Anda di halaman 1dari 6

STATUS UJIAN

THT
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 14 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Rawa Kuning
ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS)
Keluhan Utama : Pilek sejak 5 bulan yang lalu
Keluhan ambahan : !i"ung tersumbat# bersin$bersin# nyeri pa"a "ahi
Riw. Peny. %ekarang : &% "atang ke p'liklinik ! "engan keluhan sering pilek
sejak 5 bulan yang lalu. Pilek hilang timbul ti"ak menentu.
!i"ung tersumbat pa"a ke"ua lubang "an sering keluar sekret
jernih berwarna bening putih hal ini biasa terja"i pa"a pagi
hari "an saat "itempat "ingin. &% mengaku setiap bangun
ti"ur pagi hari sering bersin$bersin "an hi"ung terasa gatal
terutama bila "itempat ber"ebu "an "ingin. %ering merasa
pusing "an nyeri pa"a "ahi yang hilang timbul. &s pernah
merasakan seperti a"a len"ir yang menetes "i tengg'r'kan.
(emam "isangkal. Penurunan pen)iuman "isangkal. *imisan
"isangkal. *ata gatal "isangkal. +angguan pen"engaran "an
nyeri pa"a telinga "isangkal. Rasa tertutup pa"a telinga
"isangkal. Nyeri pa"a gigi "an gigi berlubang "isangkal. Nyeri
"an sulit menelan "isangkal. ,atuk "isangkal. %uara serak
1
"isangkal. Nyeri "an kemerahan pa"a pipi "an hi"ung
"isangkal. %esak na-as "isangkal. i"ur men"engkur
"isangkal.
Riw. Peny. (ahulu : &% menyangkal pernah mengalami hal seperti ini sebelum 5
bulan yang lalu. &% memiliki riwayat asma sejak usia 5 tahun.
Riw. Peny. Keluarga : i"ak a"a keluhan yang sama yang "ialami keluarga. Riwayat
alergi pa"a keluarga "isangkal# tapi Nenek "ari ibu &%
memiliki riwayat asma.
Riw. Peng'batan : &% pernah ber'bat ke "'kter untuk keluhan ini# tetapi keluhan
ti"ak hilang.
Riw. Alergi : &% mengaku memiliki riwayat alergi "ebu "an alergi "ingin.
Alergi 'bat "isangkal.
Riw. Psik's'sial : &% bukan per'k'k. *inum alk'h'l "isangkal. &s sering
bera"a "itempat ber"ebu "an "itempat "ingin. *emelihara
hewan peliharan "i rumah "isangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
Kea"aan Umum : ampak sakit ringan
Kesa"aran : .'mp'smentis# +.% : 15
an"a /ital
Na"i : 01 23menit# reguler# kuat angkat
4rek.na-as : 15 23menit# reguler
%uhu : 67.8 .
ek."arah : 115395 mm!g
%tatus +eneralis
Kepala : N'rm')hepal
*ata : %klera ikterik $3$# K'njungti/a anemis $3$# alergi) shiner $3$
*ulut : bibir kering :$;# sian'sis :$;# pu)at :$;# karies gigi :$;
2
h'ra2 : simetris# retraksi $3$# massa $3$# s)ar $3$
Paru : <esikuler =3=# whee>ing $3$# rh'nki $3$
Jantung : ,j 1 "an 1 n'rmal# murmur :$;# gall'p :$;
Ab"'men : supel# massa $# s)ar ?
@kstremitas : Atas : akral hangat# .R A 1 "etik# e"em $3$# sian'sis $3$
,awah : akral hangat# .R A 1 "etik# e"em $3$# sian'sis $3$
Kulit : s)ar ?
%AU% B&KABC%
Telinga kanan Telinga kiri
$ n'rm'tia
$ heli2 sign :$;
$ tragus sign :$;
$ nyeri tekan
retr'aurikuler :$;
Aurikula
$ n'rm'tia
$ heli2 sign :$;
$ tragus sign :$;
$ nyeri tekan
retr'aurikuler :$;
$ enang :=;
$ hiperemis :$;
$ Baserasi :$;
$ U"em :$;
$ ,lee"ing :$;
$ ,l''" )l'th :$;
$ serumen :$;
$ massa :$;
$%ekret :$;
.A@
$ enang :=;
$ hiperemis :$;
$ Baserasi :$;
$ U"em :$;
$ ,lee"ing :$;
$ ,l''" )l'th :$;
$ serumen :$;
$ massa :$;
$%ekret :$;
$ Cntak :=;
$ Re-leks )ahaya :=;
$ Per-'rasi :$;
*embran ympani
$ Cntak :=;
$ Re-leks )ahaya :=;
$ Per-'rasi :$;
= Rinne =
i"ak a"a lateralisasi Deber i"ak a"a lateralisasi
%ama "engan
pemeriksa
%)hwaba)h
%ama "engan
pemeriksa
Interpretasi N!r"al
Hidung
3
Allergi) )rease :$;# .a/um nasi tenang =3=# hiperemis $3$# sekret =3= en)er "an jernih#
massa $3$# epistaksis $3$# bl''" )l'th $3$
Rhin'sk'pi anteri'r :
*uk'sa : enang =3=# hiperemis $3$# blee"ing $3$# bl''" )l'th $3$# massa $3$# sekret =3=
jernih
K'nkha : hipertr'phy =3=# pu)at =3=#
%eptum nasi : "e/iasi :$;
Rhin'sk'pi p'steri'r : &s men'lak "ilakukan pemeriksaan
Nasopharyng/oropharyng
Bubang gigi prem'lar $3$# lubang gigi m'lar $3$# karies $3$# pertumbuhan gigi geligi
baik.
4aring hiperemis :$;# granula :$;# abses :$;# u/ula "itengah :=;# p'st nassal "rip :=;
'nsil
1
3
1
# hiperemis $3$# permukaan rata =3=# kriptus melebar $3$# "etritus $3$
Baring'sk'p in"irek : &s men'lak "ilakukan pemeriksaan
Leher
Pembesaran K+, :$;# pembesaran kelenjar tir'i" :$;
Sinus
Nyeri tekan maksilaris $3$# nyeri tekan -r'ntalis $3$# nyeri tekan pangkal hi"ung :$;#
nyeri tekan 'rbita $3$
Uji Pendengaran
Uji penala : Rinne =3=# weber ti"ak a"a lateralisasi# s)waba)h sama "engan pemeriksa
Uji berbisik (2 : 737 %2 : 737
RESUME
4
%e'rang wanita 14 tahun "atang "engan keluhan sering pilek "hilang timbul sejak 5
bulan yang lalu. !i"ung tersumbat pa"a ke"ua lubang "an sering keluar sekret jernih
berwarna bening putih. %ering bersin$bersin "an hi"ung terasa gatal terutama bila "itempat
ber"ebu "an "ingin. %ering merasa pusing "an nyeri pa"a "ahi. erasa seperti a"a len"ir yang
menetes "i tengg'r'kan. Riwayat asma :=;# riwayat alergi "ebu "an alergi "ingin.
Pa"a pemeriksaan -isik pasien tampak sakit ringan "engan kesa"aran )'mp'smentis.
Na"i 012 3menit# -rek. Na-as : 1523menit# suhu 67.8 .# ( 115395 mm!g. Pa"a Pemeriksaan
hi"ung : muk'sa k'nkha terlihat pu)at =3=# hipertr'-i k'nkha =3=# sekret en)er "an jernih =3
=E Pemeriksaan 'r'pharyng : PN( :=;E Pemeriksaan lain "alam batas n'rmal.
D# Ker$a
Rhinitis alergika
DD
Rhin'sinusitis akut
Rhinitis /as'm't'r
Ren%ana Pe"eriksaan Pen&n$ang
R'ntgen -'t' sinus paranasal 6 p'sisi.
Pemeriksaan lab "arah rutin "an hitung jenis leuk'sit.
Ren%ana Terapi
R3 B'rata"ine tab 15 mg N' <
% 6"" 1 tab
R3 Pseu"'e-e"rin !.B N'. F
% 6"" 1 tab
E'&kasi
- !in"ari makan "an minum yang "ingin.
5
- !in"ari k'ntak "engan alergen :"ebu# tempat "ingin "ll ;.
- !in"ari meng'rek$ng'rek hi"ung.
- %elalu menggunakan masker saat keluar rumah.
- K'ntr'l bila su"ah a"a hasil r'ntgen# bila tebukti sinusitis# tambahkan terapi
antibi'tika Am'2i)illin 555 mg 6 2 1 selama 15 $1 4 hari "an k'nsul Rehabilitasi
me"ik untuk "ilakukan "iatermi.
6