Dasar dari rancangan rekam medis dokter keluarga terdapat 3 model yakni model

AHIMA, The Texas A&M University System dan Departemen Kesehatan RI.
Gambar . Gra!ik Hasil "ilihan Model Rekam Medis Dokter Keluarga
a. Gambar RM. a#
$ampak Depan
Gambar %. Gambar RM. a &tampak depan'
$ampak (elakang
)o.RM,
)ama, Sex,
*mur
Identitas
"asien
%+., cm
-enis
Rekam
Medis
Identitas
"enyedia
.ayanan
Kesehatan
Identitas /ormulir
Identitas dokter
.ubang pen0epit
kertas
-enis
Rekam
Gambar 3. Gambar RM. a &tampak belakang'
Keterangan1
' Identitas !ormulir
)o.RM,
)ama, Sex,
*mur
%+., cm
-enis
Rekam
Medis
Ri2ayat Alergi
.ubang pen0epit
kertas
% cm
Ri2ayat
"enyakit
Dahulu
Gaya Hidup
P r a k t i k D o k t e r K e l u a r g a
W i l a y a h K o t a Y o g y a k a r t a
%' )o. RM, )ama, Sex, dan *mur#
Sex:
L / P
Nama
No. RM
Umur
b. (entuk miniatur.
Gambar 3. Miniatur RM. a &tampak depan'
Gambar 4. Miniatur RM. a &tampak belakang'
. RM. b
a. Gambar RM. b#
$ampak Depan
Gambar 5. Gambar RM. b &tampak depan'
$ampak (elakang
Gambar ,. Gambar RM. b &tampak belakang'
b. (entuk miniatur.
)o.RM,
)ama, Sex,
*mur
Imunisasi
%+., cm
-enis
Rekam
Medis
Ri2ayat
Ra2at Inap
Identitas /ormulir
Identitas dokter
.ubang pen0epit
kertas
% cm
)o.RM,
)ama, Sex,
*mur
%+., cm
-enis
Rekam
Medis
Ri2ayat Alergi
.ubang pen0epit
kertas
% cm
Ri2ayat
"enyakit
Dahulu
Identitas /ormulir
Identitas dokter
Gambar 6. Miniatur RM. b &tampak depan'
Gambar +. Miniatur RM. b &tampak belakang'
a. Gambar RM. c#
$ampak Depan
Gambar 7. Gambar RM. c &tampak depan'
$ampak (elakang
Gambar . Gambar RM. c &tampak belakang'
)o.RM,
)ama, Sex,
*mur
%+., cm
-enis
Rekam
Medis
Ri2ayat
"enyakit
Anggota
Keluarga
Identitas /ormulir
Identitas dokter
.ubang pen0epit
kertas
% cm
)o.RM,
)ama, Sex,
*mur
%+., cm
-enis
Rekam
Medis
"ohon
Keluarga
.ubang pen0epit
kertas
% cm
Identitas /ormulir
Identitas dokter
b. (entuk miniatur.
Gambar %. Miniatur RM. c &tampak depan'
Gambar 3. Miniatur RM. c &tampak belakang'
a. Gambar RM. d#
$ampak Depan

Gambar 3. Gambar RM. d &tampak depan'
$ampak (elakang
Gambar 4. Gambar RM. d &tampak belakang'
b. (entuk miniatur.
)o.RM,
)ama, Sex,
*mur
%+., cm
-enis
Rekam
Medis
Da!tar Masalah
"asien
Identitas /ormulir
Identitas dokter
.ubang pen0epit
kertas
% cm
)o.RM,
)ama, Sex,
*mur
%+., cm
-enis
Rekam
Medis
Da!tar
Masalah
"asien
.ubang pen0epit
kertas
% cm
Identitas /ormulir
Identitas dokter
Gambar 5. Miniatur RM. d &tampak depan'
Gambar ,. Miniatur RM. d &tampak belakang'
%. RM. %
RM. % adalah catatan perkembangan pasien yang berisi subjective, objective, assessment dan plan.
a. Gambar RM. %#
$ampak Depan
Gambar 6. Gambar RM. % &tampak depan'
$ampak (elakang
Gambar +. Gambar RM. % &tampak belakang'
b. (entuk miniatur.
)o.RM,
)ama, Sex,
*mur
%+., cm
-enis
Rekam
Medis
8atatan
"erkembangan
"asien
Identitas /ormulir
Identitas dokter
.ubang pen0epit
kertas
% cm
)o.RM,
)ama, Sex,
*mur
%+., cm
-enis
Rekam
Medis
8atatan
"erkembangan
"asien
.ubang pen0epit
kertas
% cm
Identitas /ormulir
Identitas dokter
Gambar %7. Miniatur RM. % &tampak depan'
Gambar %. Miniatur RM. % &tampak belakang'
a. Gambar RM. 3#
$ampak Depan
)o.RM,
)ama, Sex,
*mur
Identitas /ormulir
Identitas dokter
% cm

Gambar %%. Gambar RM. 3 &tampak depan'
$ampak (elakang
Gambar %3. Gambar RM. 3 &tampak belakang'
b. (entuk miniatur.
%+., cm
-enis
Rekam
Medis
Da!tar Masalah
"asien
.ubang pen0epit
kertas
)o.RM,
)ama, Sex,
*mur
%+., cm
-enis
Rekam
Medis
Diagram
"erkembangan
"enyakit
.ubang pen0epit
kertas
% cm
Identitas /ormulir
Identitas dokter
Gambar %3. Miniatur RM. 3 &tampak depan'
Gambar %4. Miniatur RM. 3 &tampak belakang.