SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat & tgl. lahir
Pendidikan Akhir
Alamat
HP, e-mail
Status Perkawinan
: Tjokorda Istri Praganingrum
: Denpasar, 13 Maret 1985
: Magister Teknik Arsitektur Universitas Udayana (Unud) - Bali
: Jl. Padang Indah v no 2 Padang Sambian Kelod Denpasar Barat, Bali
: 081805333401,082144783333, praga.ningrum@gmail.com
: Belum menikah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah diberhentikan dengan
hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai Swasta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.




Denpasar, 21 September 2012
Yang Membuat Pernyataan


Tjokorda Istri Praganingrum