Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :



Nama / Nomor pendaftaran :
Tempta/Tgl Lahir :
Jenis KElamin :
Fakultas / Jurusan/Prodi :
Alamat Tinggal Sekarang :
Nama Orang Tua :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan jika dikemudian hari saya terbukti perokok
aktif maka saya bersedia menerima sangsi dikeluarkan sebagai mahasiswa Universitas Riau tanpa syarat
tuntutan dikemudian hari dan bersedia di tuntut dimuka hokum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada pemaksaan dari siapapun dan dari
pihak manapun.

Mengetahui Pekanbaru Juni 2014
Orang Tua Yang menyatakan


( ) ( )