Anda di halaman 1dari 17

Lampiran 1.

WOC STROKE HAEMORHAGIC


Hipertensi
Ruptur
Arteri cerebri
STROKE HAEMORAGIK
Ektravasasi Darah
terjadi pada Sub arachanoid
Jarinan tereser dan tertekan disekitarn!a
"asospas#e pada arteri sekitar perdarahan
Ede#a serebra$ TIK %
Kesadaran &
'er(usi Jarinan otak
)ekrosis Jarinan Otak
Sirku$asi 'ost Sirku$asi Anterior A*Serebra$ Anterior Arteri Serebra$ Arteri
+A*"ert ,asa$is- + A Karotis*int-
Karotis M
. Ke$e#ahan . A(asia . GG Sensorik . Ko#a . Kebutaan
Ektre#itas . Kebutaan . De#ensia . He#iparise . A(asia
. 'e%an Re($ek Tendon . Ke$e#ahan
. Dis(aia Ektre Atas
. Ganuan 'en$ihatan
. Sinkop/ Stupor/ 0o#a
MK 1
Ganuan
Mobi$itas (isik
De(isit
'era2atan Diri
Ganuan
Kebutuhan
)utrisi
MK 1
Ganuan
Ko#unikasi
"erba$
Resiko
Tini
0edera (isik
MK 1
Ganuan
Ko#unikasi
"erba$
Resiko
Tini
0edera (isik
MK 1
'erubahan
'ersepsi
Sensori
MK 1
'enurunan 'er(usi
Jarinan Otak
Diabetes
Me$$itus
'en!akit
Jantun
Ri2a!at TIA
beru$an
'en!akit
Darah3 ko$aen
LAPORAN PRE-KLINIK KMB
ASKEP Tn. I DENGAN STROKE
HEMORAGIC
DI IRNA H BAGIAN NEUROLOGI RSUP.
DR. M. DJAMIL PADANG
Oleh:
Syafrisar Meri Agritubella
04121032
Program Stud I!mu K"#"ra$atan
%a&u!ta' &"do&t"ran Un("r'ta'
Anda!a'
Padang) *++,
)a#a Mahasis2a 1 S!a(risar Meri Aritube$$a
)o* ,' 1 45676487
Tana$ 'raktek 1 78 Apri$ 7449
Te#pat 'raktek 1 ,ansa$ Sara( +,aian )euro$oi-
Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Stroke Haeoragi!
I" #E$GKA%IA$
1. Identitas/ Data Demografi
)a#a 1 Tn* I )o* RM 1 44*:7*;4*64
<#ur 1 =4 th T$* Masuk 1 6: Apri$ 7449
Jenis Ke$a#in 1 >aki.$aki
Status 'erka2inan 1 Ka2in
Aa#a 1 Is$a#
A$a#at 1 'arak Karakah )o* 6: 'adan
'ekerjaan 1 'ensiunan '*J*K*A*
2. Tanda-tanda Vital
,erat ,adan 1 ;4 K
Tini ,adan 1 6;4 c#
Suhu Tubuh 1 89
o
0
)a(as 1 7= ka$i3#enit
Tekanan Darah 1 6=43664 ##H
)adi 1 97 ka$i3#enit/ 664 ka$i3 #enit +tidak teratur3 bervariasi-
3. Riwayat Kesehatan
a* Ri2a!at Kesehatan Ke$uara 1
Ke$uara pasien #enatakan bah2a tidak ada ke$uara !an #enderita pen!akit
hipertensi3 stroke*
b* Ri2a!at Kesehatan Sekaran 1
Ke$uara pasien #enatakan kesu$itan untuk beraktivitas karena ke$e#ahan/ kehi$anan
sensasi/ Kesadaran Menurun sejak 7 ja# Sebe$u# #asuk ru#ah sakit*
A$asan #asuk Ru#ah Sakit3 ke$uhan uta#a1 Tn* I jatuh di Mesjid/ a2a$n!a Tn*I n!eri
kepa$a $a$u terjatuh dan ketika dipani$ tidak #en!ahut $ai +stupor-*
c* Ri2a!at Kesehatan Dahu$u 1
'asien #e#i$iki ri2a!at hipertensi sejak 6 tahun !an $a$u/ #erokok 6 bunkus3hari
se#asa #uda na#un berhenti sejak 64 tahun !an $a$u +usia 94 tahun*-/ #inu# kopi 6
?3 hari dan ri2a!at #e#inu# obat tidak teratur*
. !eng"a#ian $isi"
a* 'o$a Aktivitas dan istirahat 1
Kehi$anan kontro$ vo$unter terhadap erakan #otorik seperti he#ip$ei3para$isis/
he#iparesis* 'enurunan ke#a#puan #e#enuhi AD> +tidak #a#pu #en!uapkan
#akanan/ tidak #a#pu #e#andikan baian tubuh/ tidak #a#pu #e$epas pakaian-*
Ganuan tonus otot +($aksid/ spastis-/ anuan tinkat kesadaran +penurunan
kesadaran-*
Ke#a#puan 'era2atan Diri1
4 6 7 8 5
Makan3 Minu# @
Mandi @
,erpakaian3 ,erdandan @
Toi$etin @
Mobi$isasi dite#pat tidur @
,erpindah @
,erja$an @
Menaiki Tana @
,erbe$anja @
Me#asak @
'e#e$iharaan Ru#ah @
Ket1
4 A Mandiri
6 A Denan a$at bantu
7 A ,antuan Oran $ain
8 A ,antuan a$at dan or$a
5 A terantun3tidak #a#pu
b* 'o$a E$i#inasi 1
'erubahan po$a de(ikasi +,A, tidak $ancar-/ distensi ado#en/ bisin usus neati( +i$eus
para$itik-/ Kebiasaan berke#ih 3,AK #asih da$a# batas nor#a$* Menunakan A$at
,antu Kateter* <rine ber2arna kunin/ tidak #enunakan pencahar*
c* 'o$a )utrisi3 Metabo$ik 1
Kesu$itan #ene$an3 dis(aia +anuan re($ek pa$atu# dan (arinea$-/ jenis #akanan
!an diberikan !aitu #akanan cair +susu- denan #enunakan )GT* Gii Atas dan
Gii ba2ah parsia$*
Intake cairan 1 76:4 #$375 ja#
Output cairan 1 6B:4 #$375 ja#
d* 'o$a Koniti( . 'ersepsi 1
Tinkat kesadaran #enurun/ anuan tinkah $aku +$etari/ apatis/ tindakan
#en!eran-* E(ek psiko$ois berupa $abi$itas e#osiona$ serta kuran kerja sa#a*
Dis(unsi ke#a#puan bahasa dan ko#unikasi seperti a(asia #otorik +kesu$itan
#enunkapkan kata-/ a(asia resepti( +kesu$itan untuk #e#aha#i kata.kata secara
ber#akna-/ disartria +kesu$itan bicara akibat para$isis otot.otot !an bertanun ja2ab
untuk #enhasi$kan bicara-* Ganuan #otorik seperti apraksia +kehi$anan
ke#a#puan #enunakan #otorik ketika pasien inin #enerakkann!a-/ para$isis/
ena#an tidak sa#a/ re($ek tendon #e$e#ah* Kehi$anan sensori denan kehi$anan
propiosepsi +ke#a#puan #erasakan posisi dan erakan baian tubuh-/ pupi$ isokor*
E#osi $abi$/ su$it #enekspresikan diri
)!eri3ken!a#anan 1 Tinkah $aku tidak stabi$/ e$isah/ otot 2ajah tean*
e* 'o$a 'eran Hubunan 1
Masa$ah bicara/ ketidak#a#puan berko#unikasi*
(* Sirku$asi
Hipertensi arteria$/ (rekuensi nadi bervariasi/ disrit#ia/ perubahan EKG*
Ketidak#a#puan #ene$an3batuk3ha#batan ja$an na(as/ na(as su$it dan3atau tak teratur/
ronki* Menunakan A$at ,antu Oksienasi*
%. !emeri"saan $isi"
a* Keadaan u#u# 1 Kesadaran Menurun/ e$isah/ pasien ta#pak sakit berat*
'ada pe#eriksaan G0S1 E
8
"
7
M
5
A =
Tekanan Darah #eninkat +hipertensi-
Konjuntiva tidak ane#is +deviasi konjuntiva +@--
Re($ek caha!a +@- 'upi$ Isokor
Ikterik +.-/ 'eninkatan TIK
b* Status #enta$ 1 Ke$ainan ,ahasa3 Ko#unikasi
c* 'e#eriksaan Motorik1 >atera$isasi ke kiri*
&. !emeri"saan La'oratori(m
a* Hb 1 67/7
b* >eukosit 1 67*=44 ##
8
c* >ED 6 ja# 1 84
d* Ht 1 8; C
e* )et* Se#en 1 =4 +)A:4.94-
(* <reu# darah 1 7/7
* Kreatinin Darah 1 6/7 # C
h* <ric Acid 1 ;/:
i* )atriu# 1 68B #ED3$
j* Ka$iu# 1 8/4 #ED3$
k* 0$. 1 64; #3d$
$* Tro#bosit 1 7:9*444
#* Gu$a darah 1 64: /# C
9* !emeri"saan !en(n#ang) EKG
*. !enatala"sanaan +edi")
a* R> 67 ja#3 ko$(
b* Injeksi 68 ka$i
i* A$ina#in 6 ? 6 ra#
ii* )eurotan 5 ? 8 ra#
iii* Ka$ne? ; ? 6 ra#
iv* Ranitidin 7 ? 6 ra#
c* O7 de2asa 6 ka$i +7.8 >3 #enit-
d* )GT 3 Eo$$e! Kateter
,. +asalah Keperawatan
a* Ganuan 'er(usi Jarinan cerebra$
b* Ganuan Mobi$itas Eisik
c* Ganuan Ko#unikasi "erba$
d* Ganuan )utrisi Kuran dari kebutuhan tubuh
e* Kuran 'era2atan Diri
(* 'erubahan 'ersepsi Sensori
* Resiko tini 0edera Eisik
1-. .nalisa Data /terlampir0
11. Inter1ensi Keperawatan /terlampir0
12. !eren2anaan !em(langan
Tujuan 'e#u$anan ada$ah1
a* Eunsi cerebra$ #e#baik3 #eninkat/ penurunan (unsi neuro$ois dapat
di#ini#a$kan3 distabi$kan
b* Ko#p$ikasi dapat diceah 3 di#ini#a$kan
c* Kebutuhan pasien sehari.hari dapat dipenuhi
d* Ma#pu #e$akukan kopin denan cara !an positi(/ perencanaan untuk #asa
depan
e* 'roses dan pronosis pen!akit dan penobatann!a dapat dipaha#i
Lampiran 2
A$A&ISA 'ATA
)
o
Data 'enunjan Masa$ah Kepera2atan Dianosa Kepera2atan
6 DO 1
6* Tinkat kesadaran #enurun
7* 'enurunan #e#ori/ bahasa/
inte$ektua$/ e#osi
8* 'erubahan respon #otorik3
sensori +tak #a#pu #enena$i
objek/ 2arna/ kata/ dan 2ajah !
pernah dikena$ d baik/ anuan
respon terhadap panas3dinin-
DS 1
Ke$uara K$ien #enatakan bah2a
k$ien #ena$a#i1
6* Ke$e#ahan/ kehi$anan sensasi
7* 'usin/ sakit kepa$a
8* Kebas
5* Kehi$anan da!a $ihat
sebaian/ pen$ihatan anda/
anuan penecapan dan
penciu#an*
'erubahan per(usi
jarinan serebra$
'erubahan per(usi
jarinan serebra$ b*d
interupsi a$iran darah1
anuan ok$usi(/
he#orai/ vasospas#e
serebra$/ ede#a
serebra$*
7 DO 1
6* Kerusakan koordinasi
7* 'ara$isis
8* Gena#an tidak sa#a
5* Re($ek tendon #e$e#ah
:* G0S1 E
8
"
7
M
5
A =
DS 1
Ke$uara K$ien #enatakan bah2a
k$ien #ena$a#i
6* Kesu$itan untuk beraktivitas
karena ke$e#ahan
7* Mudah $e$ah
8*
Kerusakan #obi$itas
(isik
Kerusakan #obi$itas
(isik b*d ke$e#ahan/
parastesia
+($aksid3para$isis
hipotonok/ para$isis
spastik-*
8 DO 1
6* A(asia +anuan atau
kerusakan (unsi bahasa baik
sensorik #aupun #otorik/ tidak
#a#pu #enunkapkan kata
dan3atau tidak #a#pu #e#aha#i
kata.kata secara ber#akna-
Kerusakan ko#unikasi
verba$ dan3atau tertu$is
Kerusakan ko#unikasi
verba$ dan3atau tertu$is
b*d ke$e#ahan u#u#/
kerusakan
neuro#usku$er/
kehi$anan
7* Disartria +#a#pu #e#aha#i/
#e#baca/ dan #enu$is bahasa tapi
tidak #a#pu #enucapkan kata
karena ke$e#ahan dan para$isis otot
sekitar ora$-
8* Kata.kata tidak di#enerti
tonus3kontro$ otot
(asia$3ora$
5 DO 1
6* Kehi$anan ke#a#puan
#enena$i ransanan visua$/
pendenaran/ takti$
7* Disorientasi terhadap
2aktu/ te#pat/ oran
8* Ganuan pri$aku
5* Ganuan (unsi koniti(
DS 1
6* anuan penecapan dan
penciu#an
7* Kehi$anan sensasi
8* Tidak #a#pu #enena$i
objek/ 2arna/ kata/ dan 2ajah !an
pernah dikena$ denan baik
5* Ganuan respon terhadap
panas3dinin
'erubahan sensori
persepsi
'erubahan sensori
persepsi b*d trau#a
neuru$ois/ stres
psiko$ois
: DO 1
6* 'enurunan ke#a#puan
#e#enuhi AD> +tidak #a#pu
#en!uapkan #akanan/ tidak
#a#pu #e#andikan baian tubuh/
tidak #a#pu #e$epas pakaian-
7* Ganuan tonus otot
DS 1
Ke$uara K$ien #enatakan bah2a
k$ien1
6* Su$it untuk beraktivitas
karena ke$e#ahan
7* Mudah $e$ah
Kuran 'era2atan Diri Kuran 'era2atan Diri
b*d kerusakan
neuro#usku$ar/
penurunan kekuatan dan
ketahanan/ kehi$anan
kontro$3koordinasi otot/
kersakan
perseptua$3koniti(/
depresi/
n!eri3ketidakn!a#anan
Lampiran 3.
I$TER(E$SI KE#ERAWATA$
$o 'iagnosa Keperawatan Tu)uan #erawatan Inter*ensi Rasional
6 Ganuan #obi$itas (isik
b*d ke$e#ahan/ parastesia
+($aksid3para$isis
hipotonok/ para$isis
spastik-*
DO 1
o Ganuan
koordinasi3ataksia
+berja$an tidak #antap-
o 'ara$isis
o Gena#an tidak sa#a
o Re($ek tendon #e$e#ah
o G0S1 E8 "7 M5 A =
DS 1
K$ien #enatakan bah2a
#ena$a#i
o Kesu$itan untuk
beraktivitas karena
ke$e#ahan
o Mudah $e$ah
K$ien akan 1
6* Me#pertahankan
posisi opti#a$ dan
(unsi !an akan
dibuktikan o$eh tidak
terjadin!a kontraktur/
(oot drop
7* Me#pertahankan3#e
ninkatkan kekuatan
dan (unsi baian
tubuh !an $u#puh
dibuktikan denan
#a#pu
#enerakkan baian
tubuh !an $u#puh
tersebut sedikit de#i
sedikit
8* Me#pertahankan
interitas ku$it
dibuktikan o$eh tidak
terjadin!a $uka atau
tanda.tanda in($a#asi
pada daerah !an
tertekan atau baian
!an $u#puh
5* Menunjukkan
peri$aku !an
#e#unkinkan k$ien
untuk bererak
6* Kaji ke#a#puan secara (unsiona$ 3$uasn!a kerusakan
a2a$ denan cara !an teratur* K$asi(ikasikan #e$a$ui
ska$a 4 F 5* pasien #a#pu #andiri +ska$a 4-/
#e#er$ukan bantuan3pera$atan #ini#a$ +ska$a 6-/
#e#er$ukan bantuan sedan3pena2asan3diajarkan
+ska$a 7-/ #e#er$ukan bantuan3pera$atan !an terus
#enerus dan a$at khusus +ska$a 8-/ terantun secara
tota$ pada pe#beri asuhan +ska$a 5-*
7* <bah posisi #ini#a$ setiap 7 ja# +te$entan/ #irin-
dan jika #e#unkinkan bisa $ebih serin jika
di$etakkan pada posisi baian !an teranu*
8* >etakkan pada posisi te$unkup satu atau dua ka$i
sehari jika pasien dapat #ento$eransin!a*
5* >akukan $atihan rentan erak akti( dan pasi( pada
se#ua ekstre#itas saat pasien #u$ai #asuk ke ruan
pera2atan* Anjurkan $atihan seperti #ere#as bo$a
karet/ #e$ebarkan jari.jari dan kaki3te$apak
:* Sokon ekstre#itas da$a# kondisi (unsiona$n!a/
unakan papan kaki se$a#a periiode para$isis ($aksid*
'ertahankan posisi kepa$a netra$
;* Gunakan pen!ana $enan ketika k$ien berada da$a#
posisi teak/ sesuai indikasi
6* Menidenti(ikasi kekuatan3ke$e#ahan dan
dapat #e#berikan in(or#asi #enenai
pe#u$ihan* ,antu da$a# pe#i$ihan intervensi
sebab tekhnik !an berbeda akan diunakan
untuk para$isis spastik denan ($aksid
7* Menurunkan resiko terjadin!a iske#ia
jarinan3trau#a* Daerah !an teranu
#ena$a#i perburukan3sirku$asi !an $ebih
je$ek dan #enurunkan sensasi serta $ebih besar
#eni#bu$kan decubitus*
8* Me#bantu #e#pertahankan ekstensi pinu$
(unsiona$G tetapi ke#unkinan akan
#eninkatkan ansietas teruta#a #enenai
ke#a#puan pasien untuk berna(as*
5* Me#ini#a$kan atro(i otot/ #eninkatkan
sirku$asi/ #e#bantu #enceah kontraktur*
Menurunkan resiko terjadin!a hiperka$siuria
dan osteoporosis jika #asa$ah n!a perdarahan*
:* 0eah kontraktur3(oot drop* 'ara$isis ($aksid
#anu ke#a#puan #en!ana kepa$a/
dan #en!ebabkan deviasi $eher ke sa$ah 6 sisi*
;* Se$a#a para$isis ($aksid/ penunaan
pen!ana dapat #enceah sub$iksasio $enan
dan HSindro# bahu.$enanI*
9* Eva$uasi kebutuhan k$ien akan a$at bantu untuk
penantian posisi se$a#a periode para$isis spastik*
=* Te#patkan banta$ di ba2ah aksi$a untuk #e$akukan
abduksi pada tanan
B* Tinikan tanan dan kepa$a*
64* Te#patkan hand ro$$ keras pada te$apak tanan denan
jari.jari dan ibu jari sa$in berhadapan*
66* 'osisikan $utut dan panu$ da$a# posisi ekstensi*
67* 'ertahankan kaki da$a# posisi netra$ d
u$unan3banta$an trokanter*
68* Gunakan papan kaki secara berantian jika
#e#unkinkan*
65* ,antu untuk #ene#bankan kesei#banan duduk
+seperti #eninikan baian kepa$a te#pat tidur/ bantu
untuk duduk di sisi te#pat tidur/ biarkan k$ien
#enunakan kekuatan tanan untuk #en!okon berat
badan dan kaki !an kuat untuk #e#indahkan kaki
!an sakitG #eninkatkan 2aktu duduk-/ dan
kesei#banan 2aktu berdiri +seperti $etakkan sepatu
!an datarG sokon baian ba2ah be$akan k$ien
denan tanan sa#bi$ #e$etakkan $utut peno$on di
$uar $utut pasienG bantu #enunakan a$at peanan
para$e$ dan 2a$ker-*
6:* Observasi daerah !an sakit ter#asuk 2arna/ ede#a/
atau tanda $ain dari anuan sirku$asi*
6;* Inspeksi ku$it teruta#a pada daerah !an #enonjo$
secara teratur* >akukan #asase secara hati.hati pada
daerah !an ke#erahan dan berikan a$at antu seperti
banta$an $unak ku$it sesuai kebutuhan*
9* Kontraktur ($eksi dapat terjadi apabi$a otot
($eksor $ebih kuat dari otot ekstensor
=* Menceah adduksi bahu dan ($eksi siku*
B* Meninkatkan a$iran ba$ik vena dan #enceah
ude#*
64* A$as3dasar !an keras #enurunkan sti#u$asi
($eksi jari.jari/ #e#pertahankan jari.jari dan
ibu jari pada posisi anato#i*
66* Me#pertahankan posisi (unsiona$
67* Menceah rotasi eksterna$ pada pinu$*
68* 'enunaaan kontinu #en!ebabkan tekanan
$ebih pd sendi pe$uru kaki/ #eninkatkan
spastisitas/ #eninkatkan ($eksi p$antar*
65* Me#bantu da$a# #e$atih ke#ba$i jaras sra(/
#eninkatkan respon propioseptik dan
#otorik*
6:* Jarinan !an #ena$a#i ede#a $ebih #udah
#ena$a#i trau#a dan pen!e#buhan $a#bat*
6;* Titik.titik tekanan pada daerah !an #enonjo$
pa$in beresiko untuk terjadin!a penurunan
per(usi3iske#ia* Sti#u$asi sirku$asi dan
#e#berikan banta$an #e#bantu #enceah
69* ,anunkan dari kursi seseera #unkin sete$ah tanda.
tanda vita$ stabi$ kecu$a$i pada he#oraik serebra$*
6=* A$asi kursi duduk denan busa atau ba$on air dan bantu
k$ien #e#indahkan ,, denan interve$ !an teratur*
6B* Susun tujuan denan k$ien untuk berpartisipasi da$a#
aktivitas3$atihan !an #enubah posisi*
74* Anjurkan k$ien untuk #e#bantu pererakan dan
$atihan denan #enu#nakan ekstre#itas !an tidak
sakit untuk #en!okon3#enerakkan daerah tubuh
!an #ena$a#i ke$e#ahan*
Kola+orasi
76* ,erikan te#pat tidu denan #atras bu$at/ te#pat tidur
air/ a$at ($otasi/ atau te#pat tidur khusus sesuai indikasi
77* Konsu$tasikan denan ah$i (isioterapi secara akti(/
$atihan resisiti(/ dan a#bu$asi pasien*
78* ,antu$ah denan sti#u$si e$ektrik seperti tens sesuai
indikasi*
75* ,erikan obat re$aksan otot/ antispas#odik sesuai
indikasi
#en,uluhan
Rencana pe#u$anan 1
7:* Ajarkan tentan susunan perabotan ru#ah tana !an
dapat #enunjan proses kese#buhan k$ien*
kerusakan ku$it J berke#bann!a dekubitus*
69* Me#bantu #enstabi$akan tekanan darah/
#eninkatkan kesei#banan ekstre#itas
da$a# posisi nor#a#$ dan penosonan
kandun keih3inja$/ #enurunkan resiko
tejadin! batu kandun ke#ih dan in(eksi
karena urine !an statis*
6=* Menurunkan tekanan koksiea$ untuk
#enurunkan terjadin!a kerusakan ku$it*
6B* Meninkatkan harapan terhadap
perke#banan3#eninkatkan dan #e#berikan
kontro$ ke#andirian
74* Dapat berespon denan baik jika daerah !an
sakit tidak #enjadi $ebih teranu dan
#e#er$ukan doronan serta $atihan akti( untuk
#en!atukan ke#ba$i sebaai baian dari
tubuh#!a sendiri*
76* Meninkatkan distribusi nerata berat badan
!an akan #enurunkan tekanan pada tu$an.
tu$an tertentu dan #e#bantu #enceah
kerusakan ku$it*
77* 'rora# !an khusus dapat dike#bankan
untuk #ene#ukan kebutuhan !an berarti*
78* Dapat #e#bantu #e#u$ihkan kekuatan otot
dan #eninkatkan kontro$ otot vo$unter*
75* Munkin diper$ukan untuk #enhi$ankan
spastisitas pada ekstre#itas !an #ena$a#i
anuan
7:* Susunan perabotan ru#ah !an tidak ditata
dapat #eninkatkan resiko kece$akaan bai
k$ien*