PANCREATITIS

AGUDA

DR. FERNANDO AGUILAR

UNIBE 2005
 GENERALIDADES
„ INCIDENCIA
„ 12/100.000 HAB.
„ 270/100.000 15-44 AÑOS
„ 540/100.000 > 65 AÑOS
„ 2.7/100.000 < 15 AÑOS
„ 4-22/100 SIDA
„ RAZA
„ X 3 PACIENTES NEGROS AMERICANOS
„ SEXO
„ NO DIFERENCIA
„ MAYOR BILIAR MUJERES
„ MAYOR OH HOMBRES
„ SEVERIDAD
„ LEVE 70-80%
„ SEVERA 20-30%
„ MORTALIDAD
„ 6-10% (25-30% HACE 30 AÑOS)
„ LEVE: 1%
„ SEVERA: 10-24%
„ MAYOR EN NIÑOS Y OBESOS (20-25%, 36%)
 FISIOPATOGENIA
„ MULTIFACTORIAL
„ CITOTOXICIDAD DIRECTA
„ ACTIVACIÓN ZIMÓGENOS
INTRAPANCREÁTICOS
„ LIBERACIÓN ENZIMAS ESPACIO
PERIPANCREÁTICO
„ LIBERACIÓN MEDIADORES CITOTÓXICOS
(RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA)
CITOQUINAS
 ETIOLOGÍA
1. ASOCIADA A LITIASIS BILIAR
„ 45%
„ OBSTRUCCIÓN DIRECTA O TRANSMURAL
 ETIOLOGÍA
2. ASOCIADA
ETILISMO
„ 35% CASOS
„ CITOTÓXICO
„ ACETALDEHÍDO
„ METABOLISMO
LÍPIDOS
„ ESPASMO
ESFINTER ODDI
„ AUMENTO
PRESIÓN
INTRADUCTAL
 ETIOLOGÍA
3. MICROLITIASIS, CRISTALES
„ ANTERIORMENTE DX. IDIOPÁTICAS
 ETIOLOGÍA
„ TÓXICAS „ INFECCIOSAS
„ DROGAS „ Virales
„ VENENO ESCORPIÓN „ Adenovirus
„ METABÓLICAS „ Coxsackievirus
„ CMV
„ Hipercalcemia (hiperparatiroidismo) „ EBV
„ Hiperlipidemia e hipertrigliceridemia „ Echovirus
(>1000 mg/dl) „ Hepatitis A, B, C virus
„ OBSTRUCTIVAS „ HIV
„ Tumores ampulare „ Varicela
„ Pancreas divisum „ Rubeola
„ Divertículo duodenal periampular „ Otras infecciones
„ Post CPRE „ Aspergillus
„ Campylobacter
„ Tumores neuroendocrinos páncreas
„ Clonorchiasis
„ Carcinoma páncreas „ Cryptococcus
„ Esfinter de Oddi „ Cryptosporidium
„ Fibrosis, estenosis, tumor, hipertension „ Dysentery
„ TRAUMA „ Vasculitis
„ Lupus
„ Poliarteritis nodosa
MEDICAMENTOS
 CLÍNICA
„ DOLOR
„ INICIO RÁPIDO
„ AUMENTA 30-60 min.
„ EPIGÁSTICO – AMBOS HIPOCONDRIOS
„ IRRADIADO ESPALDA (BANDA)
„ EN OCACIONES HACIA FLANCO IZQUIERDO
„ SEVERIDAD NO CORRELAC. CON SEVERIDAD
„ NAÚSEAS, VÓMITOS
„ DISTENSIÓN ABDOMINAL
„ FIEBRE
„ DIFICULTAD RESPIRATORIA
 EXÁMEN FÍSICO
„ HIPOTENSIÓN
„ TAQUICARDIA
„ DOLOR (HIPERTENSIÓN, TAQUICADIA, TAQUIPNEA)
„ FEBRÍCULA (1-3 DÍAS)
„ ICTERICIA
„ EXPLORACIÓN ABDOMINAL
„ DOLOR
„ AUSCULTACIÓN
„ SIGNOS CULLEN Y GREY TURNER
„ NECROSIS GRASA SUBCUTÁNEA
„ NODULOS ROSADOS EN EXTREMIDADES
„ EXPLORACIÓN PULMONAR
„ CRÉPITOS
„ HIPOVENTILACIÓN
„ DATOS DERRAME PLEURAL
„ HIPOXEMIA
 COMPLICACIONES
„ SHOCK
„ SECUESTRO LÍQUIDO
„ HEMORRAGIA
„ SUSTANCIAS CARDIOPRESORAS Y VASODILATADORAS
„ PULMONARES
„ 18-30% PCTES.
„ DEGRADAC. FACTOR SURFACTANTE FOSFOLIPASAS
„ DERRAME PLEURAL
„ HIPOXIA 2° ATELECTASIAS, HIPOVENTILAC Y SHUNT
„ ARDS 2° DISM FACTOR SURF. Y AUMENT. PERMEAB. CAPILAR
„ METABÓLICAS
„ HIPERGLICEMIA
„ DISMINUCIÓN INSULINA Y AUMENTO GLUCAGÓN
„ HIPOCALCEMIA
„ TRES MECANISMOS:
1. SAPONIFICACIÓN EN ZONAS DE NECROSIS GRASA
2. HIPOALBUMINEMIA, HIPOMAGNESEMIA E HIPERGLUCAGONEMIA
3. INACTIVACIÓN HORMONA PARATIROIDEA
 COMPLICACIONES
„ COAGULOPATÍAS
„ PROTEASAS AFECTAN CASCADA COAGULACIÓN
„ NECROSIS TUBULAR AGUDA
„ MEDIADORES INFLAMAC.
„ HIPOTENSIÓN E HIPOPERFUSIÓN
„ TARDÍAS
„ ABSCESOS (1-4%)
„ SANGRADO DIGESTIVO
„ ULCERAS STRESS
„ TROMBOSIS VENA ESPLÉNICA
„ PSEUDOANEURISMA PANCREÁTICOS
„ FÍSTULAS
„ RUPTURA ESPLÉNICA
„ TROMBOSIS VENOSA
„ HIDRONEFROSIS DERECHA
„ PSEUDOQUISTES PANCREÁTICOS
„ 1-8%, 4-6 SEMANAS
„ PANCREATITIS CRÓNICA, DIABETES MELLITUS, TN. MALABSORBCIÓN
 DIAGNÓSTICO
„ AMILASEMIA „ NEG. 25% PCTES. CON
„ PRODUCE: PÁNCREAS, PANCRATITIS
GLÁNDULAS SALIVARES, „ AUMENTA 1as 6-24 HORAS
TROMPAS FALOPIO, CON PICO 48 HRS. NL 5-7
TESTÍCULOS, MÚSCULO, DÍAS
INTESTINO,ETC.
„ OTRAS CAUSAS NO „ PERSIST: PENSAR PSEUDOQ.
PANCREÁTICAS O ABSCESO PANCREÁT.
„ EMBARAZO ECTÓPICO „ NO CORRELAC. NIVELES
„ MACROAMILASEMIA CON GRAVEDAD O
„ PAROTIDITIS PRONÓSTICO
„ FALLA RENAL „ DEPENDE DE NIVEL
„ ISQUEMIA MESENTÉRICA ESCOGIDO AUMENTA LA
„ ULCERA PERFORADA ESPECIFICIDAD, DISM.
„ PERITONITIS AGUDA SENSIBILIDAD
„ ESPECIFICIDAD 70% „ NIVEL SUP: 40%
„ SENSIBILIDAD 79-95% „ X2: 50-60%
„ X5: 70-100%
 DIAGNÓSTICO
„ LIPASA „ OTROS
„ AUMENTA 4-8 HORAS, 1. TRIPSINÓGENO 2 ORINA
PICO 24 HR. „ 94%S, 95%E
„ NL: 8-14 DÍAS 2. ELASTASA
„ IGUAL SENSIB, MÁS 3. FOSFOLIPASA A2
ESPECIFICA AMILASA (80- 4. IL-6
99%)
„ 2X: VALOR RECOMEN.
„ 5X: 60%S, 100%E
„ AUMENTA
„ ULCERAS DUODENALES
„ OBSTRUC. INTESTINAL
„ IDIOPÁTICA
 LABORATORIO
„ HEMOGRAMA COMPLETO
„ PRUEBAS FUNCIÓN HEPÁTICA
„ AUMENTO TGP (MEJOR MARCADOR ETIOL. BILIAR)
„ PRUEBAS FUNCIÓN RENAL
„ NITRÓGENO URÉICO, CREAT. (HIPOV, FALLA RENAL)
„ DHL
„ ELECTROLITOS
„ GLICEMIA
„ HIPERGLICEMIA: ALTERAC. GLUCAGÓN E INSULINA
„ GASES ARTERIALES
„ TIEMPOS DE COAGULACIÓN
 LABORATORIO
SENSITIVITY AND SPECIFICITY FOR THE ETIOLOGY OF PANCREATITIS OF LIVER
ENZYMES

Sensitivity (%) Specificity (%) PPV (%)

ALT (TGP) >150 mmol/L 48 96 95

AST (TGO) 44 95 87

Alkaline phosphatase >300 units/L 24 95 87

Bilirubin 2.8 mg/dl 38 93 89

 DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DE RANSON
ETÍLICA
„ ADMISIÓN
„ EDAD >55 years
„ LEUCOS >16,000/mm3
„ Glucosa >200 mg/dl
„ DHL >350 UI/L
„ TGO >250 UI
„ 48 HORAS
„ Disminuc. Hematocrito >10%
„ Aumento NU >5 mg/dl
„ Calcio <8 mg%
„ PO2 <60 mm Hg
„ Déficit Base >4 mEq/L
„ Secuestro Líquido >6 L
LITIÁSICA
„ ADMISIÓN
„ EDAD >70 years
„ LEUCOS >18,000/mm3
„ Glucosa >220 mg/dl
„ DHL >400 IU/L
„ TGO >250 UI
„ 48 HORAS
„ Dismin. Hto. >10%
„ Aumento NU >2 mg/dl
„ Calcio <8 mg%
„ PO2 <60 mm Hg
„ Déficit Base >5 mEq/L
„ Secuestro Líquido >4 L
 DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DE RANSON
„ SUMAN LOS PRESENTES 48 HORAS
„ 0–3 1%
„ 3–4 15%
MORTALIDAD
„ 5–6 40%
„ >7 100%
„ CRITERIOS
„ ADMISIÓN: GRADO INFLAMACIÓN LOCAL
„ 48 HORAS: COMPLICACIONES SISTÉMICAS
„ VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 90%
„ ESPERAR 48 HORAS PARA SU USO
„ VALORES PRONÓSTICO NEGATIVO
„ AUMENTOS NIVELES TGO Y DHL
„ DISMINUCIÓN HTO.
RANSON - MORTALIDAD
 DIAGNÓSTICO
APACHE-II
„ VALOR > 7: SEVERA
„ SENSIBILIDAD 68%, ESPECIFIDAD 67%
PASO 1: FISIOLÓGICO

TEMP PAM F.C. F.R. HTO LEUC.

> or = 41° +4 > or = 160 +4 > or = 180 +4 > or = 50 +4 > or = 60 +4 > or = 40 +4

39-40.9 +3 130-159 +3 140-179 +3 35-49 +3 50-59.9 +2 20-39.9 +2

38.5-38.9 +1 110-129 +2 110-139 +2 25-34 +1 46-49.9 +1 15-19.9 +1

36-38.4 0 70-109 0 70-109 0 12-24 0 30-45.9 0 3-14.9 0

34-35.9 -1 50-69 -2 55-69 -2 10-11 -1 20-29.9 -2 1-2.9 -2

32-33.9 -2 < or = 49 -4 40-54 -3 6-9 -2 <20 -4 <1 -4

30-31.9 -3 < or = 39 -4 < or = 5 -4

< or = 29.9 -4
ABGs
If FiO2 < 0.5 pH HCO3
PaO2>70 0 > or = 7.7 +4 > or = 52 +4
61-70 -1 7.6-7.69 +3 41-51.9 +3
55-60 -3 7.5-7.59 +1 32-40.9 +1
<55 -4 7.33-7.49 0 22-31.9 0
SUMAN TODOS LOS
If FiO2 > or = 0.5 7.25-7.32 -2 18-21.9 -2 PUNTOS FISIOLÓGICOS
A-aDO2 > or = 500 +4 7.15-7.24 -3 15-17.9 -3
350-499 +3 <7.15 -4 <15 -4
200-349 +2
<200 0
Basic Metabolic Panel (BMP)

Na+ K+ Creatinine

> or = 180 +4 > or = 7 +4 >3.5 +4

160-179 +3 6-6.9 +3 2-3.4 +3

155-159 +2 5.5-5.9 +1 1.5-1.9 +2

150-154 +1 3.5-5.4 0 0.6-1.4 0

130-149 0 3-3.4 -1 <0.6 -2

120-129 -2 2.5-2.9 -2

111-119 -3 <2.5 -4

< or = 110 -4
PASO 2: GLASGOW COMA POINTS

Response Points
Eyes Open Spontaneous +4
To Voice +3
To Pain +2
None +1
Verbal Response Oriented +5
Confused Conversation +4
Inappropriate Words +3
Incomprehensible Sounds +2
None +1
Best Motor Response Obeys Commands +6
Localizes Pain +5
Flexion-Withdrawal to Pain +4
Abnormal Flexion (decorticate) +3
Abnormal Extension (decerebrate) +2
None/Flaccid +1

SE RESTA DE 15 LOS PUNTOS OBTENIDOS

PASO 3: CHRONIC HEALTH POINTS
If patient has history of insufficiency or
Points
is immuno-compromised, assign points as follows:
Nonoperative or emergency postoperative +5
Elective postoperative patients +2
YOUR PATIENT'S CHRONIC HEALTH POINTS __________

PASO 4: AGE POINTS

Age Points
< or = 44 0
45-54 +2
SE SUMAN TODOS LOS VALORES
55-64 +3 Y SE OBTIENE EL PUNTAJE TOTAL
65-74 +5
> or = 75 +6
AGE POINTS __________
 ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
„ SIMPLE ABDOMEN PIE Y „ T.A.C.
ACOSTADO „ HELICOIDAL, MEDIO DE
„ AIRE MARCO DUODENAL CONTRASTE
„ ASA YEYUNAL SENTINELA „ INDICACIONES
(JOTA INVERTIDA) 1. DUDA DX.
„ ESPASMO COLON 2. PCTES.
TRANSVERSO HIPERAMILASEMIA,
„ DILATACIÓN COLON PANC. CLÍNICA
ASCENDENTE SEVERA, DIST.
ABDOMINAL, FIEBRE Y
„ PA TÓRAX LEUCOCITOSIS
„ DERRAME PLEURAL 3. RANSON >3, APACHE >
„ ATELECTASIA 7
„ ARDS 4. NO MEJORÍA 72 HRS.
„ US ABDOMEN 5. RECAÍDA TARDÍA
„ BAJA SENSIBILIDAD
„ BUENO DX. ENFERMEDAD
VÍAS BILIARES
U.S.
 T.A.C.
„ CRITERIOS BALTHAZAR „ INDICE SEVERIDAD (CTSI)
„ Grado A - Normal „ SENS. 92%, ESPEC. 100%
„ Grado B – Aumento focal o difuso „ GRADO TAC
del páncreas „ A 0 PUNTOS
„ Grado C – Anormalidades „ B 1 PUNTO
páncreas asociado con infiltración „ C 2 PUNTOS
grasa peripanc. „ D 3 PUNTOS
Menos 25% necrosis „ E 4 PUNTOS
„ Grado D – Colección líquida única „ GRADO NECROSIS
espacio pararenal. „ NO 0 PUNTOS
Necosis 25-50% „ 0.33 2 PUNTOS
„ Grado E – Dos o más colecciones „ 0.5 4 PUNTOS
líquidas. Necrosis > 50% „ > 0.5 6 PUNTOS
„ MORTALIDAD Y CNS
„ 0-3 3% 8%
„ 4-6 6% 35%
„ 7-10 17% 92%
 T.A.C.
INTERSTICIAL / B
C D

E
T.A.C.
 PANCREATITIS SEVERA
„ COMPLICACIONES „ Derrame pleural sintomático
LOCALES „ SIDA
„ Pseudoquiste „ Falla Cardíaca
„ Ascitis „ Acidemia (pH <7.25)
„ Fistula
„ Sangrado Digestivo (>500 ml/24
„ Necrosis pancreática
hrs)
„ Coagulopatía (plaq. ≤100,000 mm3,
„ COMPLICACIONES fibrinogeno <1 g/L, FSP elevado)
SISTÉMICAS
„ Infección (cultivo)
„ Hipotensión Refractaria RANSON > 3
„ Falla Renal (creatinina >2.0 mg/dl APACHE > 7
si no insuf. renal o aumen. >1
mg/dl) LESIÓN LOCAL SEVERA
„ Insuficiencia respiratoria (SatO2 < - BALTHAZAR D-E
60 sin EPOC) COMPLIC. SISTÉMICA
 MANEJO
„ TRES FASES
1. DIAGNÓ
DIAGNÓSTICO Y SEVERIDAD
2. MANEJO Y MONITOREO SEGÚ
SEGÚN SEVERIDAD
3. DETECCIÓ
DETECCIÓN Y MANEJO COMPLICACIONES
„ REHIDRATACIÓN
„ SECUESTRO, PÉRDIDAS
„ SIGNOS
„ DIURESIS
„ CONTROL DOLOR
„ MEPERIDINA
„ MORFINA
„ N.V.O.
„ NASOGÁ
NASOGÁSTRICA ??????
„ NUTRICIÓN ENTERAL
„ FALLA VENTILATORIA
„ HIPERGLICEMIA
„ TRANSTORNOS POTASIO
„ HIPOCALCEMIA – HIPOMAGNESEMIA
„ CPRE – ESFINTEROTOMÍA TEMPRANA
 MANEJO
„ BLOQUEADORES H2
„ ANTIBIÓTICOS
„ AMPLIO ESPECTRO
„ SOLO EN SEVERA Y NECROTIZANTES
„ OTROS
„ CALCITONINA
„ SOMATOSTATINA
„ FLUORACILO
„ INHIBIDORES MEDIADORES INFLAMAC.
„ APROTININA
„ GABEXATE
„ LEXIFANT, ETC.