Anda di halaman 1dari 44

Mohammad Evan Ewaldo

(030.09.138)
Fakultas Kedokteran Universitas
Trisakti
Dept. Ilmu Bedah RSUD Bekasi

Peritonitis adalah peradangan yang
disebabkan oleh infeksi pada selaput organ
perut (peritoneum).
Lokasi peritonitis bisa terlokalisir atau difuse,
riwayat akut atau kronik dan patogenesis
disebabkan oleh infeksi atau aseptik.
Peritonitis merupakan suatu kegawat
daruratan yang biasanya disertai dengan
bakterecemia atau sepsis.

Peritonium ialah membran serosa tipis mengkilap yang
juga melipat untuk meliputi organ-organ di dalam rongga
abdominal.

Peritonium terdiri atas 2 bagian utama yaitu peritonium
parietal dan peritonium visceral

Peritonium parietal adalah peritonium yang melapisi
dinding rongga abdominal

Sedangkan bagian yang meliputi organ dinamakan
peritoneum visceral
Luas permukaan peritonium mencapai 1,7m
2
.

Peritonium berfungsi sebagai membrane semipermeabel
untuk difusi 2 arah cairan dan partikel.

Pada rongga peritonium terdapat 100cc cairan
peritoneal yang mengandung protein 3 g/dl.

Jumlah sel normal adalah 33/mm
3
yang terdiri dari 45%
makrofag, 45% sel T, 8% sisanya terdiri dari NK, sel B,
eosinofil, dan sel mast serta sekretnya terutama
prostasiklin dan PGE
2
.

1/3 cairan dalam peritoneum di drainase melalui limfe
diafragma sedang sisanya melalui peritoneum parietalis.


Jenis dan Lokasi
Peritonitis
Peritonitis Primer
Peritonitis Sekunder
Peritonitis Tersier
Chemical Abses
Abses Peritoneal
Disebabkan oleh invasi hematogen dari organ
peritoneal yang langsung dari rongga peritoneum.

Penyebab paling sering dari peritonitis primer
adalah spontaneous bacterial peritonitis (SBP)
akibat penyakit hepar kronis.

Kira-kira 10-30% pasien dengan sirosis hepatis
dengan ascites akan berkembang menjadi
peritonitis bakterial.
Type Organism Percentage
Aerobic
Gram negative E. Coli 40 %
Klabsiella pneumoniae 7 %
Proteus 12 %
Pseudomonas 8 %
Gram positive Streptococcus
pneumoniae
15 %
Other species of
Streptococcus
15 %
Staphylococcus 3 %
Patogen penyebab peritonitis primer
Penyebab peritonitis sekunder paling sering adalah
perforasi appendicitis, perforasi gaster dan penyakit
ulkus duodenale, perforasi kolon (paling sering kolon
sigmoid) akibat divertikulitis, volvulus, kanker serta
strangulasi usus halus.

Type Organism Percentage
Aerobic
Gram negative E. Coli 60 %
Enterobacter/Klabsiella 26 %
Proteus 22 %
Pseudomonas 8 %
Gram positive Streptococci 28 %
Enterococci 17 %
Staphylococci 7 %
Anaerobic Bacteroides 72 %
Eubacteria 24 %
Clostridia 17 %
Peptostreptococci 14 %
Peptococci 11 %
Fungi Candida 2 %
Kultur organisme tersering penyebab peritonitis sekunder
Peritonitis yang mendapat terapi tidak
adekuat, superinfeksi kuman, dan akibat
tindakan operasi sebelumnya

Sedangkan infeksi intraabdomen biasanya
dibagi menjadi generalized (peritonitis)
dan localized (abses intra abdomen).
Chemical peritonitis dapat disebabkan oleh iritasi
empedu, darah, barium, atau bahan lain atau
oleh peradangan transmural dari organ visceral
(misalnya, penyakit Crohn) tanpa inokulasi
bakteri rongga peritoneal.

Tanda-tanda dan gejala klinis tidak bisa
dibedakan dari Peritonitis sekunder atau abses
peritoneal.
Abses peritoneal disebabkan pembentukan
pengumpulan cairan yang terinfeksi dienkapsulasi oleh
eksudat fibrin, omentum, dan / atau organ visceral yang
berdekatan.

Mayoritas abses terjadi setelah peritonitis sekunder.
Pembentukan abses kemungkinan disebabkan
komplikasi operasi.

Pembentukan abses adalah penyebab utama infeksi dan
terjadinya peritonitis tersier persisten.
Peritoniu
m
Infeksi
bakteri
Eksudat
fibrinosa
Eksudat
fibrinosa
membata
si infeksi
Pita-
pita
fibrosa
Obstruks
i usus
Peradanga
n
Kapiler dan
membran
mengalami
kebocoran
Akumulas
i cairan/
Oedem
Kebocoran
tidak
tertangani
Kematian
sel
Hipovolemi
a
Cairan di cavum
peritoneum dan
lumen usus
terjebak
Tekanan
intrabdome
n
meningkat
Usaha
bernapa
s sulit
Penuruna
n perfusi
Infeksi
bakteri
Peritoniu
m
Bahan yang
menginfeksi
tersebar luas /
infeksi menyebar
PERITONITIS
GENERALISA
TA
Aktivitas
peristaltik
berkurang
ILEUS
PARALITI
K
Usus
kemudian
menjadi
atoni dan
meregang
Cairan dan
elektrolit ke
dalam usus
menghilang
Dehidrasi,
syok,
gangguan
sirkulasi,
oliguria
Faktor yang berhubungan dengan beratnya gejala
peritonitis :
1) Lamanya penyakit
2) Perluasan dari kontaminasi cavum peritoneum dan
kemampuan tubuh untuk melawan
3) Usia
4) Tingkat kesehatan penderita secara umum
Manifestasi Klinis
Manifestasi dari
infeksi sistemik
Demam,
menggigil
, takikardi
Dehidrasi,
oliguria,
disorientas
i
Syok
Tanda abdomen
yang berasal dari
awal peradangan
Nyeri
abdomen,
nyeri
tekan
Kekakuan
dari
dinding
abdomen,
distensi
Menurunn
ya bising
usus
1) Nyeri abdomen
Nyeri dengan onset yang tiba-tiba, hebat dan pada
penderita dengan perforasi nyerinya didapatkan pada
seluruh bagian abdomen.
Nyeri dirasakan terus-menerus, rasa seperti terbakar dan
timbul dengan berbagai gerakan.
Nyeri biasanya lebih terasa pada daerah dimana terjadi
peradangan peritoneum.

2) Anoreksia, mual, muntah dan demam




3) Facies Hipocrates
Ekspresi yang tampak gelisah, pandangan kosong, mata
cowong, kedua telinga menjadi dingin, dan muka yang
tampak pucat.
Penderita dengan peritonitis lanjut dengan fascies
Hipocrates biasanya berada pada stadium pre terminal.
Posisi berbaring dengan lutut di fleksikan dan respirasi
interkosta yang terbatas

4) Syok
i. Perpindahan cairan intravaskuler ke cavum peritoneum
ii. Sepsis generalisata


Pada pemeriksaan fisik, pasien dengan peritonitis
umumnya tampak sakit berat. Banyak dari mereka
memiliki suhu yang melebihi 38C
Takikardia dapat ditemukan sebagai akibat dari
pelepasan mediator inflamasi
Hipovolemia intravaskular akibat dari anoreksia, muntah
dan demam
Hiperventilasi sebagai kompensasi dari asidosis
metabolik
Dengan dehidrasi yang progresif, pasien dapat menjadi
hipotensi (5-14 % pasien), serta oliguria atau anuria.
Akibat peritonitis berat pasien dapat mengalami syok
septik .

1) Inspeksi
Tanda paling nyata dari peritonitis adalah terdapat
distensi abdomen.
Distensi baru terdapat dalam 2-3 hari perjalanan penyakit
Distensi terjadi akibat penumpukan dari cairan eksudat
dan ileus paralitik

2) Auskultasi
Suara usus dapat bervariasi dari yang bernada tinggi
seperti pada obstruksi intestinal sampai hampir tidak
terdengar suara bising usus pada peritonitis berat
dengan ileus.
suara bernada tinggi tiba-tiba hilang pada abdomen akut,
penyebabnya kemungkinan adalah perforasi dari usus
yang mengalami strangulasi.




3) Perkusi
Hilangnya pekak hepar merupakan tanda dari adanya
perforasi intestinal atau pneumoperitonium

4) Palpasi
Terdapat nyeri tekan yang menetap lebih dari satu titik.
Pada stadium lanjut nyeri tekan akan menjadi lebih luas
dan biasanya didapatkan spasme otot abdomen secara
involunter.
Nyeri tekan lepas timbul akibat iritasi dari peritoneum oleh
suatu proses inflamasi. Proses ini dapat terlokalisir pada
apendisitis dengan perforasi local, atau dapat menjadi
menyebar seperti pada pancreatitis berat.
Reflek spasme otot menjadi sangat berat seperti papan.

1. Pemeriksaan darah lengkap
Pada pasien dengan peritonitis dapat ditemukan adanya
leukositosis (> 20.000/mm
3
)
Peningkatan netrofil batang pada pemeriksaan
differential count

2. Urinalisis
Pemeriksaan urinalisis digunakan untuk menyingkirkan
penyakit saluran kemih (misalnya, pielonefritis, penyakit
batu ginjal).

3. Analisis cairan peritonial
Cairan peritonium akan diambill dengan menggunakan
jarum tipis (paracentesis).
Cairan peritonium menunjukkan jumlah sel darah putih
meningkat, yang biasanya menunjukkan infeksi atau
peradangan.
Ditemukan bakteri dari hasil kultur cairan







4. Radiologi
Pada foto thorak dapat memperlihatkan proses pengisian
udara di lobus inferior yang menunjukkan proses
intraabdomen. Dengan menggunakan foto polos thorak
diafragma dapat terlihat terangkat pada satu sisi atau
keduanya akibat adanya udara bebas dalam cavum
peritoneum daripada dengan menggunakan foto polos
abdomen.
Foto polos abdomen menunjukkan adanya free air sickle
pada kasus perforasi anterior lambung dan duodenum, dan
appendicitis perforasi




Gambaran free air sickle pada foto
polos abdomen

5. USG
Evaluasi patologi di kuadran kanan atas (misalnya abses
perihepatik, kolesistitis, biloma, pankreatitis, pseudokista
pankreas)
Kuadran kanan bawah, dan panggul (misalnya usus
buntu, tubo - ovarium abses, Abses cavum Douglassi).
Mendeteksi adanya peningkatan jumlah cairan peritoneal
namun kemampuannya terbatas untuk mendeteksi
jumlah cairan yang kurang dari 100 mL.

1. Resusitasi cairan
2. Antibiotik
3. Oksigen dan ventilator
4. Intubasi, pemasangan kateter urin
dan monitoring hemodinamik
Penanganan Pre Operatif
1. Kontrol sepsis
2. Peritonial lavage
3. Peritonial drainage
Penanganan Operatif
1. Monitor intensif
2. Bantuan ventilator
3. Pemberian antibiotik
Penanganan Post Operatif
1. Resusitasi Cairan
Pengembalian volume dalam jumlah yang cukup besar
melalui intravaskular sangat diperlukan untuk menjaga
produksi urin tetap baik dan status hemodinamik tubuh.
Transfusi PRC (Packed Red Cells) atau WB (Whole
Blood).
Larutan kristaloid dan koloid

2. Antibiotik
Efek pemberian antibiotik pada peritonitis tergantung
kondisi-kondisi seperti:
(1) besar kecilnya kontaminasi bakteri
(2) penyebab dari peritonitis trauma atau nontrauma
(3) ada tidaknya kuman oportunistik seperti candida.

Penicillin G 1.000.000 IU dan streptomycin 1 gram harus
segera diberikan.

Antibiotik awal yang digunakan cephalosporin generasi
ketiga untuk gram negatif, metronidazole dan clindamycin
untuk organisme anaerob.


3. Oksigen dan ventilator
Pada peritonitis terjadi peningkatan dari metabolisme tubuh
akibat adanya infeksi, adanya gangguan pada ventilasi
paru-paru.

Pemasangan ventilator jika terdapat kondisi-kondisi:
(1) ketidakmampuan untuk menjaga ventilasi alveolar yang
dapat ditandai dengan meningkatnya PaCO
2
50 mmHg atau
lebih tinggi (2) hipoksemia yang ditandai dengan
PaO
2
kurang dari 55 mmHg (3) adanya nafas yang cepat dan
dangkal.


4. Intubasi, Pemasangan Kateter Urin dan Monitoring
Hemodinamik
Nasogastric Tube dekompresi dari abdomen,
mencegah muntah, aspirasi dan yang lebih penting
mengurangi jumlah udara pada usus

Kateter Urin mengetahui fungsi dari kandung kemih dan
monitor pengeluaran urin

Monitoring Hemodinamik serum elektrolit, kreatinin,
glukosa darah, bilirubin, alkali fosfatase dan urinalisis.


Terapi primer dari peritonitis adalah operasi
Operasi biasanya dilakukan untuk mengontrol sumber
dari kontaminasi peritoneum.
Tindakan ini berupa penutupan perforasi usus, reseksi
usus dengan anastomosis primer atau dengan
exteriorasi.
Membuang bahan-bahan dari cavum peritoneum seperti
fibrin, feses, cairan empedu, darah, mucus lambung
Membuat irigasi untuk mengurangi ukuran dan jumlah
dari bakteri virulen.

Tujuan penanganan operatif pada peritonitis
menghilangkan semua material-material yang terinfeksi,
mengkoreksi penyebab utama peritonitis dan mencegah
komplikasi lanjut.

Insisi midline membuang jaringan yang terkontaminasi
dan menjadi fibrotik atau nekrosis penyakit primer
diobati memerlukan tindakan reseksi (ruptur apendik
atau kandung empedu), perbaikan (ulkus perforata) atau
drainase (pankreatitis akut) pemeriksaan kultur cairan
dan jaringan yang terinfeksi setelah memasuki cavum
peritonium



Dilakukan pada peritonitis difuse


Dengan cairan
kristaloid
isotonik
Menghilangkan
material-
material seperti
darah,
gumpalan fibrin,
dan bakteri
Semua cairan
di cavum
peritonium
harus diaspirasi
Supaya tidak
menghambat
mekanisme
pertahanan lokal dan
fagosit dapat
menghancurkan
bakteri
Penggunaan drain sangat penting untuk abses intra
abdominal dan peritonitis lokal dengan cairan yang cukup
banyak.
Drainase berguna pada infeksi fokal residual atau pada
kontaminasi lanjutan.
Drainase diindikasikan untuk peradangan massa
terlokalisasi atau kavitas yang tidak dapat direseksi.

Monitor intensif, bantuan ventilator, mutlak dilakukan
pada pasien yang tidak stabil. Tujuan utama adalah
untuk mencapai stabilitas hemodinamik untuk perfusi
organ-organ vital.
Antibiotik diberikan selama 10-14 hari, bergantung pada
keparahan peritonitis.
Respon klinis yang baik ditandai dengan produksi urin
yang normal, penurunan demam dan leukositosis, ileus
menurun, dan keadaan umum membaik.
Jika tidak
diobati
Peritonitis
dapat
melampaui
peritoneum
Bakterecemia
dan sepsis
Ad Vitam

Dubia ad Malam
Ad
Sanationam

Bonam
Ad
Functionam

Dubia ad Bonam