CODE BOOK BASELINE SAIIG SURVEY

No
Variable Variable Label Value Label
File: HSH_DATA.SAV
1 inform Apakah Bapak/Ibu/Sdr bersedia berpartisipasi
dalam survey ini?
1. Ya
2. Tidak
CATATAN AANCARA
2 hk1 !ama "numerator #arakter
$ hk2 Tan%%al &a&an'ara (ari/bulan/tahun
) hk$ *am mulai &a&an'ara *am+menit
, hks *am selesai &a&an'ara *am+menit
- hk) (asil kun.un%an 1. Berhasil len%kap
2. Tidak terisi len%kap
DI!ERIKSA OLEH
/ hk, #oordinator Survei #arakter
0 hk- Tan%%al periksa (ari/bulan/tahun
1 hk/ 2ata entry #arakter
1 hk0 Tan%%al data entry (ari/bulan/tahun
A." LOKASI DAN KARAKTERISTIK RES!ONDEN
11 a11 A.1.1 3rovinsi+ #arakter
12 a1kode #ode 3ropinsi #arakter
1$ a12 A.1.2 #ota/#ab+ #arakter
1) a2kode #ode #abupaten/#ota #arakter
1, a1$ A.1.$ #e'amatan+ #arakter
1- a$kode #ode #e'amatan #arakter
1/ a1) A.1.) 2esa/#elurahan+ #arakter
10 a)kode #ode #elurahan #arakter
11 a1,a A.1.,a 2usun+ #arakter
2 a1,b A.1.,b 4T/45+ #arakter
21 a1- A.1.- #ate%ori 4umah Tan%%a+ 1. 6rup Tar%et
2. 6rup #ontrol
22 a1/ A.1./ !o sample rumah tan%%a+ #arakter
2$ a10 A.1.0 #oordinat 63S+ #arakter
2) a11 A.1.1 !ama #epala 4umah tan%%a+ #arakter
2, a11 A.1.1. Alamat 7T89IS !A:A *A9A!; 6A!6; !<
48:A(=+
#arakter
2- idrt I2"!TI>I#ASI 48:A( TA!66A #arakter
B." KARAKTERISTIK RES!ONDEN
2/ b11 B.1.1 !ama responden+ #arakter
20 se? *enis kelamin responden 1. 9aki@laki
2. 3ermpuan
21 umur 8mur responden !umerik
$ b12 B.1.2 !omor Telp/(3 yan% bisa dihubun%i+ #arakter
$1 b1$ B.1.$ Status pernikahan 1. Belum menikah
2. :enikah
$. Aerai 7.anda/duda=
$2 b1) B.1.) 4esponden adalah 1. #epala rumah tan%%a
2. 3asan%an 7suami/istri dari
kepala 4T=
$. A4T lain 7berusia B10
tahun=
$$ b1)l Sebutkan
$) b1, B.1., Status peker.aan+ 1. Beker.a 7termasuk
&iras&asta=
2. Tidak beker.a
$. 3ensiunan
No
Variable Variable Label Value Label
B.# KARAKTERISTIK RU$AH TANGGA
$, b21 B.2.1 9uas lahan rumah+ 1. C - m2
2. D - m2
$- b22 B.2.2 "!8:"4AT<4+ Amati dan beri nilai
kondisi ban%unan rumah
1. 3ermanen
2. Semi permanen
$/ b2$ B.2.$ Berapa daya peneran%an listrik yan%
dimiliki rumah tin%%al EBapak/IbuF?
1. ), GA
2. 1 GA
$. 1$ GA
). D1$ GA
,. Tanpa meteran
$0 b2$l Sebutkan #arakter
$1 b2) B.2.) Status kepemilikan rumah tin%%al yan%
EBapak/IbuF tempati saat ini?
1. :ilik sendiri
2. :enempati/rumah dinas
$. Se&a
). :ilik oran% tua/famili
,. 9ainnya
) b2)l B2)l sebutkan #arakter
)1 b2, B.2., *enis lantai terluas rumah tin%%al
responden
1. Bukan tanah/bambu
2. Tanah
$. Bambu
B.% !ENDA!ATAN& ASET DAN !ENGELUARAN RU$AH TANGGA
)2 b$1 B.$.1 Berapa total pendapatan rumah tan%%a
EBapak/IbuF dalam sebulan?
1. s.d 4p 1;;
2. D 4p. 1;; H 4p.
2;;
$. D 4p. 2;; H 4p.
$;;
). D 4p. $;; H 4p.
);;
,. D 4p );;
B. $2 Apakah rumah tan%%a ini memiliki ?
)$ b$2a a. Air Aonditioner 7AA= 1. Ya
2. Tidak
)) b$2b b. :esin 'u'i 1. Ya
2. Tidak
), b$2' '. 9A2 TG 7layar datar= 1. Ya
2. Tidak
)- b$2d d. #ulkas 7refri%erator= 1. Ya
2. Tidak
)/ b$2e e. #omputer/laptop 1. Ya
2. Tidak
)0 b$2f f. (3 pas'a bayar 1. Ya
2. Tidak
)1 b$2% %. Sepeda motor 1. Ya
2. Tidak
, b$2h h. :obil 1. Ya
2. Tidak
,1 b$2i i. Tanah atau rumah 7selain yan% ditempati= 1. Ya
2. Tidak
B. $$ 4ata@rata pen%eluaran rumah tan%%a untuk berba%ai keperluan dalam satu bulan.
,2 b$$a a. Air 7air 32A:; air dari peda%an%; air isi ulan%;
dsb=
!umerik
,$ b$$b b. :akanan dan minuman 7selain air y% ada di
poin a=
!umerik
,) b$$' '. 3akaian !umerik
,, b$$d d. Se&a/'i'ilan rumah !umerik
,- b$$e e. Biaya pendidikan !umerik
No
Variable Variable Label Value Label
,/ b$$f f. Biaya kesehatan 7termasuk ra&at inap= !umerik
,0 b$$% %. 6as/minyak tanah 7untuk kebutuhan rumah
tan%%a=
!umerik
,1 b$$h h. #omunikasi 7telepon rumah; pulsa (3; internet;
dsb=
!umerik
- b$$i i. 4okok !umerik
-1 b$$. .. Sanitasi dan iuaran sampah !umerik
-2 b$$k k. Ta%ihan listrik !umerik
-$ b$$l l. Transportasi dan 'i'ilan kendaraan !umerik
-) b$$m m. 3en%eluaran rutin lainnya+ !umerik
-, b$$ml sebutkan #arakter
-- b$$n n. T<TA9 !umerik
-/ b$) B.$.) Sekaran%; kami in%in menanyakan siapa
yan% berperan utama dalam men%ambil keputusan
perihal pen%eluaran rumah tan%%a?
1. #epala rumah tan%%a
2. 3asan%an kepala rumah
tan%%a
$. Bersama@sama 7kepala 4T
dan pasan%annya=
). 9aki@laki de&asa beker.a
7selain kepala 4T dan
pasan%an=
,. 3erempuan de&asa
beker.a
-. 9ainnya
-0 b$)l sebutkan #arakter
D." SU$BER AIR DAN !ENGGUNAANNYA
-1 d11a 2.1.1.a Sebutkan sumber air utama rumah
tan%%a EBapak/IbuF untuk kebutuhan 7minum=
1. Air kemasan
2. Air dari peda%an%
$. Air dari truk 7tanki air=
). #ios air isi ulan%
,. Air pipa 732A:=
-. 3ompa/ (idran 8mum
/. Sumur pompa
7tan%an/listrik=
0. Sumur %ali
1. :ata air
1. Air dari tetan%%a
11. 9ainnya.
/ d11b 2.1.1.b Sebutkan sumber air utama rumah
tan%%a EBapak/IbuF untuk kebutuhan 7masak=
1. Air kemasan
2. Air dari peda%an%
$. Air dari truk 7tanki air=
). #ios air isi ulan%
,. Air pipa 732A:=
-. 3ompa/ (idran 8mum
/. Sumur pompa
7tan%an/listrik=
0. Sumur %ali
1. :ata air
1. Air dari tetan%%a
11. 9ainnya.
/1 d11' 2.1.1.' Sebutkan sumber air utama rumah
tan%%a EBapak/IbuF untuk kebutuhan 7mandi=
1. Air kemasan
2. Air dari peda%an%
$. Air dari truk 7tanki air=
). #ios air isi ulan%
,. Air pipa 732A:=
-. 3ompa/ (idran 8mum
/. Sumur pompa
7tan%an/listrik=
No
Variable Variable Label Value Label
0. Sumur %ali
1. :ata air
1. Air dari tetan%%a
11. 9ainnya.
2alam satu bulan terakhir; apakah memiliki masalah den%an kualitas sumber air yan% di%unakan
untuk
/2 d12a 2.1.2.a Berbau 7minum= 1. Ya
2. Tidak
/$ d12b 2.1.2.b Berbau 7masak= 1. Ya
2. Tidak
/) d12' 2.1.2.' Berbau 7mandi/'u'i= 1. Ya
2. Tidak
/, d1$a 2.1.$.a Berasa 7minum= 1. Ya
2. Tidak
/- d1$b 2.1.$.b Berasa 7masak= 1. Ya
2. Tidak
// d1$' 2.1.$.' Berasa 7mandi/'u'i= 1. Ya
2. Tidak
/0 d1)a 2.1.).a Ber&arna 7minum= 1. Ya
2. Tidak
/1 d1)b 2.1.).b Ber&arna 7masak= 1. Ya
2. Tidak
0 d1)' 2.1.).' Ber&arna 7mandi/'u'i= 1. Ya
2. Tidak
01 d1,a 2.1.,.a #etersediaan 7minum= 1. Ya
2. Tidak
02 d1,b 2.1.,.b #etersediaan 7masak= 1. Ya
2. Tidak
0$ d1,' 2.1.,.' #etersediaan 7mandi/'u'i= 1. Ya
2. Tidak
D.# FASILITAS SANITASI
0) d21 2.2.1 2imana biasanya an%%ota rumah tan%%a
EBapak/IbuF buan% air besar?
1. Toilet sendiri
2. Toilet bersama
$. Toilet umum
). Tidak ada 7misal+ di
kebon/sun%ai=
0, d22 2.2.2 Berapa .arak yan% ditempuh oleh an%%ota
rumah tan%%a menu.u toilet bersama/umum tsb
den%an ber.alan kaki? ... :eter
!umerik
0- d2$ 2.2.$ Berapa lama &aktu yan% dibutuhkan untuk
men%%unakan toilet bersama/umum den%an
ber.alan kaki? ... :eter
!umerik
0/ d2) 2.2.) Apakah EBapak/IbuF harus membayar untuk
men%%unakan toilet bersama/umum?
1. Ya
2. Tidak
00 d2, 2.2., Berapa rata@rata pen%eluaran rumah
tan%%a EBapak/IbuF dalam sebulan untuk
men%%unakan toilet bersama/umum tsb?
!umerik
01 d2- 2.2.- *enis kloset yan% di%unakan? 1. 9eher an%sa
2. 3len%sen%an
$. Aemplun%/Aubluk
). 9ainnya
1 d2-l sebutkan #arakter
11 d2/ 2.2./ Tempat pembuan%an akhir limbah 7tin.a= 1. S3A9 7Sistem 3en%olahan
Air 9imbah=
2. Septi' tank
$. Tanah lapan%/kebun
). #olam/sa&ah
No
Variable Variable Label Value Label
,. Sun%ai/danau
-. 9uban% tanah
12 d20 2.2.0 *arak antara septi' tank den%an sumur
%ali/sumur pompa+ ... meter
!umerik
1$ d21 2.2.1 Apakah EBapak/IbuF pernah men%oson%kan
septi' tank?
1. Ya
2. Tidak
1) d21 2.2.1 #apan terakhir kalinya EBapak/IbuF
men%oson%kan septi' tank? ... bulan yan% lalu
!umerik
1, d211 2.2.11 Ba%aimana 'ara EBapak/IbuF
men%oson%kan septi' tank?
1. :eman%%il penyedia .asa
sedot 5A H s&asta
2. :eman%%il penyedia .asa
sedot 5A H pemerintah
$. 9ainnya
1- d212 2.2.12 Berapa biaya yan% biasanya dikeluarkan
setiap kali EBapak/IbuF men%oson%kan septi' tank?
4p ... 7=
!umerik
1/ d21$ 2.2.1$ "!8:"4AT<4 A"# A.1.,. Apakah ada
an%%ota rumah tan%%a den%an usia B , tahun?
1. Ya
2. Tidak
10 d21) 2.2.1) 2imana biasanya an%%ota rumah tan%%a
balita buan% air besar?
1. :en%%unakan toilet yan%
sama seperti A4T de&asa
lainnya
2. :en%%unakan popok kain
7bisa di'u'i dan dipakai
la%i=
$. :en%%unakan popok
sekali pakai
). 2i sembaran% tempat @ di
dalam rumah
,. 2i sembaran% tempat @ di
luar rumah
11 d21, 2.2.1, Terakhir kali balita buan% air besar;
kemana EBapak/IbuF membuan% kotorannya?
1. 2ibuan% ke dalam luban%
kloset
2. 2ibuan% ke selokan/parit
$. 2ibuan% ke tempat
sampah
). 2ibakar
,. 2ibiarkan sa.a/tidak
melakukan apa pun
1 d21- 2.2.1- Se'ara umum; seberapa puas EBapak/IbuF
den%an fasilitas sanitasi yan% di%unakan saat ini?
1. San%at tidak puas
2. Tidak puasa
$. Biasa sa.a
). 3uas
,. San%at puas
E." !ENGELOLAAN AIR LI$BAH DO$ESTIK
11 e11 ".1.1 #emana air limbah hasil mandi; masak dan
'u'i dari rumah ini dibuan%?
1. Selokan
2. Septi' tank
$. 9uban% tanah di sekitar
rumah
). 9an%sun% ke sun%ai
,. 9ainnya
12 e11l sebutkan #arakter
1$ e12 ".1.2 Ba%aimana kondisi selokan di sekitar
rumah EBapak/IbuF?
1. Saluran air men%alir lan'ar
2. Saluran air mampet/
tersumbat sampah .
".1$ Apakah EBapak/IbuF men%hadapai masalah den%an sarana pembuan%an air limbah
domestik+
1) e1$a a. :en.adi tempat/saran% .entik nyamuk 1. Ya
No
Variable Variable Label Value Label
2. Tidak
1, e1$b b. :un'ul %enan%an air di .alan 1. Ya
2. Tidak
1- e1$' '. 9in%kun%an tempat tin%%al men.adi kotor 1. Ya
2. Tidak
1/ e1$d d. :en'emari sumber air 1. Ya
2. Tidak
10 e1$e e. :enimbulkan bau tidak sedap 1. Ya
2. Tidak
11 e1) ".1.) Se'ara umum; seberapa puas EBapak/IbuF
den%an sistem pen%elolaan air limbah domestik di
lin%kun%an rumah tan%%a ini?
1. San%at tidak puas
2. Tidak puasa
$. Biasa sa.a
). 3uas
,. San%at puas
F." !ENGETAHUAN& !ARTISI!ASI DAN !RAKTEK HIGIENE
11 f11 >.1.1 2alam - bulan terakhir; apakah EBapak/IbuF
pernah mendapat informasi atau penyuluhan
tentan% sanitasi dan/atau praktek hidup sehat?
1. Ya
2. Tidak
>.12 2arimana EBapak/IbuF memperoleh informasi tersebut?
111 f12a a. TG 1. Ya
2. Tidak
112 f12b b. 4adio 1. Ya
2. Tidak
11$ f12' '. Surat kabar/ma.alah 1. Ya
2. Tidak
11) f12d d. 4apat &ar%a 1. Ya
2. Tidak
11, f12e e. 3enyuluhan kesehatan 1. Ya
2. Tidak
11- f12f f. 9ainnya 1. Ya
2. Tidak
11/ f12fl Sebutkan #arakter
110 f1$ >.1.$ Biasanya; ba%aimana 'ara EBapak/IbuF
men'u'i tan%an?
1. (anya men%%unakan air
2. :en%%unakan air dan
sabun
>.1) #apan sa.a biasanya EBapak/IbuF men'u'i tan%an?
111 f1)a a. Sesudah buan% air besar 1. Ya
2. Tidak
12 f1)b b. Sesudah membersihkan kotoran bayi 1. Ya
2. Tidak
121 f1)' '. Sebelum memasak/menyiapkan makanan 1. Ya
2. Tidak
122 f1)d d. Sebelum menyuapi anak 1. Ya
2. Tidak
12$ f1)e e. Sebelum makan 1. Ya
2. Tidak
>.1, :enurut pendapat EBapak/IbuF; apa penyebab diare?
12) f1,a a. #uman/bakteri 1. Ya
2. Tidak
12, f1,b b. :akanan kotor 1. Ya
2. Tidak
12- f1,' '. Air kotor 1. Ya
2. Tidak
12/ f1,d d. 3erilaku buan% air besar sembaran%an 1. Ya
2. Tidak
120 f1,e e. 3erilaku hidup tidak bersih 7'o+ tidak men'u'i 1. Ya
No
Variable Variable Label Value Label
tan%an sebelum makan= 2. Tidak
121 f1,f f. 9ainnya 1. Ya
2. Tidak
1$ f1,fl Sebutkan #arakter
1$1 f1- >.1.- 2alam 12 bulan terakhir apakah pernah ada
rapat y% membahas men%enai pro%ram
penyambun%an air limbah rumah tan%%a ke sistem
pen%olahan air limbah terpadu?
1. Ya
2. Tidak
0. Tidak tahu
1$2 f1/ >.1./ Siapa sa.a yan% diundan% dalam
pertemuan tersebut?
1. (anya an%%ota rumah
tan%%a laki@laki
2. (anya an%%ota rumah
tan%%a perempuan
$. #edua an%%ota rumah
tan%%a laki@laki maupun
perempuan
1$$ f10 >.1.0 Siapa sa.a yan% hadir dalam pertemuan
tersebut?
1. (anya an%%ota rumah
tan%%a laki@laki
2. (anya an%%ota rumah
tan%%a perempuan
$. #edua an%%ota rumah
tan%%a laki@laki maupun
perempuan
). Tidak ada y% hadir
G." KESEDIAAN UNTUK $ENYA$BUNG DAN $E$BAYAR LAYANAN SISTE$ SEERAGE
1$) %11 6.1.1 Apakah Bapak/Ibu/Sdr berminat untuk
menyambun%?
1. Ya
2. Tidak
1$, %12 6.1.2 :en%apa EBapak/IbuF tidak tertarik untuk
menyambun%?
1. Tidak memiliki masalah
den%an kondisi sanitasi
saat ini
2. Tidak in%in punya
tambahan pen%eluaran
bulanan
$. 3erlu informasi lebih lan.ut
men%enai se&era%e
system
). 9ainnya
1$- %12l sebutkan #arakter
1$/ %1$ 6.1.$ #arena EBapak/IbuF bersedia untuk
menyambun%; apakah EBapak/IbuF bersedia untuk
membayar iuran bulanan?
1. Ya
2. Tidak
1$0 %1) 6.1.) *ika harus membayar berapa yan%
Bapak/Ibu san%%upi?
!umerik
1$1 %1, 6.1., 2alam rumah tan%%a EBapak/IbuF; siapakah
yan% berperan untuk membuat keputusan mau
menyambun% atau tidak ke se&era%e system?
1. (anya an%%ota rumah
tan%%a laki@laki 7misal+
suami=
2. (anya an%%ota rumah
tan%%a perempuan 7misal+
isteri=
$. #edua an%%ota rumah
tan%%a; laki@laki dan
perempuan
1) 'atat1 Aatatan 1 #arakter
1)1 'atat2 Aatatan 2 #arakter
File: $BR_DATA.SAV
1 a11 A.1.1 3rovinsi+ #arakter
2 a1kode #ode 3ropinsi #arakter
No
Variable Variable Label Value Label
$ a12 A.1.2 #ota/#ab+ #arakter
) a2kode #ode #abupaten/#ota #arakter
, a1$ A.1.$ #e'amatan+ #arakter
- a$kode #ode #e'amatan #arakter
/ a1) A.1.) 2esa/#elurahan+ #arakter
0 a)kode #ode #elurahan #arakter
1 a1- A.1.- #ate%ori 4umah Tan%%a+ 1. 6rup Tar%et
2. 6rup #ontrol
1 a1/ A.1./ !o sample rumah tan%%a+ #arakter
11 a11 A.1.1 !ama #epala 4umah tan%%a+ #arakter
12 idrt I2"!TI>I#ASI 48:A( TA!66A #arakter
C." KETERANGAN ANGGOTA RU$AH TANGGA
1$ '1 A. !omor urut an%%ota rumah tan%%a !umerik
1) idart I2"!TI>I#ASI A!66<TA 48:A( TA!66A #arakter
1, '11 A.1.1 !ama an%%ota rumah tan%%a #arakter
1- '12 A.1.2 *enis kelamin 1. 9aki@laki
2. 3erempuan
1/ '1$ A.1.$ (ubun%an den%an kepala rumah tan%%a 1. #epala rumah tan%%a
2. 3asan%an
$. Anak
). :enantu
,. Au'u
-. <ran% tua/mertua
/. #eluar%a lain
0. 9ainnya
10 '1) A.1.) 3enyandan% 'a'at? 1. Ya
2. Tidak
11 '1, A.1., 8mur an%%ota rumah tan%%a !umerik
2 '1- A.1.- 3artisipasi sekolah saat ini? 1. Tidak/belum pernah
sekolah
2. S2/:I/3aket A
$. S:3/:Ts/3aket B
). S:A/S:#/:A/3aket A
,. 21/22/2$
-. 2)/S1
/. S2/S$
0. Tidak sekolah la%i
21 '1/ A.1./ #enapa tidak/belum pernah sekolah? 1. Tidak ada biaya
2. Beker.a/men'ari nafkah
$. :erasa pendidikan 'ukup
). :enikah/men%urus rumah
,. Aa'at
-. Belum 'ukup umur
/. 9ainnya
22 '10 A.1.0 #elas tertin%%i yan% pernah/sedan%
diduduki?
1. S2 kelas 1
2. S2 kelas 2
$. S2 kelas $
). S2 kelas )
,. S2 kelas ,
-. S2 kelas -
/. S:3 kelas /
0. S:3 kelas 0
1. S:3 kelas 1
1. S:A kelas 1
11. S:A kelas 11
12. S:A kelas 12
1$. D S:A
No
Variable Variable Label Value Label
2$ '11 A.1.1 I.aIah tertin%%i yan% dimiliki 1. Tidak punya i.aIah
2. S2/:I/3aket A
$. S:3/:Ts/3aket B
). S:A/S:#/:A/3aket A
,. 21/22/2$
-. 2)/S1
/. S2/S$
2) '11 A.1.1 Apakah beker.a selama semin%%u terakhir? 1. Ya
2. Sementara tidak beker.a
$. Tidak
2, '11. .am ker.a #arakter
2- '111 A.1.11 Status kedudukan dalam peker.aan utama 1. Berusaha sendiri
2. Berusaha dibantu buruh
tidak tetap
$. Berusaha dibantu buruh
tetap
). Buruh/#arya&an/3e%a&ai
s&asta
,. 3!S/T!I/3olisi/B8:!/B8
:2
-. 3eker.a bebas
/. 3eker.a keluar%a/tidak
2ibayar
2/ '112 A.1.12 Apakah pernah berhenti ker.a/ pindah
peker.aan selama setahun terakhir?
1. Ya
2. Tidak
$. Tidak pernah beker.a
20 '11$ A.1.1$ Alasan utama berhenti ker.a/pindah
peker.aan selama setahun terakhir
1. 3(#
2. 3endapatan kuran%
memuaskan
$. (abis masa kontrak
). 3erusahaan ban%krut
,. :asalah kesehatan
-. Tidak bisa la%i beker.a
/. In%in usaha sendiri
0. 9ainnya
C.# KONDISI KESEHATAN ANGGOTA RU$AH TANGGA
2alam sebulan terakhir; aEakah mempunyai keluhan kesehatan seperti
21 '21 A.2.1 2iare disertai darah 1. Ya
2. Tidak
$ '22 A.2.2 2iare berair/men'ret 1. Ya
2. Tidak
$1 '2$ A.2.$ (epatitis 1. Ya
2. Tidak
$2 '2) A.2.) 2emam tifoid/tipus 1. Ya
2. Tidak
$$ '2, A.2., 2B2 1. Ya
2. Tidak
$) '2- A.2.- 3enyakit kulit 1. Ya
2. Tidak
$, '2/ A.2./ IS3A 1. Ya
2. Tidak
A.20 6e.ala apa sa.a yan% dialami A4T
$- '201 A.2.0.1 !yeri perut 1. Ya
2. Tidak
$/ '202 A.2.0.2 Sesak nafas 1. Ya
2. Tidak
No
Variable Variable Label Value Label
$0 '20$ A.2.0.$ Serin% ke toilet utk buan% air 1. Ya
2. Tidak
$1 '20) A.2.0.) >eses berair 1. Ya
2. Tidak
) '20, A.2.0., >eses disertai darah 1. Ya
2. Tidak
)1 '20- A.2.0.- :untah@muntah 1. Ya
2. Tidak
)2 '20/ A.2.0./ 2emam 1. Ya
2. Tidak
)$ '200 A.2.0.0 9ainnya 1. Ya
2. Tidak
A.21 3en%obatan apa sa.a yan% diterima A4T
)) '211 A.2.1.1 Air matan% 1. Ya
2. Tidak
), '212 A.2.1.2 Tidak diberi makan 7hanya ASI sa.a= 1. Ya
2. Tidak
)- '21$ A.2.1.$ 3emberian makanan y% mudah di'erna 1. Ya
2. Tidak
)/ '21) A.2.1.) ASI 1. Ya
2. Tidak
)0 '21, A.2.1., <ralit buatan sendiri 1. Ya
2. Tidak
)1 '21- A.2.1.- <ralit bun%kusan 1. Ya
2. Tidak
, '21/ A.2.1./ :emberikan air lebih sedikit dari
biasanya
1. Ya
2. Tidak
,1 '210 A.2.1.0 Suplemen Iin' 1. Ya
2. Tidak
,2 '211 A.2.1.1 4amuan tradisional 1. Ya
2. Tidak
,$ '211 A.2.1.1 3emberian obat dari dokter 1. Ya
2. Tidak
,) '2111 A.2.1.11 3emberian air y% lebih banyak 1. Ya
2. Tidak
,, '2112 A.2.1.12 Tidak ada pen%obatan 1. Ya
2. Tidak
,- '211$ A.2.1.1$ 9ainnya 1. Ya
2. Tidak
,/ '21 A.2.1 2alam sebulan terakhir berapa lama
menderita kondisi seperti ini?
!umerik
,0 '211 A.2.11 Akibat keluhan tsb; apakah menyebabkan
harus men%hentikan peker.aan; sekolah?
1. Ya
2. Tidak
,1 '212 A.2.12 8ntuk berapa lama? !umerik
- '21$ A.2.1$ Selama kondisi tsb; apakah perlu dira&at
oleh an%%ota keluar%a lain?
1. Ya
2. Tidak
-1 '21) A.2.1) 8ntuk berapa lama mereka mera&at? !umerik