HIPERTIROIDISME

Definisi
Hipertiroid adalah suatu sindroma hipermetabolisme dan hiperaktivitas akibat
meningkatnya kadar hormon tiroid. Walaupun tidak sama, istilah hipertiroid sering disebut
juga dengan tirotoksikosis. Berbagai penyebab dapat menyebabkan hipertiroid. Namun untuk
praktisnya hipertiroid dibagi menjadi dua, yaitu penyakit tiroid imun dan nonimun.
1,2
Struma diffusa toksik
Yang termasuk dalam struma toxi di!!usa adalah penyakit graves. "iri#iri dari
penyakit $raves adalah hipertiroidisme, optalmopati dan struma di!us. $rave%s disease adalah
bentuk umum dari tirotoksikosis. &enyakit $rave%s terjadi akibat antibodi reseptor '(H
)'hyroid (timulating Hormone* yang merangsangsang aktivitas tiroid itu sendiri .
1,+,,

Manifestasi klinis
&ada penyakit $raves terdapat dua gambaran utama yaitu tiroidal dan ekstratiroidal.
-eduanya mungkin tidak tampak. "iri# iri tiroidal berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar
tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan.
,
$ejala#gejala hipertiroidisme berupa mani!estasi hipermetabolisme dan aktivitas
simpatis yang berlebihan. &asien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat
semakin banyak bila panas, kulit lembab, berat badan menurun, sering disertai dengan na!su
makan meningkat, palpitasi, takikardi, diare, dan kelemahan serta atro!i otot. .ani!estasi
ekstratiroidal berupa o!talmopati dan in!iltrasi kulit lokal yang biasanya terbatas pada tungkai
ba/ah. 0!talmopati ditandai dengan mata melotot, !isura palpebra melebar, kedipan
berkurang, lid lag )keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata*, dan
kegagalan konvergensi. 1aringan orbita dan dan otot#otot mata diin!ltrasi oleh lim!osit, sel
mast dan sel#sel plasma yang mengakibatkan eksoltalmus )proptosis bola mata*, okulopati
kongesti! dan kelemahan gerakan ekstraokuler .
,
Diagnosis
(ebagian besar pasien memberikan gejala klinis yang jelas, tetapi pemeriksaan
laboratorium tetap perlu untuk menguatkan diagnosis. &ada kasus#kasus subklinis dan pasien
usia lanjut perlu pemeriksaan laboratorium yang ermat untuk membantu menetapkan
diagnosis hipertiroidisme.
+
Penatalaksanaan
1
'ujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang
berlebihan dengan ara menekan produksi )obat antitiroid* atau merusak jaringan tiroid
)yodium radioakti!, tiroidektomi subtotal*.
+
1. 0bat antitiroid
2ndikasi 3
1. terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap,
pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis.
2. 0bat untuk mengontrol tirotoksikosis pada !ase sebelum pengobatan, atau
sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium akti!.
+. &ersiapan tiroidektomi
,. &engobatan pasien hamil dan orang lanjut usia
4. &asien dengan krisis tiroid
2. &engobatan dengan yodium radioakti!
2ndikasi 3
1. pasien umur +4 tahun atau lebih
2. hipertiroidisme yang kambuh sesudah penberian dioperasi
+. gagal menapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid
,. adenoma toksik, goiter multinodular toksik
+. 0perasi
'iroidektomi subtotal e!ekti! untuk mengatasi hipertiroidisme. 2ndikasi 3
1. pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat
antitiroid.
2. pada /anita hamil )trimester kedua* yang memerlukan obat antitiroid dosis
besar
+. alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioakti!
,. adenoma toksik atau struma multinodular toksik
4. pada penyakit $raves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul
Penyakit Jantung Tiroid
&engaruh hormon tiroid pada jantung digolongkan menjadi tiga kategori5 e!ek
terhadap jantung langsung, e!ek hormon tiroid pada sistem sara! simpatis dan e!ek sekunder
terhadap perubahan hemodinamik.
2
Hormon tiroid meningkatkan metabolisme tubuh total dan komsumsi oksigen yang
seara tidak langsung meningkatkan beban kerja jantung. Hormon tiroid menyebabkan e!ek
inotropik, kronotropik, dan dromotropik, yang mirip dengan e!ek stimulasi adrenergik,
hormon tiroid meningkatkan sintesis miosin dan Na, -, 6'& ase, mirip seperti pada reseptor
beta adrenergik miokard.
2
2
Gejala klinis
.eskipun tanpa gagal jantung, mani!estasi kardiovaskuler tirotoksikosis seara
subjekti! maupun objekti! akan mendominasi gejala klinis penderita. $ejala#gejala ini berupa
palpitasi, takikardi, perasaan tak enak di epigastrium sebagai akibat kontraksi aorta deenden
yang berlebihan, lekas lelah, sesak na!as, gelisah, keringat yang berlebihan dan sebagainya.
(eara objekti! ditemukan takikardi, nadi seler, denyut nadi karotis dan aorta meningkat,
apeks impuls yang kuat, pulsasi kapiler pada ujung jari, bunyi jantung pertama yang kuat.
-adang# kadang dijumpai murmur sistolik didaerah prekordial, berbagai gangguan irama,
!ibrilasi atrium dan pembesaran jantung.
2
Radiologi
$ambaran radiologi umumnya normal, kadang#kadang dijumpai pembesaran aorta
asenden atau desenden, penonjolan segmen pulmonal dan pada kasus yang berat dijumpai
pula pembesaran jantung.
2
Eletrokardiografi
&ada 7-$ sering ditemui gangguan irama atau gangguan hantaran. Biasanya dengan
sinus takikardi, atrium !ibrilasi ditemui 18#28 9 kasus. &ada kasus berat bisa ditemui
pembesaran ventrikel kiri, kadang#kadang ditemui pelebaran dan pemanjangan gelombang &
dan pemanjangan &: interval, gelombang ' yang prominen, peninggian voltase, perobahan
gelombang ('#' dan pemendekan interval ;'.
,,4
Ekokardiografi
&ada ekokardiogra!i bisa ditemukan hiperkontraksi dengan pengisian yang epat,
peningkatan masa ventrikel kiri dan hipertro!i otot jantung.
4
Pengobatan
'ujuan pengobatan penyakit jantung tiroid adalah seepatnya menurunkan keadaan
hipermetabolisme dan kadar hormon tiroid yang berada dalam sirkulasi. Hiperdinamik dan
aritmia atrial akan respon baik dengan penghambat beta, propanolol, bekerja epat dan
mempunyai keampuhan yang sangat besar dalam menurunkan !rekuensi jantung, diberikan
berkisar ,8#1<8 mg dengan dosis tebagi
1,2,,.
&ropanolol dapat menurunkan kadar ', dalam
sirkulasi dan mengubahnya kembali menjadi '+, disamping juga dapat menurunkan kadar '+
dalam sirkulasi 28#+89.
4
0bat anti tiroid seperti metima=ol <8#>8 mg per hari atau propiltiourasil ,88#<88 mg
perhari dengan dosis terbagi, bila keadaan eutiroid telah terapai dosis dapat diturunkan
3
menjadi pemeliharaan )maintenane* . (etelah pemberian 1#1,4 tahun obat dapat dihentikan
tanpa menimbulkan gejala hipertiroid.
<
O!EST"SIS ESTR"HEP"T"!
Penda#uluan
-olestasis atau obstruksi biliaris adalah gangguan aliran empedu dari hati ke usus
halus yang dapat terjadi pada saluran intrahepatik atau ekstrahepatik. -olestasis intrahepatik
terjadi karena gangguan ekskresi bilirubin yang terjadi dalam mikrosom hati dengan duktus
empedu, sedangkan kolestasis ekstrahepatal terjadi karena obstruksi di duktus empedu yang
lebih besar seperti duktus koledukus.
?
&enyebab paling sering pada kolestasis ekstrahepatik adalah batu duktus koledokus
dan kanker panreas. &enyebab lainnya yang relative lebih jarang adalah striktur jinak
)operasi terdahulu * pada duktus koledokus, karsinoma duktus koledokus, panreatitis atau
pseudoyst panreas dan kolangitis sklerosing. -olestasis menerminkan kegagalan sekresi
empedu. .ekanismenya sangat kompleks, bahkan juga pada obstruksi mekanis empedu.
>,@
7!ek pato!isiologi menerminkan e!ek bakup konstituen empedu ) yang terpenting
bilirubin, garam empedu dan lipid * ke dalam sirkulasi sistemik dan kegagalannya untuk
masuk usus halus untuk ekskresi. :etensi bilirubin menghasilkan ampuran
hiperbilirubinemia dengan kelebihan bilirubin konyugasi masuk ke dalam urin. 'inja sering
ber/arna puat karena lebih sedikit yang bisa menapai saluran erna usus halus.
&eningkatan garam empedu dalam sirkulasi selalu diperkirakan sebagai penyebab keluhan
gatal )pruritis*, /alaupun sebenarnya hubungannya belum jelas sehingga patogenesis gatal
masih belum bisa diketahui dengan pasti.
>,@
$aram empedu dibutuhkan untuk penyerapan lemak, dan vitamin -, gangguan eskresi
garam empedu dapat berakibat steatorrhea dan hipoprotombinemia. &ada keadaan kolestasis
yang berlangsung lama primary biliary irrhosis*, gangguan penyerapan "a dan vitamin A
dan vitamin lain yang larut lemak dapat terjadi dan dapat menyebabkan osteoporosis atau
osteomalasia. :etensi kolesterol dan !os!olipid mengakibatkan hiperlipidemia, /alaupun
sintesis kolesterol di hati dan esteri!ikasi yang berkurang dalam darah turut berperan5
konsentrasi trigliserida tidak terpengaruh. Bemak beredar dalam darah sebagai lipoprotein
densitas rendah yang unik dan abnormal yang disebut sebagai lipoprotein C.
>
4
6da , kategori obstruksi biliaris
@
3
1. 0bstruksi total akan menimbulkan ikterus seperti karsinoma kaput panreas
2. 0bstruksi intermiten dengan atau tanpa serangan ikterus seperti pada
koledokolitiasis
+. 0bstruksi kronik parsial seperti pada striktura duktus koledukus
,. 0bstruksi setempat dimana hanya ada satu atau beberapa abang saluran empedu
intrahepatal yang tersumbat
Batu empedu umumnya ditemukan dikandung empedu, tapi batu tersebut dapat
bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu yang disebut batu empedu
sekunder. Batu empedu yang terdapat dikandung empedu disebut kolesistolitiasis, pada
saluran empedu ekstrahepatik disebut koledokolitiasis, sedangkan bila dalam saluran
intrahepatik disebut hepatolitiasis.
18
$aktor Resiko
%&'%%
$ender /anita
-ehamilan
7strogen
7tnik 3 prevalensi meningkat pada kaukasia barat, hispanik dan 6merika, eropa
timur, a!rika amerika dan asia rendah
Dmur 3 meningkat usia semakin besar resiko batu empedu
Aiet tinggi lemak 3 meningkat karena tingginya kolesterol
$enetik 3 lebih besar kemungkinan dengan ri/ayat keluarga batu empedu
0besitas, hipertrigliserida, !ator kuat pembentukan batu dan timbulnya komplikasi
-omorbid 3 A., hemolitik, anemia sel sabit, sirosis hepatis, nutrisi parenteral total,
paralise atau ra/at di 2"D dan mayor trauma
5
Patogenesis dan Ti(e )atu
%%
Batu saluran empedu dapat diklasi!ikasikan menjadi + kategori mayor yaitu batu
kolesterol dimana komposisi kolesterol melebihi ?89. Batu pigmen oklat atau batu "a#
bilirubinate yang mengandung "a#bilirubinate sebagai komponen utama, batu pigmen hitam
yang kaya akan residu hitam yang tidak terekstrasi.
Ai negara barat batu yang sering didapatkan adalah batu kolesterol, sedangkan di
1akarta ?+9 batu pigmen dan 2?9 batu kolesterol. + !aktor penting yang berperan dalam
pathogenesis batu 3
1. Hipersaturasi kolesterol dalam kandung empedu
2. &erepatan terjadinya kristalisasi kolesterol
+. $angguan motilitas kandung empedu dan usus
6danya pigmen dalam inti batu kolesterol berhubungan dengan lumpur kandung
empedu ) gallbladder sludge* pada stadium a/al pembentukan batu. 4#149 pasien dengan
kolesistitis akut terjadi tanpa batu )aalulus stone*. &atogenesis batu pigmen melibatkan
in!eksi saluran empedu, stasis empedu dan !aktor diet.
Gejala )atu andung Em(edu
6da + kategori yaitu asimptomatik ) >89*, simptomatik ) kolik bilier * dan dengan
komplikasi ) kolesistitis akut, ikterus, kolangitis dan panreatitis *. &asien asimptomatis
setelah 28 tahun, sebanyak 489 tetap asimptomatis, +89 mengalami kolik bilier dan 289
mendapat komplikasi. $ejala yang spesi!ik dan karakteristik adalah kolik bilier yaitu nyeri
episodi di perut kanan atas menjalar ke punggung dan bahu kanan, berlangsung lebih dari +8
menit dan kurang dari 12 jam. -olik bilier dietuskan oleh konsumsi lemak yang banyak
diikuti dengan puasa, atau konsumsi lemak dalam jumlah biasa pada malam hari. Batu akan
memberikan keluhan bila batu bermigrasi ke leher kandung empedu atau ke duktus
6
koledukus. .igrasi ke duktus sistikus akan menyebabkan obstruksi yang dapat menimbulkan
iritasi =at kimia dan in!eksi. Batu yang bermigrasi ke duktus koledukus dapat le/at ke
duodenum atau tetap tinggal di duktus yang dapat menimbulkan ikterus obstrukti!. Bila batu
empedu besar )+,4 m* memasuki !istula dan masuk ke usus, dapat timbul ileus batu empedu
)gallstone ileus*. Bokasi obstruksi tersering adalah volvulus ileoaeal. &ada pasien ini
terdapat keluhan gejala#gejala, dan pemeriksaan radiologik dari obstruksi usus. Aiagnosis
ditegakkan dengan pemeriksaan radiologi. Eoto polos abdomen menunjukkan obstruksi usus
halus dengan adanya gas di saluran empedu dan batu empedu yang ektopik. 'indakan pilihan
adalah laparotomi dengan ekstraksi batu )atau mendorong batu kedalam kolon*. Namun kasus
gallstone ileus adalah kasus yang jarang terjadi, dimana hasil penelitian dari Finen=o Beone
hanya 8,<<9 ), dari <81 kasus ileus obstruksi yang merupakan gallstone ileus*, 2,81 9
pasien berusia diatas <4 tahun )1@@ dari <81*, +,?+9 diatas >8 tahun )18? dari <81*.
>,11,12
Diagnosis
%&
1. D($ merupakan penitraan pilihan pertama untuk mendiagnosis batu kandung empedu
dengan sensiti!itas tinggi melebihi @49, sedangkan untuk deteksi batu saluran empedu
sensiti!itas relative rendah antara 1>#?,9
2. 7ndoskopik Dltrasonogra!i adalah metoda pemeriksaan dengan memakai instrument
gastroskopi dengan ehoprobe yang ditaruh dekat organ yang diperiksa. Aalam studi
sensiti!itas 7D( dalam mendeteksi batu saluran empedu adalah @?9. 1uga antara 7D(
dan 7:"& tidak menunjukkan perbedaan nilai sensiti!itas dan spesi!itas.
+. .agneti :esonane "holangio &anreatogra!y ) .:"& * merupakan penitraan dengan
gema magnet tanpa =at kontras. (truktur saluran empedu terlihat sebagai struktur yang
terang dan batu saluran empedu terlihat sebagai intensitas sinyal rendah, sehingga metoda
ini ook untuk mendiagnosis batu saluran empedu.
Penanganan
Dntuk batu empedu, pro!ilak untuk batu asimptomatik tidak diperlukan keuali batu
yang besar ) G + m * atau timbul dengan anomaly ongenital kandung empedu. Dntuk batu
yang simptomatik, kolesistektomi laparoskopi telah mulai menggantikan kolesistektomi
terbuka. Namun kolesistektomi terbuka masih dilakukan bila kolesistektomi laparoskopi
gagal atau tidak memungkinkan. 'erapi medikamentosa dengan DA"6 untuk menurunkan
7
saturasi kolesterol empedu dan menghasilkan suatu airan lamelar yang menguraikan
kolesterol dari batu serta menegah pembentukan inti batu.
11,12
Dntuk batu saluran empedu, 7:"& terapeutik dengan melakukan sphingterektomi
endoskopi untuk mengeluarkan batu saluran empedu. -omplikasi dari sphingterektomi dan
ekstraksi meliputi panreatitis akut, perdarahan dan per!orasi.
18
"*EMI" HEMO!ITI "+TOIM+*
6nemia hemolitik autoimun )6H6* adalah suatu anemia hemolitik yang timbul
karena terbentuknya autoantibodi terhadap eritrosit sendiri sehingga menimbulkan destruksi
)hemolisis* eritrosit. Berdasarkan si!at reaksi antibodi, 6H6 dibagi 2 golongan, yaitu3
1+,1,
1. 6H6 tipe panas )/arm 62H6* 3 reaksi antigen#antibodi terjadi maksimal pada suhu
tubuh )+?
8
"*.
a. 2diopatik
b. (ekunder.
i. &enyakit lim!oproli!erati!, seperti leukemia lim!ositik kronik dan
lim!oma maligna.
ii. &enyakit kolagen, seperti (B7, dll.
iii. &enyakit#penyakit lain.
iv. 0bat5 )tipe hapten 3 penisilin5 komplek imun5 tipe autoantibodi5
metildopa*
'erapi3
# -ortikosteroid 3 1#1,4 mgHkgBBHhari.
# (plenektomi.
# 2munosupresi3 a=atioprin, sikolo!os!amid.
2. 6H6 tipe dingin )old autoantibody type*# autoantibodi akti! pada suhu I +?
8
"
8
a. 2diopatik
b. (ekunder
i. &enyakit lim!oproli!erati!
ii. 2n!eksi3 myoplasma pneumonia5 in!etious mononuleosis5 virus
ebstein barr dll.
iii. Bain#lain.
'erapi3
# .enghindari udara dingin.%
# &rednison
# (plenektomi.
# -lorambuil.
# &lasma!eresis
+. &aroxysmal "old Hemoglobinuria
a. &ada si!ilis stadium 222
b. &asa in!eksi virus )sel! limited*
'erapi 3 menghindari !aktor penetus, glukokortikoid dan splrenektomi tidak
ada man!aatnya.
,. "ampuran tipe panas dan tipe dingin.
9
I!+STR"SI "S+S
(eorang pasien perempuan, 4, tahun masuk bangsal &enyakit Aalam :( . Ajamil &adang
tanggal 8+ Eebruari 281, dengan3
elu#an +tama3 (esak napas meningkat sejak 1 hari sebelum masuk :(.
Ri,ayat Penyakit Sekarang3
(esak napas meningkat sejak 1 hari sebelum masuk :(. (esak meningkat dengan
aktivitas.keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak 1 tahun ini, hilang timbul. 0(
terkadang merasakan sesak ketika melakukan aktivitas hariannya seperti mandi, 0(
tidur dengan 2 bantal, ri/ayat terbangun tengah malam karena sesak tidak ada. (esak
tidak dipengaruhi uaa dan makanan. (esak tidak disertai bunyi napas meniut.
Benjolan pada leher sejak 14 tahun yang lalu. 0( sebelumnya tidak menyadari
bengkak sebelumnya, benjolan mulai disadari pasien ketika berukuran sebesar telur
puyuh dan tidak disertai rasa nyeri. 0( kemudian dinyatakan oleh dokter di rumah
sakit &ainan menderita penyakit gondok tetapi 0( belum mendapatkan pengobatan.
Benjolan saat ini sebesar telur ayam kampung dan dirasakan pasien tidak lagi
bertambah besar sejak 2 tahun ini. Bengkak ini tidak menimbulkan keluhan gangguan
menelan serta rasa terekik pada pasien.
(ering berdebar#debar dirasakan pasien sejak 2 tahun ini.
B6B ener dirasakan sejak 2 tahun ini, hilang timbul, !rek 2#+xHhari, vol J gelas,
tidak berdarah. 0( mengeluhkan !rekuensi B6B nya jadi lebih sering terutama setelah
makan.
(ering berkeringat banyak disadari pasien sejak 2 tahun ini. &asien tetap berkeringa
/alaupun uaa dingin.
10
Berat badan dirasakan menurun sejak 1 tahun ini. &asien tidak tahu berapa penurunan
berat badan hanya merasakan pakaian semakin longgar. (ebelumnya pasien tidak
pernah gemuk /alaupun makan banyak.
:i/ayat sembab pada kedua kaki dirasakan pasien sejak 1 tahun ini, hilang timbul.
:i/ayat sering merasa lelah sejak 1 tahun ini.
:ambut rontok dirasakan pasien sejak 1 tahun ini.
Nyeri perut kanan atas sejak 18 hari yang lalu, hilang timbul, tidak menjalar,
meningkat ketika mengkonsumsi makanan berlemak. Nyeri tidak mengganggu
aktivitas, berkurang dengan istirahat, selama K # 1 jam.
B6- seperti teh pekat disadari pasien sejak 18 hari yang lalu. -eluhan ini tidak
pernah dirasakan pasien sebelumnya.
.ata kuning kehijauan disadari pasien sejak ? hari yang lalu.
Batuk sejak ? hari yang lalu, berdahak, /arna putih kekuningan, tidak berdarah.
Na!su makan dirasakan menurun sejak 1 minggu ini.
$atal#gatal pada seluruh badan sejak 4 hari yang lalu, 0( tidak pernah mengeluhkan
gatal#gatal sebelumnya.
Aemam sejak 4 hari yang lalu, hilang timbul, tidak menggigil dan tidak berkeringat.
(aat ini pasien tidak dalam keadaan demam.
.ual muntah dirasakan pasien sejak 4 hari yang lalu, !rek 1#2 kaliHhari, volume L J
gelas.
&asien lebih menyukai udara yang dingin dibandingkan udara panas,
:i/ayat nyeri dada tidak ada.
:i/ayat nyeri#nyeri sendi disangkal.
:i/ayat timbul berak#berak kemerahan pada muka seperti kupu#kupu disangkal.
:i/ayat sakit kuning tidak ada.
0( tidak lagi menstruasi sejak ? tahun yang lalu. (ebelumnya 0( tidak pernah
mengeluhkan gangguan menstruasi. .enstruasi lanar setiap bulannya, selama +#4
hari, nyeri hebat ketika menstruasi tidak ada, ganti pembalut 2x sehari. :i/ayat
penggunaan -B hormonal tidak ada.
&asien sebelumnya telah dira/at di :(DA &ainan selama 4 hari karena sesak dan
mata kuning. &asien didiagnosis menderita penyakit jantung dan penyakit hati serta
11
telah dilakukan pemeriksaan Hbs6g dengan hasil negati!. &asien tidak tahu jenis obat
yang diberikan. &asien kemudian dirujuk ke :(D& Ar. .. Ajamil karena bertambah
sesak dan kuning..
Ri,ayat Penyakit Da#ulu3
:i/ayat Hipertensi tidak ada.
:i/ayat sakit gula tidak ada.
:i/ayat sakit jantung tidak ada.
:i/ayat penggunaan obat#obatan lama tidak ada.
Ri,ayat Penyakit eluarga
'idak ada anggota keluarga yang menderita penyakit gondok, nyeri#nyeri sendi,
sering puat#puat sehingga selalu memerlukan trans!usi darah, penyakit kulit yang
disertai rambut rontok, penyakit batu empedu dan ginjal.
Ri,ayat Pekerjaan'Sosial Ekonomi dan Status Perka,inan3
&asien adalah ibu rumah tangga dengan < orang anak.
(uami pasien bekerja sebagai nelayan.
-ehidupan ekonomi menengah ke ba/ah.
:i/ayat sering makan makanan bersantan )M*
&asien tinggal di daerah pesisir pantai.
-onsumsi garam beryodium )M*
Pemeriksaan $isik
-D 3 sedang
-esadaran 3 "."
'ekanan Aarah3 118H<8 mmHg
Nadi 3 18,xHmenit, reguler, pengisian ukup
Na!as 3 2>xHmenit
12
(uhu 3 +?, > N "
'inggi Badan 3 144 m
Berat Badan 3 ,4 kg
2.' 3 1>,?+
-esan 3 normo/eight
(ianosis 3 )#*
6nemis 3 )#*
2kterus 3 )M*
7dema 3 )#*
-ulit 3 ikterik )M*, srath ith )#*, kulit lembab, halus, spider naevi )M*
-$B 3 tidak ditemukan pembesaran -$B
-epala 3 ukuran kepala normal, tidak ada benjolan
:ambut 3 hitam, uban )M*, tidak mudah diabut,tidak putus#putus, rambut rontok ada.
.ata 3 konjungtiva anemis, sklera ikterik, kuning kehijauan, eksopthalmus )M*, pupil
isokor, re!leks ahaya )MHM*, xanthelesma )#*, mobius )#*, stel/agh )#*, jo!roy
)#*, rosenbah )M*, von gra!! )#*
'elinga 3 de!ormitas )#*, nyeri tekan )#*
Hidung 3 de!ormitas tidak ada,deviasi septum nasi )#*, radang )#*
'enggorokan 3 hiperemis )#*, pembesaran tonsil )#*,pseudomembran )#*
$igiOmulut 3 karies )M*, andidiasis )#*
Beher 3 1F& 4M8 mH28, deviasi trakea )#*
-el. tiroid
2nspeksi 3 tampak benjolan di leher )grade 222*
&alpasi 3 teraba ukuran ,x+x2 m, batas tidak tegas, /arna sama
dengan sekitar, nyeri tekan )#*, konsistensi kenyal, batas tidak
tegas, permukaan rata.
6uskultasi 3 Bruit )M*
'horaks
&aru depan3
2nspeksi 3 simetris, statis dan dinamis
&alpasi 3 !remitus kanan sama dengan kiri
&erkusi 3 sonor, batas pekak hepar setinggi :2" ,#< kanan
13
6uskultasi 3 bronkhovesikuler, ronkhi )MHM* basah halus nyaring di kedua basal
paru, /hee=ing )#H#*
&aru belakang3
2nspeksi 3 simetris, statis dan dinamis,
&alpasi 3 !remitus kanan sama dengan kiri
&erkusi 3 sonor, peranjakan paru 2 jari.
6uskultasi 3 bronkhovesikuler, ronkhi )MHM* basah halus nyaring di kedua basal
paru, /hee=ing )#H#*
"or3
2nspeksi 3 iktus terlihat 2 jari lateral B."( :2" F2
&alpasi 3 iktus kuat angkat, luas 2 jari, teraba 2 jari lateral B."( :2" F2
&erkusi 3 batas atas3 :2" 22
batas kanan3 B(A
batas kiri3 2 jari lateral B."( :2" F2
6uskultasi 3 irama teratur, bising jantung )M*, pansistolik pada semua ostium
jantung, high pith, blo/ing, derajat ,H<, puntum maksimum di apeks
ordis, menjalar ke axilla,.1G.2, &2G62
6bdomen3
2nspeksi 3 tidak tampak membunit, pulsasi epigastrium )M*
&alpasi 3 hepar teraba 2 jari B6", 2 jari B&C, permukaan rata, nyeri tekan )#*,
pinggir tumpul,bruit )#*, lien tidak teraba, murphy sign )#*, kandung
empedu tidak teraba
&erkusi 3 timpani, shi!ting dulness )#*
6uskultasi 3 bising usus )M* normal
&unggung 3 "F63 nyeri tekan dan nyeri ketok tidak ada
6lat kelamin 3 tidak ada kelainan
6nus 3 tidak ada kelainan
6nggota gerak3 edem )MHM*, !ine tremor )M*, re!lek !isiologis )MHM*, re!lek patologis )#H#*,
palmar eritem )#*, !lapping tremor )#*
14
!aboratorium
Hb 3 ?,+ grHdl
Beukosit 3 <.488Hmm
+
Hematokrit 3 21,2 9
'rombosit 3 24<.888Hmm+
B7A 3 12 mmHjam
A" 3 8H+H1H<>H2?H1
Aarah tepi 3 anisositosis, normositik normokrom, polikromasi
Drinalisa3
&rotein 3 #
$lukosa 3 #
Beukosit 3 8#1HB&B
7ritrosit 3 8#1 HB&B
(ilinder 3 #
-ristal 3 #
7pitel 3 gepeng M
Bilirubin 3 MMM
Drobilinogen 3 M
Eeses3
.akroskopis 3 .ikroskopis 3
Warna 3 kuning Beukosit 3 8#1HB&B
-onsistensi 3 lunak 7ritrosit 3 8#1HB&B
Aarah 3 # 6muba 3 #
Bendir 3 # 'elur aing 3 #
Indeks ,ayne - ./
Indeks *e, 0astle - 12
Indeks 3atrt#ofsky - .4
esan - #i(ertiroid
Daftar Masala#
"HE E 222
15
(truma di!!usa toksik
2kterik
Hepatomegali
6nemia
Bronkopnemonia
Diagnosis erja-
"HE ! 222 :FH BFH irama sinus takikardi e penyakit jantung tiroid.
(truma di!!usa toksik e grave%s disease
-olestasis ekstrahepatal e koledokolithiasis
6nemia sedang normositik normokrom e hemolitik
Bronkopneumonia duplex )"6&*
Differensial Diagnosis3
"HE ! 222 BFH :FH irama sinus takikardi e 6(HA
'umor tiroid
Hepatitis autoimun
-olestasis intrahepatal e tyroid induced
-olestasis ekstrahepatal e a aput pankreas.
6nemia sedang normositik normokrom e penyakit kronis
Pemeriksaan "njuran3
Aarah peri!er lengkap
Eaal hemostasis )&',6&'', A dimer*
Eaal hepar )Bilirubin, albumin, ($0', ($&', alkali !os!atase, $ama $'*
&ro!il lipid
"a 1@#@
'+, E',, '(H
7-$
-ultur sputum
16
"oombs test
D($ abdomen
D($ tiroid
7hoardiogra!i
:ontgen thorak
-onsul mata
(kintigra!i tiroid.
Tera(i-
2stirahatHA1 22 2188 kkal )-arbohidrat ,88 gr protein >8 gr lemak <8 gr*
2FEA 6mino!uhsin hepar 3 'rio!uhsin 3 13 13 12 jamHkol!.
2nj e!triaxone 1x2 gr 2F.
6lpra=olam 1x8,4mg
Basix inj 1x 28 mg
Aulolax 1x2 tab
(istenol +x488 mg
6mbroxol syrup +x+8mg
"uruma +x1
&asang kateter urine#Balane airan
$ollo, u(
Tanggal &5 $ebruari .&%5
(3 Aemam )M*,sesak )#*, batuk )M*, diare )#*
03 -D 3 sedang
-esadaran 3 m
'ekanan darah 3 118H?8 mmHg
Nadi 3 @> xHmenit
Na!as 3 22 xHmenit
' 3 +>,1 N "
EG -
17
6 2rama 3 sinus takikardi # (' elevasi )#*
# H: 3 182 x H1% # (' depresi )#*
# 6ksis 3 normal # ; patologis )#*
# $el & 3 normal # (F1 M :F< G +4 mm
# &: interval 3 8,12 detik # :H( di F1 I 1
# ;:( komplek 3 8,8, detik # ' inverted )#*
# $el D 3 22, 222, 6FE, F+, F,
esan - (inus 'akikardi
BFH
$el D )M* susp hipokalemia
Ren0ana 3 ek elektrolit
!aboratorium
:etikulosit 3 4,< 9
."H 3 2>,@ pg
."F 3 >+,> !l
."H" 3 +,,, pg
6&&' 3 >8,< detik
&' 3 4< detik
6lbumin 3 2,+ mgHdl
$lobulin 3 +,, mgHdl
($0' 3 44 mgHdl
($&' 3 ++ mgHdl
Bilirubin total 3 ++,8+ mgHdl
Bilirubin direk 3 24,2> mgHdl
Bilirubin indirek 3 ?,?4 mgHdl
$amma $' 3 2@ uHl
6lkali !os!atase 3 1+2 uHl
Dreum 3 22 mgHdl
"reatinin 3 8,, mgHdl
18
Na 3 1+, mmolHB
- 3 2 mmolHB
"l 3 @4 mmolHB
"a 3 ?,> mgHdl
E', 3 G 188 pmolHB
'+ 3 >, 1? nmolHB
'(H 3 I 8,84 PulHml
-esan 3Hipokoagulasi
Hipoalbuminemia
Hiperbilirubinemia
6nemia normositik normokrom e hemolitik
Hipokalemia
Hipertiroid
Sika( 3
# 'rans!usi albumin 289 188ml
# -oreksi -"B +4 meQ dalam 288 Na"l 8,@9 habis dalam , jam
# &'D + x 188 mg
# &ropanolol 2x 18 mg
# 2nj Fit - +x1
onsul onsultan Pulmonologi
-esan 3 kardiomegali dengan tanda#tanda bendungan paru
Bukan merupakan suatu bronkopneumonia
4 $ebruari .&%5
-eluar hasil D($ tyroid, dengan hasil3
-elenjar tiroid dextra3 tampak membesar, di!!use homogen, batas tegas, dengan
ukuran +2,+mmx,?,4mm, dengan gambaran peningkatan !lo/ vaskulerHhipervaskuler.
-elenjar tyroid sinistra3 tampak membesar, di!!use, homogen, batas tegas, ukuran
1<,2mmx28,2mm, dengan peningkatanHhipervaskuler.
19
&ada regio antetrakea3 tampak gambaran lesi kistik, solid, dan dengan sedikit
kalsi!ikasi, batas tidak tegas, dengan ukuran 2@,@mmx+?,+mm, dengan gambaran
!lo/ vaskuler di internal dan peri!er lesi.
'idak tampak pembesaran -$B di regio olli
-esan3 struma di!!use )toksik* dengan sugesti! tumor tyroglosus.
-eluar hasil 7hoardiogra!i, dengan hasil3
Aimensi ruang jantung3 dilatasi B6, kontraktilitas BF baik, 77E <@9,
normokinetik globa. -atup3 .: mild, ': trivial, dopper 7H6 G1
onsul onsultan Hemato Onkologi Medik
-esan 3 6nemia sedang normostik normokrom e hemolitik e autoimun
Hipokoagulasi e RR
6dvis 3
- 'elusuri penyebab lain hemolitik sekunder ) ek Hb(ag, anti H"F, penyakit
autoimun lain*
- Berikan methyl prednisolon 8,>mgH-gBBHhari
- Bansopra=ole 1x+8mg
- 0steoal +x1 tab
- .inta persetujuan endokrin untuk terapi steroid
- 7valuasi terapi steroid
- 'elusuri penyebab dehidrasi )ek d dimer, !aal hepar dan !aal ginjal*
onsul onsultan Metabolik Endokrin
-esan 3 struma di!usa toksik
6dvis 3
- 'elusuri kemungkinan horiokarsinoma
- Dntuk terapi3 jika ptu tidak dapat diberikan pelajari terapi lain yang bisa diberikan
sesuai dengan kondisi pasien saaat ini.
- 'idak ada kontra indikasi pemberian mehyprednisolon sebagai terapi 62H6 pada
pasien ini.
20
onsul onsultan ardio7askuler
-esan 3 "HE ! 222 BFH :FH irama sinus e 'yroid Heart Aisease )'HA*
6dvis 3 'erapi sesuai "HE
Eurosemid dapat diberikan dengan koreksi kalium.
&1 $ebruari .&%5
(H demam )#*, diare )#*, gelisah )#*
0H -D 3 sedang
-es 3 "."
'A 3 118H48 mmHg
Nadi 3 >< xHmenit
Na!as 3 22x.menit
(uhu 3 +?,, "
-eluar hasil D($ abdomen 3
Hati membesar, permukaan rata, parenkim homogen, parenkim halus, duktus
biliaris melebar.
-andung empedu normal.
&ankreas normal.
Hidrone!rose ginjal kanan.
-esan 3 kolestasis ekstra hepatal
Hidrone!rose kanan.
onsul onsultan Gastroentero#e(atologi
-esan 3 2kterus "holestasis ekstrahepatal e RR
6dvis 3 'elusuri penyebab obstruksi )"' san*
'erapi &'D dapat diberikan dengan !ollo/ up !aal hepar.
&2 $ebruari .&%5
(H 0( gelisah )M*, keringat )M*,demam )M*, sesak )#*
0H -D 3 sedang
21
-es 3 Aelirium
'A 3 118H<8 mmHg
Nadi 3 >2xHmenit
Na!as 3 22x.menit
(uhu 3 ,8,, "
Warthos!ky indeks 3 ,4
-esan 3 impending tyroid strom
(ikap 3 Earmadol in!us
'erapi lain dilanjutkan
22
DIS+SI
'elah dira/at seorang pasien perempuan, umur 4, tahun dengan diagnosis "HE ! 222
BFH :FH irama sinus e penyakit jantung tiroid, grave%s disease, kolestasis ekstra hepatal
e holedoolithiasis,anemia sedang normositik normokrom e hemolitik e autoimun,
hipoalbuminemia e lo/ intake, hipokalemia e diare kronis. Aiagnosis ini ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan !isik serta pemeriksaan penunjang yang menyokong.
Aiagnosis "HE pada pasien ini ditegakkan dari anamnesis ditemukan adanya keluhan
sesak napas yang dipengaruhi oleh aktivitas. &asien sudah mengeluhkan sesak ketika
melakukan aktivitas harian seperti mandi. 2ni sesuai dengan kriteria NHY6 dimana jika
melakukan aktivitas !isik yang ringan sudah merasa sesak,lelah dan berdebar maka termasuk
pada !ungsional kelas 222. (elain itu pasien juga pernah mengeluhkan adanya terbangun
tengah malam karena sesak. Namun pada saat ini pasien masih merasa nyaman tidur dengan
bantal rendah. &ada pemeriksaan !isik ditemukan adanya peningkatan 1F&, ardiomegali,
serta edem tungkai. (emua hal tersebut di atas sudah sesuai dengan kriteria !ramingham
dalam menegakkan diagnosis gagal jantung.
&enyakit dasar penyebab terjadinya gagal jantung pada pasien ini adalah struma
di!!usa toksik yang kuat dipikirkan merupakan suatu grave%s disease. $rave%s disease
ditegakkan berdasarkan adanya keluhan tidak tahan ha/a panas, hiperkinesis, mudah lelah,
hiperde!ekasi, rambut rontok, berkeringat, kulit basah, edem pretibial. -emudian dilakukan
penghitungan indeks /ayne dan ne/ astle berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan !isik.
Aari hasil pemeriksaan kedua indeks tersebut didapatkan kesan suatu hipertiroid. -emudian
dilanjutkan dengan pemeriksaan '+, E', dan '(H. Aan hasil yang didapatkan juga
menunjukan adanya suatu hipertiroid. D($ tyroid menunjukan adanya suatu struma di!usa
)toksik* dan sugesti! tumor tiroglosus. Ai literatur dikatakan bah/a grave%s merupakan suatu
penyakit autoimun dimana /anita 4 x lebih banyak dibandingkan pria dan dapat menyerang
semua umur.
23
&ada pasien ini juga ditemukan adanya ikterus. 2kterus pada pasien ini dipikirkan
sebagai suatu holestasis dikarenakan adanya adanya kuning kehijauan pada mata, B6-
ber/arna pekat seperti teh, B6B ber/arna lebih puat dibandingkan biasanya. &enyebab
kolestasis pada pasien ini belum bisa dipastikan. Aari D($ abdomen tampak adanya
kolestasis ekstra hepatal akan tetapi kausal sumbatan belum dapat ditentukan, disarankan
adanya pemeriksaan penunjang "' san abdomen. 2kterik sendiri sebenarnya gejala klinis
yang sering ditemukan pada pasien dengan grave%s disease. &ato!isiologi pasti terjadinya
ikterus ataupun kolestasis belum diketahui seara pasti. 6kan tetapi ada beberapa hipotesis
yang dikembangkan untuk menerangkan terjadinya ikterus ataupun kolestasis pada pasien
dengan graves disease. Aiantaranya e!ek toksik '+ terhadap sel hepar, e!ek toksik obat anti
tiroid serta adanya kongesti! hati yang disebabkan oleh gagal jantung yang disebabkan oleh
penyakit tiroid tersebut. Beberapa penelitian melaporkan adanya ditemukan seara khusus
kolestasis pada pasien dengan hipertiroid dan 6nemia hemolitik yang menghubungkan
terjadinya batu pigmen pada pasien tersebut.
&asien ini juga didiagnosis dengan anemia hemolitik e autoimun. &ada pasien ini
ditemukan tanda#tanda anemia, organomegali, pemeriksaan laboratorium Hb ?,+ gHdl, pada
darah tepi ditemukan polikromasi, serta adanya retikulositosis. -emudian dilakukan
pemeriksaan lanjutan yaitu oombs test dan didapatkan hasil M1 kuat. 1adi dengan
ditegakkannya diagnosis 62H6 pada pasien ini maka didapatkan 2 penyakit autoimun
sekaligus pada pasien ini.
(alah satu gejala klinis grave%s yaitu diare dipikirkan menyebabkan terjadinya
terjadinya hipokalemia. Hipokalemia jika tidak ditatalaksana dengan baik akan mengganggu
kontraksi jantung yaitu adanya gangguan irama.
&ada pasien ini ditemukan adanya hipokoagulasi. Beberapa penyebab keadaan ini
diantaranya adanya gangguan !ungsi hepar, kadar kolesterol yang rendah oleh karena
hipertiroid, adanya kolestasis yang mempengaruhi metabolisme kolesterol sehingga
penyerapan vitamin - sebagai salah satu !aktor yang mempengaruhi koagulasi terganggu.
-arena pada pasien ini sudah terjadi suatu multipatologis maka dipikirkan berbagai !aktor di
atas memberikan sumbangan tersendiri atas keadaan patologis ini.
&asien ini sudah ditatalaksana dengan baik. (truma di!!usa toksik yang dipikirkan
menjadi tonggak a/al atas multipatologis yang terjadi pada pasien ini harus ditatalaksana
dengan baik. Dntuk grave%s ini selain terapi !armakologi juga bisa dilakukan radioterapi,
pembedahan serta radio iodine. &asien ini diberikan &'D +x188mg dengan tetap dilakukan
!ollo/ up !ungsi hepar. (elain itu juga diberikan propanolol 2x18mg. untuk 62H6 diberikan
24
methylprednisolon dengan dosis 8,> kgHkgBBHhari. (edangkan untuk penatalaksanaan gagal
jantung pada pasien ini dengan pemberian diuretik untuk mengurangi beban jantung.
Dntuk ke depannya pasien ini harus diberikan edukasi karena kepatuhan pengobatan
menentukan prognosis nantinya. Berdasarkan literatur dikatakan bah/a komplikasi yang
sering terjadi adalah badai tiroid )tyroid strom* yang salah satunya diakibatkan oleh putusnya
seara mendadak pengobatan dengan anti tiroid. -emudian harus diminimalkan manipulasi
terhadap struma tersebut serta /aspada terhadap in!eksi. -arena hal#hal tersebut juga
menetuskan terjadinya krisis tiroid yang bisa berujung pada kematian.
25
D"$T"R P+ST""
1. Braverman, B.7. and :.A. Dtiger. 2884. Introduction to Thyrotoxicosis in the
Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. @
th
edition. &hiladelphia3 Bippinott
Williams and Wilkins. Hal. ,4+#,44.
2. &iliang, (. 2884. Thyroid and the Heart. Aalam3 Ajokomoeljanto, Aarmono, dkk.
Naskah Bengkap 'emu 2lmiah dan (imposium nasional 2F &enyakit -elenjer 'iroid.
(emarang3 Badan &enerbit Dniversitas Aiponegoro.
+. 6ntono, A. 288<. Penyakit Jantung Tiroid. Aalam3 (udoyo 6.W., (etiyohadi B. dkk.
Aalam3 Buku 6jar 2lmu &enyakit Aalam. 1ilid 222, edisi F. 1akarta. &usat penerbitan
departemen 2lmu &enyakit Aalam E-D2. Hal. 1?@>#1>8+.
,. (uastika, -. 288@. .ani!estasi -linis &enyakit $raves. Aalam3 Naskah lengkap
(imposium Nasional F &enyakit -elenjer 'iroid 288@. 7ditor Ajokomoeljanto,
Aarmoto, (uhartono, 'ony dkk. (emarang. Badan penerbit Dniversitas Aiponegoro.
Hal. 41#<1.
4. Ajokomoeljianto, :. 288?. Buku Ajar Tirodologi Klinik. Badan &enerbit Eakultas
-edokteran Dniversitas Aiponegoro, (emarang.
<. 6ntono, A. 288<. Penyakit Jantung Tiroid. Aalam3 (udoyo 6.W., (etiyohadi B. dkk.
Aalam3 Buku 6jar 2lmu &enyakit Aalam. 1ilid 222, edisi F. 1akarta. &usat penerbitan
departemen 2lmu &enyakit Aalam E-D2. Hal. 1?@>#1>8+.
?. (ulaiman 6. &endekatan -linis &ada &asien 2kterus. Buku 6jar 2lmu &enyakit Aalam
1ilid 2 7disi F. E-D2. 1akarta, 288@3 <+,#<+@
>. -onoko .. .etabolisme Bilirubin dan &ato!isiologi 2kterus. Buku 6jar 2lmu &enyakit
Hati,7disi 2. E-D2. 1akarta, 288?3 4 # >
@. Wilson B., Bester BB. Hati, (aluran 7mpedu dan &ankreas. &ato!isiologi 3 -onsep
-linis &roses#proses &enyakit Buku 2 7disi 2F. 1akarta 3 7$", 1@@, 3 ,2<#,4?
18. Halimun 7.. -olestasis. $astroentero Hepatologi. "F (agung (eto. 1akarta, 1@@? 3
@, S 18+
11. Nurman 6. Batu 7mpedu. Buku 6jar 2lmu &enyakit Hati. 7disi &ertama. E-D2.
1akarta, 288? 3 1<1#1??
26
12. Besmana B6. &enyakit Batu 7mpedu. Buku 6jar 2lmu &enyakit Aalam 1ilid 2 7disi F.
1akarta3 &enerbitan 2&A E-D2, 288@ 3 ?21#?24
1+. Bakta 2.. 6nemia Hemolitik. Aalam Hematologi -linik :ingkas. 1akarta37$",
281+342#@<
1,. &arjono 7, Widayatai -. 6nemia Hemolitik 6utoimun. Aalam 3 Buku 6jar 2lmu
&enyakitn Aalam. 1akarta3 &enerbitan 2&A E-D2, 288@3 <<8#<<+.
27
Indeks ,ayne' ne, 0astle' ,art#ofsky
'anggal 2ndeks /ayne 2ndeks ne/ astle 2ndeks /artho!aksy
,H82H1, 2@ <? 24
4H82H1, 2> 41 24
<H82H1, 2> 41 24
?H82H1, 2> <? ,4
28