FORM 1

Nomor : 5/ KPRI SDN 03/PTM/2013 Payakumbuh, 12 Pebruari 2013

Lampiran :
Perihal : Kredit Simpan Pinjam

Kepada Yth.
PT. BANK KESEJAHTERAAN EKONOMI
Gedung PKP-RI Sumatera Barat
Jl. Belakang Olo No. 53 B
Padang 25117

FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN
(mohon diisi dengan lengkap)

I. KETERANGAN
1. Nama Koperasi : KPN KPRI SDN 03 Padang Tiakar Mudik
2. Alamat Lengkap : Jln. Pahlawan No. 31 Padang Tiakar Mudik
No. Telepon & No. Fax :
Kelurahan : Padang Tiakar Mudik
Kecamatan : Payakumbuh Timur
Kota : Payakumbuh
Kode Pos :
Wilayah/Propinsi : Sumatera Barat
3. Nama Instansi*) : Guru, Pegawai, Lain-lain
4. Alamat Lengkap : Jln. Pahlawan No. 31 Padang Tiakar Mudik
No. Telepon & No. Fax :
Kecamatan : Payakumbuh Timur
Kota : Payakumbuh
Kode Pos :
Wilayah/Propinsi : Sumatera Barat
5. Nama Ka. Instansi : Drs. ZULFAKRI
6. Badan Hukum : No. 17/BH/KUKM-PYK/X/2006 Tgl. 09 Oktober 2006
Perubahan Badan Hukum : No. Tgl.
7. RAT terakhir tanggal : 11 Pebruari 2013
8. Anggota sekunder : Nomor Anggota :


*) Bila lebih dari 1 instansi, sebutkan seluruh instansi

II. HUBUNGAN KREDIT
Pemberi Kredit Plafon Awal
Sisa
Per Desember
2012
Jangka Waktu
Awal Jt. Tempo
1. Bank
a. Bank BUKOPIN

Rp. 600.000.000 Rp. 6.668.400 60 bln
b. BKE Padang Rp. 150.000.000 Rp. 129.828.713 36 bln







III. DATA KUANTITATIF
Keterangan Tahun 201 Tahun 2011
Tahun Berjalan
Bulan 2012
1. Jumlah Anggota 32 orang 30 orang 30 orang
- Simpanan Pokok/Orang/Bulan Rp . 4.500.000 Rp 4.500.000 Rp 4.200.000
- Simpanan Wajib/Orang/Bulan Rp. 37.760.000 Rp. 45.600.000 Rp. 52.330.000
- Simp. Sukarela/Orang/Bulan Rp. 14.570.656 Rp. 15.257.490 Rp. 16.655.912
- Simpanan Lainya Rp. 4.998.652 Rp. 7.909.964 Rp. 9.274.800

IV. PIUTANG
Keterangan
Tahun 2010
Rp. .
Tahun 2011
Rp. .
Tahun Berjalan
Bulan 2012
1. Lancar:
a. Simpan Pinjam Rp. 98.400.000 Rp. 103.000.000 Rp. 266.500.000
b. Barang Rp. Rp. Rp.

2. Ragu-ragu:
a. Simpan Pinjam Rp. Rp. Rp.
b. Barang Rp. Rp. Rp.

Bunga pinjaman yang diberikan kepada anggota 1 % tetap pertahun.
Apabila kredit disetujui, dana ditransfer ke rekening Ketu Koperasi di Bank BPD cabang Payakumbuh
Rek. No 0100.0207 12147-8, atas nama Maswarti

V. KETERANGAN KREDIT YANG DIMINTA
1. Kebutuhan : Rp. 400.000.000
Jangka Waktu : 60 Bulan

Dipergunakan untuk : Simpan Pinjam

*) Lengkapi dengan daftar permintaan masing-masing anggota (contoh format lampiran)

Demikianlah surat permohonan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.


Ketua, Bendahara,




( MASWARTI, S.Pd ) ( RATNAWATI )


Dibuat dalam rangkap 3 (tiga):
Lembar ke 1 : PT. Bank Kesejahteraan Ekonomi
Lembar ke 2 : PKPRI Prop. Sumatera Barat
Sebagai bahan monitoring
Lembar ke 3 : Pertinggal KPRI


Lampiran rincian kredit yang diminta

No. Nama dan NIP Golongan
Gaji Bersih Per
Bulan
Permohonan
Kredit
1.
MASWARTI,S.Pd/
19670301 198712 2 001
IV a 4.164.000 50.000.000
2
YENI ERITA /
19691212 2005012017
II d 2.800.000 10.000.000
3.
ASNI/
19590717 1979082001
IV a 4.180.000 10.000.000
4.
DARMAYENI ,S.Pd /

IV a 3.856.000 50.000.000
5.
RATNAWATI/

II d 2.800.000 10.000.000
6.
AZMIATI,S.Pd /

IV a 3.750.000 10.000.000
7.
ASNIATI/

III a 2.800.000 10.000.000
8.
YUNIARLIS,S.Pd/

IV a 3.820.000 10.000.000
9.
EDION MELIA ,S.Pd/
196212261986032003
IV a 4.230.000 50.000.000

13
HILDA ,S.Pd/
196209171983032007
I V a 4.216.000 20.000.000



T O T A L Rp. 39.676.000 Rp. 150.000.000

Keterangan:
- Lembar ini dapat diperbanyak sesuai dengan jumlah peminjam

SURAT PENUNJUKAN REKENING


Nomor :6/ KPRI SDN 03/PTM/2013
Tanggal : 12 Mai 2013

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Pengurus KPRI SD Negeri 03 Padang Tiakar Mudik
dengan ini menunjuk nomor rekening yang tersebut di bawah ini untuk menampung dana pencairan
kredit kami :
Nomor Rekening : No 0100.0207 12147-8
Nama Rekening : MASWARTI
Bank : BPD Cab Payakumbuh.
Kantor Cabang : BPD Cab Payakumbuh.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pengurus KPRI SD Negeri 03 Padang Tiakar Mudik




1. MASWARTI, S.Pd ( Ketua )
2. EDION MELIA, S.Pd ( Sekretaris )
3. RATNAWATI ( Bendahara )









Form 2
S U R A T K U A S A
Nomor: 07/ KPRI SDN 03/PTM/2013

Yang bertandatangan di bawah ini:
Kami pengurus KPRI SDN 03 Padang Tiakar Mudik Berkedudukan di Payakumbuh
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA.
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama : MASWARTI, S.Pd
Jabatan : Ketua
Nama : RATNAWATI
Jabatan : Bendahara

Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.
Secara bersama-sama
Khusus
Untuk dan nama serta mewakili pemberi kuasa untuk melakukan penandatanganan Perjanjian Kredit
BANK KESEJAHTERAAN sebesar Rp. 400.000.000 *)
( Empat ratus juta rupiah )
Demikianlah Surat Kuasa ini diberikan TIDAK DENGAN SUBSTITUSI dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak terpisahkan dari perjanjian kredit yang ditandatangani.
Payakumbuh, 12 Pebruari 2013
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa



Tanda Tangan Tanda Tangan

1. MASWARTI, S.Pd ( Ketua ) 1. MASWARTI, S.Pd ( Ketua )
2. RATNAWATI ( Bendahara ) 2. RATNAWATI ( Bendahara )
3. EDION MELIA, S.Pd ( Sekretaris )

*) Diisi oleh BANK

Form 3
SURAT KUASA PEMOTONGAN GAJI

Kami yang bertanda tangan dalam daftar surat kuasa ini (terlampir) adalah karyawan-karyawan Kantor
SD Negeri 24 Payakumbuh dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama : RATNAWATI
NIP :
Jabatan : Bendaharawan Gaji Kantor SD Negeri 24 Payakumbuh di Payakumbuh

1. Memotong langsung gaji kami setiap bulan selama 60 bulan guna pembayaran pinjaman kami
(cicilan pokok dan bunga) kepada KPRI SD Negeri 03 padang Tiakar Mudik ( SD Negeri 24
Payakumbuh ) Sampai pinjaman kami lunas seluruhnya.
2. Mengutamakan pembayaran gaji untuk keperluan Koperasi.
3. Apabila pindah unit kerja, kami bersedia melunaskan kredit kepada Koperasi atau gaji kami
dipotong oleh Bendaharawan baru untuk membayar kewajiban sampai lunas.
Demikianlah surat kuasa ini kami buat tanpa ada paksaan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Payakumbuh, 13 Pebruari 2013
Mengetahui Yang menerima kuasa
Kepala Instansi Bendaharawan/Juru Bayar Gaji





( Drs. ZULFAKRI ) ( RATNAWATI )


Mengetahui
Pengurus KPRI SDN 03 Padang Tiakar Mudik




( MASWARTI, S.Pd ) ( RATNAWATI )
Ketua Bendahara




S U R A T K U A S A
Nomor: 9 / KPRI SDN 03/PTM/2013



Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Pengurus Koperasi KPR KPRI SDN 03 Padang Tiakar
Mudik Periode tahun 2010 s/d tahun 2013 yang berkedudukan di Payakumbuh :

1. Nama :MASWARTI,S.Pd
No. KTP :1376034103670001
Alamat :Padang Tiakar Mudik Kecamatan Payakumbuh Timur Kota Payakumbuh

2. Nama :HILDA,S.Pd
No. KTP :1376025405620002
Alamat : Balai Baru Koto Nan Gadang Kec.Payakumbuh Utara

3. Nama :DARMA YENI
No. KTP :1376034707670003
Alamat :Padang Tiakar mudik Kec.Payakumbuh Timur



dan seterusnya
dengan ini memberi kuasa kepada:


1. Nama :MASWARTI,S.Pd
No. KTP :1376034103670001
Alamat :Padang Tiakar Mudik Kecamatan Payakumbuh Timur Kota Payakumbuh

2. Nama :HILDA,S.Pd
No. KTP :1376025405620002
Alamat : Balai Baru Koto Nan Gadang Kec.Payakumbuh Utara


KHUSUS

Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA untuk melakukan:
1. Pembukaan rekening Tabungan Koperasi (TAKOP) atas nama Koperasi SDN 03 Padang Tiakar
Mudik serta menandatangani semua dokumen yang berkaitan dengan tabungan tersebut.
2. Mewakili Pemberi Kuasa dalam segala urusan dan tindakan lain yang terkait dengan rekening
tabungan, dan tiada yang dikecualikan walaupun dalam Surat Kuasa ini tidak disebutkan secara
tegas guna pelaksanaan pemberi kuasa.
3. Surat Kuasa ini dibuat tanpa hak substitusi.
Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat untuk digunakan dimana perlu.

PEMBERI KUASA (seluruh Pengurus) PENERIMA KUASA


1. MASWARTI, S.Pd ( Ketua ) 1. MASWARTI, S.Pd ( Ketua )
2. DARMAYENI, S.Pd ( Sekretaris ) 2. HILDA, S.Pd ( Bendahara)
3. HILDA, S.Pd ( Bendahara )
SUSUNAN PENGURUS DAN BADAN PENGAWAS
RIWAYAT KEPENGURUSAN
KPRI SDN 03 Padang Tiakar Mudik
PERIODE TAHUN 2010 s/d 2013


Jabatan Nama
Jabatan
Instansi
Nomor
Telepon
Alamat
Riwayat Menjadi
Pengurus *)

PENGURUS
1. Ketua MASWARTI, S.Pd 082170510910 Periode, sebelumnya sebagai Ketua
2. Sekretaris I DARMAYENI, S.Pd Periode, sebelumnya sebagai Sekretaris.
3. Bendahara HILDA, S.Pd Periode, sebelumnya sebagai Bendahara.

PENGAWAS
1. Ketua HURIATI. DY Periode, sebelumnya sebagai Ketua
2. Anggota DARMAYUTINI Periode, sebelumnya sebagai Anggota
3. Anggota Dra. ASNI Periode, sebelumnya sebagai Anggota .


Payakumbuh, 12 Mei 2012
Mengetahui: a/n. Pengurus KPRI SDN 03 Padang Tiakar Mudik
Pengurus PKPRI Prop. Sumatera Barat



H. Tri Marsono, SE Zafril Ganti, SE ( MASWARTI, S.Pd ) ( DARMAYENI, S.Pd )
Ketua Sekretaris Ketua Sekretaris
Catatan:
*) Riwayat jabatan saat ini berupa periode, dan jabatan sebelumnya sebagai apa saja.
PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 24 PAYAKUMBUH PADANG TIAKARMUDIK
KELURAHAN PADANG TIAKAR MUDIK KOTA PAYAKUMBUH

Form 5
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 10/ KPRI SDN 03/PTM/2013
Tanggal : 11 Mei 2013

Sehubungan dengan permohonan Kredit kepada Bank Kesejahteraan atas nama:
KPRI : SD Negeri 03 Padang Tiakar Mudik
Alamat : Jln. Pahlawan No. 31 Padang Tiakar Mudik Kec. Payakumbuh Timur
Yang berada di bawah instansi yang kami pimpin, dengan ini kami menyatakan dan bersedia untuk
menjamin:
1. Kredit yang diterima oleh KPRI tersebut akan digunakan untuk kepentingan anggota dalam
bentuk kredit Simpan Pinjam.
2. Kelancaran pembayaran angsuran kepada Bank Kesejahteraan setiap bulan sampai dengan
lunas.
3. Bilamana ada program pensiun dini, maka instansi bertanggung jawab penuh terhadap
penyelesaian pembayaran angsuran atas anggota yang terkena program pensiun dini.
4. Tidak akan merekomendasikan anggota KPRI yang akan meminjam ke pihak lain
(perbankan/pihak ketiga), selama anggota tersebut masih mempunyai kewajiban kepada Bank
Kesejahteraan.
5. Apabila terjadi pergantian kepala Instansi tidak mengurangi peran dan tanggung jawab kepala
Instansi yang baru sebagai pembina KPRI tersebut.
6. Apabila terjadi pergantian pengurus KPRI, maka tanggung jawab dan kewajiban KPRIybs,
kepada Bank Kesejahteraan yang dipikul oleh Pengurus lama akan dilimpahkan secara
transparan/terbuka kepada Pengurus baru terpilih.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala SDN 24 Payakumbuh





Drs. ZULFAKRI
NIP.