FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama lengkap : Ny. S
Tempat/tgl lahir : 84 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkainan : Janda
!gama : Islam
Suku "angsa : Jaa
Pendidikan terakhir : SD
!lamat : Sendangadi# $lati# Sleman
%. Keluarga atau &rang lain yang penting/dekat yang dapat dihu"ungi :
Nama : Ny. '
!lamat : (l. magelang
N&. telep&n : )
'u"ungan dengan klien : kera"at dekat
*. +iayat peker(aan dan status ek&n&mi
Peker(aan saat ini : Tidak "eker(a
Peker(aan se"elumnya : I+T
Sum"er pendapatan : !nak dari Ny.S "eker(a sasta sehingga ke"utuhan sehari)
harinya di dapatkan dari anak)anaknya.
Ke,ukupan pendapatan : Ny. S mengatakan pendapatan untuk ke"utuhan sehari)hari
sudah ,ukup
4. !kti-itas rekreasi
'&"i : memasak dan "ersih)"ersih
.erpergian/isata : ketempat sanak /amili
Keangg&taan &rganisasi : tidak ada
0. +iayat keluarga
a. Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini keterangan
1. Ny. J
%. Ny. S
*. Ny. I
4. Ny. '
$eninggal
$eninggal
Sehat
Sehat
Saudara perempuan
Saudara perempuan
Saudara perempuan
Saudara perempuan
". +iayat kematian dalam keluarga 1 1 tahun terakhir 2
Ny. S tidak tahu karena sudah "erada dipanti le"ih dari 1 tahun.
. Po!a ke"iasaa# setia$ %ari
1. Nutrisi
3rekuensi makan : * kali sehari
Na/su makan : N&rmal
Jenis makanan : Nasi# sayur# lauk
Ke"iasaan se"elum makan : 4u,i tangan
$akanan yang tidak disukai : tidak ada
!lergi terhadap makanan : tidak ada
Pantangan makanan : tidak ada
Keluhan yang "erhu"ungan dengan makan : tidak ada
%. 5liminasi
a. .!K
3rekuensi dan aktu : 4 kali sehari
Ke"iasaan .!K pada malam hari : tidak ada
Keluhan yang "erhu"ungan dengan .!K: tidak ada
". .!.
3rekuensi dan aktu : % hari sekali
K&nsistensi : padat
Keluhan yang "erhu"ungan dengan .!. : k&nstipasi
Pengalaman memakai 6a7anti//pen,ahar : ada 1Dul,&la72
*. Pers&nal hygiene
a. $andi
3rekuesi dan aktu mandi : %7 sehari
Pemakaian sa"un 1 ya/tidak 2 : ya
". 8ral hygiene
3rekuensi dan g&s&k gigi : %7 sehari 1"erkumur2
$enggunakan pasta gigi : ya
,. 4u,i ram"ut
3rekuensi : % 7 seminggu
Penggunaan shamp&& 1 ya/tidak 2 : ya
d. Kuku dan tangan
3rekuensi gunting kuku : 17 dua minggu
Ke"iasaan men,u,i tangan pakai sa"un : ya
4. Istirahat dan tidur
6ama tidur malam : 4 (am
Tidur siang : tidak pernah
Keluhan yang "erhu"ungan dengan tidur : susah tidur
0. Ke"iasaan mengisi aktu luang
a. 8lahraga : )
". N&nt&n T9 : ya
,. .erke"un/memasak : ya
:. Ke"iasaan yang mempengaruhi kesehatan 1 (enis//rekuensi/(umlah/lama pakai 2
$er&k&k 1 ya/tidak 2 : tidak ada
$inuman keras 1 ya/tidak 2 : tidak ada
Ketergantungan terhadap 8"at 1 ya/tidak 2 : tidak ada
;. <raian kr&n&l&gis kegiatan sehari)hari
Jenis kegiatan 6ama aktu untuk setiap kegiatan
1. $emasak
%. n&nt&n t-
*. "ersih)"ersih isma
Jam =0.==)=:.==
Jam 11.==)14.==
Jam =:.==)=:.*=
4. ,u,i piring
0. ,u,i "a(u
Jam 1%.==)1%.=0
Jam =4.*=)=0.==
&. Stat's kese%ata#
1. Status kesehatan saat ini
1. Keluhan <tama : Ny.S terasa 6inu > linu pada area lutut
%. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Sering linu)linu di kaki
*. ?e(ala yang dirasakan :
4. 3a,t&r pen,etus :
0. Tim"ul keluhan : 1 @ 2 mandadak 1 2 "artahap
:. Aaktu mulai tim"ulnya keluhan : tidak ada
<paya mengatasi :
1 2Pergi ke +S/klinik peng&"atan
1 2Pergi ke"idan atau peraat
1@2$eng&nsumsi &"at)&"atan sendiri
1 2$eng&nsumsi &"at)&"atan tradisi&nal
;. Pengetahuan /pemahaman dan penatalaksanaan masalah Kesehatan :
Ny.S mengatakan tidak mengerti penye"a" dari linu)linu di kakinya. Bang Ny.S
ketahui penye"a"nya karena /akt&r usianya# tindakan yang sudah di lakukan Ny.S
untuk mengurangi linu > linu adalah meminum &"at dari arung# Ny.S tidak tau lagi
,ara untuk mengurangi sakit linu > linunya. !ki"at dari linu)linunya Ny.S sudah
(arang untuk senam pagi.
%. +iayat kesehatan masa lalu
Penyakit yang pernah diderita : sakit kepala# hipertensi
+iayat alergi 1 &"at# de"u2 : tidak ada
+iayat ke,elakaan : tidak ada
+iayat diraat di +S : tidak ada
+iayat pemakaian 8"at : 4apt&pril
*. Pengka(ian/pemeriksaan /isik 1 &"ser-asi# pengukuran# auskultasi# perkusi# dan palpasi 2
a. Keadaan umum 1 TT9 2 :
ND : ;= 7/m
TD : 14=/C= mm'g
++ : 18 7/m
S : *:#0
=
4
Kesadaran umum : 4&mp&s $entis
Penampilan umum : rapi# "ersih
Pasien tampak sehat/sakit/sakit "erat : Pasien Tampak sehat
". ../T. : :0 kg / 148 ,m
,. Kepala
Inspeksi : kepala simetris
Palpasi : n&rmal
Jenis ram"ut : ikal
Aarna ram"ut : putih
Ke"ersihan ram"ut/kulit kepala : ,ukup "ersih 1sedikit "erket&m"e2
d. $ata
3ungsi pengihatan : ka"ur 1min:%#:2
Palpe"ra : ter"uka
<kuran pupil : simetris# is&k&r
K&n(unti-a : tidak pu,at
S,lera : putih
6ensa/iris : adanya kekeruhan lensa
+eplek ,ahaya : 1D2
e. Telinga
3ungsi pendengaran : tidak "aik
/ungsi keseim"angan : tidak "aik
Ke"ersihan : sedikit k&t&r
Daun telinga : simetris
Se,ret : ada sedikit
/. $ulut#gigi#dan "i"ir
$em"rane muk&sa : agak kering
ke"ersihan mulut : "ersih
Keadaan gigi : tidak punya gigi 1&mp&ng2
Tanda radang1"i"ir# gusi# lidah2 : tidak ada radang
Kesulitan menelan : tidak ada
g. Dada
Inspeksi : n&rmal 1retraksi dinding dada tidak ada2
Palpasi : n&rmal 1ekspansi paru simetris2
Perkusi : tidak res&nan pada kedua paru
!uskultasi : 9esikuler
h. !"d&men
Inspeksi : simetris
!uskultasi : .< 18 7/m
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak ada pem"esaran hepar ataupun lim/a
i. Kulit
Aarna kulit1sian&sis#ikterus# pu,at# eritema# dll2 : n&rmal
Kelem"apan : kulit pasien keriput
Turg&r kulit : "aik
!da atau tidaknya edema : tidak ada
(. 5ktermitas atas : 0000
k. 5ktermitas "aah : 0000
D. Hasi! $e#gka(ia# k%'s's
). Masa!a% kese%ata# kro#is
N& Keluhan kesehatan atau ge(ala yang dirasakan klien
dalam aktu * "ulan terakhir "erkaitan dengan /ungsi)
/ungsi
Selalu
1 * 2
Sering
1 % 2
Jarang
1 1 2
T. per
1 = 2
!. 3ungsi penglihatan
1. Penglihatan ka"ur
%. $ata "erair
*. Nyeri pada mata
E @
E
@
@
.. 3ungsi pendengaran
4. Pendengaran "erkurang
0. Telinga "erdenging
E
E
4. 3ungsi paru 1 pernapasan 2
:. .atuk lama disertai keringat malam
;. Sesak napas
8. .erdahak atau sputum
E
E
D. 3ungsi (antung
Jantung "erde"ar)de"ar
4epat lelah
Nyeri dada
E
E
E
5. 3ungsi pen,ernaan
$ual/muntah E
3. Nyeri ulu hati
$akan dan minum "anyak 1 "erle"ihan 2
Peru"ahan ke"iasaan "uang air "esar 1 men,ret atau
sem"elit 2
E
E
?. 3ungsi pendengaran
Nyeri kaki saat "er(alan
Nyeri pinggang atau tulang "elakang
Nyeri persendiaan/"engkak
E
'. 3ungsi persara/an
6umpuh/kelemahan pada kaki atau tangan
Kehilangan rasa
?emetar/trem&r
Nyeri/pegal pada daerah tengkuk
E
E
I. 3ungsi saluran perkemihan
.uang air ke,il "anyak
Sering "uang air ke,il pada malam hari E
Tidak mampu meng&tr&l pengeluaran air kemih
1 ng&mp&l 2
E
Jumlah 1 % : 1%
!nalisis hasil
Sk&r : F %0 : tidak ada masalah kesehatan kr&nis s.d masalah kesehatan kr&nis ringan
Sk&r : %:)0= : masalah kesehatan kr&nis sedang
Sk&r : G 01 : masalah kesehatan kr&nis "erat
*. F'#gsi Kog#itif
Pengka(ian /ungsi k&gniti/dilakukan dalam rangka mengka(i kemampuaan klien
"erdasarkan daya &rientasi terhadap aktu# &rang# tempat# serta daya ingat.
Petun(uk : isilah pertanyaan di"aah ini sesuai dengan resp&ns klien :
N& Item pertanyaan .enar Salah
1. Jam "erapa sekarang H
Jaa" : (am 1;.1=

%. Tahun "erapa sekarang H
Jaa" :%=11

*. Kapan "apak/i"u lahir H
Jaa" : %% (uni 1C4%

4. .arapa umur "apak/i"u sekarang H
Jaa" : :C tahun

0. Dimana alamat "apak/i"u sekarang H
Jaa" : desa img permu kepahiang

:. .erapa (umlah angg&ta keluarga yang tinggal "ersama "apak/i"u
sekarang H
Jaa" :% &rang

;. siapa nama angg&ta keluarga yang tinggal "ersama "apak/i"u H
(aa" : u(ang aIhari

8. tahun "erapa hari kemerdekaan Ind&nesia H
(aa" : 1C40

C. siapa nama presiden Ind&nesia sekarang H
(aa" : susil& "am"ang yudh&y&n&

1= 4&"a hitung ter"alik dari angka %= ke 1
Jaa" : %=#1C#18#1;#1:#10#14#1*#1%#11#1=#C#8#;#:#0#4#*#%#1#

J<$6!' .5N!+ 1=
!nalisa 'asil :
Sk&r "enar : 8)1= : Tidak ada gangguan
Sk&r "enar : =); : !da gangguan
+. Stat's F'#gsio#a!
Mo,ifikasi i#,eks kema#,iriaa# kat-
Pengka(ian status /ungsi&nal didasarkan pada kemandirian klienn dalam#
men(alankan akti-itas kehidupan sehari)hari. Kemandirian "erarti tanpa pengaasan#
pengarahan# atau "antuan &rang lain. Pengka(ian ini didasarkan pada k&ndisi a,tual klien
dan "ukan pada kemampuan # artinya (ika klien men&lak untuk melakukan suatu /ungsi#
dianggap se"agai tidak melakukan /ungdi meskipun ia se"enarnya mampu.
N& !kti-itas
$andiri
1 nilai 1 2
Tergantung
1 = 2
1. $andi dikamar mandi 1 mangg&s&k# mem"ersikan# dan
mengeringkan "adan 2
E
%. $enyiapkan pakaian# mem"uka dan mengenakannya E
*. $emakan makanan yang telah disiapkan E
4. $emelihara ke"ersihan diri untuk penampilan diri 1 menyisir
ram"ut# men,u,i ram"ut# mengg&s&k gigi# men,ukur kumis 2
E
0. .uang air "esar di A4 1 mem"ersikan dan mengeringkan
daerah "&k&ng 2
E
:. Dapat meng&ntr&l pengeluaran /eses 1tin(a2 E
;. .uang air ke,il dikamar mandi 1 mem"ersikan dan
mem"ersikan daerah kemaluan 2
E
8. Dapat meng&ntr&l pengeluaran air kemih E
C. .er(alan dilingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan
tanpa alat "antu# seperti t&ngkat
E
1=
.
$en(alankan i"adah sesuai agama dan keper,ayaan yang di
anut
E
11
.
$elakukan peker(aan rumah# seperti : merapikan tempat
tidur# men,u,i pakaian# memasak# dan mem"ersikan
ruangan.
E
1%
.
.er"elan(a untuk ke"utuhan sendiri atau ke"utuhan keluarga E
1*
.
$engel&lah keuangan 1 menyimpan dan menggunakan uang
sendiri 2
E
14
.
$enggunakan sarana transp&rtasi umum untuk "erpergian E
10
.
menyiapkan &"at dan minum &"at sesuai dengan aturan
1 takaran &"at dan aktu minum &"at tepat 2
E
1:
.
$eren,anakan dan mengam"il keputusan untuk kepentingan
keluarga dalam hal penggunaan uang# akti-itas s&,ial yang
dilakukan dan ke"utuhan akan pelayanan kesehatan
E
1;
.
$elakukan akti-itas di aktu luang 1 kegiatan keagamaan#
s&,ial# rekreasi# &l&araga#dan menyalurka h&"i 2.
E
J<$6!' P8IN $!NDI+I 10 %
!nalisa hasil :
P&int : 1*)1; : $andiri
P&int : =)1% : Ketergantungan
4. Stat's Psiko!ogis 1 Skala Depresi ?eriatik Besa-age# 1C8* 2
No A$aka% "a$ak. i"' ,a!am sat' mi#gg' terak%ir
1. $erasa puas dengan kehidupan yang di(alani Ba
%. .anyak meninggalkan kesenangan/ minat dan akti/itas andaH Tidak
*. $erasa "aha kehidupan anda hampaH Tidak
4. Sering merasa "&sanH Tidak
0. Penuh pengharapan akan masa depanH Ba
:. $empunyai semangat yang "aik setiap aktuH Ba
;. Diganggu &leh pikiran)pikiran yang tidak dapat diungkapkanH Tidak
8. $erasa "ahagia dise"agian "esar aktuH Ba
C. $erasa takut sesuatu akan ter(adi pada andaH Tidak
1=. Sering kali merasa tidak "erdayaH Tidak
11. Sering merasa gelisah dan gugupH Tidak
1%. $emilih tinggal di rumah daripada pergi melakukan sesuatu yang
"erman/aatH
Tidak
1*. Sering kali merasa khaatir akan masa depanH Tidak
14. $erasa mempunyai le"ih "anyak masalah dengan daya ingat
di"andingkan &rang lainH
Tidak
10. .erpikir "aha hidup ini sangat menyenangkan sekarangH Ba
1:. Sering kali merasa meranaH Tidak
1;. $erasa kurang "ahagiaH Tidak
18. Sangat khaatir terhadap masa laluH Tidak
1C. $erasa "aha hidup ini sangat
menggairahkanH
Ba
%=. $erasa "erat untuk memulai sesuatu hal yang "aruH Tidak
%1. $erasa dalam keadaan penuh semangatH Ba
%%. .erpikir "aha keadaaan anda tidak ada harapanH Tidak
%*. .erpikir "aha "anyak &rang yang le"ih "aik dari pada andaH Tidak
%4. Sering kali men(adi kesal dengan hal yang sepeleH Tidak
%0. Sering kali merasa ingin menangisH Tidak
%:. $erasa sulit untuk "erk&nsentrasiH Tidak
%;. $enikmati tidurH Ba
No. A$aka% "a$ak . i"' ,a!am sat' mi#gg'
terak%ir /
%8. $emilih menghindar dari perkumpulan s&,ialH Tidak
%C. $udah mengam"il keputusanH Ba
*=. $empunyai pikiran yang (ernihH Ba
J<$6!' IT5$ B!N? T5+?!N??< =
!nalisa hasil :
Tergantung nilai 1
N&rmal nilai =
Nilai ::)10 : Depresi +ingan Sampai Sedang
Nilai :1:)*= : Depresi .erat
Nilai :=)0 : N&rmal
E. 0i#gk'#ga# tem$at ti#gga!
1. Ke"ersihan dan kerapian ruangan : "ersih dan rapi
%. Penerangan : "aik
*. Sirkulasi darah : n&rmal
4. Keadaan kamar mandi dan A4 : "ersih
0. Pem"uangan air k&t&r : ada
:. Sum"er air minum : sumur
;. Pem"uangan sampah : ada
8. Sum"er pen,emaran : ada
C. Penataan halaman 1 kalau ada 2 : "aik
1=. Pri-asi : )
11. +esik& in(uri : tidak ada
3. Diagn&sa $edis
?. A84
ANA0ISA DATA
No DATA PRO0EM ETIO0OGI
1 DS/
1. Ny S mengatakan sudah J dua tahun merasa kesemutan
dan linu pada kakinya
%. Ny S mengatakan rasa kesemutan dan linu "ertam"ah
(ika terkena dingin dan "erkurang setelah minum &"at
DO/
1. TD :1*=/8= mm'g
%. Nadi : 8: 7/menit
*. Suhu : *:#= 4
4. +espirasi : %= 7/menit
0. Ny S tampak memegangi kakinya
Nyeri akut
aki"at pr&ses
in/lamasi pada
daerah kaki
kesemutan
dan rasa ngilu
pada
persendian.
% DS/
Ny S mengatakan tidak mengerti tentang penyakit rematik#
makanan pantangan dan ,ara peng&"atan untuk rematik
DO/
Ny S tampak "ertanya tentang rematik# makanan pantangan
dan ,ara peng&"atan tradisi&nal untuk rematik
Kurang
pengetahuan
tentang rematik
keter"atasan
k&gniti/
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut aki"at pr&ses in/lamasi pada daerah kaki ".d kesemutan dan rasa ngilu pada
persendian.
%. Kurang pengetahuan tentang rematik ".d keter"atasan k&gniti/.
NURSING &ARE P0AN
N& D7 Kep Tu(uan Kriteria 'asil Inter-ensi +asi&nal Implementasi 5-aluasi
1 Nyeri akut
aki"at pr&ses
in/lamasi
pada daerah
kaki ".d
kesemutan
dan rasa
ngilu pada
persendian
Tupan:
Nyeri hilang
dan pr&ses
in/lamasi dapat
diatasi
Tupen :
+asa kesemutan
dan ngilu
"erkurang/
teratasi.
Setelah dilakukan
inter-ensi hasil
yang diharapkan:
1. Ny S
melap&rkan
rasa kesemutan
dan ngilu
"erkurang
%. Ny S dapat
"erakti/itas
tanpa rasa ngilu
dan kesemutan.
*. ka(i keluhan
yang dirasakan
klien# ,atat
/akt&r yang
memper,epat
dan tanda)tanda
rasa sakit n&n
-er"al.
1. an(urkan klien
untuk mandi air
hangat# k&mpres
sendi ) sendi yang
sakit dengan
k&mpres hangat
%. "erikan masase
yang lem"ut
*. a(arkan teknik
relaksasi dan
distraksi
4. k&la"&rasi
pem"erian &"at
1. Panas
meningkatkan
relaksasi &t&t dan
m&"ilitas#
menurunkan rasa
sakit.
%. $eningkatkan
relaksasi/
mengurangi
tegangan &t&t
*. $eningkatkan
relaksasi#
mem"erikan rasa
k&ntr&l dan
mungkin
meningkatkan
kemampuan
k&ping.
4. $emudahkan
$em"ina hu"ungan
saling per,aya
dengan klien
$engka(i keluhan
yang dirasakan klien#
,atat /akt&r yang
memper,epat dan
tanda)tanda rasa
sakit n&n -er"al.
$engan(urkan klien
untuk mandi air
hangat# k&mpres
sendi) sendi yang
sakit dengan
k&mpres hangat
$enga(arkan teknik
S :
Ny S mengatakan sudah
J satu tahun merasa
kesemutan dan linu pada
kakinya
Ny S mengatakan rasa
kesemutan dan linu
"ertam"ah (ika terkena
dingin dan "erkurang
setelah minum &"at
8 :
TD :1*=/8= mm'g
Nadi : 8: 7/menit
Suhu : *:#= 4
+espirasi : %= 7/menit
Ny S tampak memegangi
kakinya
Ny S tampak
mempraktekan teknik
relaksasi dengan tarik
sesuai indikasi
yang di"erikan
untuk ikut serta
dalam terapi dan
mengurangi
tegangan &t&t /
spasme.
relaksasi dan
distraksi
.erk&la"&rasi
pem"erian &"at
sesuai indikasi yang
di"erikan
na/as dalam
! : $asalah teratasi
P : 6an(utkan inter-ensi
1. Ka(i pengeahuan klien
tentang penyakit rematik
%. .erikan penkes tentang
penyakit rematik
%. Kurang
pengetahuan
tentang
rematik ".d
keter"atasan
k&gniti/.
Tupan :
Pengetahuan
Ny S tentang
rematik adekuat
Tupen :
Pengetahuan
Ny S
"ertam"ah
Setelah dilakukan
inter-ensi
diharapkan:
Ny S mengatakan
paham mengenai
penyakitnya
1. Ka(i tingkat
pengetahuan klien
%. .erikan
pendidikan
kesehatan tentang
,ara men,egah dan
mengatasi rematik
*. 5-aluasi tingkat
pengetahuan klien
1. $engetahui se(auh
mana klien
memahami tentang
penyakit yang
dideritanya
%. $enam"ah
pengetahuan
pasien tentang
penyakit yang
dideritanya
*. $engetahui
tingkat
pengetahuan
tentang rematik.
$engka(i
pengetahuan Ny.S
$en(elaskan tentang
8ste&artritis atau
rematik
$en(elaskan tentang
diit 8ste&artritis atau
rematik
$en(elaskan tentang
Jenis > (enis
makanan yang di
an(urkan dan tidak
S : Ny.S mengatakan paham
dengan 8ste&artritis atau
rematik dan dapat
menye"utkan mulai dr
pengertian sampai diitnya
8 : Ny.S tampak men(aa"
pertanyaan petugas dan
antusias dalam pem"erian
pendidikan kesehatan.
! : $asalah teratasi
P: )
"&leh dik&nsumsi
&leh penderita
8ste&artritis atau
rematik
&ATATAN PERKEMANGAN
No SOAP Im$!eme#tasi E1a!'asi