiposo, donde se acumula,
constituyendo rganos de depsito desde los cuales ir de nuevo difundiendo en
funcin de los gradientes. Todo ello condiciona que la analgesia y dems
acciones centrales desaparezcan en 30 min; pero al administrar dosis elevadas o
sucesivas, la semivida de eliminacin aumenta, los efectos son ms duraderos e
incluso puede haber acumulacin, con signos de depresin central diferida (p. ej.,
en postoperatorios).
Se caracteriza por tener elevada liposolubilidad y escasa cardiotoxicidad, por lo
que es el frmaco de eleccin en la anestesia con opioides en ciruga
cardiovascular.
Se metaboliza en el hgado y en la mucosa intestinal por N-desalquilacin a
norfentanilo por medio de la isoforma CYP3A4, el norfentanilo no es activo
farmacolgicamente; tambin sufre hidrlisis del grupo amida, diversas
hidroxilaciones y conjugacin.
No se han observado modificaciones farmacocinticas en pacientes cirrticos, con
insuficiencia renal o ancianos.
La mayor parte se elimina por la orina y una mnima parte por heces.
Farmacodinamia:
Presenta alta afinidad a los receptores y escasa a los receptores y .
El fentanilo es de 50 a 150 veces ms potente que la morfina
Inhibe la adenilato ciclasa, por lo cual hay una dismuinucion del AMP cclico, una
apertura de los canales de K+ con una consiguiente hiperpolarizacin que impide
la transmisin del impulso noceceptivo y un cierre de los canales de Ca++ con
interferencia de la liberacin de los neurotransmisores en la membrana
presinptica.
Indicaciones teraputicas:
El fentanilo se emplea principalmente en anestesia.
Procedimientos anestsicos en pacientes post operatorios de ciruga cardiaca o
en cardipatas.
En el tratamiento del dolor en pacientes oncolgicos, tanto en el dolor basal como
en el irruptivo.
Debido a que causa menor estreimiento que otros opiaceos es usado en el
tratamiento del dolor en pacientes con cuadros oclusivos.
As mismo se ha usado como alternativo a la morfina en el tratamiento de la
disnea refractaria y en las crisis de disnea.
La disponibilidad de nuevas vas como la epidural, transmucosa oral y
transdrmica permite obtener concentraciones ms estables en la medula espinal
o en la sangre, por lo que se est utilizando tambin para controlar el dolor
(agudo y crnico), siendo la analgesia rpida y profunda, pero menos duradera
(mximo: 1-4 horas) que con morfina.
Posologa:
La dosis como analgsico por va IV es de 100-200 mg y como anestsico de 50-
150 mg/kg. Por va epidural, la dosis analgsica es de 100 mg y por va
transdrmica las dosis varan entre 25 y 100 mg/hora.
Contraindicaciones:
En hipersensibilidad conocida al fentanilo
En la hipertensin intracraneal se ha de valorar riesgo- beneficio.
Efectos secundarios:
Igual que los otros opiceos, destacando las nuseas, vmitos y depresin
respiratoria.
El sufentanilo:
tiene una liposolubilidad 2 veces mayor que el fentanilo, por lo que su
penetrabilidad en el SNC es an ms rpida; su potencia es de 400 a 1.000 veces
mayor que la de la morfina.
Sus propiedades farmacodinmicas son similares a las del fentanilo, aunque su
potencia analgsica es 10 veces mayor.
Se emplea preferentemente en anestesia aunque tambin se est utilizando como
analgsico por vas especiales (epidural y nasal).
Se une a protenas plasmticas en el 93 % y presenta un TVM de 2,7 horas,
siendo su aclaramiento de 12,7 ml/kg/min.
La dosis analgsica por va IV es de 15- 30 mg y la anestsica, de 5-20 mg/kg.
El alfentanilo:
Es menos liposoluble que el sufentanilo, y se une ms intensamente a protenas
plasmticas, por lo que su volumen de distribucin es ms pequeo y es ms
asequible al metabolismo heptico; en consecuencia, el aclaramiento heptico es
ms rpido y la semivida de eliminacin, ms corta que la del fentanilo (75-95
min).
Penetra con rapidez en el SNC; a la dosis de 170 mg produce prdida de
conciencia y con 5-8 mg/kg produce buena, pero corta analgesia.
El remifentanilo:
Posee un grupo metilster que es hidrolizado rpidamente por las esterasas
plasmticas y tisulares, por lo que su semivida del frmaco es
extraordinariamente corta (3-5 min) e independiente de las funciones heptica y
renal.
Se administra en infusin. Su aplicacin ms inmediata es en anestesia y en la
analgesia postoperatoria.

TRAMADOL
Farmacodinamia y mecanismo de accin:
Es una fenilpiperidina ciclohexano que presenta cierta similitud con la codena y,
como sta, tiene una dbil-moderada afinidad por los receptores opioides, ms
por los que por los o .
En consecuencia, su accin analgsica es moderada (entre codena y
buprenorfina) pero no toda ella es antagonizable por naloxona, por lo que se
acepta que en la accin participa algn otro mecanismo puede ser el incremento
de actividad de los sistemas serotonrgicos y noradrenrgicos troncoespinales ya
que el frmaco inhibe la recaptacin de las correspondientes aminas.
El tramadol es una mezcla racmica de sus dos enantimeros (+) y (). Cada
enantimero presenta una potencia diferente para unirse a los receptores y para
inhibir la recaptacin de aminas. Cuando se combinan, provocan una accin
complementaria y sinrgica en relacin con el efecto antilgico; en cambio, los
enantimeros ejercen efectos contrapuestos en lo que concierne a la depresin
respiratoria o a la actividad anticintica gastrointestinal, por lo que la combinacin
produce, en conjunto, menor depresin respiratoria y anticintica que otros
frmacos opioides.
Farmacocintica:
Se absorbe bien por va oral con una biodisponibilidad del 68 %. Se distribuye con
rapidez, se une a protenas en el 20 %, y pasa la barrera placentaria. Se
metaboliza en el 80 % por desmetilacin y posterior conjugacin. Uno de sus
metabolitos es el O-desmetiltramadol, tambin activo, cuya semivida es superior a
la del tramadol (7-9 horas frente a 5-6 horas). Esta desmetilacin requiere la
accin del CYP2D6.
Indicaciones:
Est indicado en dolor neuroptico agudo y visceral; su eficacia por va
subcutnea est demostrada y su uso en urgencia se justifica porque no libera
histamina, con lo cual se evita la aparicin de rash o prurito como efecto adverso.
Est indicado en dolor moderado, con la ventaja sobre los AINES de producir
menor incidencia de hemorragia gstrica o intestinal, no daa el rin ni el
cartlago articular. Se ha observado menor incidencia de tolerancia/abuso con
tramadol que con otros opioides.
Posologa:
se recomiendan dosis mximas de 400 mg en 24 horas en adultos jvenes.
Iniciar con dosis de 0,5 mg/kg cada 6 horas y, dependiendo de la respuesta
analgsica y efectos adversos aumentar hasta 2 mg/kg cada 6 horas. En caso de
requerir ms de 400 mg, pasar a un opioide fuerte.
Efectos secundarios
Al igual que la codena, parece que tiene escasa potencialidad adictgena,
aunque tambin produce tolerancia.
El tramadol puede provocar nuseas, vmitos, sedacin, sequedad de boca,
irritacin nerviosa, hipotensin ortosttica con taquicardia y molestias
gastrointestinales.
Es rara la depresin respiratoria, la retencin urinaria o el estreimiento.
Ocasionalmente se han descrito reacciones anafilcticas y convulsiones que
pueden ser ms frecuentes en pacientes predispuestos (p. ej., epilpticos).
Contraindicaciones:
Pacientes con epilepsia, con historial de convulsiones o en pacientes con un
riesgo reconocido para convulsiones como traumas craneoenceflicos,
desrdenes metablicos, sndrome de abstinencia de drogas o de alcohol o
infecciones del SNC.
Interacciones:
Deben evitarse con los inhibidores de la MAO, con inhibidores de la Recaptacin
de Serotonina (IRS) y con antidepresivos tricclicos, puesto que aumentan el
riesgo de convulsiones y del sndrome serotoninrgico.

AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS

Concepto y acciones farmacolgicas
Son opioides que tienen diversa afinidad por los receptores , , . y algunos de ellos, .
En general tienen elevada actividad intrnseca sobre receptores k por lo que se
comportan como agonistas k, pero escasa o nula sobre receptores , en los que se
comportan como agonistas parciales o incluso como antagonistas de los agonistas
puros.
En virtud del dualismo de receptores la activacin y produce analgesia, miosis e
hipotermia, pero la accin analgsica de los activadores tiene una eficacia antilgica
algo inferior al de los agonistas , pero tambin ejercen menor depresin respiratoria y
no provocan incrementos de presin en vas biliares, ya que estos ltimos son efectos .
La activacin k produce efectos de carcter disfrico como sensaciones de cansancio,
somnolencia, desorientacin, embriaguez, incoordinacin, mareo y vrtigo, nerviosismo,
ansiedad pseudoalucinaciones; contrariamente la activacin , lo cual invita menos a
abusar de los agonistas-antagonistas mixtos; sin embargo, llegan a producir
farmacodependencia de naturaleza diferente a la generada por agonistas .
Los principales frmacos de este grupo son: pentazocina, ciclazocina,
ketociclazocina y el butorfanol; ms discutibles son la nalorfina y la nalbufina.
Para algunos, tambin debe incluirse la buprenorfina.




PENTAZOCINA
Por va parenteral es 3 veces menos potente que la morfina, por lo que 30-60 mg
equivalen a 10 mg de morfina; por va oral, su eficacia analgsica es slo
moderada, entre la del paracetamol y la codena.
Por los efectos psicomimticos y disfricos que produce, no conviene pasar de los
45- 60 mg en cada dosis, lo que limita su eficacia.
Con frecuencia provoca taquicardia, hipertensin y elevacin del consumo
miocrdico de O2, por lo que no se debe utilizar en la angina de pecho e infarto
de miocardio, pero s, en cambio, en hipotensos.
Se absorbe bien por va oral, pero sufre abundante metabolismo presistmico, por
lo que muestra amplia variabilidad en los niveles plasmticos alcanzados.
Posologa:
La dosis parenteral habitual es de 20-60 mg (IM, SC o IV) cada 3-4 horas, sin
superar los 360 mg/da. Por va oral, la dosis es de 50-100 mg cada 3-4 horas sin
pasar de los 600 mg/da. Por va rectal, 50 mg proporcionan una analgesia algo
ms prolongada que por va oral. En nios pequeos, la dosis es de 0,5 mg/kg IV
o 1 mg/kg SC, y en nios de 6-12 aos, 25 mg cada 3-4 horas por va oral.
Reacciones adversas:
Puede producir en ocasiones agranulocitosis.

BUTORFANOL Y NALBUFINA:
Poseen mayor potencia que la Pentazocina.
La nalbufina no modifica los parmetros hemodinmicos: reduce la carga
cardaca con cambios mnimos en la presin arterial, la frecuencia cardaca o la
presin de la arteria pulmonar. La nalbufina presenta baja incidencia de
reacciones psicotomimticas.

AGONISTAS PARCIALES
1. BUPRENORFINA
Buprenorfina es un opiceo semisinttico hexacclico derivado de la tebana, uno de los
alcaloides con estructura fenantrnica presentes en el jugo del opio, producido por la planta
Papaver Somniferum.
En el caso de la buprenorfina, que es una oripavina, esta potencia analgsica llega a ser hasta
de 30 veces la de la morfina.
Farmacodinamia
Agonista/antagonista opiceo que se une a los receptores y kappa del cerebro. La
buprenorfina es un analgsico opioide agonista-antagonista con actividad agonista parcial. Es un
opioide semisinttico altamente lipfilo derivado de la tebana.
La buprenorfina produce analgesia y otros efectos en el sistema nervioso central (SNC) que son
cualitativamente semejantes a los de la morfina. El mecanismo exacto de accin no se conoce
por completo, pero al parecer la buprenorfina acta como un agonista parcial inhibiendo
selectivamente la liberacin de neurotransmisores de las terminaciones nerviosas aferentes que
conducen estmulos dolorosos alterando tanto la percepcin del dolor como la respuesta
emocional al dolor.
La buprenorfina ejerce, principalmente, actividad agonista parcial sobre los receptores y en
menor medida sobre los receptores k y actividad antagonista desplazando los sitios de unin de
los receptores de opioides inhibiendo competitivamente sus acciones.
Debido a la alta afinidad que tiene la buprenorfina sobre los receptores y a una menor actividad
intrnseca sobre estos receptores en comparacin con la morfina u otros analgsicos opioides
potentes, puede precipitar los sntomas de deprivacin a los opioides en pacientes con
dependencia a estos agentes.
Sin embargo, gracias a su actividad agonista parcial, la buprenorfina puede atenuar los sntomas
espontneos de deprivacin provocados por la interrupcin brusca de opioides. La buprenorfina
se disocia muy lentamente de los receptores .
Los receptores se encuentran ampliamente distribuidos a lo largo del SNC, principalmente en
el sistema lmbico, tlamo, hipocampo y cerebro medio, as como en las lminas I, II, IV y V del
asta dorsal en la mdula espinal. Los receptores kappa se localizan predominantemente en la
mdula y en la corteza cerebral.
Farmacocintica
Una dosis de 0.3 mg de buprenorfina es equianalgsica a 10 mg de morfina cuando se
administra va intramuscular. La buprenorfina se absorbe relativamente bien por todas las vas
de administracin. Por va intramuscular, la absorcin es rpida, en 5 a 10 minutos, y alcanza
concentraciones plasmticas 10 minutos despus de su administracin intravenosa.
La vida media de la buprenorfina es trifsica. Una distribucin rpida de 2 minutos, una
redistribucin de 18 minutos y una eliminacin de 2 a 3 horas en promedio. Aproximadamente
96% de la buprenorfina se encuentra unida a protenas plasmticas principalmente a globulinas.
La unin a albmina no es significativa. La biotransformacin es principalmente heptica
experimentando una amplia circulacin enteroheptica y se metaboliza por N-desalquilacin y
conjugacin a norbuprenorfina.
El inicio de accin analgsica por va intramuscular es de aproximadamente 15 minutos siendo
ms rpida por va intravenosa. Como antagonista de los efectos del fentanil o del sulfentanil
tiene un inicio de accin en 15 minutos. La buprenorfina alcanza su efecto analgsico mximo,
cuando se administra va intramuscular, en una hora. La duracin de su accin analgsica por
va intramuscular o intravenosa es de 6 horas en la mayora de los pacientes, aunque en otros
puede ser mayor de 10 horas. Por va epidural despus de una dosis de 0.3 mg su efecto
analgsico mximo es de 12 horas. La depresin respiratoria puede ser ms prolongada que la
inducida por morfina.
La eliminacin se hace principalmente por las heces como buprenorfina sin cambios en 70% y el
resto se excreta en la orina como metabolitos desalquilados y como buprenorfina conjugada. Se
han identificado en la orina pequeas cantidades de buprenorfina sin cambios.
Indicaciones
Est indicada para el control del dolor de moderado a severo que se presenta en el periodo
posquirrgico en el dolor secundario a cncer avanzado y en pacientes con infarto agudo de
miocardio. Comprimido se administrar inicialmente un comprimido cada 8 horas, que podr
aumentarse, segn la intensidad de dolor, a 1-2 comprimidos cada 6-8 horas. Los comprimidos
se dejarn disolver debajo de la lengua. No deben ser masticados ni tragados.
Inyectable: Se administrar por va intramuscular o intravenosa una o dos ampollas de
Buprenorfina de 0,3 mg segn la intensidad del dolor. Esta dosis puede ser repetida, si es
necesario, cada 6-8 horas.
Adems, es til como adyuvante anestsico para proporcionar analgesia en procedimientos
anestsicos generales o locales.
Contraindicaciones
Se contraindica en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al principio activo.
Asimismo, debe evitarse en hipertensin intracraneal, depresin del SNC, dao heptico o renal
severo, intoxicacin alcohlica y en pacientes con hipertrofia prosttica.
Reacciones secundarias
Las reacciones adversas ms comnmente observadas con el uso de buprenorfina son mareos,
sedacin, nuseas y vmito. Otros efectos adversos incluyen: confusin mental, somnolencia,
letargia, disminucin de las habilidades fsicas y mentales, ansiedad, delirio, cambios del estado
emocional, espasmo uretral y del esfnter vesical, retencin urinaria, prurito, erupcin cutnea y
depresin respiratoria. No se han realizado estudios bien controlados en humanos sobre la
seguridad de buprenorfina en el embarazo ni como analgesia obsttrica.
Asimismo, se desconoce si buprenorfina se excreta en la leche materna. Por lo tanto, el uso de
este medicamento durante el embarazo y la lactancia debe ser utilizado solamente valorando los
riesgos potenciales contra los beneficios.
Interacciones medicamentosas
El uso concomitante de buprenorfina con alcohol, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
y medicamentos depresores del SNC puede potencializar la depresin respiratoria y la
hipotensin arterial.
Debido a su actividad antagonista, buprenorfina puede disminuir los efectos teraputicos de
otros analgsicos opioides y de igual manera puede revertir la depresin respiratoria que
ocasiona el fentanil y sulfentanil.
Presentacin
BUPREX Amp. 0,3 mg/ml SCHERING-PLOUGH ; comprimidos sublinguales de 0.3 mg
ANTAGONISTAS PUROS
1. NALTREXONA Y NALOXONA
La naltrexona es un antagonista del receptor opioide, derivado de la tebana y muy similar en
estructura a la oximorfona. Como la naloxona, la naltrexona es un antagonista puro (es decir, no
tiene actividad agonista), pero la naltrexona tiene una mejor biodisponibilidad oral y una duracin
de accin ms prolongada que la naloxona. Clnicamente, la naltrexona se utiliza para ayudar a
mantener la abstinencia de opiceos en pacientes adictos.
Farmacodinamia
Al igual que la naloxona, la naltrexona es un antagonista competitivo de los receptores opioides
(mu), kappa (kappa) y delta (delta). La naltrexona desplaza a los agonistas opiceos de sus
receptores, impidiendo que se fijen a los mismos. La naltrexona no antagoniza los efectos de
otros estimulantes no opiceos, como la cocana, etanol, anfetaminas, barbitricos o
benzodiacepinas.
La naltrexona es 17 veces ms potente que nalmorfina y dos veces mas potente que la
naloxona. En los pacientes que son fsicamente dependientes de los opiceos, la naltrexona
puede precipitar un sndrome de abstinencia. El uso de la naltrexona no est asociado con la
tolerancia o la dependencia, y por lo tanto, no se produce ningn efecto adverso con su
retirada. Cuando se co-administra con agonistas opiceos, la naltrexona bloquea la dependencia
fsica a la morfina, la herona, y otras substancias opiceas. Dependiendo de la dosis, los efectos
clnicos de la naltrexona pueden persistir durante hasta 72 horas.
Farmacocintica
La naltrexona se administra por va oral. La absorcin es rpida y casi completa
(aproximadamente 96%). Debido al extenso metabolismo de primer paso en el hgado, sin
embargo, slo 5-40% del frmaco alcanza la circulacin sistmica sin cambios.
La naltrexona se distribuye ampliamente en todo el cuerpo, y su actividad antagonista parece
estar relacionada a las concentraciones plasmticas y tisulares. La unin a protenas es de
aproximadamente 21-28%. La naltrexona se metaboliza a 6-beta-naltrexol, que tambin tiene
actividad antagonista, pero es menos potente que predecesor. Se han identificado otros dos
metabolitos minoritarios, 2-hidroxi-3-metoxi-6-beta-naltrexol y 2-hidroxi-3-metil-
naltrexona. Parece que hay poca acumulacin de naltrexona y 6-beta-naltrexol despus de la
administracin crnica.
La naltrexona es un frmaco casi totalmente aclarado (> 98% es metabolizado) pudiendo existir
sitios extra-hepticos del metabolismo. Tanto la naltrexona como sus metabolitos se conjugan
con cido glucurnico y se excretan principalmente por va renal (53-79% de la dosis). Slo
alrededor del 2% de la naltrexona se excreta en la orina sin cambios dentro de las 24 horas. El
6-beta-naltrexol se aclara mediante secrecin tubular renal.
Indicaciones
Est previsto un procedimiento doloroso, como la ciruga.
Una declaracin de consenso sobre el uso de la naltrexona en el tratamiento del alcoholismo 50
mg por va oral una vez al da con la comida durante 12 semanas han demostrado ser
eficaces. Otros regmenes incluyen 50 mg por va oral una vez al da durante la semana.
Como coadyuvante en el tratamiento de la dependencia de opiceos agonistas, dosis inicial
de 25 mg VO. Si no se producen sntomas de abstinencia en 1 hora.
Para la induccin de la abstinencia a opiceos agonistas durante la desintoxicacin:
Desintoxicacin rpida de opiceos:
o se han descrito varios regmenes que finalizan en una dosis completa de
naltrexona 50 mg por va oral una vez al da durante la rpida desintoxicacin de
opiceos.
Desintoxicacin ultrarrpida de de opiceos
o se han utilizado naltrexona con o sin la naloxona durante la desintoxicacin
ultrarrpida de opiceos. En un estudio, se administr 50 mg de naltrexona sola,
antes de la sedacin con midazolam.
Para el tratamiento del prurito debido a la enfermedad heptica colestsica, se
recomiendan 50 mg por va oral una vez al da durante 7 das a 4 semanas para el prurito
resistente a la colestiramina o ursodiol.
Para el tratamiento de la abstinencia de nicotina, se han utilizado 50 mg naltrexona por va oral
una vez al da sola o en combinacin con parches transdrmicos nictotina como tratamiento o
terapia adyuvante en pacientes que intentan dejar de fumar.
Tratamiento de la esclerosis mltiple, se han utilizado dosis bajas de naltrexona, de 4.5 mg
administradas por la noche durante 8 semanas.
Contraindicaciones
La naltrexona est contraindicada en pacientes con hepatitis aguda o insuficiencia heptica.
La naltrexona se debe evitar en pacientes que reciben analgsicos opiceos o que tienen o se
sospecha que tienen dependencia de agonistas opiceos activos o abuso de sustancias.
Si est previsto un procedimiento doloroso, como la ciruga, la naltrexona debe interrumpirse 72
horas antes del mismo. Los pacientes deben abstenerse de una analgesia con opiceos durante
al menos 7 das antes de reiniciar la naltrexona.
Interacciones
La administracin de naltrexona concomitantemente con fenotiazinas aumenta los sntomas de
somnolencia y letargo.
Existe la posibilidad de una hepatotoxicidad aditiva con disulfiran.
La naltrexona revierte los efectos analgsicos y adversos de los opiceos agonistas/antagonistas
(por ejemplo, butorfanol, nalbufina, y pentazocina). Los pacientes con dolor o los pacientes que
son fsicamente dependientes de opiceos analgsicos agonistas/antagonistas pueden
experimentar un agravamiento del dolor o de los sntomas de abstinencia, respectivamente.
Reacciones adversas
El potencial hepatotxico de la naltrexona se ha descrito en un estudio controlado con placebo,
con una 300 mg/da dosis de naltrexona.
En un estudio de seguridad con cerca de 570 pacientes alcohlicos tratados con naltrexona los
siguientes eventos adversos se produjeron en 2% o ms de los pacientes: nuseas/vmitos
(10%/3%), dolor de cabeza (7%), mareos (4% ), nerviosismo (4%), el insomnio (3%), la ansiedad
(%), y somnolencia (2%).
Se han notificado casos de depresin, ideacin suicida e intento de suicidio en individuos
tratados con naltrexona, en cura para el alcoholismo y la dependencia de opiceos.
En un 10 % se reportaron dolor abdominal, ansiedad, artralgia, dolor de cabeza, insomnio,
letargo, mialgias, nuseas / vmitos y nerviosismo.
Presentacin
ANTOXONA caps. 25 y 50 mg;
NALTREXONA Depade, ReVia | Trexan
APLICACIONES TERAPUTICAS

Agonistas opioides
Dolor
Anestesia
Edema agudo de pulmn
Supresin de la tos
Regulacin del ritmo respiratorio
Cuadros diarreicos.
Antagonistas opioides
Usados para el tratamiento de adiccin a la herona.
DOLOR
Opiceos mayores:
o Agonistas.
o Antagonistas agonistas mixtos.
Agonistas parciales

DOLORES AGUDOS:
Postoperatorio
Parto
Cuadros abdominales agudos
Traumatismos
clicos renales
Clicos biliares
IAM
Angina inestable , etc
DOLORES CRNICOS:
Desarrollo y evolucin de neoplasias

Dolores que resisten la accin del opioide

Dolores por desaferentizacin.
Post herptica
Desgarros nerviosos
Miembro fantasma, etc.
Causalgias

El techo antilgico no es el mismo para todos los opioides y la dosis es funcin del
paciente.
Los agonistas puros ms eficacia en dolores ms intensos.(mayor dosis y menos
reacciones disforicas y psicomimeticas ).
En bolo a 1mg/min. en casos de emergencia y dolores muy agudos e intensos.
Bombas de infusin: analgesia controlada por el paciente

El alivio del dolor es un deber, si bien nunca debe servir para oscurecer u olvidar un
diagnostico etiolgico ; no hay razn para que un paciente tenga que sufrir
innecesariamente
ANESTESIA
Uso generalizado.
Dosis muy elevada (Fentanilo y sus derivados)
EDEMA AGUDO DE PULMN
Morfina:
Dosis habituales.
Reduce la pre y post carga
Disminuye la congestin y la disnea
REGULACIN DEL RITMO RESPIRATORIO
Para adaptar el ritmo respiratorio al del respirador.
o Disnea grave: morfina
SUPRESIN DE LA TOS Y CUADROS DIARREICOS

Uso teraputico opioides
Analgsico

Antitusgeno
Antidiarreico
antidisneico
Morfina codena oxicodona, buprenorfina, fentanilo,
propoxifeno, levorfanol, tramadol.
Codena y dextrometorfano.
Loperamida ,difenoxilato y papaverina
morfina

CLASIFICACIN CLNICA

Dbiles potentes
Codeina
Dihidrocodeinona
Tramadol
dextropropoxifeno
Morfina
Meperidina
Buprenorfina
Nalbufina
Fentanilo
Alfentanilo
sufentanilo

Otras clasificaciones
Afinidad por el sitio del receptor:
mu, delta o kappa.
Capacidad de estimular o antagonizar:
Agonistas, antagonistas, agonistas parciales y agonistas antagonistas
MORFINA:
Usado para la comparacin de potencia de nuevos frmacos.
Tratamiento del dolor intenso, agudo y crnico.
No muy bueno en dolores neuropaticos.
Su efecto puede depreciarse con anticonvulsivos, analgsicos y antiinflamatorios.
Provoca hiperalgesia en algunos pacientes.
Disnea, reduce la ansiedad asociada a distress respiratorio lo que disminuye el trabajo
cardiaco.

HERONA (DIACETIL MORFINA):
Ms potente que la morfina y adictivo de alto poder.
CODEINA (METIL MORFINA):
10% es metabolizado a morfina, es diez veces menos potente que la morfina.
Usado principalmente como antitusgeno de accin central.
HIDROMORFONA:
Derivado semisintetico de la morfina y diez veces ms potente que esta.
LEVORFANOL:
La duracin de su efecto es ms prolongado (12- 16 horas)
Puede acumularse en administraciones repetidas lo que aumenta sus efectos secundarios.
DEXTROMETORFANO:
No tiene capacidad analgsica; pero es un potente antitusgeno.
BUPRENORFINA:
Derivado de la tebana, treinta veces ms potente que la morfina; pero menos eficaz ya que es
un agonista parcial.
El desarrollo de la tolerancia es ms lento.
OXICODONA:
Es el ltimo opioide comercializado.

DERIVADOS FENIL PIPERIDINICOS.
MEPERIDINA:
A dosis equianalgesicas provoca menos depresin respiratoria y alteracin de la motilidad
gastrointestinal.
La normeperidina es su principal metabolito y conserva la actividad analgsica.
Tiene efectos proconvulsivantes no reversibles por naloxona.
DIFENOXILATO:
Potente antidiarreico.
A dosis mayores tiene efectos opioides centrales.

LOPERAMIDA:
Tratamiento de proceso diarreicos crnicos y agudos (disminuye la motilidad y secreciones
gastrointestinales).
FENTANILO:
Cien veces mas potente que la morfina.
Uso nico y exclusivo para analgesia quirrgica.
Su efecto inicia a los 10 minutos y su tiempo de accin es 90 minutos.
Derivados: alfentanilo y remifentanilo.
METADONA:
Usado en deshabituacin y rehabilitacin de adictos a herona.
PROPOXIFENO:
Alternativa a la codena, es analgsico y antitusgeno.
PENTAZOCINA:
Produce disforia en tratamiento crnico, cardiopatas .
Desencadena el sind de abstinencia en consumidores de herona y morfina.
TRAMADOL:
Anlogo de la codena.
Usado en el tratamiento de dolores medio a moderado.
Puede desencadenar convulsiones.

ANTAGONISTAS:
NALOXONA:
Indicado en intoxicacin opioide.
Desencadena el Sind de abstinencia.
Disminuye efectos perifricos por administracin de morfina intratecal.
Aumenta el tono simptico (HTA, taquicardia, edema pulmonar, etc.).
NALTREXONA:
Mucho ms eficaz por VO.
Indicado en el mantenimiento de adictos al opio.
Disminuye el efecto compulsivo de consumo.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Farmacologa: Bsica y Clnica. Pedro Lorenzo Fernndez, B. Lorenzo-Velzquez,
Alfonso Moreno Gonzlez, Ignacio Lizasoain Hernndez, Juan Carlos Leza Cerro, Maria
Angeles Moro Sanchez, Antonio Portols Prez. 2008
Farmacologa medica / Medical Pharmacology Portada Nicandro Mendoza Patio
Ed. Mdica Panamericana, 23/06/2008
Enlace:http://www1.hu.usp.br/biblioteca/Novidades_Acervo/novidadesjulho10/Livr
o%2074%20-%20Farmacologia%20B%C3%A1sica.pdf



Gua de prctica clnica: uso seguro de opioides en pacientes terminales.
Farmacologa bsica y clnica A Lange medical book Bertram G. Katzung, 10 ed.
Pg.531
Velzquez. Farmacologa Bsica y Clnica, 18 ed. Ediorial medica panamericana. Pg.
214.

Dolormecum 2012. Raquel Abalo Delgado y cols, 2012. Barcelona