Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN PRAKTIKUMFARMASI KLINIK

PRAKTIKUM KE VII
JUDUL KASUS: THERAPEUTIC DRUG MONITORING DAN ADVERSE DRUG
REACTION SOAL KE 2

Oleh:
Minat/Golongan/Kelompok : FKK/II/1
Hari/Tanggal Praktikum : Selasa, 3 Desember 2013

Afina Azmi Herindrarti 10/300901/FA/08520
Ni Made Ganetri 10/300945/FA/08523
Nicholas
Dosen Jaga Praktikum:
Asisten Jaga Praktikum: Taufik

LABORATOIUM FARMAKOTERAPI DAN FARMASI KLINIK
BAGIAN FARMAKOLOGI DAN FARMASI KLINIK
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2013
PRAKTIKUM VII
THERAPEUTIC DRUG MONITORING
TUJUAN PRAKTIKUM
Mahasiswa mampu memahami dan mengevaluasi penatalaksanaan terapi terutama pada obat-
obat dengan indeks terapi sempit dengan mangacu data therapeutic drug monitoring (TDM)
serta terapi pada pasien yang mengalami kejadian adverse drug reactions.
PENDAHULUAN
Tuberculosis
Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi kuman Mycobacterium
tuberculosis yang bersifat sistemik, yang dapat bermanifestasi pada hampir semua organ
tubuh dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer.
Tuberkulosis paru merupakan penyakit serius terutama pada bayi dan anak kecil, anak
dengan malnutrisi, dan anak dengan gangguan imunologis. Sebagian besar anak menderita
tuberkulosis primer pada umur muda dan sebagian besar asimtomatik dan sembuh spontan
tanpa gejala sisa. Pada beberapa pasien penyakit berkembang menjadi tuberkulosis pasca-
primer.
Etiologi
Penyebab tuberkulosis paru adalah kuman Mycobacterium tuberculosa, yang
berbentuk batang dan mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan.
Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Kuman TBC cepat mati
dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat gelap
dan lembab. Oleh karena itu dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dorman (tidur), tertidur
lama selama beberapa tahun (Depkes, 2002).
M. tuberculosis merupakan kuman berbentuk batang, berukuran panjang 5 dan lebar
3, tidak membentuk spora, dan termasuk bakteri aerob, pada pewarnaan gram maka warna
tersebut tidak dapat dihilangkan dengan asam. Oleh karena itu M. tuberculosis disebut
sebagai Basil Tahan Asam atau BTA. Pada dinding sel M. Tuberculosis lapisan lemak
berhubungan dengan arabinogalaktan dan peptidoglikan yang ada dibawahnya, hal ini
menurunkan permeabilitas dinding sel, sehingga mengurangi efektivitas dari antibiotik.
Lipoarabinomannan, yaitu suatu molekul lain dalam dinding sel M. tuberculosis, yang
berperan dalam interaksi antara inang dan patogen, sehingga M. tuberculosis dapat bertahan
hidup di dalam makrofag (Anonim, 2009).
Epidemiologi
Berdasarkan Global Tuberculosis Control Tahun 2009 (data tahun 2007) angka
prevalensi semua tipe kasus TB, insidensi semua tipa kasus TB dan Kasus baru TB Paru BTA
Positif dan kematian kasus TB dapat dilihat di tabel 1. Berdasarkan tabel 1 tersebut
menunjukkan bahwa pada tahun 2007 prevalensi semua tipe TB sebesar 244 per 100.000
penduduk atau sekitar 565.614 kasus semua tipe TB, insidensi semua tipe TB sebesar 228 per
100.000 penduduk atau sekitar 528.063 kasus semua tipe TB, Insidensi kasus baru TB BTA
Positif sebesar 102 per 100.000 penduduk atau sekitar 236.029 kasus baru TB Paru BTA
Positif sedangkan kematian TB 39 per 100.000 penduduk atau 250 orang per hari.
Faktor Resiko
Individu yang beresiko tinggi untuk tertular tuberculosis adalah :
- Mereka yang kontak dekat dengan seseorang yang mempunyai TB aktif
- Individu imunosupresif (Termasuk lansia, pasien dengan kanker, mereka yang dalam
terapi kortikosteroid atau mereka yang terinfeksi dengan HIV)
- Pengguna obat-obatan IV dan alkoholik
- Setiap individu tanpa perawatan kesehatan yang adekuat (tunawisma,tahanan, etnik
dan ras minoritas terutama anak-anak dibawah usia 15 tahun atau dewasa muda antara
yang berusia 15-44 tahun)
- Setiap individu dengan gangguan medis yang sudah ada sebelumnya (misalnya
diabetes, gagal ginjal kronis, silikosis, penyimpangan gizi, bypass gasterektomi
yeyunoileal)
- Imigran dari negara dengan insiden TB yang tinggi (Asia tenggara, Afrika, Amerika
latin, karibia)
- Setiap individu yang tinggal di institusi ( misalnya fasilitas perawatan jangka panjang,
institusi psikiatrik, penjara )
- Indivudi yang tinggal didaerah perumahan substandart kumuh
- Petugas kesehatan
Gejala
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih.
Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak
nafas, badan lemas, napsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat pada
malam hari tanpa kegiatan fisik, demam lebih dari satu bulan. Gejala-gejala tersebut dapat
juga dijumpai pada penyakit paru selain TB, seperti bronkiektasi, bronkitis kronis, asma,
kanker paru, dan lain-lain. Prevalensi TB paru di Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap
orang yang datang ke UPK (Unit 15 Pelayanan Kesehatan) dengan gejala tersebut, dianggap
sebagai tersangka (suspek) asien TB paru dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara
mikroskospis langsung (Depkes, 2008).
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosa, menilai keberhasilan
pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk menegakkan
diagnosa dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua
hari kunjungan yang berurutan berupa sewaktu- pagi sewaktu (S-P-S) (Depkes, 2008).
Diagnosis
Dalam rangka menegakkan diagnosis penyakit TB paru maka dilakukan serangkaian
tindakan yang dimulai anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan lanjutan dapat berupa
pemeriksaan bakteri, radiologi dan tes tuberkulin. Penetapan diagnosis tuberkulosis paru
berdasarkan hasil pemeriksaan dahak menurut Depkes RI (2002) dikelompokkan menjadi
penderita TB paru BTA positif yakni sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS
hasilnya BTA positif, atau 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto rontgen dada
menunjukkan gambaran Tuberkulosis aktif, dan penderita TB paru BTA Negatif yakni
pemeriksaan 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif dan foto rontgen dada
menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif, serta penderita Tuberkulosis Extra Paru, yakni
Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru,misalnya, selaput otak,selaput
jantung kelenjar limfe,tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin,
dan lain-lain.
Patologis
Penularan tuberculosis paru terjadi karena kuman dibersinkan atau dibatukkan keluar
menjadi droplet nuclei dalam udara. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas
selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan
kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan selama berhari-hari sampai
berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat akan menempel pada jalan
nafas atau paru-paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukurannya kurang dari 5
mikromilimeter.
Tuberculosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas perantara sel.
Sel efektornya adalah makrofag sedangkan limfosit ( biasanya sel T ) adalah
imunoresponsifnya. Tipe imunitas seperti ini basanya lokal, melibatkan makrofag yang
diaktifkan ditempat infeksi oleh limposit dan limfokinnya. Raspon ini desebut sebagai reaksi
hipersensitifitas (lambat).
Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya diinhalasi sebagai unit
yang terdiri dari 1-3 basil. Gumpalan basil yang besar cendrung tertahan dihidung dan cabang
bronkus dan tidak menyebabkan penyakit ( Dannenberg 1981 ). Setelah berada diruang
alveolus biasanya dibagian bawah lobus atas paru-paru atau dibagian atas lobus bawah, basil
tuberkel ini membangkitkan reaksi peradangan. Leukosit polimorfonuklear tampak didaerah
tersebut dan memfagosit bakteria namun tidak membunuh organisme ini. Sesudah hari-hari
pertama leukosit akan digantikan oleh makrofag . Alveoli yang terserang akan mengalami
konsolidasi dan timbul geja pneumonia akut. Pneumonia seluler akan sembuh dengan
sendirinya, sehingga tidak ada sisa atau proses akan berjalan terus dan bakteri akan terus
difagosit atau berkembang biak didalam sel. Basil juga menyebar melalui getah bening
menuju kelenjar getah bening regional. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih
panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid yang dikelilingi
oleh limposit. Reaksi ini butuh waktu 10-20 hari.
Nekrosis pada bagian sentral menimbulkan gambangan seperti keju yang biasa
disebut nekrosis kaseosa. Daerah yang terjadi nekrosis kaseosa dan jaringan granulasi
disekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan fibroblast menimbulkan respon yang
berbeda.Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa membentuk jaringan parut yang akhirnya
akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel.
Lesi primer paru dinamakn fokus ghon dan gabungan terserangnya kelenjar getah
bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks ghon. Respon lain yang dapat terjadi
didaerah nekrosis adalah pencairan dimana bahan cair lepas kedalam bronkus dan
menimbulkan kavitas. Materi tuberkel yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk
kedalan percabangan trakeobronkhial. Proses ini dapat terulang lagi kebagian paru lain atau
terbawa kebagian laring, telinga tengah atau usus.
Kavitas yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan meninggalkan
jaringan parut fibrosa. Bila peradangan mereda lumen brokus dapat menyempit dan tertutup
oleh jaringan parut yang terdapt dekat dengan perbatasan bronkus rongga. Bahan perkejuan
dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran penghubung sehingga kavitas
penuh dengan bahan perkejuan dan lesi mirip dengan lesi kapsul yang terlepas. Keadaan ini
dapat dengan tanpa gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan brokus
sehingge menjadi peradangan aktif.
Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah. Organisme yang
lolos dari kelenjar getah bening akan mencapai aliran darah dalam jumlah kecil, kadang dapat
menimbulkan lesi pada oragan lain. Jenis penyeban ini disebut limfohematogen yang
biasabya sembuh sendiri. Penyebaran hematogen biasanya merupakan fenomena akut yang
dapat menyebabkan tuberkulosis milier.Ini terjadi apabila fokus nekrotik merusak pembuluh
darah sehingga banyak organisme yang masuk kedalam sistem vaskuler dan tersebar
keorgan-organ lainnya.
Paru yang terinfeksi menjadi lebih bengkak, mengakibatkan terjadinya bronko
pneumonia lebih lanjut, pembentukan tuberkel dan selanjutnya. Kecuali proes tersebut dapat
dihentikan, penyebarannya dengan lambat mengarah kebawah kehilum paru-paru dan
kemudian meluas kelobus yang berdekatan. Proses infeksi umumnya secara laten tidak
menunjukkan gejala sepanjang hidup, sekitar 10% individu yang awalnya terinfeksi
mengalami penyakit aktif dan menjadi sakit TB. Dengan integritas kekebalan yang menurun
karena malnutrisi, infeksi HIV, supresi kekebalan immunoterapi, atau bertambahnya usia.
Terjadinya TB Paru dibedakan menjadi:
1. Infeksi primer
Terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB Paru. Droplet yang
terhirup ukurannya sangat kecil, hingga da pat melewati mukosilier bronkus dan terus
berjalan sampai di alveolus dan menetap disana. Infeksi dimulai saat kuman TB PARU
berhasil berkembang biak dengan cara membelah diri di Paru, yang mengakibatkan
peradangan pada Paru, dan ini disebut komplek primer . Waktu antara terjadinya infeksi
sampai pembentukan komplek primer adalah sekitar 4 -6 minggu.

Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung dari banyaknya kuman yang masuk dan
besarnya respon daya tahan (imunitas seluluer). Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh
tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TB PARU. Meskipun demikian, ada
beberapa kuman
akan menetap sebagai kuman persister atau dormant (tidur), kadang-kadang daya tahan tubuh
tidak mampu menghentikan perkembangan kuman, akibatnya dalam beberapa bulan yang
bersangkutan akan menjadi penderita TB PARU. Masa inkubasi, yaitu waktu yang diperlukan
mulai terinfeksi sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar 6 bulan.

2. Infeksi Pasca Primer (Post Primary TB PARU)
TB PARU pasca primer biasanya terjadi s etelah beberapa bulan atau tahun sesudah
infeksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status
gizi buruk. Ciri khas dari TB PARU pasca primer adalah kerusakan Paru yang luas dengan
terjadinya kavitas atau efusi pleura.
Prinsip pengobatan
- Penggunaan antibiotik atau antimikroba harus digunakan secara berkelanjutan karena
jika terputus mudah menyebabkan multi drug resistance
- Terapi farmakologi secara standar berlangung selama 6 bulan namun bisa sampai 2-3
tahun jika ada MDR atau komplikasi penyakit lainnya
- Kepatuhan pasien perlu diobservasi secara langsung
- Pasien dewasa hendaknya lebih diwaspadai agar TBC tidak mudah menyebar
Terapi farmakologi
a. Infeksi Latent
- Kemoprofilaksis seperti vaksin atau imunisasi penting diberikan untuk mengurangi
resiko prevalensi terjadinya tuberculosis
- Pasien TBC khususnya untuk wanita hamil, alkoholik dan kekurangan nutrisi
sebaiknya mendapatkan pyridoxin 10 -50 mg untuk mencegah neuropati perifer dan
insidensi cacat sistem syaraf pusat
- Obat first line: INH, rifampisin, etambutol, pirazinamid dan streptomisin
- Obat second line: paraamino salisilat (PAS), capreomisin, etionamide, quinolon,
rifabutin, kanamisisn dan amikasin
b. Obat obat yang efektif untuk TBC
1. Isoniasi (INH)
- Struktur kimianya mirip dengan piridoksin
- Aksinya menghambat sintesis asam mikolat, komponen esensial dari dinding sel
mikobakteria
- Penetrasi hampir ke semua cairan tubuh dan terakumulasi dalam lesi
- Dapat menembus intraseluler sel penyebab infeksi
- Paling aktif melawan Mycobacterium tuberculosis
- Tidak cross resisten dengan obat firs line terapi lainnya
- Waktu paro sekitar 80 menit pada setilator cepat dan 180 menit pada asetilator lambat
- Efek samping INH antaranya neuritis perifer karena defisiensi piridoksin, metabolit
bersifat hepatotoksik
2. Rifampisin
- Bekerja dengan menghambat sintesis RNA-DNA
- Ditribusi obat sangat luas
- Potensial menginduksi enzim CYP450
- Aktif melawan kebanyakan gram positif, Neisseria, dan mikobakteria
- Resistensi kuman berkembang secara cepat jika dipakai sendirian
- Dapat menyebabkan keringat, air mata, feses, dan saliva berwarna kemerah merahan
3. Pirazinamid
- Mekanisme kerja belum diketahui secara pasti, mungkin pirazinamid setelah
dimetabolisme oleh kuman berubah menjadi toksisk terhadap kuman yang
bersangkutan
- Dapat menembus sawar otak
- Dapat meningkatkan kadar asam urat dalam plasma
4. Etambutol
- Dapat menembus sawar otak
- Mengganggu ekskresi asam urat sehingga kadarnya dapat meningkat dalam plasma
darah
- Dapat menyebabkan neuritis optik penyebab menurunnya ketajaman panglihatan dan
buta warna merah/hijau, sehingga dianjurkan untuk tidak diberikan pada anak anak
khususnya pada anak < 6 tahun
5. Streptomisin
- Hipersensitif merupaka efek samping yang terjadi
- Golongan aminoglikosida tidak diabsorpsi dalam saluran pencernaan, indeks terapi
sempit
- Bekerja menghambat sintesis protein
- Ototoksik atau toksik pada saraf otak ke 8 dapat menyebabkan vertigo, sempoyongan
dan tuli, neprotoksik yang dapat menurunkan fungsi ginjal
- Bila ada keluhan baal dimuka terutama sekitar mulut segera setelh pengobatan dosis
perlu dikurangi
c. Masa Aktif Infeksi
- Terapi tuberculosis secara umum menggunakan antimikroba INH, Rifampicin,
Pyrazinamid dan Etambutol (HRZE) selama 2 bulan sebagai fase inisial kemudian
untuk fase lanjutan menggunakan INH dan Rifampicin selama 4 bulan
- Sampel biologis dan kultur bakteri harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan
menentukan jenis antibiotik yang sesuai sehingga resistensi tidak mudah terjadi
- Jika pasien mengalami pengobatankembali karena kegagalan terapi sebaiknya
diidentifikasi jenis antimikroba yang digunakan dan untuk durasi pengobatan yang
digunakan.
- Pasien harus menyelesaikan pengobatannya selama 6 bulan, untuk pasien HIV positif
jangka waktu terapi pengobatan bertambah menjadi 9 bulan dengan 6 bulan masa
pengobatan standar serta 3 bulan untuk masa smear sehingga kultur bakteri menjadi
negatif.
d. Resistensi Antimikroba
- Jika terjadi resitensi terhadap pengobatan maka tujuan terapi adalah menggunakan
obat obat antimikroba yang sebelumnya belum pernah digunakan. Tidak ada standar
tertentu dalam penggantian antimikroba, namun diusahakan menghindari monoterapi
untuk mencegah resistensi selanjutnya terjadi kembali.
- Pasien pasien yang biasanya mengalami resistensi antimikroba TBC adalah pasien
yang sebelumnya telah mendapatkan pengobatan TBC, pasien berasal atau melakukan
perjalanan di beberapa negara yang prevalensi resistensi cukup tinggi, pasien yang
tinggal di jalanan, asrama, pengguna IDU, terinfeksi HIV, pasien yang masih BTA
positif pada sputum setelah 2 bulan terapi, pasien yang mengalami kekambuhan
setelah 6 bulan pengobatan, pasien yang diketahui mengalami kasus MDR-TB
e. Evaluasi Hasil Terapi dan Monitoring
- Masalah utama dalam pengobatan TBC adalah kepatuhan pasien dalam penggunaan
obat obat antimikroba. Karena durasi pengobatan adalah dalam jangka waktu yang
lama, obat yang dikonsumsi jenisnya banyak serta karena obatnya adalah antimikroa
sehingga rentan terjadi resistensi.
- Pasien dewasa sedapat mungkin diwaspadai agar bakteri tidak menyebar.
- Sampel sputum BTA dilakukan tiap 1-2 minggu sekali dalam pengobatan, sampai
hasil BTA negatif minimal dalam 2 kali sampling. Pada fase lanjutan pasien
melakukan sampling sputum sebulan sekali dan dalam 2-3 bulan hasil BTA harus
negatif. Bila hasil kultur sampling sputum masih ditemukan BTA positif setelah 2
bulan pengobatan fase inisial maka dilakukan pengecekan konsentrasi obat dalam
darah dan pertimbangan untuk mengubah jenis antimikroba.
- Kondisi baseline terapi pasien harus diketahui antara lain BUN, SCr, ALT, AST, dan
CBC. Baseline ini diperlukan untuk memantau efek terapi dan efek samping dari
pengobatan TBC, serta kewaspadaan terhadap intoksikasi pengobatan.
- Khusus untuk obat INH dan Rifampicin masing masing merupakan inhibitor dan
inducer enzim CYP450 3A4 pada liver, sehingga dapat menyebabkan interaksi
dengan pengobatan lain serta tingkat toksisitas pada liver sangat tinggi.



Epilepsi
Definisi
Epilepsi didefinisikan sebagai kumpulan gejala dan tanda-tanda klinis yang muncul
disebabkan gangguan fungsi otak secara intermiten, yang terjadi akibat lepas muatan listrik
abnormal atau berlebihan dari neuron-neuron secara paroksismal dengan berbagai macam
etiologi.

Sedangkan serangan atau bangkitan epilepsi yang dikenal dengan nama epileptic
seizure adalah manifestasi klinis yang serupa dan berulang secara paroksismal, yang
disebabkan oleh hiperaktivitas listrik sekelompok sel saraf di otak yang spontan dan bukan
disebabkan oleh suatu penyakit otak akut (unprovoked).
Manifestasi serangan atau bangkitan epilepsi secara klinis dapat dicirikan sebagai
berikut yaitu gejala yang timbulnya mendadak, hilang spontan dan cenderung untuk berulang.
Sedangkan gejala dan tanda-tanda klinis tersebut sangat bervariasi dapat berupa gangguan
tingkat penurunan kesadaran, gangguan sensorik (subyektif), gangguan motorik atau kejang
(obyektif), gangguan otonom (vegetatif) dan perubahan tingkah laku (psikologis). Semuanya
itu tergantung dari letak fokus epileptogenesis atau sarang epileptogen dan penjalarannya
sehingga dikenallah bermacam jenis epilepsi.
Etiologi
Epilepsi sebagai gejala klinis bisa bersumber pada banyak penyakit di otak. Sekitar
70% kasus epilepsi yang tidak diketahui sebabnya dikelompokkan sebagai epilepsi idiopatik
dan 30% yang diketahui sebabnya dikelompokkan sebagai epilepsi simptomatik, misalnya
trauma kepala, infeksi, kongenital, lesi desak ruang, gangguan peredaran darah otak, toksik
dan metabolik. Epilepsi kriptogenik dianggap sebagai simptomatik tetapi penyebabnya belum
diketahui, misalnya West syndrome dan Lennox Gastaut syndrome.
Bila salah satu orang tua epilepsi (epilepsi idiopatik) maka kemungkinan 4% anaknya
epilepsi, sedangkan bila kedua orang tuanya epilepsi maka kemungkinan anaknya epilepsi
menjadi 20%-30%.
Beberapa jenis hormon dapat mempengaruhi serangan epilepsi seperti hormon
estrogen, hormon tiroid (hipotiroid dan hipertiroid) meningkatkan kepekaan terjadinya
serangan epilepsi, sebaliknya hormon progesteron, ACTH, kortikosteroid dan testosteron
dapat menurunkan kepekaan terjadinya serangan epilepsi.
Kita ketahui bahwa setiap wanita di dalam kehidupannya mengalami perubahan
keadaan hormon (estrogen dan progesteron), misalnya dalam masa haid, kehamilan dan
menopause. Perubahan kadar hormon ini dapat mempengaruhi frekwensi serangan epilepsi.
Epidemiologi
Epilepsi merupakan salah satu kelainan otak yang serius dan umum terjadi, sekitar
lima puluh juta orang di seluruh dunia mengalami kelainan ini. Angka epilepsi lebih tinggi di
negara berkembang. Insiden epilepsi di negara maju ditemukan sekitar 50/100,000 sementara
di negara berkembang mencapai 100/100,000. Di negara berkembang sekitar 80-90%
diantaranya tidak mendapatkan pengobatan apapun. Penderita laki-laki umumnya sedikit
lebih banyak dibandingkan dengan perempuan.
Insiden tertinggi terjadi pada anak berusia di bawah 2 tahun (262/100.000 kasus) dan
uisa lanjut di atas 65 tahun (81/100.000 kasus). 9 Menurut Irawan Mangunatmadja dari
Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI)
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta angka kejadian epilepsi pada anak
cukup tinggi, yaitu pada anak usia 1 bulan sampai 16 tahun berkisar 40 kasus per 100.000.
Gejala
1. Kejang parsial simplek
Serangan di mana pasien akan tetap sadar. Pasien akan mengalami gejala berupa:
a. deja vu: Perasaan di mana pernah melakukan sesuatu yang sama sebelumnya.
b. Perasaan senang atau takut yang muncul secara tiba-tiba dan tidak dapat
dijelaskan.
c. Perasaan seperti kebas, tersengat listrik atau ditusuk-tusuk jarum pada bagian
tubih tertentu.
d. Gerakan yang tidak dapat dikontrol pada bagian tubuh tertentu.
e. Halusinasi

2. Kejang parsial (psikomotor) kompleks
Serangan yang mengenai bagian otak yang lebih luas dan biasanya bertahan lebih
lama. Pasien mungkin hanya sadar sebagian dan kemungkinan besar tidak akan mengingat
waktu serangan. Gejalanya meliputi:
- Gerakan seperti mencucur atau mengunyah
- Melakukan gerakan yang sama berulang-ulang atau memainkan pakaiannya
- Melakukan gerakan yang tidak jelas artinya, atau berjalan berkeliling dalam keadaan
seperti sedang bingung
- Gerakan menendang atau meninju yang berulang-ulang
- Berbicara tidak jelas seperti menggumam.
3. Kejang tonik klonik (epilepsy grand mal).
Merupakan tipe kejang yang paling sering, di mana terdapat dua tahap: tahap tonik
atau kaku diikuti tahap klonik atau kelonjotan. Pada serangan jenis ini pasien dapat hanya
mengalami tahap tonik atau klonik saja. Serangan jenis ini biasa didahului oleh aura. Aura
merupakan perasaan yang dialami sebelum serangan dapat berupa: merasa sakit perut, baal,
kunang-kunang, telinga berdengung. Pada tahap tonik pasien dapat: kehilangan kesadaran,
kehilangan keseimbangan dan jatuh karena otot yang menegang, berteriak tanpa alasan yang
jelas, menggigit pipi bagian dalam atau lidah. Pada saat fase klonik: terjaadi kontraksi otot
yang berulang dan tidak terkontrol, mengompol atau buang air besar yang tidak dapat
dikontrol, pasien tampak sangat pucat, pasien mungkin akan merasa lemas, letih ataupun
ingin tidur setelah serangan semacam ini.

Diagnosis
Diagnosis epilepsi didasarkan atas anamnesis dan pemeriksaan fisik dengan hasil
pemeriksaan EEG dan radiologis.
1. Anamnesis
Anamnesis harus dilakukan secara cermat, rinci dan menyeluruh. Anamnesis
menanyakan tentang riwayat trauma kepala dengan kehilangan kesadaran, meningitis,
ensefalitis, gangguan metabolik, malformasi vaskuler dan penggunaan obat-obatan tertentu.
Anamnesis (auto dan aloanamnesis), meliputi:
- Pola / bentuk serangan
- Lama serangan
- Gejala sebelum, selama dan paska serangan
- Frekueensi serangan
- Faktor pencetus
- Ada / tidaknya penyakit lain yang diderita sekarang
- Usia saat serangan terjadinya pertama
- Riwayat kehamilan, persalinan dan perkembangan
- Riwayat penyakit, penyebab dan terapi sebelumnya
- Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga

2. Pemeriksaan fisik umum dan neurologis
Melihat adanya tanda-tanda dari gangguan yang berhubungan dengan epilepsi, seperti
trauma kepala, infeksi telinga atau sinus, gangguan kongenital, gangguan neurologik fokal
atau difus. Pemeriksaan fisik harus menepis sebab-sebab terjadinya serangan dengan
menggunakan umur dan riwayat penyakit sebagai pegangan. Pada anakanak pemeriksa harus
memperhatikan adanya keterlambatan perkembangan, organomegali, perbedaan ukuran
antara anggota tubuh dapat menunjukkan awal gangguan pertumbuhan otak unilateral.
3. Pemeriksaan penunjanga.
a. Elektro ensefalografi (EEG)
Pemeriksaan EEG harus dilakukan pada semua pasien epilepsi dan merupakan
pemeriksaan penunjang yang paling sering dilakukan untuk rnenegakkan diagnosis epilepsi.
Akan tetapi epilepsi bukanlah gold standard untuk diagnosis. Hasil EEG dikatakan bermakna
jika didukung oleh klinis. Adanya kelainan fokal pada EEG menunjukkan kemungkinan
adanya lesi struktural di otak, sedangkan adanya kelainan umum pada EEG menunjukkan
kemungkinan adanya kelainan genetik atau metabolik. Rekaman EEG dikatakan abnormal.
1. Asimetris irama dan voltase gelombang pada daerah yang sama di kedua
hemisfer otak.
2. Irama gelombang tidak teratur, irama gelombang lebih lambat dibanding
seharusnya misal gelombang delta.
3. Adanya gelombang yang biasanya tidak terdapat pada anak normal,
misalnyagelombang tajam, paku (spike) , dan gelombang lambat yang timbul
secara paroksimal.
b. Rekaman video EEG
Rekaman EEG dan video secara simultan pada seorang penderita yang sedang
mengalami serangan dapat meningkatkan ketepatan diagnosis dan lokasi sumber serangan.
Rekaman video EEG memperlihatkan hubungan antara fenomena klinis dan EEG, serta
memberi kesempatan untuk mengulang kembali gambaran klinis yang ada. Prosedur yang
mahal ini sangat bermanfaat untuk penderita yang penyebabnya belum diketahui secara pasti,
serta bermanfaat pula untuk kasus epilepsi refrakter. Penentuan lokasi fokus epilepsi parsial
dengan prosedur ini sangat diperlukan pada persiapan operasi.
c. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan yang dikenal dengan istilah neuroimaging bertujuan untuk melihat
struktur otak dan melengkapi data EEG. Bila dibandingkan dengan CT Scan maka MRl lebih
sensitif dan secara anatomik akan tampak lebih rinci. MRI bermanfaat untuk membandingkan
hipokampus kanan dan kiri serta untuk membantu terapi pembedahan.

Patofisiologi
Otak terdiri dari sekian biliun sel neuron yang satu dengan lainnya saling
berhubungan. Hubungan antar neuron tersebut terjalin melalui impuls listrik dengan bahan
perantara kimiawi yang dikenal sebagai neurotransmiter.
Dalam keadaan normal, lalu-lintas impuls antar neuron berlangsung dengan baik dan
lancar. Apabila mekanisme yang mengatur lalu-lintas antar neuron menjadi kacau
dikarenakan breaking system pada otak terganggu maka neuron-neuron akan bereaksi secara
abnormal. Neurotransmiter yang berperan dalam mekanisme pengaturan ini adalah:
- Glutamat, yang merupakan brains excitatory neurotransmitter
- GABA (Gamma Aminobutyric Acid), yang bersifat sebagai brains inhibitory
neurotransmitter.
Golongan neurotransmiter lain yang bersifat eksitatorik adalah aspartat dan asetil
kolin, sedangkan yang bersifat inhibitorik lainnya adalah noradrenalin, dopamine, serotonin
(5-HT) dan peptida. Neurotransmiter ini hubungannya dengan epilepsy belum jelas dan masih
perlu penelitian lebih lanjut.
Epileptic seizure apapun jenisnya selalu disebabkan oleh transmisi impuls di area otak
yang tidak mengikuti pola yang normal, sehingga terjadilah apa yang disebut sinkronisasi
dari impuls. Sinkronisasi ini dapat mengenai pada sekelompok kecil neuron atau kelompok
neuron yang lebih besar atau bahkan meliputi seluruh neuron di otak secara serentak. Lokasi
yang berbeda dari kelompok neuron yang ikut terkena dalam proses sinkronisasi inilah yang
secara klinik menimbulkan manifestasi yang berbeda dari jenis-jenis serangan epilepsi.
Secara teoritis faktor yang menyebabkan hal ini yaitu:
- Keadaan dimana fungsi neuron penghambat (inhibitorik) kerjanya kurang
optimal sehingga terjadi pelepasan impuls epileptik secara berlebihan,
disebabkan konsentrasi GABA yang kurang. Pada penderita epilepsi ternyata
memang mengandung konsentrasi GABA yang rendah di otaknya (lobus
oksipitalis).

Hambatan oleh GABA ini dalam bentuk inhibisi potensial post
sinaptik.
- Keadaan dimana fungsi neuron eksitatorik berlebihan sehingga terjadi
pelepasan impuls epileptik yang berlebihan. Disini fungsi neuron penghambat
normal tapi sistem pencetus impuls (eksitatorik) yang terlalu kuat. Keadaan ini
ditimbulkan oleh meningkatnya konsentrasi glutamat di otak. Pada penderita
epilepsi didapatkan peningkatan kadar glutamat pada berbagai tempat di otak.
- Pada dasarnya otak yang normal itu sendiri juga mempunyai potensi untuk
mengadakan pelepasan abnormal impuls epileptik.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa untuk timbulnya kejang sebenarnya ada tiga
kejadian yang saling terkait :
- Perlu adanya pacemaker cells yaitu kemampuan intrinsic dari sel untuk
menimbulkan bangkitan.
- Hilangnya postsynaptic inhibitory controle sel neuron.
- Perlunya sinkronisasi dari epileptic discharge yang timbul.
Area di otak dimana ditemukan sekelompok sel neuron yang abnormal, bermuatan
listrik berlebihan dan hipersinkron dikenal sebagai fokus epileptogenesis (fokus pembangkit
serangan kejang). Fokus epileptogenesis dari sekelompok neuron akan mempengaruhi neuron
sekitarnya untuk bersama dan serentak dalam waktu sesaat menimbulkan serangan kejang.
Berbagai macam kelainan atau penyakit di otak (lesi serebral, trauma otak, stroke,
kelainan herediter dan lain-lain) sebagai fokus epileptogenesis dapat terganggu fungsi
neuronnya (eksitasi berlebihan dan inhibisi yang kurang) dan akan menimbulkan kejang bila
ada rangsangan pencetus seperti hipertermia, hipoksia, hipoglikemia, hiponatremia, stimulus
sensorik dan lain-lain.
Serangan epilepsi dimulai dengan meluasnya depolarisasi impuls dari fokus
epileptogenesis, mula-mula ke neuron sekitarnya lalu ke hemisfer sebelahnya, subkortek,
thalamus, batang otak dan seterusnya. Kemudian untuk bersama-sama dan serentak dalam
waktu sesaat menimbulkan serangan kejang. Setelah meluasnya eksitasi selesai dimulailah
proses inhibisi di korteks serebri, thalamus dan ganglia basalis yang secara intermiten
menghambat discharge epileptiknya. Pada gambaran EEG dapat terlihat sebagai perubahan
dari polyspike menjadi spike and wave yang makin lama makin lambat dan akhirnya berhenti.
Dulu dianggap berhentinya serangan sebagai akibat terjadinya exhaustion neuron. (karena
kehabisan glukosa dan tertimbunnya asam laktat). Namun ternyata serangan epilepsi bisa
terhenti tanpa terjadinya neuronal exhaustion.
Pada keadaan tertentu (hipoglikemia otak, hipoksia otak, asidosis metabolik)
depolarisasi impuls dapat berlanjut terus sehingga menimbulkan aktivitas serangan yang
berkepanjangan disebut status epileptikus.
Tatalaksana terapi
Terapi pada kasus epilepsy bersifat individual. Oleh karena sering dibutuhkan titrasi dosis
untuk mendapatkan dosis efektif. Selain itu titrasi dosis digunakan untuk mendapatkan dosis
efektif dimana sedikit muncul efek samping. Tidak seperti obat lain, obat epilepsy yang
memiliki indeks terapi sempit dapat meninmbulkan efek samping yang cukup berat. Pada
pengobatan epilepsy, dosis tunggal disarankan untuk mengurangi efek samping yang tidak
diinginkan (Glauser, 2013)
a. Tujuan terapi
- Untuk mengontrol dan mengurangi frekuensi kejang
- Memastikan kepatuhan pasien terhaadap pengobatan
- Memungkinkan pasien dapat hidup normal
- Menghindarkan pasien dari kegawatan akibat serang kejang yang berlangsung
lama (status epileptikus)

b. Sasaran terapi
Keseimbangan neurotransmitter di otak

c. Strategi terapi
Mencegah atau menurunkan lepasnya muatan listrik syaraf yang berlebihan melalui
perubahan pada kanal ion atau mengatur ketersediaan neurotransmitter, dan atau
mengurangi penyebaran pacuan dari focus serangan dan mencegah cetusan serta putusnya
fungsi agregasi normal neuron.

d. Macam terapi
1) Terapi non farmakologi
a) Pembedahan: merupakan opsi bagi pasien epilepsy yang resisten dengan
obat, adanya abnormalitas fokal, lesi epileptic yang menjadi pusat
abnormalitas epilepsy.
b) Diet ketogenik: diet tinggi lemak, cukup protein dan rendah karbohidrat.
Mekanisme dari diet ini berasal dari kurangnya karbohidrat untuk
memtabolisme sehingga tubuh akan menggunakan lemak sebagai sumer
energy yang akan menghasilkan senyawa keton. Senyawa keton ini
diperkirakan dapat mengontrol kejang. Namun belum ada penelitian lebih
lajut yang menerangkan hal ini.
2) Terapi farmakologi
Mekanisme aksi dari sebagian besar obat anti epilepsy berkaitan dengan kanal ion
seperti sodium dan kalsium, inhibitor neurotransmisi ( meningkatkan ketersediaan
GABA), dan menurunkan atau antagonis glutamate dan aspartate.
Golongan barbiturate
Terdiri dari mephobarbital, phenobarbital dan primidone. Obat-obat ini
merupakan agonis reseptor GABA, bekerja dengan meningkatkan
transmisi inhibitori dengan mengaktifkan kerja reseptor GABA.
Fenobarbital bereksi dengan berinteraksi dengan reseptor GABA,
memblok aktivasi kanal ion kalsium dan memblok alfa-amino-hidroksi-5-
metilsoksazol-4-asam propionat dan reseptor kainat. Fenobarbital
merupakan obat pilihan bagi neonates serta obat oilihan apabila obat
antiepilepsi lain sudah tidak bekerja efektif pada seseorang. Fenobarbital
merupakan induser enzim yang poten dan beinteraksi dengan banyak obat.
Fenobarbital biasa digunakan sehari sekali.
Golongan benzodiazepine
Terdiri dari klonazepam, klorazepat, diazepam dan lorazepam. Sama
seperti golonan arbiturat obat golongan ini juga agonis reseptor GABA,
bekerja dengan meningkatkan transmisi inhibitori dengan mengaktifkan
kerja reseptor GABA.
Golongan Hydantoins
Terdiri dari ethotoin, mefenitoin dan fenitoin.
Fenitoin menginhibisi kanal ion sodium. Obat ini meruakan obat
pilihan pada kejang umum maupun kejang parsial. Fenitoin menurunkn
absorbs asam folat.
Golongan succinimid
Terdiri dari etosuksimid dan methusuksimid.
Etoksuksimid beraksi pada kanal ion kalsium tipe T. obat ini
merupakan first line untuk kejang absence. Titrasi 1 hingga minggu untuk
memelihara dosis 20mg/Kg/hari yang dibagi menjadi dua dosis.
Golongan lain-lain
Golongan ini adalah golongan obat yan saring dipakai. Bekerja dengan
meningkatkan inaktivasi kanal ion natrium yang memiliki mekanisme aksi
menurunkan kemampuan syaraf untuk menghantarkan muatan listrik.
Terdiri dari karbamazepin, felbamat, lamotrigin, leviracetam,
okskarbamazepin, pregbalin, topiramat, gabapentin, taiagabin, asam
valproate dan zonisamid.
Gabapentin menghambat aktivasi kanal ion kalsium dan meningkatkan
level GABA di otak. Merupakan second line untuk pasien yang telah gagal
dengan penggunaan first line. Bioavalilabilitas akan meningkat seiring
dengan besarnya dosis. Dosis insiasi yaitu 300mg pada waktu kan tidur
dan ditingkatkan menjadi 300mg dua kali sehari pada hari kedua dan
300mg tiga kali sehari pada hari ketiga. Dosisi pemeliharaan yatu 1800-
2400mg per hari. Namun dosis 5000mg-10000mg per hari dinyatakan
aman.
Lamotrigine mengeblok kanal ion sodium dan menginhibisi pengaktifan
kanal ion kanal kalsium. Bermanfaat sebagai adjunctive terapi maupun
monoterapi. Efek samping yang sering terlihat adalag diplopia,
drowsiness, ataksia dan sakit kepala. Bisa menyebabkan rash maupun
Steven Johnson Syndrom. Rash akan parah apabila penggunaan
dikombinaskan dengan asam valproate. Salah satu pilihan obat pada ibu
hamil karena meningkatkan kemungkinan bayi terlahir dengan IQ yang
lebih tinggi dibandingkan dengan obat antiepilepsi yang lain.
Leviracetam diduga berkaitan dengan ikatan ke sinaptik protein SVA.
Perlu adjustment dose pada pasien dengan angguan fungsi ginjal. Efektif
pada pasien yang gagal menggunakan first line terapi. Adverse efek
diantaranya mengantuk, capek, agitasi, iritabilitas dan letargi. Dosis yang
rekomendasikan adlah 500mg dua kali sehari.
Okskarbamazepin merupakan produg yang terkait dengan karbamazepin.
Obat ini memblok aktivasi kalsium dan meningkatkan konduktans
potassium. Untuk pasien dewasa dosis awal sebagai monoterapi adalah
300 mg satu atau dua kali sehari. Bisa ditingkatkan hingga 600mg per hari.
Titrasi dosis dicapai dalam 2 minggu.
Karbamazepin menginhibisi kanal ion sodium. Makanan bisa
mempengaruhi bioavailabilitas. Yang aktif merupakan metabolitnya yaitu
10,11 epoksida. Karbazepin juga merupakan suatu autoinduser.
Karbamazepin merupakan obat pilihan bagi seseorang yang beru
terdiagnosa epilepsy. Efek samping neurosensory merupakan efek sampin
yang sering muncul. Obat ini juga banyak beriteraksi dengan obat lain.
Felbamate berinteraksi pada GABA reseptor. Sering menimbulkan anemia
aplastic serta hepatitis sehingga penggunaan hanya boleh pada pasien yang
telah gagal mengunakan obat lain.
Topiramate bereaksi pada kanal ion sodium, reseptor GABA, kanal ion
kalsium dan kainat-alfa-amino-3-hidroksi-5-metilisoksazol-4-asam
propionate. Merupakan obat pilihan untuk kejang parsil. Efek samping
yang sering terjadi yaitu aksia, kurang mampu berkonsentrasi, bingung,
susah menghafal, pusing, kecapekan, prastesia, dan somnolens. Induser
dapat menurunkan serum topiramat dalam darah.
Asam valproat mempotensiase respon GABA post sinaptik, dapat
menyebabkan langsung efek stabilisasi dan beraksi pada kanal ion
potassium. Terdapat 10 metabolit yang aktif dalam obat ini. Merupakan
obat pilihan untuk kejng umum dan dapat sebagai monoterapi untuk
kejang parsial.
e. Evaluasi terapi
Pasien harus di monitor terkait dengan kejang, efek saping, adjustment social,
interaksi obat, kepatuhan, kualitas hidup dan toksisitas. Selain itu, pasien dimina
untuk membuat catatan harian terkait dengan kejangnya. Obat antiepilepsi
mempunyai indeks terapi yang sempit sehingga apabila terjadi efek samping yang
berat agar segera di TDM untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan.
TDM dan ADR
Drug therapy monitoring merupakan starting point pelayanan frmasi klinik yang bertujuan
untuk memastikan bhwa pasien mendapat obat yang paling sesuai, dalam bentuk dan dosis
yang tepat, dimanawaktu pemberian dan lamanya terapi dapat dioptimalkan dan ADR dapat
diminimalkan. Alasan perlu dilakukan drug therapy monitoring antara lain:
- Sebagai baan pertimbangan untuk penyusunan drug related problem
- Sebagai bahan oertimbangan untuk pemilihan produk obat
- Sebagai bahan pertimbangan untuk rekomendasi terapi
- Bagian dari pharmaceutial care dan responsibilitas farmasis
Monitoring atau pemantauan adalah proses yang dinamis dan terorganisasi dan merupakan
never ending cycle. Hal yang umumny dilakukan dalam monitoring adalah mengidentifikasi
problem dan membu prioritas, merencanakan terapetik, Memonitoring pasien serta
memperoleh dan analisis data. Adapun proses pemantauan terapi memiliki langkah langkah
seperti:
- Tahap 1: menetapkan tujuan terapi (untuk semua terapi yang dilakukan)
- Tahap 2: menentukan parameter monitoring yang spesifik terhadap pasien atau
spesifik terhadap obat
- Tahap 3: mengintegrasikan rencana monitoring
- Tahap 4: mengambil data
- Tahap 5: Melakukan penilaian tentang respon terhadap obat
Hal hal perlu dimonitoring adalah ketepatan pemberian obat. Meliputi pengecekan
penulisan medication order sesuai dengan kebijaksanaan yang ada, mendeteksi apakah ada
obat obat yang dapat menimbulkan reaksi alergi pada penderita, memastikan apakah obat
obat yang diberikan sudah sesuai berdasarkan pertimbangan keadaan satatus asien dan statu
penyakit, dosis, signa, durasi, waktu pemberian, dosis dan rute pemberian, pengecekan
terhadap duplikasi terapi, memastikan semu obat telah diberikan sesuai dengan waktu
pemberian dan tidak ada yang terlewat. Efektifitas terapi perlu dipantau melalui parameter
klinik yang sesuai dengan tujuan terapi, ADR, interaksi obat, toksisitas serta kepatuhan.
Untuk memastikan monitoring pemantauan terapi bisa dengan pemantauan kondisi klinik,
pengamatan vital sign, pengamatan parameter laoratorium, pengamatan waktu dan cara
pemberian obat, komunikasi dengan pasien. Parameter untuk monitoring terapi berbeda untuk
setiap penyakit dan obat yang digunakan, selain itu dipengaruhi oleh penyakit penyerta
seperti fungsi ginjal dan liver serta dipengaruhi oleh tujuan penggunaan obat pada penyakit
yang berbeda akan menghasilkan parameter yang berbeda pula.
Perubahan terapi obat dapat dilakukan jika regimen obat tidak efektif. Seperti pasien sudah
mendapatkan trial obat secara adekuat, pasien sudah mendapat dosis yang cukup, pasien
patuh terhdap regimen yang direkomendasikan. Selain itu jika regimen menyebabkan efek
samping yang mengancam jiwa, kemungkinan pasien tidak patuh pada pengobatan karena
efek samping yang kira kira tidak dapat ditolerir terapi pengobatan harus dihentikan atau
melakukan perubahan dosis untuk meminimalkan efek samping.
Adverse drug reaction memiliki beberapa definisi dari beberapa versi. Menurut FDA ADR
adalah Semua efek menyimpang yang berkaitan dengan penggunaan obat pada manusia,
meliputi:
- Kejadian menyimpang yang terjadi dalam masa penggunaan obat pada prektek
profesional
- Kejadian menyimpang yang terjadi akibat overdosis, baik sengaja atau tidak
- Kejadian menyimpang yang terjadi akibat penyalahgunaan obat
- Kejadian menyimpang yang terjadi akibat penghentian penggunaan obat
- Semua kegagalan signifikan dari aksi farmakologi yang diharapkan
Sedangkan menurut WHO ADR adalah semua hasil reaksi yang berbahaya dan tidak
disengaja da terjadi pada dosis normal baik pada profilaksis, diagnosis, atau terapi atau untuk
mengubah fungsi fisiologis.
Berdasarkan kemungkinan diprediksi ADR dapat digolongkan menjadi ADR tipe A dan ADR
tipe B. ADR tipe A merupakan suatu reaksi yang berlebihan dari aktivitas farmakologis suatu
obat yang dapat diprediksi. Sebagai contoh: hipoklaemia karena diuretik, gagal jantung
karena propanolol. Umumnya disebabkan oleh tergantung dosis. Mungkin terjadi karena
adanya concomitant disease, interaksi obat-obat, interaksi obat makanan. Sekitar 70-80%
ADR adalah tipe A, dan bisa dicegah dengan perubahan dosis atau jadwal pemberian obat.
ADR tipe B adalah reaksi yang terjadi akibat pemakaian obat dan sulit diprediksi. Meliputi
reaksi alergi dan idiosinkrasi. Contohnya seerti: anemia aplastik akibat kloramfenikol
konvulsi karena metokloparamid. Kejadian ADR tipe B ini jarang dan sulit diramalkan
karena bukan merupakan reaksi berlebihan dari suatu aktivitas obat, penyebab belum
diketahui serta tidak bergantung pada dosis dan rute pemberian.
Hal hal yang perlu diperhatikan untuk melakukan penilaian dan terapi ADR adalah:
- Identifikasi pasien yang paling rawan terhadap kejadian ADR
- Penyakit komplikasi
- Multidrug treatment
- Pasien pediatrik atau geriatrik
- Pasien mendapat obat dengan resiko ADR serius
- Pasien dengan obat dengan indeks terapi sempit atau berinteraksi
- Pasien yang pernah megalami ADR sebelumnya
DESKRIPSI KASUS
Therapeutic drug monitoring dan Adverse drug reaction
Ny. Sinta (25 tahun), seorang penganten baru (4bulan yang lalu), mempunyai riwayat epilepsi
sejak usia 17 tahun. Riwayat pengobatan pernah menggunakan fenitoin, tetapi sudah tidak
dapat mentoleransi lagi karena munculnya efek samping berat dan gangguan psikis. Valproat
juga sudah dihentikan karena tidak tahan terhadap efek samping yang timbul dan berat badan
naik 10kg. Pengobatan terakhir menggunakan karbamazepin 400mg 3 kali sehari sejak 2.5
tahun yang lalu, dan selama ini epilepsinya cukup terkontrol. Empat bulang yang lalu pasien
juga terdiagnosis mengidap TBC dan mendapatkan obat Combipack terdiri dari rifampisin
450mg, isoniazid 300mg, pirazinamid 1500mg dan etambutol 750mg selama 2 bulan dan
dikonsumsi setiap hari, setelah itu dilanjutkan dengan pemberian rifampisin 450mg dan
isoniazid 600mg yang diminum 3 kali seminggu. Dua bulan terakhir ini pasien mengalami
peningkatan frekuensi kejang tonik-klonik menjadi 1 kali seminggu. Padahal pasien juga
menginginkan untuk segera punya anak.
Kembangkan kasus tersebut, beri pengatasan yang terbaik buat pasien dan bagaimana dengan
rencana pasien untuk segera punya anak.
URAIAN DAN PENGEMBANGAN KASUS
Untuk Epilepsi tetap dipilihkan Carbamazepin sesuai dengan pengobatan Ny. Sinta terlebih
dahulu karena pemilihan obat untuk epilepsi yaitu jangka panjang dan jika sudah sesuai
dengan suatu obat disarankan untuk tidak mensubstitusi dengan obat lain. Ny. Sinta sudah
sesuai dengan penggunaan carbamazepin selama 2,5 tahun. Diasumsikan epilepsi Ny. Sinta
terkontrol yaitu tidak terjadi kejang selama penggunaan obat dan tidak terjadi efek samping
yang mengganggu atau patologis.
Untuk obat TBC, digunakan obat kombinasi yang merupakan terapi standar TBC.
Penggunaan obat TBC umumnya selama 6 bulan. Yaitu 2 bulan kombinasi HZRE, kemudian
4 bulan HR. Ny. Sinta diasumsikan telah menggunakan obat Combipack selama 2 bulan dan
selama 2 bulan juga sudah menggunakan kombinasi obat HR. Sehingga sisa waktu
pengobatan Ny. Sinta dalam menggunakan obat TBC menurut teori tersisa 2 bulan lagi.
Ny. Sinta mengalami kejang tonik klonik menjadi 1 kali seminggu dalam 2 bulan terakhir.
Diasumsikan kejang mulai terjadi ketika pengobatan TBC dengan HR mulai digunakan.
Berdasarkan data laboratorium diketahui:
Kondisi : lemah TB: 155 cm BB: 37 kg
Vital sign: BP 110/70 mmHg; HR 75x/menit; T 37
0
C; RR 20xmenit;
Kadar carbamazepin: 3 mcg/ml
Na : 135 mEq/L
K : 4 mEq/L
HCO
3
: 24 mEq/L
BUN : 20 mg/dL
SCr :1,2 mg/dL
Cl Cr : 85 ml/min
Hct : 51%
Hb : 6,5 mg/dL
WBC : 7000/mm
3
Plt : 175x10
3
/ mm
3
AST : 36 IU/L
ALT : 43 IU/L
PO
4
: 1.60 mmol/L
Chol : 190 mg/dL
TG : 135 mg/dL

EVALUASI PEMILIHAN OBAT
1. Carbamazepin
Mekanisme aksi: Mengurangi influx ion Na
+
dan Ca
2+
dalam neuron sehingga
mengurangi depolarisasi CNS berulang. Mengurangi transmisi eksitatori pada celah
sinaptik di nukelus trigeminal tulang belakang.
Kontraindikasi: hipersensitivitas carbamazepin, memiliki riwayat supresi sumsum
tulang, bersamaan mengonsumsi MAOI, jaundice, hepatitis, pregnancy, mengonsumsi
obat NNRTI dan nefazodone
Efek Samping: mengantuk, pusing, mual-muntah, sakit kepala, ataksia, kulit iritasi,
gatal dan kemerahan.
Dosis: dosis awal umumnya 400 mg/hari; dosis maintenancae 800 12000 mg/hari;
dosis maksimum per hari 400 2400 mg; konsentrasi terapi 4-12 mcg/ml;
konsentrasi toksik >15mcg/ml.
Interaksi obat: serius-gunakan alternatif dengan rifampisin dan isoniazid
Analisis biaya: penggunaan alat

Untuk pengobatan TBC
1. Isoniazid
Mekanisme aksi: agen bakterisida mencegah pembentukan dinding sel bakteri dan
pembentukan DNA bakteri
Kontraindikasi: hipersensitivitas dan gangguan hati akut
Efek Samping: neuropti perifer, mual, muntah, gangguan hati
Dosis: Dosis awal 5 mg/kgBB ; Dosis maksimum 300 mg/hari; dosis lanjutan
10mg/kgBB; dosis maksimum 900 mg/hari.
Interaksi obat: serius-gunakan alternatif dengan carbamazepin

2. Rifampicin
Mekanisme aksi: menghambat RNA polimerase sehingga pembentukan RNA dan
transkripsi DNA tidak terbentuk
Kontraindikasi: hipersensitivitas dan penggunaan dengan antiretroviral dapat
mengubah konsentrasi obat dalam plasma
Efek Samping: kulit gatal dan kemerahan, mual-muntah, kenaikan enzym tes fungsi
liver
Dosis: dosis inisial 10mgkgBB; dosis maksimum 600 mg/hari; dosis lanjutan
10mgkgBB; dosis maksimum lanjutan 600mg
Interaksi obat: serius-gunakan alternatif lain dengan carbamazepin

Terapi antiepilepsi menggunakan carbamazepin akan berinteraksi dengan penggunaan
obat anti TBC yakni khususnya rifampicin dan INH. Carbamazepin adalah autoinducer, yakni
carbamazepin dapat menjadi inducer utama dalam mempercepat metabolisme obat obat
yang bekerja pada CYP450 3A4. Sehingga dosisnya harus ditingkatkan secara gradual.
Rifampicin juga merupakan autoinducer pada tempat yang sama dengan carbamazepin,
CYP450 3A4. Mekanisme keduanya dapat memberikan efek sinergis yaitu sebagai
autoinducer. Sehingga obat obat yang di metabolisme oleh CYP450 3A4 akan lebih cepat
termetabolisme. Pasien epilepsi yang sering mengalami kejang kembali kemungkinan
diakibatkan oleh konsentrasi carbamazepin berkurang, di bawah therapeutic range (4-12
mcg/ml). Konsentrasi carbamazepin selama penggunaan obat TBC dapat di TDM.
Carbamazepin merupakan salah satu obat yang sering dilakukan TDM. Pengambilan sampel
TDM dilakukan ketika keadaan steady state yakni 4-5 t
1/2
eliminasi obat. Keadaan steady
state carbamazepin sekitar 20 hari (2-4 minggu) setelah dosis inisial diberikan setelah itu
akan terjadi autoinduksi. TDM carbamazepin dilakukan sebelum dosis berikutnya diberikan.
Ingesti Carbamazepin harus dilakukan pada waktu yang sama setiap harinya. Carbamazepin
merupakan senyawa aktif yang dapat dimetabolisme oleh enzym CYP450 3A4 dan
menghasilkan metabolite yang memiliki aktifitas sebagai anticonvulsan juga, yaitu
carbamazepin 10,11 epoxide dan metabolit lain yang tidak aktif. Bioavailabilitas oral
carbamazepin adalah >70%, serum protein binding >75%, C
max
4-8 jam, t
1/2
10-20 jam.
Keadaan yang sering menjadi masalah sehingga carbamazepin lebih sering di TDM adalah
karena dapat menjadi autoinducer bagi obatnya sendiri, interaksi dengan obat, dan tingginya
jumlah serum protein binding dari carbamazepin. Carbamazepin memiliki jendela terapi
sempit.
MONITORING DAN FOLLOW UP
TDM dilakukan dengan mengukur kadar atau konsentrasi pada target aksi. TDM untuk
obat antiepilepsi dapat menggunakan plasma, serum atau menggunakan cairan tubuh lain
seperti saliva. Karbamazepin merupakan salah satu obat yang telah menggunakan saliva
untuk TDM. Alasan obat antiepilepsi perlu dilakukan TDM dikarenakan farmakokinetik obat
antiepilepsi sulit diprediksikan. metabolisme obat antiepilepsi tergantung fungsi organ, faktor
genetik dan interaksi antar obat. sebagian besar obat antiepilepsi di metabolisme oleh
sitokrom P450 seperti CYP3A4 dan CYP2C9.karbamazepin dan rifampisin merupakan
induser. pasien yang menggunakan obat antipepilepsi, ingesti dari enzim hepar oleh induser
akan mengacaukan konsentrasi serum/plasma apabila tidak dilakukan TDM. Idealnya, TDM
akan mengarahkan serum/plasma pada kondisi dimana bisa mengontrol kejang dan
menghindari adverse effect.
farmakokinetik dari karbamazepin cukup rumit sehingga memerlukan TDM. Umumnya
karbamazepin mudah di absorbsi secara oral. Namun absorbsi bisa dihambat oleh banyaknya
dosis yang dikonsumsi. Metabolisme karbamazepin cukup kompleks. Dengan metabolit
utama yaitu 10, 11 epoksida, sebuah senyawa yang mempunyai aktivitas antikonvulsan.
karbamazepin merupakan induser kuat pada liver drug metabolizing enzim, termasuk
CYP3A4 yang menginduser karbamazepin sendiri. Karbamazepin merupakan salah satu
autoinduser sehingga akan meningkatkan metabolisme apabila digunakan dalam jangka
waktu yang lama. Autoinduser biasanya akan terjadi pada 2-3 minggu pemakaian meskipun
bisa berbeda pada setiap individu.
Seperti pada obat antiepilepsi lain, efek samping yang berhubungan dengan syaraf
akan muncul pada karbamazepin yang digunakan dalam dosis tinggi yaitu lebih dari 15 mg/L.
Karbamazepin juga dapat menimbulkan adverse effect idiosinkratik termasuk reaksi
dermatologi parah yaitu Steven-Johnson Syndrome atau nekrolisis toksik epidermal. Terdapat
hubungan antara beberapa reaksi dermatologi pada pengobatan dengan karbamazepin dengan
HLA. Karbamazepin mempunyai bioavailabilitas >70, serum protein 75, waktu puncak 4-8
jam, waktu paro serum 10-20 jam dan rata-rata serum dalam darah 4-12 mg/L.
Yang perlu diukur dalam monitor karbamazepin adalah kadarnya didalam darah.
Apabila kadar tidak sesuai maka diperlukan pengukuran dosis berulang. Dosis diubah dengan
aturan 25% dari dosis awal. Kemudian dilihat perkembangannya selama 2-3 minggu. Apabila
dalam 2-3 minggu belum terjadi perubahan maka dilakukan lagi perubahan 25% dari dosis
awal.
KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI
Selama dilakukan pengobatan, pasien diberikan konseling untuk menunda kehamilan.
Karena pasien juga sedang dalam pengobatan tuberculosis maka setelah pengobatan
tuberculosis selesai serta kejang sudah terkontrol maka pasien diperbolehkan untuk hamil.
Hal ini disebabkan karena obat-obat tuberculosis serta anti kejang berisiko tinggi terhadap
janin. Terlebih pasien mengalami kejang tonik klonik yang merupakan jenis kejang paling
beresiko tinggi terhadap kehamilan. Apabila pasien sudah mulai merencanakan kehamilan
maka penggantian obat diperlukan. Oleh karena itu dosis karbamazepin mulai dikurangi
karena penghentian karbamazepin tidak bisa mendadak. Dan tambah dengan lamotrigine
sebagai obat antiepilepsinya sehingga pada akhirnya akan digunakan lamotrigin monoterapi.
Untuk obat antiepilepsi selama kehamilan, disarankan untuk menggunakan monoterapi.
Selain itu penting bagi pasien yang merencanakan hamil untuk mengkonsumsi asam folat
dosis tinggi sedini mungkin bahkan sebelum konsepsi. Asam folat diperlukan untuk
mencegah malformasi fetus. Dosis yang diusulkan adalah 1-5 mg per hari.
Dalam memberikan edukasi kepada pasienmaka hal-hal yang perlu diberitahukan kepada
pasien yaitu:
1. Proses pengobatan pasien yang memakan waktu cukup lama
2. Meyakinkan pentingnya menyelesaikanpengobatan
3. Mendiskusikan hal-hal yang mungkin terjadi seperti efek samping serta adverse
reaction
4. Mendiskusikan apa yang harus dilakukan jika muncul efek samping serta adverse
effect serta kapan harus menemui tenaga kesehatan
Pasien diminta untuk membuat sebuh catatan khusus tekait dengan kejang yang
dialami. Dengan adanya catatan, maka dokter akan lebih mudah untuk melakukan evaluasi
terhadap pengobatan. Frekuensi kejang juga menggambarkan tingkat keparahan penyakit
serta ketidakcocokan obat. Apabila masih sering terjadi kejang maka diperlukan penyesuaian
dosis. Selain itu apabila terdapat efek samping serta gejala baru timbul yang dicurigai berasal
dari obat yang dikonsumsi maka hendaknya disampaikan ke dokter.
Kepatuhan pasien memegang peran penting dalam keberhasilan pengobatan. Untuk
itu diperlukannya dukungan orang terdekat atau keluarga untuk mengingatkan pasien
mengkonsumsi obat. Jangka waktu pemakaian obat tuberculosis tidaklah sebentar dan apabila
ada yang terlewat satu saja harus mengulang dari awal. Oleh karena itu dukungan serta
perhatian dari orang terdekat akan meningkatkan keberhasilan pengobatan.
Efek samping dari obat-obat tuberculosis cukup banyak dan tidak ringan. Oleh karena
itu pasien di edukasi tentang efek sampingnya. Apa yang harus dia lakukan ketika terjadi
gejala efek samping, suplemen apa yang harus di konsumsi ketika terjadi gejala dan kapan
dia harus ke dokter.
Kombinasi INH-Rifampisin meningkatkan resiko hepatotoksik sehingga
diperlukannya suplemen hepatoprotektor untuk mengurangi resiko tersebut. Hepatoprotektor
terkandung dalam curcuma. Penggunaan temulawak dalam bentuk langsung minum maupun
vitamin dapat digunakan.
Adverse effect yang mungkin terjadi dalam penggunaan INH adalah neuropati
peripheral. Untuk mencegah hal tersebut maka pasien dapat mengkonsumsi vitamin B6 atau
piridoksin dengan dosis 10-25 mg per hari. Tetapi penggunaan vitamin B6 tidak boleh
berlebihan karena beberapa mg piridoksin dapat menginaktivasi satu milligram INH sehingga
disarankan untuk menggunakan dosis 10 mg. Selain itu penggunaan piridoksin yang
berlebihan justru dapat menyebabkan neuropati apabila digunakan dalam jangka panjang.
Reaksi kutan seperti pruritis dapat terjadi pada pengguna rifampisin. Namun sifatnya
bisa hilang sendiri sehingga penggunaan rifampisin masih bisa dilanjutkan. Sedikit
kemungkinan terjadi reaksi hipersensitivitas. Gangguan gastrointestinal biasanya tidak
berkembang menjadi parah yang membuat penghentian pengobatan. Apabila sangat
mengganggu maka obat bisa di konsumsi malam hari sebelum tidur. Perubahan warna cairan
tubuh mungkin terjadi pada penggunaan rifampisin seperti warna urin sehingga diperlukan
pemberian penjelasan kepada pasien agar pasien tidak panic. Selain itu pengguna rifampisin
juga dianjurkan untuk menghindari pemakaian soflens.
DAFTAR PUSTAKA
Beckman Coulter
TM
. 2002. Carbamazepin (CAR)Therapeutic Drug
Monitoring,www.beckmancoulter.com, diakses pada 28 November 2013 pukul 16.40.
Eichelbaum M, Erbom K, Bertilsson L, Ringberger V, Rane A. Plasma kinetics of
carbamazepine and its epoxide metabolite in man during single and multiple dosing. BMJ
Pharmacol 1975;8:337-41.
Glauser Tracy et. Al. 2006. ILAE Treatment Guidelines: Evidence-based Analysis of
ANtiepileptic Drug Efficacy and Effectiveness as Initial Monoteraphy for Epileptic
Seizures and Syndrome. Epilepsia. 47(7):1094-1120 Division of Neurology, University of
Cincinnati College of Medicine, Cincinnati.
KJ Meador et Al. 2013. Women with Epilepsy Planning Preganancy: We Can Improve
Outcomes by Improving care. Epilepsy Current Vol 13 No 5 pp 209-210 American
Epilepsy society.
Matthew D. Krasowski. 2011. Therapeutic Drug Monitoringof Antiepileptic Medications.
Intech Publisher, University of Iowa Hospitals and Clinics,United States
Monica Zolezzi. 2002. Antituberculosis Agent and Carbamazepine. Am J Psychiatry
159:874-874. doi:10.1176/appi.ajp.159.5.874.
NICE. 2012. The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and
children in primary and secondary care. NICE clinical guidelines NHS NAtional Institute
for Health and Clinical Excellence.
Patsalos Philip N et al. 2008. Antiepileptic drugs-best practice guidelines for therapeutic
drug monitoring: A position paper by the subcommission on therapeutic drug monitoring,
ILAE Commision on Therapeutic Strategies. Epilepsia, 49(7):1239-1276
RA Ghiculescu. 2008. Therapeutic drug monitoring: which drugs, why, whenand how to
do it. Department of Clinical Pharmacology,Princess Alexandra Hospital, Brisbane.
World Health Organization Publication. 2010. Treatment of Tuberculosis Guidelines
Edition 4
th
. WHO Press, Geneva, Swiss.
Zullies Ikawati. 2011. Farmakoterapi Penykit Sistem Syaraf Pusat. Yogyakarta: Bursa
Ilmu.

Mengetahui, Yogyakarta, 3 Desember 2013
Dosen Jaga Praktikum, Mahasiswa,









JAWABAN PERTANYAAN
Dian : sampai kapan menunda kehamilan?
Sebenernya tidak ada waktu pasti berapa lama harus menunda kehamilan. Tetapi lebih
baik kalau sampai epilepsinya stabil. Pada pasien dilakukan TDM sehingga akan didapatkan
dosis efektif untuk pengobatan epilepsinya. Jadi kalau sudah diketahui dosis efektifnya maka
epilepsy akan segera terkontrol. Selain itu obat-obat TBC dapat menyebabkan aborsi serta
kelahiran premature. Selain juga beresiko anak yang lahir terinfeksi TBC.
(Afina)
Agnes: terapi non farmakologi, bisa tidak pakai operasi?
Terapi non farmakologi:
1. Pembedahan merupakan opsi bagi pasien yang resisten obat antiepilepsi, adanya
abnormalitas fokal, lesi epileptic yang menjadi pusat abnormalitas epilepsy.
2. Diet ketogenik tinggi protein, cukup protein dan rendah karbohidrat.
(Afina)
Mas Wali: gangguan psikis, pengatasan?
Gangguan psikis merupakan efek samping dari fenitoin sehingga diasumsikan apabila
fenitoin dihentikan efek samping tidak muncul.
(Afina)
Tere: INH dan rifampisin memiliki interaksi dengan carbamazepin, bagaimana
menentukan efeknya?
INH sendiri adalah inhibitor enzym CYP450 3A4 yang dapat menginhibisi metabolisme
carbamazepin sehingga kadarnya dalam plasma dapat meningkat. Akibatnya, bisa terjadi
intoksikasi carbamazepin seperti mual-muntah, ataksia, dan pusing.
Rifampisin adalah inducer enzym CYP450 3A4 yang dapat mengunduksi metabolisme
carbamazepine sehingga kadarnya dalam plasma menurun. Akibatnya, dosis terapi obat
carbamazepin menjadi subterapi atau tidak berefek. Sehingga untuk pasien epilepsi kejang
muncul kembali.
(Ganet)
Intan: Bagaimana dengan dosis maksimal carbamazepin yaitu 1200 mg/hari jika
dinaikkan 25% dari dosis awal. Dan bagaimana jika setelah dinaikkan tapi belum
mencapai dosis terapi?
Dosis maksimal carbamazepin 2400 mg/hari, sehingga masih bisa dinaikkan. Jika gejala
belum membaik atau masih dalam subterapi maka dosis dinaikkan.
(Ganet)
Mas taufik: Bagaimana guideline atau solusi interaksi obat TBC dan carbamazepin?
Untuk interaksi obat TBC dengan carbamazepin sebagai antiepilepsi sendiri secara
keseluruhan belum banyak ditemukan, yang ditemukan adalah interaksi obat TBC sendiri
sendiri terhadap obat antiepilepsi seperti fenition, asam valproat dan carbamaepin. Ketiga
obat tersebut adalah obat golongan lama antiepilepsi yang memiliki banyak interaksi dengan
obat lainnya. Namun obat obat antiepilepsi golongan baru seperti lamotrigin,
levitiramcetam, dan oxcarzepine memiliki interaksi obat obat dan makanan bat yang lebih
sedikit dan metabolisme hampir tidak ada pada liver. Sehingga obat obat antiepilepsi
golongan baru jauh lebih aman.
INH sendiri adalah inhibitor enzym CYP450 3A4 yang dapat menginhibisi metabolisme
carbamazepin sehingga kadarnya dalam plasma dapat meningkat. Akibatnya, bisa terjadi
intoksikasi carbamazepin seperti mual-muntah, ataksia, dan pusing.
Rifampisin adalah inducer enzym CYP450 3A4 yang dapat mengunduksi metabolisme
carbamazepine sehingga kadarnya dalam plasma menurun. Akibatnya, dosis terapi obat
carbamazepin menjadi subterapi atau tidak berefek. Sehingga untuk pasien epilepsi kejang
muncul kembali
(Ganet dan Nicholas)




LAPORAN PRAKTIKUMFARMASI KLINIK
PRAKTIKUM KE VII
JUDUL KASUS: THERAPEUTIC DRUG MONITORING DAN ADVERSE DRUG
REACTION SOAL KE 2

Oleh:
Minat/Golongan/Kelompok : FKK/II/1
Hari/Tanggal Praktikum : Selasa, 3 Desember 2013

Afina Azmi Herindrarti 10/300901/FA/08520
Ni Made Ganetri 10/300945/FA/08523
Nicholas
Dosen Jaga Praktikum:
Asisten Jaga Praktikum: Taufik

LABORATOIUM FARMAKOTERAPI DAN FARMASI KLINIK
BAGIAN FARMAKOLOGI DAN FARMASI KLINIK
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2013