MORNING REPORT VK 28 05 2014

Oleh
Cornelli D. P.
Ridia Alvi Fitria
Identitas
Nama Pasien : Ny Jumarsih
Usia : 53 tahun
Alamat : Rungkut Tengah 71D, Surabaya
Pendidikan : SD
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Agama : islam
Suku : jawa
MRS : 28-05-2014
Jam MRS : 10.05 WIB
Nama suami : Tn Sokih
Usia : 64 tahun
Pekerjaan : Penjahit
Pendidikan terkahir : SMP
Status perkawinan : 1X, lama menikah 30 tahun

Anamnesa
Keluhan Utama : keluar darah dari jalan lahir
RPS : Pasien mengeluh keluar darah dari jalam lahir sejak 1 minggu yll. Darah
berwarna merah kehitaman dan ada banyak gumpalan. Biasanya pasien ganti pembalut 2
3 kali. Darah paling banyak keluar jam 13.00, darah keluar banyak sekali dan tidak
berhent, sehingga pasien ganti pembalut sampai 5x sehari. Pasien mengeluh ada benjolam
di selangkangan kanan dan kiri. Benjolan tidak membesar, dan kadang nyeri serta
berdungkul-dungkul. Panas badan (-). Nyeri di perut tengah bawah (+), nyeri saat
berhubungan sexual (+) dan keluar banyak darah, BAK sedikit sejak sehari ini, 1x sehari,
BAK darah (-), nyeri punggung (-). Pasien mengeluh tidak mengeluarkan darah haid sejak
7 bulan yll.
RPD : DM (-), HT(-), Alergi obat (-) operasi sebelumnya : (-)
RPK : DM (-), HT (-), Ca Mamae (+)
Rpsos : -
Pemeriksaan fisik
Status Generalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/mnt
T.Ax : 36,5C
Kondisi Umum : baik, GCS : 456, Kesadaran : CM, TB : 150 cm
BB : 55 kg

Kepala/leher : a/i/c/d : +/-/-/- KGB (-), pemb.Kel.Tiroid (-)
Payudara: simetris, benjolan (-)
Pulmo : I: normochest, P: stem frem.Dbn, P: sonor , a:ves+/+, rh-/-, wh -/-
Cor: I: IC tdk tampak, P: IC tdk kuat angkat, P: BJ dbn, A:S1S2 tunggal G (-), M (-)
Abdomen: I: cembung, bekas operasi (-) P: H/L: ttb, nyeri tekan (-), tegang (-), turgor
kulit dbn. P: timpani A: BU (+)
Ekstremitas : edema (-), akral kering, merah, hangat, CRT <2 detik
Status Lokalis : terdapat benjolan di inguinal dextra konsistensi padat keras, ukuran
8x3 cm, mobile, nyeri(+). Terdapat benjolan di inguinal sinistra konsistensi padat
keras, ukuran 5x2 cm, mobile, nyeri (+)


Riwayat KB : KB suntik 3 bulan selama 12 tahun, terakhir KB 1 tahun yll

Riwayat Persalinan :
I. 9 bulan/ spontan belakang kepala /perempuan / 2800 gram/ bidan /tunggal/ hidup/ 29 tahun
II. 9 bulan/ spontan belakang kepala/perempuan / 2600 gram/ bidan/tunggal/ hidup/ 26 tahun
III. 9 bulan/ spontan belakang kepala / laki-laki/ 3000 gram/ bidan /tunggal/ hidup/ 23 tahun
IV. 9 bulan/ spontan belakang kepala/laki-laki/ 3000 gram/ bidan / tunggal/ hidup/21 tahun
V. 9 bulan/ spontan belakang kepala /laki-laki/ 3000 gram/ bidan /tunggal/ hidup/ 13 tahun


Menarke : 9 tahun, Siklus haid : teratur, Lama haid : 7 hari
Disminore : (-), Keputihan : (-)

Assesment : Susp. Ca Cerviks CIII
Planning
Diagnosis :
1. Darah Lengkap
2. Biopsi

Terapi :
1. Menunggu hasil biopsi

Monitoring :
1. Hasil Biopsi
Identitas
Nama Pasien : Ny Sri Rahayu
Usia : 40 tahun
Alamat : Gubeng Airlangga no 5/42A, Surabaya
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : islam
Suku : jawa
MRS : 28-05-2014
Jam MRS : 11.45 WIB
Nama suami : Tn Ary Kristanto
Usia : 34 tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terkahir : SMK
Status perkawinan : 1 kali, lama menikah 10 tahun


Anamnesa
Keluhan Utama : bengkak pada kedua kaki, kedua tangan, dan dinding perut
RPS : Pasien mengeluh bengkak pada kedua kaki sejak 3 bulan yll, lalu pasien periksa ke
bidan, pasien diberikan obat yang diberikan 1 kali sehari, tetapi pasien lupa namanya, tetapi
bengkak tidak berkurang. Bila dibuat jalan tidak sakit, tetapi kalau dipijit sakit. BAK sedikit
sejak 1 minggu yll, gangguan visus disangkal. Perut terasa kenceng kenceng sejak tadi
pagi jam 08.00. Perut terasa kenceng kenceng sekitar 1 kali dalam 10 menit dgn intesitas
lemah. Riwayat trauma (-), mual (-), muntah (-), BAK terakhir 15 menit yang lalu, BAB
terakhir 5 jam lalu, makan/ minum terakhir 1 jam lalu, panas badan (-).
RPD : DM (-), HT(-), Alergi obat (-) operasi sebelumnya (-)
RPK : DM (-), HT (-)
Rpsos : -
Pemeriksaan fisik
Status Generalis :
TD :150/110 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/mnt
T.Ax : 3675C
Kondisi Umum : baik, GCS : 456, Kesadaran : CM, TB : 155 cm BB : 65 kg

Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/- KGB (-), pemb.Kel.Tiroid (-)
Payudara: simetris, benjolan (-)
Pulmo : I: normochest, P: stem frem.Dbn, P: sonor , a:ves+/+, rh-/-, wh -/-
Cor: I: IC tdk tampak, P: IC tdk kuat angkat, P: BJ dbn, A:S1S2 tunggal G (-), M (-)
Abdomen: I: cembung, bekas operasi (-) P: H/L: ttb, nyeri tekan (-), tegang (-), turgor
kulit dbn. P: timpani A: BU (+)
Ekstremitas : edema keempat ekstremitas, akral kering, merah, hangat, CRT <2 detik


Status Obstetri
HPHT : 10 9 2013
TP : 17 6 2014
UK : 36 37 minggu
Riwayat KB : tidak pernah
Riwayat ANC : 8 kali di bidan
Riwayat Persalinan :
I. Abortus
II. Hamil ini
Menarke : 15 tahun, Siklus haid : teratur, Lama haid : 7 hari
Disminore : (+), Keputihan : (-)

Leopold I : lunak, tidak melenting, TFU : 29 cm
Leopold II : punggung kiri, DJJ : 148 X/menit
Leopold III : keras, bulat, melenting, sudah masuk PAP
Leopold IV : penurunan kepala 4/5
Hasil Laboratorium tgl 27/5/2014
UL
Bj : 1,010
pH : 6,0
Nitrit : (-)
Protein : 4+
Glukosa : dbn
Keton : (-)
Urobilin : 3+
UL
Bilirubin : 1+
Sedimen
Ery : 4 - 5
Leko : 8 10
Cylind : (-)
Epitel : 17 20
Bacteri : (-)
Cyst : Amorf (+)
Assesment : GIIP00010 UK 36 37 minggu/ Hidup/ tunggal+ PEB

Planning
Terapi :
1. Bed Rest
2. Diit TKTPRG
3. Infus RD5 500 cc + drip Magnesium Sulfat 40% 10 gram 500 cc, 28
tetes permenit
4. Nifedipine 3 x 10 mg p.o
5. Pro SC

Monitoring :
1. Vital sign
Identitas
Nama Pasien : Ny Ribut Mira
Usia : 33 tahun
Alamat : Menur V/ 26, Surabaya
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Agama : islam
Suku : jawa
MRS : 28-05-2014
Jam MRS : 11.00 WIB
Nama suami : Tn Hermanto
Usia : 36 tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terkahir : SMA
Status perkawinan : 2X, pernikahan pertama : 14 tahun, pernikahan kedua : 1 tahun
Anamnesa
Keluhan Utama : keluar darah dari jalan lahir
RPS : Pasien mengeluh keluar darah dari jalam lahir sejak 2 minggu yll. Darah
berwarna merah segar. Pasien sehari ganti pembalut sampai 2-3 kali sehari. Namun
semalam pasien mengeluarkan darah banyak sekali, darah berwarna merah segar dan ada
gumpalan, sampai pasien ganti pembalut 4 kali. Nyeri perut mulai kemarin malam. Pasien
mengeluh mual dan muntah saat makan dan minum. Pasien mengeluh haid berhenti sejak
26 maret 2014. Pasien pernah mengecek kehamilan menggunakan test pack, dan hasilnya
(+) hamil.
RPD : DM (-), HT(-), Alergi obat (-) operasi sebelumnya : (-)
RPK : DM (-), HT (-)
Rpsos : -
Pemeriksaan fisik
Status Generalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/mnt
T.Ax : 36,5C
Kondisi Umum : baik, GCS : 456, Kesadaran : CM, TB : 150 cm
BB : 55 kg

Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/- KGB (-), pemb.Kel.Tiroid (-)
Payudara: simetris, benjolan (-)
Pulmo : I: normochest, P: stem frem.Dbn, P: sonor , a:ves+/+, rh-/-, wh -/-
Cor: I: IC tdk tampak, P: IC tdk kuat angkat, P: BJ dbn, A:S1S2 tunggal G (-), M (-)
Abdomen: I: cembung, bekas operasi (-) P: H/L: ttb, nyeri tekan (-), tegang (-), turgor
kulit dbn. P: timpani A: BU (+)
Ekstremitas : edema (-), akral kering, merah, hangat, CRT <2 detik


HPHT : 19 Maret 2014
UK : 10 minggu
Riwayat KB : (-)
Riwayat ANC : tidak pernah

Riwayat Persalinan :
I. 9 bulan/ spontan belakang kepala /laki-laki/ 3400 gram/ bidan /tunggal/ hidup/ 12 tahun
II. 9 bulan/ spontan belakang kepala/laki-laki/ 2700 gram/ bidan/tunggal/ hidup/ 9 tahun
III. 9 bulan/ spontan belakang kepala / perempuan/ 3000 gram/ bidan /tunggal/ hidup/ 5 tahun
IV. Hamil ini

Menarke : 12 tahun, Siklus haid : teratur, Lama haid : 2-3 hari
Disminore : (-), Keputihan : (-)

Pemeriksaan Dalam
Genetalia eksterna : pemb.kel.bartholin (-), condiloma (-)
UPD : normal
Vulva vagina : Fluor (-), perdarahan (+)
Porsio : membuka, licin, jaringan sisa kehamilan (+), nyeri goyang porsio (-)
Cavum Uterus : antefleksi
Adneksa S : massa (-), nyeri (-)
D : massa (-), nyeri (-)
Cavum Douglasi : Menonjol



Assesment : Abortus Incomplete
Planning
Terapi :
1. Bed Rest
2. Infus RL 500 cc 20 tpm
3. Kuretase

Monitoring :
1. Vital Sign