KUESIONER WSSI DATA LUNAK (2013)

No Kuesioner
Responden
NamaPewawancara
TanggalWawancara

: ________________
: 1) Laki-laki 2) Perempuan
: ________________
: ________________

INSTRUKSI UNTUK PEWAWANCARA

1.Wawancararespondendenganjendertertentu (laki-laki/perempuan) sepertiditentukan di atas
2. Sebelumwawancara, bacainformed consent. Wawancarahanyadilakukanbilarespondenbersedia
3. Bacakanpertanyaansesuaiurutandanperhatikanlahloncatan (skipping)
4. Di kolom pertanyaan, jangan membaca yang berhuruf KAPITAL. Itu adalah instruksi untuk pewawancara
5. Jangan membaca pilihan jawaban kecuali yang tercetak tebal
6. Lingkaripilihanjawaban yang tersedia dan/ atautulis di area yang tersedia (_______________)
7. Lingkari -99 untukjawabanTidakTahu
INFORMASI LOKASI
1. PROPINSI: _________________________________________________[ |
2. KOTA: _____________________________________________________[ |
3. KECAMATAN: _______________________________________________[ |
4.KELURAHAN/DESA: ___________________________________________[ |
5. RT/RW ______________________ ______________________________
6. NOMOR RUMAH: ____________________________________________
7. NAMA KEPALA KELUARGA: ____________________________________

]
]
]
]

INFORMED CONSENT HARUS DIBACAKAN

Selamatpagi/siang/sore.SayaSEBUT NAMAbekerjauntukSEBUT LEMBAGA untukmelakukansurvaitentang air bersih
agar pemerintahSEBUT NAMA KOTA/KABUPATEN bisamembuatperencanaanpelayanan air bersih yang lebihbaik. Kami
akanbertanyaseputarkondisidanlayanan air bersih yang saatiniIbu/Bapakterima/gunakan.
IdentitasIbu/Bapakakandijagakerahasiannya. Lama wawancarasekitar 15 menit. Wawancarainibersifatsukarela,
tidakadapaksaandan kami tidakmembawabantuanapapun. ApakahIbu/ Bapakbersediadiwawancara? LANJUTKAN
HANYA BILA JAWABANNYA YA

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

SKIP

A. PROFIL RUMAH TANGGA

A1

Boleh kami tahunamaIbu/ Bapak? .

A2

Berapajumlah orang yang tinggal di rumahini?

SIAPAPUN ASALKAN TIDUR DI RUMAH,
TERMASUK PEMBANTU DLL

A3

Apa status kepemilikan rumah yang Ibu/Bapak

tempati ini?

ORANG
MILIK SENDIRI .................................................................... 1
MILIK ORANG TUA/ KELUARGA ......................................... 2
KONTRAK/ SEWA ............................................................... 3
RUMAH DINAS/INSTANSI/ JABATAN ................................. 4
LAINNYA (SEBUTKAN)___________________ .................. 5

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

SKIP

B. TIPE SUMBER AIR

B1

B1.1. Apasumber-sumber air bersih yang Ibu/

Bapakgunakan di rumahini?
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. LINGKARI 1 = YA; 2 =
TIDAK

B1.1
AIR LEDENG PDAM
A) KE DALAM RUMAH .....................................
1-2
B) KE HALAMAN/ GEDUNG .............................
1-2

B1.3
11
12
13
14

B1.2. Mana yang paling utama digunakan untuk minum?

LINGKARI SATU 11 - 80

C) KE UMUM/ HIDRAN ....................................

1-2
D) KE TETANGGA .............................................
1-2

11
12
13
14

B1.3. Mana yang paling utama untuk mandi atau cuci

baju/ piring? LINGKARI SATU

SUMUR
E) BOR POMPA TANGAN/ MESIN ....................
1-2
F) GALI TERLINDUNGI ......................................
1-2
G) GALI TAK TERLINDUNGI ..............................
1-2

21
22
23

21
22
23

MATA AIR
1-2
H) TERLINDUNGI .............................................
I) TAK TERLINDUNGI ........................................
1-2

31
32

31
32

J) AIR HUJAN ...................................................

1-2

41

41

O) KOLAM .......................................................
1-2

51
52
53
54
60

51
52
53
54
60

AIR PERMUKAAN
P) (SUNGAI/DANAU/ DAM/ ALIRAN/
SALURAN IRIGASI ..........................................1 - 2
Q) LAINNYA _______________________ .....1 - 2

70
80

70
80

GALI,
BILA PDAM, keran airnya di mana?
BILA SUMUR, sumurnya seperti apa?
BILA MATA AIR, mata airnya seperti apa?

PENJUAL AIR
K) ISI ULANG ....................................................
1-2
L) KERETA/ GEROBAK ......................................
1-2
M) TRUK AIR ....................................................
1-2
N) AIR BOTOL KEMASAN .................................
1-2

C. AKSES AIR BERSIH

KHUSUS PELANGGAN PDAM/ AIR PIPA
C1
MenurutIbu/ Bapak, bagaimanatekananairnya?
Apakahtekananairnya?

C2

B1.2

Dalam 6 bulanterakhir, berapa jam air tersediasetiaphari?

BANTU RESPONDEN MENGHITUNG

SANGAT KUAT .............................................................. 1

KUAT ............................................................................ 2
LEMAH ......................................................................... 3
SANGAT LEMAH ........................................................... 4
TIDAK PAKAI PDAM/ PIPA ............................................ -97 C7
TIDAK TAHU .................................................................. -99 C7
SEPANJANG WAKTU/ 24 JAM ....................................... 1 C4a
ANTARA 12 24 JAM SETIAP HARINYA ........................ 2
ANTARA 6 12 JAM SETIAP HARINYA .......................... 3
KURANG DARI 6 JAM SETIAP HARINYA......................... 4
TIDAK SETIAP HARI ADA/ BEBERAPA KALI SEMINGGU . 5
TIDAK TAHU .................................................................. -99

C3

Apakahterjadwal?

C4a

Dari segikualitas, bagaimana air yang Ibu/ Bapakdapatkan?

Apakah SEBUT SUMBER UTAMA?
1= YA 2 = TIDAK

C4b

BILA ADA JAWABAN YA UNTUK C4a, Seberapaseringituterjadi?

YA ................................................................................ 1
TIDAK ........................................................................... 2
TIDAK TAHU .................................................................. -99
C4a
C4b
A) BERWARNA ........................................
12
B) BERASA ..............................................
12
C) BERBAU ..............................................
12

123
123
123

Apakah..?
1 = Selalu, 2 = Sering3 = Jarang

C5
C5b

KHUSUS UNTUK PELANGGAN PDAM

Berapabanyak yang Ibu/ Bapakkeluarkanuntukmembayar air
PDAM? BANTU HITUNG RATA-RATA DALAM 3 BULAN TERAKHIR
Dalam 6 bulan terakhir, bagaimana Ibu/ Bapak membayar tagihan
PDAM, apakah....?

C6

KHUSUS UNTUK PELANGGAN PDAM

SeberapapuaskahIbu/ Bapakpada air bersih yang diperoleh,
khususnya,dari PDAM?

C7

ApakahIbu/ Bapakmengeluarkanuanguntukmendapatkan air?

C8

Berapabanyakuang yang Ibu/Bapakkeluarkanuntukmembayar air

dalamsebulan? PENGELUARAN SEMUA SUMBER, HITUNG RATARATA DALAM 3 BULAN TERAKHIR. TERMASUK AIR ISI ULANG/
KEMASAN

C9

UNTUK SEMUA RESPONDEN

Secarakeseluruhan, seberapapuaskahIbu/ Bapakpada air bersih
yang selamainidiperoleh?
RUJUK PADA SEMUA SUMBER

RP. _____________________________/ BULAN

SELALU TEPAT WAKTU/ SEBELUM BATAS AKHIR .......... 1
KEBANYAKAN TEPAT WAKTU ....................................... 2
SEBAGIAN TEPAT WAKTU, SEBAGIAN TERLAMBAT ...... 3
KEBANYAKAN TERLAMPAT ........................................... 4
SELALU TERLAMBAT ..................................................... 5
TIDAK TAHU ................................................................. - 99
SANGAT PUAS .............................................................. 1
PUAS ............................................................................ 2
TIDAK PUAS .................................................................. 3
SANGAT TIDAK PUAS ................................................... 4
TIDAK TAHU ................................................................. - 99
YA ..................................................................................... 1
TIDAK ............................................................................... 2 C9

TOTAL: RP. ________________________/ BULAN

SANGAT PUAS .............................................................. 1

PUAS ............................................................................ 2
TIDAK PUAS .................................................................. 3
SANGAT TIDAK PUAS ................................................... 4
TIDAK TAHU ................................................................. - 99

D. LAYANAN PELANGGAN PDAM

D1 D18 HANYA UNTUK PELANGGAN PDAM. NON PELANGGAN LANGSUNG KE E1
D1

MenurutIbu/ Bapak, seberapaakuratkahtagihan air PDAM

denganjumlah air yang Ibu/ Bapakpakai?Apakah.?

SANGAT TEPAT ............................................................. 1

TIDAK TEPAT ................................................................ 2
TIDAK TAHU .................................................................. -99

D2

Kapanterakhir kali air PDAM naiktarifnya/ harganya?

DALAM 6 BULAN INI ..................................................... 1

LEBIH DARI 6 BULAN LALU ............................................ 2
LEBIH DARI 1 TAHUN LALU ........................................... 3
LEBIH DARI 2 TAHUN LALU ........................................... 4
TIDAK TAHU .................................................................. -99 D4

D3

Sewaktuadakenaikanharga yang terakhir, apakahIbu/

Bapakmendapatinformasimengenaikenaikanharga PDAM?

SEBELUM TERJADI KENAIKAN HARGA .......................... 1

SESUDAH TERJADI KENAIKAN HARGA .......................... 2
TIDAK MENDAAT INFO SAMA SEKALI ........................... 3
TIDAK INGAT ................................................................. -99

D4a

Apakah air PDAM pernah mengalami gangguan?

YA ..................................................................................... 1
TIDAK ............................................................................... 2
TIDAK TAHU .................................................................. -99

D4b

Kapanterakhir kali air PDAM Ibu/

Bapakmengalamigangguan?

D5a

Apasajagangguan yang dialami? Apakah?

D5b

D5c

BILA ADA JAWABAN YA UNTUK D5a, SeberapaseringIbu/

Bapakmengalaminya?
1 = Sekali sebulan
2 = Beberapa kali sebulan
3 = Seminggu sekali
4 = Beberapakali seminggu-setiap hari

DALAM SEBULAN INI .........................................................................................

DALAM 2 3BULAN INI .....................................................................................
DALAM 4 6 BULAN INI ....................................................................................
LEBIH DARI 6 BULAN LALU ................................................................................
D7
AKHIR-AKHIR INI TIDAK MENGALAMI GANGGUAN ...........................................
D7
TIDAK TAHU............................................................................................................
D7

D5a
A) ALIRAN BERHENTI/ TERHAMBAT ................
12
B) AIR SEDIKIT/TEKANAN KECIL........................
12
C) KUALITAS AIR KURANG BAGUS ....................
12
D) LAINNYA, TULIS _____________ ...................
12

D5b
1234
1234
1234
1234

BILA ADA JAWABAN YA UNTUK D5a Seberapa lama

gangguan itu terhadi? Apakah..?
1 = Kurang dari sejam
2 = 1 2 jam; 3 = 3 6 jam
4 = Lebih dari 6 jam

D5c
123
4
123
4
123
4
123
4

SELALU MENDAPAT INFORMASI SEBELUM TERJADI GANGGUAN .....................

KADANG-KADANG DAPAT INFO SEBELUM TERJADI GANGGUAN ......................
SETELAH TERJADI GANGGUAN ..........................................................................
TAK PERNAH MENDAPAT INFO TENTANG GANGGUAN .....................................
TIDAK TAHU/ TIDAK INGAT ....................................................................................
ApakahIbu/ Bapakpernahmenyampaikankeluhan/
YA ..................................................................................... 1
D7
protestentanglayananpada PDAM?
TIDAK ............................................................................... 2 E1
Kapan terakhir kali Ibu/ Bapak menyampaikan keluhan/ protes
DALAM 6 BULAN INI ..................................................... 1
D8
itu?
LEBIH DARI 6 BULAN LALU ............................................ 2
LEBIH DARI 1 TAHUN LALU ........................................... 3
LEBIH DARI 2 TAHUN LALU ........................................... 4
TIDAK TAHU .................................................................. -99
D18 SeberapapuaskahIbu/ Bapakterhadappenanganan yang dilakukan SANGAT PUAS .............................................................. 1
PDAMwaktuitu?
PUAS ............................................................................ 2
TIDAK PUAS .................................................................. 3
SANGAT TIDAK PUAS .................................................... 4
TIDAK TAHU .................................................................. -99
E. PENDAPATAN RUMAH TANGGA
Kalaubolehtahu,
KURANG DARI RP 700.000 ............................................ 1
E1
berapapendapatanrumahtanggainidalamsebulan? BANTU HITUNG RP. 700.000 RP. 999.999 ............................................ 2
PENDAPATAN BERSIH SEMUA ANGGOTA RUMAH TANGGA
RP. 1.000.000 RP. 1.499.000 ...................................... 3
(TOTAL). Apakah..?
RP. 1.500.000 RP. 1.999.000 ...................................... 4
RP. 2.000.000 RP. 2.499.000 ...................................... 5
RP. 2.500.000 RP. 2.999.000 ...................................... 6
RP. 3.000.000 RP. 3.499.000 ...................................... 8
RP. 3.500.000 ATAU LEBIH ........................................... 9

D6

KapanIbu/
Bapakmendapatinformasitentangakanadanyagangguan
air PDAM?

F. LAYANAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

MaafIbu/ Bapak, bolehtahu di manaterakhir kali Ibu/ Bapakbuang
F1
air besar?
GALI
Seperti apa tempat itu, bu/ pak?

JAMBAN/ WC SIRAM/ LEHER ANGSA KE

KE PIPA PEMBUANGAN/SEWERAGE* ............................ 11
KE SEPTIK TANK ............................................................. 12
KE CUBLUK/ JUMBLENG ................................................ 13
KE LOBANG GALIAN ....................................................... 14

* ini ditambahkan beragam sistem off site

KE SUNGAI/ KALI/ PARIT/ GOT....................................... 15

KE KOLAM ...................................................................... 16
TIDAK TAHU KEMANA .................................................... 17
JAMBAN/ WC NON-SIRAM/ NON LEHER ANGSA
KE SEPTIK TANK ............................................................. 21
KE CUBLUK/ JUMBLENG ................................................ 22
KE LOBANG GALIAN ....................................................... 23
KE SUNGAI/ KALI/ PARIT/ GOT....................................... 24
KE KOLAM ...................................................................... 25
TIDAK TAHU KEMANA .................................................... 26
GANTUNG DI ATAS SUNGAI/ KOLAM ............................ 31

F2

KHUSUS PENGGUNA TANGKI SEPTIK (LAINNYA LANGSUNG KE F5)

Kapantangkiseptikitudibangun?

F3

SetahuIbu/ Bapak, apakahtangkiitupernahdikosongkan?

F4

Kapanterakhir kali tangkiitudikosongkan?

F5

Kalaubolehtahu, seberapapuaskahIbu/ Bapakpadasarana WC/

Buang Air Besar yang umumnyadigunakan?

F.B. KEPUASAN TERHADAP KONDISI LINGKUNGAN

FB.1 SeberapapuaskahIbu/ Bapakdengankondisi air tanah(air
sumurataumata air) di lingkunganIbu/ Bapak?

FB.2 SeberapapuaskahIbu/ Bapakdengankondisikualitas air sungai di

dekatlingkunganIbu/ Bapak?

TIDAK ADA FASILITAS

DI SUNGAI/ GOT/ PARIT/ IRIGASI .................................. 41
LAPANGAN, SEMAK ....................................................... 42
KANTONG PLASTIK ......................................................... 43
DALAM 2 TAHUN INI ........................................................ 1
ANTARA 2 5 TAHUN ...................................................... 2
LEBIH DARI 5 TAHUN LALU .............................................. 3
TIDAK TAHU .................................................................. -99
YA ..................................................................................... 1
TIDAK ............................................................................... 2 F5
TIDAK TAHU .................................................................. -99 F5
DALAM 2 TAHUN INI ........................................................ 1
ANTARA 2 5 TAHUN ...................................................... 2
LEBIH DARI 5 TAHUN LALU .............................................. 3
TIDAK TAHU .................................................................. -99
SANGAT PUAS .............................................................. 1
PUAS ............................................................................ 2
TIDAK PUAS .................................................................. 3
SANGAT TIDAK PUAS .................................................... 4
TIDAK TAHU .................................................................. -99
SANGAT PUAS .............................................................. 1
PUAS ............................................................................ 2
TIDAK PUAS .................................................................. 3
SANGAT TIDAK PUAS .................................................... 4
TIDAK TAHU .................................................................. -99
SANGAT PUAS .............................................................. 1
PUAS ............................................................................ 2
TIDAK PUAS .................................................................. 3
SANGAT TIDAK PUAS .................................................... 4
TIDAK TAHU .................................................................. -99

G. PARTISIPASI MASYARAKAT
Dalam 6 bulanterakhir, apakahadapertemuan/pembicaraan di
G1
lingkungansinitentangpenanganantinjamanusia/ air limbah WC?
Dalam 6 bulanterakhir, apakahadapertemuanataupembicaraan di lingkungansinitentangmasalah
G2
air bersih?
ApakahIbu/ Bapaktahukalauada Forum Pelanggan PDAM?
G3

G4

ApakahIbu/ Bapakpernahberpartisipasidalam forum itu?

H. KESADARAN WARGA NEGARA

H1a MenurutIbu/ Bapak, siapakah yang saat inipaling
bertanggungjawabuntukmenyediakan air bersihuntukwarga di

YA .................................... 1
TIDAK ............................... 2
YA .................................... 1
TIDAK ............................... 2
YA .................................... 1
TIDAK ............................... 2 H1
YA .................................... 1
TIDAK ............................... 2

PEMERINTAH DAERAH ..................................................... 1

BUPATI/ WALIKOTA ......................................................... 2

1
2

Kota/Kabini?

H1b

MenurutIbu/ Bapak, siapakah yang seharusnyapaling

bertanggungjawabuntukmenyediakan air bersihuntukwarga di
Kota/Kabini?

H2a

MenurutIbu/ Bapak, siapakah yang saat ini paling

bertanggungjawabuntukmelindungi air tanahdaricemarantinja?

H2b

H3

MenurutIbu/ Bapak, siapakah yang seharusnyapaling

bertanggungjawabuntukmelindungi air tanahdaricemarantinja?

Mohondiingat-ingat, dalamenambulanini, apakahIbu/

Bapakpernahmendengar,
melihatataumembacainformasi.tentanghal-halberikut?
Informasitentang. darisiapapun
1 = YA, 2 = TIDAK

I. AGENDA POLITIK
SetahuIbu/ Bapak, apakahmasalah air
I1
I2

bersihmasukdalamkampanye-kampanyePemiluKada
Kota/Kabupaten.yang terakhir?
MenurutIbu/ Bapak, apakahkandidat yang memasukkantopik air
bersihdalamkampanyeakanmembuatnyamenjadikandidat yang
lebihkuat?

PDAM ............................................................................... 3
KANTOR PU/ CIPTA KARYA .............................................. 4
CAMAT/ KECAMATAN ...................................................... 5
LURAH/ KADES ................................................................. 6
RW/ RT ............................................................................. 7
PENGEMBANG/ DEVELOPER ............................................ 8
RUMAH TANGGA MASING-MASING ................................ 9
LAINNYA ________________ ........................................ 10
TIDAK TAHU.....................................................................99

3
4
5
6
7
8
9
10
99

PEMERINTAH DAERAH ..................................................... 1

BUPATI/ WALIKOTA ......................................................... 2
PDAM ............................................................................... 3
KANTOR PU/ CIPTA KARYA .............................................. 4
CAMAT/ KECAMATAN ...................................................... 5
LURAH/ KADES ................................................................. 6
RW/ RT ............................................................................. 7
PENGEMBANG/ DEVELOPER ............................................ 8
RUMAH TANGGA MASING-MASING ................................ 9
LAINNYA ____________..................................................10
TIDAK TAHU ................................................................... 99
MANFAAT AIR BERSIH .......................................... 1 2
BAGAIMANA CARA MEMELIHARA
SUMBER AIR ......................................................... 1 2
BAGAIMANA CARA TIDAK MENCEMARI
SUMBER AIR ......................................................... 1 2
CARA MENANGANI AIR LIMBAH DARI WC/
TOILET .................................................................. 1 2
MASALAH KEBERSIHAN DIRI/ CUCI TANGAN
PAKAI SABUN ....................................................... 1 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
99

YA ..................................................................................... 1
TIDAK ............................................................................... 2
TIDAK TAHU .................................................................. -99
YA ..................................................................................... 1
TIDAK ............................................................................... 2
TIDAK TAHU .................................................................. -99

Selesaisudahwawancaranya. Terimakasihataspartisipasinya. Dari Ibu/ Bapak, apakahadapertanyaan

yang ingindisampaikanpada kami?