Anda di halaman 1dari 53

Trauma spinal - Arthur Mawuntu

1 |

PENDAHULUAN

Trauma spinal adalah trauma pada medula spinalis dan atau struktur di
sekitarnya yang dapat menyebabkan perubahan sementara atau permanen terhadap
fungsi motorik, sensorik, dan atau autonom. Trauma spinal harus senantiasa dipikirkan
pada kasus trauma kepala ataupun trauma multipel. Sekitar 5% dari pasien trauma
kepala juga mengalami trauma spinal. Sebaliknya, sekitar 25% pasien trauma spinal
juga mengalami trauma kepala (minimal trauma/ cidera kepala ringan).
Sekitar 55% trauma spinal terjadi di daerah servikal, 15% di daerah torakal, 15% di
torakolumbal, dan 15% di lumbosakral. Harus diingat bahwa trauma spinal dapat
bersifat multipel. Sebagai contoh, sekitar 10% pasien fraktur vertebra servikal juga
mengalami fraktur vertebra di tempat lain.
Trauma spinal yang dapat mengakibatkan kecacatan berat bahkan kematian.
Penanganan yang salah dapat memperburuk suatu trauma spinal. Oleh karena itu,
para dokter dan paramedis perlu memahami cara penanganan trauma spinal yang
tidak memperburuk cidera. Tidak kalah penting adalah pengetahuan cara memberi
pertolongan pertama yang benar oleh masyarakat awam atau penolong pertama pada
trauma spinal.
Trauma spinal lebih banyak terjadi pada laki-laki (80%) dan paling sering pada
kelompok dewasa muda (usia 15 30 tahun). Trauma spinal sering terjadi pada
kecelakaan lalu-lintas oleh kendaraan berkecepatan tinggi (whiplash injury, terlempar,
pejalan kaki yang tertabrak, dll), kecelakaan kerja (jatuh dari ketinggian, terjepit, dll)
serta kecelakaan olah raga (olah raga full contact seperti rugby, gulat gaya Amerika;
olah raga kecepatan tinggi seperti ski, balap motor, selancar, dll; olah raga melompat
seperti trampolin, berkuda, dll; dan olah raga air seperti loncat indah, menyelam, dll).
Pada trauma anak harus senantiasa dipikirkan kekerasan dalam rumah tangga.



Trauma spinal - Arthur Mawuntu
2 |

ANATOMI TULANG VERTEBRA DAN MEDULA SPINALIS

Intracranial pressure (ICP) atau tekanan intrakranial (TIK) adalah tekanan di dalam
rongga tengkorak relatif terhadap tekanan atmosfer. TIK adalah suatu gaya dinamik
yang berfluktuasi secara ritmis seiring dengan irama jantung dan pernafasan serta
dipengaruhi pula oleh proses fisiologis tertentu. TIK secara normal dipertahankan pada
nilai 10 15 mmHg dan nilai TIK > 20 mmHg dianggap patologis. Nilai TIK > 25
mmHg selama 5 menit harus segera diturunkan.
Rongga tengkorak adalah suatu struktur rigid yang terutama berisi otak, darah,
dan cairan serebrospinal (CSS). Berbagai proses patologis dapat meningkatkan TIK
seperti lesi massa (hematoma, neoplasma, abses, edema fokal), sumbatan saluran CSS,
obstruksi sinus venosus besar, edema otak difus, dan sebab yang idiopatik seperti
pseudotumor serebri.
Cidera kepala merupakan salah satu penyebab terjadinya tekanan tinggi
intrakranial (TTIK). TTIK yang terjadi bisa sebagai akibat efek massa (hematoma,
korpus alienum, dll), hidrosefalus, atau edema otak.
Terdapat tiga komponen utama dalam ruangan intrakranial, yaitu otak (1400 cc),
darah (150 cc) dan CSS (150 cc). Volume darah tetap konstan karena diatur oleh suatu
autoregulasi dari otak dan drainasenya dijamin oleh sistem vena. CSS dihasilkan di
pleksus koroideus di dalam ventrikel dengan kecepatan 20 cc/jam dan dihasilkan total
sebanyak 500 cc/hari. Cairan ini dialirkan ke dalam sistem sinus dura melalui vili
araknoidales. Pada keadaan normal aliran ini memiliki tahanan yang rendah.
Perubahan TIK berhubungan dengan perubahan volume intrakranial. Rongga
intrakranial yang rigid menyebabkan kondisi di mana jika terjadi peningkatan volume
salah satu komponen maka akan terjadi penurunan volume komponen lain untuk
mempertahankan TIK (kompensasi). Jika peningkatan volume melampaui batas
kompensasi maka TIK akan meningkat tajam. Hubungan tekanan volume berbentuk
kurva eksponensial seperti ditunjukkan dalam Gambar 2. Pada tahap awal kompensasi,
antara titik 1 dan 2 tidak terjadi peningkatan TIK pada peningkatan volume
intrakranial. Pada titik 2, mulai terjadi peningkatan TIK. Jika volume terus meningkat
maka terjadi penurunan compliance yang mengakibatkan (di titik 3) terjadi peningkatan
TIK yang besar meski hanya terjadi sedikit peningkatan volume intrakranial.
Patofisiologi peningkatan TIK bisa didasarkan atas doktrin Monro-Kellie. Doktrin
Monro-Kellie terdiri dari tiga dasar. Pertama, rongga tengkorak merupakan suatu
wadah yang rigid. Kedua, isinya yang terdiri dari otak, CSS, dan darah bersifat seperti
air (berefek terhadap tekanan). Ketiga, seiring dengan peningkatan volume otak,
tekanan akan meningkat.
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
3 |

Penyebab peningkatan TIK yang paling sering adalah adanya massa, akumulasi
CSS, kongesti vaskular, dan edema serebri.












Gambar 2. Hubungan volume intrakranial dengan TIK.

Sumber: Gupta AK, dkk (1997).



Trauma spinal - Arthur Mawuntu
4 |

GAMBARAN PATOLOGIS & PATOGENESIS UMUM TRAUMA SPINAL

Dipandang dari sudut waktu dan berat-ringannya trauma yang terjadi, proses
trauma kepala dibagi menjadi proses primer dan sekunder.

PROSES PRIMER
Ini adalah kerusakan otak tahap pertama/tahap awal yang diakibatkan
benturan/proses mekanik yang membentur kepala. Derajat kerusakan tergantung pada
kuatnya benturan dan arahnya, kondisi kepala yang bergerak atau diam, dan juga
percepatan dan perlambatan gerak kepala. Keadaan rongga kepala dan otak individu
juga turut berperan dalam patogenesis cidera kepala.
Proses primer mengakibatkan fraktur tengkorak, perdarahan segera (immediate
bleeding) dalam rongga tengkorak atau otak, robekan dan regangan serabut saraf, serta
kematian langsung neuron di daerah terdampak trauma.
Telah diketahui bahwa pada proses primer terjadi depolarisasi membran neuron
yang menyebabkan pelepasan neurotransmiter eksitatorik glutamat. Keadaan ini
menyebabkan eksitasi berlebihan reseptor-reseptor glutamat terutama n-methyl-d-
aspartate (NMDA) pada neuron-neuron lain di dekatnya. Eksitasi NMDA menyebabkan
aliran masuk ion kalsium dan natrium secara berlebihan yang pada akhirnya
mengakibatkan kematian sel. Di samping itu, glutamat juga akan menstimulasi tipe
reseptornya yang lain yaitu AMPA, kainat, dan reseptor metabotropik di dalam sel.
Stimulasi AMPA dan kainat menyebabkan tambahan aliran natrium sedangkan
stimulasi reseptor metabotropik di dalam sel mengakibatkan pelepasan inositol
trifosfat dan diasilgliserol intrasel.
Selanjutnya terjadi efek penguatan/amplifikasi aliran ion kalsium dalam sel saraf.
Ini terjadi karena peningkatan ion natrium akan mengaktifkan pengangkut Na
+
-Ca
2+

yang selanjutnya mengangkut lebih banyak ion kalsium ke dalam sel. Selain itu, akibat
adanya depolarisasi, saluran ion kalsium yang diatur tegangan listrik (voltage-gated Ca
2+

channel) menjadi aktif. Di dalam sel, inositol trifosfat akan melepaskan ion kalsium ke
sitosol dari retikulum endoplasma.
Akumulasi ion kalsium dalam sel selanjutnya kembali menyebabkan pelepasan
glutamat sehingga mengeksitasi neuron lain di sekitarnya. Demikian proses ini terus
berlanjut.
Kadar ion kalsium dalam sel yang tinggi akan mengaktifkan enzim nuklease,
protease, dan fosfolipase yang dipengaruhi ion kalsium. Enzim-enzim ini berperan
menyebabkan serangkaian proses yang membentuk radikal bebas yang merusak lipid
di membran neuron.
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
5 |

Gangguan metabolik lain mencakup penurunan pH intrasel dan ekstrasel akibat
produksi asam laktat (pada awalnya) yang berhubungan dengan vasodilatasi fokal.

PROSES SEKUNDER
Kerusakan primer dapat membuka pintu masuk ke suatu kerusakan berantai
karena berubahnya struktur anatomi maupun fungsi otak yang disebut proses
sekunder. Proses kerusakan yang terjadi antara lain berupa meluasnya perdarahan,
edema otak, berlanjutnya kerusakan neuron, iskemia fokal atau global otak, dan kejang.
Kerusakan sekunder juga dapat berupa perubahan sistemik seperti hipertensi atau
hipotensi.
Hal yang sangat penting adalah bahwa jika pasien masih hidup pada benturan
pertama, proses sekunder yang terjadi dapat menyebabkan kematian pada saat
berikutnya.
Tujuan utama penatalaksanaan trauma kepala adalah menghilangkan atau
meminimalkan proses sekunder. Jarak waktu antara proses primer dan sekunder,
meskipun sangat singkat, merupakan saat paling ideal memulai pengobatan. Jarak
waktu ini disebut jendela terapi.
Berbagai laporan penelitian tentang patogenesis cidera kepala menunjukkan
adanya suatu jalur akhir bersama pada proses sekunder yaitu iskemia otak. Iskemia
otak dapat melalui dua proses:
1. Kerusakan otak sekunder progresif : Terjadi kerusakan berlanjut yang progresif di
daerah cidera dan sekitarnya. Ada tiga proses yang terjadi, yaitu:
a. Proses kerusakan biomolekular yang menghancurkan sel dan sitoskeletonnya.
Kerusakan biokimia ini dapat berakibat:
- Edema sitotoksik neuron dan sel glia karena kerusakan pompa natrium di
membran selnya.
- Kerusakan membran dan sitoskeleton semua jenis sel karena kerusakan
pompa kalsium.
- Penghambatan/inhibisi sintesis protein intrasel.
b. Kerusakan mikrosirkulasi seperti vasoparalisis dan disfungsi membran
pembuluh kapiler akan menyebabkan edema vasogenik. Pada mikrosirkulasi
regional akan terlihat pula sludging (proses aglutinasi intavaskular komponen
padat darah menjadi massa iregular) dari eritrosit dan trombosit.
c. Perluasan daerah hematom akan menyebabkan kompresi dan bendungan pada
pembuluh darah sekitarnya. Selain itu, perdarahan petekial (perdarahan kecil-
kecil dari pembuluh kapiler yang menyebabkan petekia) otak juga dapat
menyebabkan pembengkakan otak yang akhirnya turut menyebabkan efek massa.
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
6 |

2. Kerusakan otak tertunda
Penyebab dari proses ini bisa bersifat intrakranial atau sistemik:
a. Intrakranial: Terutama melalui proses peningkatan TIK yang timbul secara
berangsur-angsur yang akhirnya mencapai titik toleransi maksimal sehingga
terjadi dekompensasi. Dekompensasi menyebabkan herniasi otak yang berujung
pada kematian. Hal ini sering ditemukan pada hematom otak berlanjut seperti
perdarahan epidural.
Selain TTIK, adanya kejang berulang karena lepas muatan listrik abnormal di
korteks otak juga dapat menyebabkan asidosis dan vasospasme/vasoparalisis
pembuluh darah otak karena kekurangan suplai oksigen.
b. Sistemik: Perubahan sistemik sangat mempengaruhi TIK. Hipotensi dapat
menyebabkan penurunan tekanan perfusi otak yang mengakibatkan iskemia otak
secara global. Penyebab gangguan sistemik ini disebut the nine deadly H-s,
yaitu hipotensi, hipokapnia/hipokarbia (berkurangnya kadar karbon dioksida
dalam darah), hiperglikemia, hiperkapnia/hiperkarbia (meningkatnya kadar
karbon dioksida dalam darah), hiperpireksia (peningkatan ekstrim suhu tubuh),
hipoksemia (berkurangnya kadar oskigen dalam darah), hipoglikemia,
hiponatremia, dan hipoproteinemia (berkurangnya protein dalam darah).



Trauma spinal - Arthur Mawuntu
7 |

KLASIFIKASI TRAUMA SPINAL

Trauma kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek. Secara praktis dikenal tiga
deskripsi klasifikasi, yaitu berdasarkan: 1) Mekanisme; 2) Beratnya trauma dan temuan
klinis; dan 3) Morfologi.

MEKANISME TRAUMA KEPALA
Berdasarkan mekanismenya, trauma kepala dibagi atas trauma tumpul kepala dan
trauma tembus kepala. Trauma tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil-
motor, jatuh, atau pukulan benda tumpul. Trauma tembus disebabkan oleh peluru atau
tusukan. Adanya penetrasi selaput dura menentukan apakah suatu trauma termasuk
trauma termasuk trauma tembus (menembus selaput dura) atau tumpul (tidak
menembus selaput dura).

BERATNYA TRAUMA DAN TEMUAN KLINIS LAIN
Glasgow Coma Scale (GCS) digunakan untuk menilai secara kuantitatif derajat
kesadaran dan dipakai secara umum dalam mendeskripsikan beratnya suatu trauma
kepala. Berdasarkan nilai GCS, maka trauma kepala dengan nilai GCS 14 15
diklasifikasikan sebagai trauma/cidera kepala ringan, GCS 9 13 trauma/cidera
kepala sedang dan GCS 3 8 trauma/cidera kepala berat. Beberapa kepustakaan
menggunakan batasan GCS 13 15 untuk trauma/ cidera kepala berat. Namun
demikian penulis mengambil batasan GCS menurut Advanced Trauma Life Support
(ATLS). Penggolongan GCS 13 ke trauma/ cidera kepala sedang menurut hemat
penulis akan meningkatkan kewaspadaan terhadap perburukan klinis pasien dan
beberapa penelitian memperlihatkan adanya abnormalitas CT scan kepala pada pasien
dengan GCS 13.
Penilaian GCS untuk memilah pasien di triase gawat darurat sudah mencukupi.
Walaupun demikian dengan tambahan informasi mengenai riwayat penurunan
kesadaran, amnesia pasca trauma, dan defisit neurologis lain maka dapat dibuat
klasifikasi trauma kepala yang lebih baik (Tabel I). Hanya saja klasifikasi ini tidak
dapat diterapkan segera. Klasifikasinya adalah sebagai berikut:
1. Trauma/cidera kepala minimal (simple head injury = SHI):
- Nilai GCS 15.
- Kesadaran baik.
- Tidak ada riwayat pingsan.
- Tidak ada defisit neurologis dan atau amnesia.
- Bila dilakukan, CT scan memberikan hasil normal.
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
8 |

2. Trauma/cidera kepala ringan (CKR).
- Nilai skala koma Glasgow 14, atau
- Nilai skala koma Glasgow 15, dengan :
o amnesia pasca trauma <24 jam, atau
o penurunan kesadaran <10 menit.
- Tidak ada defisit neurologis.
- Dapat disertai gejala klinik lain seperti mual, muntah, nyeri kepala, atau
vertigo.
- Bila dilakukan, CT scan memberikan hasil normal.
3. Trauma/cidera kepala sedang (CKS).
- Nilai skala koma Glasgow 9 13.
- Penurunan kesadaran >10 menit tapi <6 jam.
- Ditemukan atau tidak ditemukan defisit neurologis.
- Amnesia pasca trauma selama 6 jam tapi <7 hari.
- Apabila dilakukan CT scan dan ditemukan abnormalitas yang berhubungan
dengan trauma kepala namun bukan perdarahan intrakranial maka
diklasifikasikan sebagai CKS.
4. Trauma/cidera kepala berat (CKB).
- Nilai skala koma Glasgow <9.
- Penurunan kesadaran >6 jam.
- Ditemukan defisit neurologis.
- Amnesia pasca trauma 7 hari.
- Apabila dilakukan CT scan dan ditemukan abnormalitas yang berhubungan
dengan trauma kepala namun berupa perdarahan intrakranial maka
diklasifikasikan sebagai CKB.

TABEL I.
KLASIFIKASI TRAUMA KEPALA BERDASARKAN GCS, GAMBARAN KLINIS,
DAN CT SCAN OTAK
Kategori
trauma kepala
GCS Gambaran klinis CT scan otak
Minimal 15
- Pingsan (-)
- Amnesia pasca trauma (-)
- Defisit neurologis (-)
Normal
Ringan 14 15
- Pingsan <10 menit
- Amnesia pasca trauma <24 jam
- Defisit neurologis (-)
Normal
Sedang 9 13
- Pingsan 10 menit 6 jam
- Amnesia pasca trauma 6 jam 7 hari
- Defisit neurologis (-/+)
Abnormal
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
9 |

Berat 3 8
- Pingsan > 6 jam
- Amnesia pasca trauma 7 hari
- Defisit neurologis (+)
Abnormal
Catatan : Jika abnormalitas CT scan berupa perdarahan intrakranial, pasien diklasifikasikan sebagai cidera kepala
berat.
Sumber : Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal (2006).


MORFOLOGI
Secara morfologis, trauma kepala dibagi atas fraktur tengkorak dan lesi
intrakranial. Fraktur tengkorak dapat terjadi di kalvaria atau dasar tengkorak (fraktur
basis krani). Fraktur kalvaria bisa berupa fraktur bentuk garis atau bintang, depresi
atau nondepresi serta terbuka atau tertutup. Fraktur dasar tengkorak dapat disertai
atau tanpa kebocoran CSS dan dengan atau tanpa paresis nervus fasialis (nervus
kranialis VII = n. VII).

TABEL II
KLASIFIKASI TRAUMA KEPALA
Mekanisme
Tumpul
- Kecepatan tinggi (tabrakan kendaraan bermotor)
- Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul)
Tembus
- Luka tembak
- Cidera kepala tembus lainnya
Beratnya trauma
Minimal
Ringan
Sedang
Berat
Morfologi
Fraktur tengkorak
- Kalvaria
+ Bentuk garis atau bintang
+ Depresi atau nondepresi
+ Terbuka atau tertutup
- Dasar tengkorak
+ Dengan atau tanpa kebocoran cairan serebrospinalis
+ Dengan atau tanpa kelumpuhan nervus VII
Lesi intrakranial
- Fokal
+ Epidural
+ Subdural
+ Intraserebral
- Difus
+ Komosio/konkusio ringan
+ Cidera aksonal traumatik difus berat
Sumber : Sumber : Manual ATLS edisi ke-7 (2004) dengan modifikasi.

Trauma spinal - Arthur Mawuntu
10 |

Lesi intrakranial bisa bersifat fokal atau difus. Lesi fokal bisa berupa perdarahan
epidural, perdarahan subdural, perdarahan subaraknoid, perdarahan intraserebral,
atau kontusio serebri. Lesi difus bervariasi dari sekedar komosio/konkusio ringan,
konkusio klasik sampai cidera aksonal traumatik difus.
Pembagian trauma kepala berdasarkan patologi menjadi komosio serebri,
kontusio serebri, dan laserasio serebri tidak akan dibahas secara khusus di sini. Namun
dalam pembahasan mengenai beberapa jenis trauma kepala, akan disinggung secara
singkat.
Tabel II memuat ringkasan klasifikasi trauma kepala.




Trauma spinal - Arthur Mawuntu
11 |

PEMERIKSAAN DAN PENANGANAN UMUM TRAUMA SPINAL

Cidera kepala primer dapat menimbulkan kerusakan pada:
1. Kulit kepala : luka robek, hematoma.
2. Tulang tengkorak : fraktur linear, kompresi, basis krani (otore, rinore, Battles sign,
racoon eyes sign, dll)
3. Wajah : fraktur tulang hidung, mandibula, atau fraktur multipel.
4. Selaput otak.
5. Jaringan otak.
Kasus trauma kepala merupakan suatu kegawatdaruratan. Penanganannya
mencakup upaya pencegahan, tindakan-tindakan pra-rumah sakit, penanganan di
ruang gawat darurat, perawatan, tindakan operasi jika ada indikasi, neurorestorasi,
rehabilitasi, dan pemantauan lanjut pada fase rawat jalan. Kita akan berfokus pada
penanganganan di rumah sakit hingga fase rawat jalan.

PENATALAKSANAAN DI RUANG GAWAT DARURAT
Penatalaksanaan awal trauma kepala di UGD sesuai dengan pendekatan
penanganan trauma secara umum yaitu survei primer (primary survey) dilakukan
terlebih dahulu dengan mengevaluasi jalan nafas dan kontrol servikal (airway and
cervical spine control), pernafasan (breathing), serta sirkulasi dan kontrol perdarahan
(circulation and bleeding control); dilanjutkan dengan evaluasi disabilitas (disability), dan
paparan/lingkungan (exposure/environment). Perlu diingat bahwa gangguan jalan nafas,
pernafasan, dan sirkulasi sangat memperburuk prognosis dan harus mendapatkan
perhatian utama, termasuk pada kasus-kasus trauma kepala. Bersamaan dengan survei
primer dilakukan tindakan resusitasi sesuai masalah yang ditemukan.
Pada survei primer, pemeriksaan neurologis dilakukan secara cepat meliputi
evaluasi kesadaran dengan metode AVPU (alert-verbal response-pain response-
unresponsive), evaluasi pupil, tanda-tanda lateralisasi, dan level spinal (pada kasus
trauma spinal). Jika diperlukan, konsul darurat ke ahli bedah saraf harus dilakukan
pada survei primer.
Anamnesis dan pemeriksaan neurologis yang lebih teliti dilakukan pada fase
survei sekunder (secondary survey), setelah dilakukan pemeriksaan umum. Anamnesis
dan pemeriksaan neurologis yang perlu ditanyakan/diperiksa adalah :
- Pertanyaan tentang identitas lebih mendalam.
- Anamnesis tentang adanya riwayat penurunan kesadaran, kejang, mual-muntah,
dan nyeri kepala.
- Anamnesis tentang mekanisme trauma.
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
12 |

- Anamnesis tentang adanya alergi, riwayat obat-obatan rutin, pemakaian narkoba
dan alkohol, penyakit dahulu dan kemungkinan hamil, waktu makan terakhir.
- Anamnesis tentang peristiwa lain yang berhubungan dengan trauma.
- Kesadaran : dengan metode GCS (Tabel III).
- Pola nafas.
- Pupil : ukuran, reaktifitas, dan isokoritas.
- Tanda-tanda fokal neurologi : kelumpuhan, rasa baal, gangguan penglihatan,
refleks patologis yang positif, dll.
- Pemeriksaan gangguan kognitif khususnya amnesia pasca trauma.
- Secara khusus perlu diingat untuk mencari tanda-tanda fraktur basis krani/ patah
tulang dasar tengkorak, seperti adanya kebocoran cairan serebrospinalis yang
dapat berupa rinore atau otore (harus dibedakan dengan darah atau cairan tubuh
lain), ekimosis periorbital bilateral (racoon eyes sign), ekimosis retroaurikular
(Battles sign), dll.
- Kerusakan yang sering luput dari pemeriksaan awal adalah gangguan menghidu,
gangguan penglihatan, paresis nervus fasialis, dan amnesia pasca trauma.

TABEL III
SKALA KOMA GLASGOW
Jenis Pemeriksaan Nilai
Respon buka mata (Eye opening = E)
Spontan
Terhadap suara
Terhadap nyeri
Tidak ada respon
Rentang total E

4
3
2
1
1 4
Respon motorik terbaik (Motor response = M)
Mengikuti perintah
Melokalisasi nyeri
Fleksi normal
Fleksi abnormal (sikap dekortikasi)
Ekstensi abnormal (sikap deserebrasi)
Tidak ada
Rentang total M

6
5
4
3
2
1
1 6
Respon verbal (Verbal respons = V)
Berbicara dalam kalimat, orientasi baik
Berbicara dalam kalimat yang kacau (bingung)
Berupa kata-kata
Suara tidak jelas/mengerang
Tidak ada
Rentang total V

5
4
3
2
1
1 5
Rentang total GCS (E-M-V) 3 15
Sumber : Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal (2006).

Prinsip utama pemeriksaan adalah jangan memperparah cidera. Sebagai contoh,
jika tidak jelas ada fraktur servikal atau tidak, jangan lakukan pemeriksaan kaku
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
13 |

kuduk. Jika dicurigai adanya fraktur, maka evaluasi kekuatan otot di tempat fraktur
mungkin tidak boleh dilakukan karena berpotensi menyebabkan dislokasi dan
mencetuskan nyeri.
Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan adalah foto kepala (Schedel)
minimal dua posisi (AP dan lateral), CT scan kepala (teknik jendela otak/brain window
dan jendela tulang/bone window), pemeriksaan darah perifer lengkap, glukosa darah
sewaktu, elektrolit serum, tes fungsi ginjal, albumin serum, dan tes fungsi liver. Dapat
pula ditambahkan pemeriksaan analisis gas darah (bila dicurigai ada gangguan
oksigenasi atau keseimbangan asam-basa) dan pemeriksaan faal hemostasis.
Pemeriksaan CT scan kepala teknik jendela otak dan jendela tulang merupakan
pemeriksaan pencitraan neurologis (neuroimaging) terpilih untuk kasus cidera kepala.
Meskipun demikian tidak semua pasien perlu di-CT scan. Pertimbangan klinis,
ketersediaan fasilitas, dan alasan ekonomi juga perlu dipertimbangkan. Pasien dengan
klinis trauma/ cidera kepala sedang dan berat memerlukan CT scan kepala. Namun
bagaimana dengan trauma/cidera kepala minimal atau ringan?

TABEL IV
BEBERAPA KRITERIA INDIKASI CT SCAN KEPALA PADA CIDERA KEPALA RINGAN
Kriteria New Orleans Untuk Cidera Kepala Ringan
Nyeri kepala
Muntah
Pasien berusia >60 tahun
Intoksikasi (obat-obatan, alkohol)
Defisit memori jangka pendek (amnesia anterograd)
Trauma di atas klavikula yang dapat dilihat
Bangkitan/ kejang
Canadian Head CT Rule Pada Cidera Kepala Ringan
Lakukan CT scan bila GCS 13-15 dan disaksikan mengalami penurunan kesadaran, amnesia, atau seperti
bengong.
Risiko tinggi
GCS tetap < 15 setelah dua jam
Curiga fraktur tengkorak terbuka atau impresi
Tanda-tanda klinis fraktur basis krani
Episode muntah dua kali atau lebih
Usia 65 tahun
Risiko sedang
Amnesia anterograd 30 menit
"Mekanisme trauma yang berbahaya" (mis. kendaraan vs pejalan kaki, terpental keluar
kendaraan, dll.)
Sumber : Stiell dkk (2001)

Beberapa pusat trauma telah melakukan penelitian dan memberikan kriteria
indikasi untuk CT scan kepala pada cidera kepala ringan (Tabel IV). Di Departemen
Neurologi BLU RSUP Prof. dr. R.D. Kandou, indikasi CT scan kepala pada trauma
kepala akut adalah jika GCS <15, dan atau ada riwayat penurunan kesadaran, dan atau
ada defisit neurologis (kejang, kelemahan sesisi, gangguan penglihatan, nyeri kepala
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
14 |

hebat, muntah proyektil. dll), dan atau ada riwayat amnesia pasca trauma. Salah satu
faktor yang menjadi indikasi relatif CT scan kepala di rumah sakit kami adalah jika
ditemukan leukositosis >14.000/mm
3
tanpa ada riwayat infeksi akut atau trauma berat
di tempat lain.
Pemeriksaan magnetic resonance imaging meski mampu memberikan infomasi yang
lebih banyak masih jarang dilakukan di ruang gawat darurat karena kurang praktis
dan waktu pemeriksaannya jauh lebih lama dibanding CT scan. Kemajuan teknologi
kedokteran mungkin nantinya akan menjawab masalah itu.

Kami telah memeriksa dan ternyata tidak ditemukan indikasi bahwa cidera kepala Anda serius. Namun
gejala-gejala baru dan penyulit yang tidak terduga dapat muncul dalam beberapa jam atau beberapa hari
setelah cidera. Dua puluh empat jam pertama adalah waktu yang kritis dan Anda harus tinggal bersama
keluarga atau kerabat dekat Anda dalam waktu itu. Bila kelak timbul gejala-gejala seperti yang tertera di
bawah ini maka Anda harus segera kembali ke rumah sakit.
1. Mengantuk berat atau sulit dibangunkan (pasien harus dibangunkan tiap dua jam selama tidur).
2. Mual dan muntah.
3. Kejang.
4. Perdarahan atau keluar cairan dari hidung atau telinga.
5. Nyeri kepala hebat atau menjadi hebat.
6. Kelemahan atau rasa baal di lengan atau tungkai, bicara pelo, sukar bicara, atau mulut
mencong.
7. Terlihat bingung atau mengalami perubahan tingkah laku.
8. Terlihat salah satu pupil mata (bagian mata yang gelap) lebih besar daripada yang lain, ada
gerakan-gerakan aneh bola mata, mengeluh melihat dobel, atau ada gangguan penglihatan lain.
9. Denyut nadi menjadi sangat lambat atau sangat cepat atau pola nafas tidak teratur.
Bila timbul pembengkakan di tempat cidera, letakkan kantung es di atas selembar kain/handuk di kulit
tempat cidera. Bila pembengkakan menjadi makin hebat walau telah dikompres dengan kantung es,
segera ke rumah sakit.
Anda boleh makan dan minum seperti biasa namun tidak diperbolehkan minum minuman beralkohol
sampai setidaknya tiga hari setelah cidera.
Jangan minum obat tidur atau obat pereda nyeri yang lebih kuat dari paracetamol (Panadol, Pamol,
dll) sampai setidaknya 24 jam setelah cidera. Jangan minum obat yang mengandung aspirin (Aspirin,
Cardioaspirin, Aspilet, Thromboaspilet, dll) sampai setidaknya tiga hari dan jika Anda harus
meminumnya, konsultasikan ke dokter Anda.
Bila ada hal yang ingin Anda tanyakan, atau dalam keadaan gawat darurat, kami dapat dihubungi di
nomor telepon : .....................................................

Nama dokter : .....................................................

Gambar 3. Kartu instruksi bagi pasien cidera kepala di luar rumah sakit.

Sumber : Manual ATLS edisi ke-7 (2004) dengan modifikasi.

Pasien-pasien cidera kepala seringkali awalnya terlihat normal lalu tiba-tiba
memburuk dan meninggal (talk and die). Ini harus diwaspadai. Oleh karena itu
pemeriksaan neurologis perlu dilakukan berulang-ulang. Di sisi lain ada juga pasien
yang tetap mengeluhkan nyeri kepala, sulit berkonsentrasi, pusing, dll meski
pemeriksaan pencitraan otak dan elektroensefalografinya normal. Dengan pemeriksaan
yang lebih sensitif seperti functional imaging mungkin ditemukan kelainan namun
sebagian besar juga tidak.
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
15 |

Pada kasus cidera kepala minimal pasien dapat dirawat jalan dengan edukasi
yang baik tentang mengenal tanda-tanda perburukan dan apa yang harus dilakukan
jika terjadi perburukan. Kartu instruksi bagi pasien cidera kepala di luar rumah sakit
diperlihatkan pada Gambar 3.
Pada kasus cidera kepala ringan, meski sebagian besar pulih sempurna, namun
paling tidak ada sekitar 3% yang mengalami perburukan. Oleh karena itu cidera kepala
ringan seyogyanya diobservasi selama 72 jam. Jika terdapat riwayat penurunan
kesadaran, amnesia, atau nyeri kepala sebaiknya dilakukan CT scan kepala.
Untuk kasus-kasus dengan penurunan kesadaran, penatalaksanaan umum di
ruang gawat darurat adalah oksigenasi adekuat; elevasi kepala 30
O
untuk
meningkatkan aliran balik vena intrakranial tanpa mengurangi perfusi arteri otak
sehingga membantu menurunkan TIK (dilakukan secara sebidang dengan leher dan
punggung jika terdapat fraktur servikal); dan pemberian cairan resusitasi yang
isoosmotik seperti ringer lactate, NaCl 0,9%, atau Asering.
Intubasi mungkin perlu dilakukan jika pasien koma (GCS <8), tidak mampu
menjaga jalan nafas, atau ventilasinya tidak adekuat.
Obat anti kejang tidak diberikan secara rutin kecuali pada pasien dengan risiko
kejang yang tinggi (ada riwayat kejang, penyandang epilepsi, perdarahan otak, pasca
operasi otak, dll). Anti kejang juga secara umum hanya dibuktikan bermanfaat pada
pencegahan bangkitan berawitan awal (early onset seizure) dan seyogyanya tidak
diberikan terus-menerus. Obat-obat yang dapat digunakan untuk mengeliminasi
kejang antara lain golongan benzodiazepine (diazepam, lorazepam, midazolam),
fenilhidantoin (phenytoin, fosphenytoin), barbiturat (phenobarbital, pentobarbital),
asam valproat, dan carbamazepine. Kadang kejang sulit dieliminasi dan perlu tindakan
anestesi dengan pemberian propofol atau thiopental dan pelumpuh otot.
Jika terdapat TTIK maka perlu diturunkan dengan elevasi kepala 30
O
, pemberian
antinyeri, pemberian manitol atau larutan salin hipertonik, dan controlled
hyperventilation. Jika diperlukan dapat dilakukan tindakan pembedahan untuk
menurunkan TIK seperti burr hole, kraniotomi dekompresi, evakuasi hematom,
pemasangan drain atau ventricular shunt.
Antitetanus dan antibiotik diberikan jika ada indikasi. Antioksidan dan preparat
seng dapat memperbaiki keluaran cidera kepala.
Pada sebagian kecil kasus cidera kepala (15 20%) tindakan operasi menjadi
indikasi dan merupakan tindakan yang mampu menyelamatkan nyawa (life saving).
Sebagai dokter, keadaan ini harus dikenali dengan cepat agar konsultasi dengan ahli
bedah saraf tidak terlambat.

Trauma spinal - Arthur Mawuntu
16 |

PENATALAKSANAAN DALAM FASE PERAWATAN
Saat dirawat, pasien cidera kepala biasanya diminta tirah baring dengan
mobilisasi bertahap (pertimbangkan keadaan umum pasien dan penyakit penyerta atau
trauma lain). Kepala-leher-punggung dielevasi 30
O
. Oksigen diberikan sesuai
kebutuhan. Jika pada awal penanganan oksigen dapat diberikan langsung karena
dipikirkan pada masa akut kebutuhan oksigen jaringan meningkat maka dalam
perawatan pemberian oksigen harus disesuaikan dengan kebutuhan.
Umumnya pasien dipasang jalur intravena (iv line). Untuk resusitasi dapat
diberikan cairan Asering, RL, atau NaCl 0,9%. Untuk rumatan (maintanance), cairan
diberikan sesuai indikasi dan kebutuhan. Terapi cairan untuk koreksi diberikan sesuai
masalah yang ditemui.
Kebutuhan cairan per hari secara umum adalah 1500 2000 cc. Lebih khusus :
orang tua 35 cc/kgBB/hari; dewasa muda 40 cc/kgBB/hari. Faktor tingkat
metabolisme, jenis kelamin, dan penyakit juga perlu dipertimbangkan.
Pemberian nutrisi harus mulai dievaluasi setelah 24 jam (flow phase*), pasien
dengan kesadaran baik, tidak dalam kondisi syok (hemodinamik stabil), fungsi
gastrointestinal normal, serta dapat makan dan minum dengan baik diberi diet enteral.
Standar pasien membutuhkan kalori 25 30 kkal/kg/hari; protein 1,2 2 g/kgBB/hari
atau 15 20% dari total kebutuhan kalori harian (bila ada ensefalopati, kebutuhan
protein diturunkan menjadi 0,8 g/kgBB/hari dan gagal ginjal menjadi 1,2
g/kgBB/hari); karbohidrat 7 g/kgBB ideal/hari (diturunkan pada kasus penyakit paru
obstruktif kronik = PPOK), lipid 25 55% (PPOK 35 55% dan non PPOK 25 30%)
dari total kebutuhan kalori per hari. Suplemen mineral yang diberikan adalah seng 10
30 mg/hari, kuprum 1 3 mg/hari, selenium 50 80 mcg/hari, kromium 50 150
mcg/hari, dan mangan 25 50 mg/hari. Suplemen mineral dicukupi dari makanan
rumah sakit atau tablet suplemen. Vitamin yang direkomendasikan adalah vitamin C
200 mg/hari, vitamin A, dan vitamin B kompleks. Vitamin E dan K harus diberikan
secara hati-hati karena berpengaruh terhadap koagulasi.
Pada pasien dengan disfagia lakukan tes menelan. Diet diberikan per oral atau
parenteral. Diet per oral diberikan jika traktus gastrointestinal berfungsi (tidak ada
obstruksi, paralisis, perlukaan, dll). Pada pasien dengan penurunan kesadaran dan
atau disfagia, diet diberikan lewat pipa nasogastrik (nasogastric tube = NGT)/pipa
orogastrik (orogastric tube = OGT). Pada kasus-kasus tertentu dapat dilakukan
gastrostomi dan pemasangan PEG jika mampu laksana.
Pemasangan kateter uretra dilakukan jika ada retensio urin atau membutuhkan
presisi yang baik dalam menghitung balans cairan atau ada indikasi lain.
*) Cuthberston mendeskripsikan ada 2 fase dari respons stres pada pasien-pasien trauma berat, yaitu ase I/ Ebb
phase dan fase II/ flow phase. Fase I terjadi segera setelah trauma dan berlangsung hingga 24 48 jam lalu
berlanjut ke fase II. Kebutuhan nutrisi harus dievaluasi pada flow phase.
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
17 |

Antibiotik diberikan sesuai indikasi. Awalnya diberikan terapi empirik sambil
menunggu hasil kultur dan uji resistensi serta perkembangan klinis pasien.
Obat-obatan simptomatis yang dapat diberikan antara lain analgetik, antivertigo,
antiulkus, antidepresan, dan anticemas.
Perlu perhatian khusus jika terdapat luka karena harus dilakukan perawatan luka.
Perlu juga dilakukan tindakan pencegahan dekubitus dengan tindakan alih baring,
menjaga kelembaban kulit, meminimalisasi gesekan, dan menjamin kecukupan nutrisi.
Neurorestorasi dan rehabilitasi dilakukan sedini mungkin dalam perawatan.
Pasien perlu diobservasi ketat untuk mengetahui tanda-tanda perburukan.
Observasi mencakup tanda-tanda vital, kesadaran, pemantauan tanda-tanda
peningkatan TIK, dll (Lihat lembar observasi dalam lampiran).

PENATALAKSANAAN DALAM FASE RAWAT JALAN
Dalam fase rawat jalan, pasien tetap dianjurkan kontrol teratur. Terutama jika ada
penyulit atau gejala sisa. saat kontrol, perlu ditanyakan tentang riwayat penurunan
kesadaran, mual, muntah, bicara kacau, nyeri kepala, kejang, pusing, gangguan
penglihatan, gangguan pendengaran, bicara pelo, gangguan menelan, suara serak, rasa
baal/nyeri, gangguan koordinasi, kelemahan anggota gerak, gangguan BAB/BAK,
gangguan orientasi dan daya ingat, serta suasana hati.
Dilakukan pemeriksaan fisik untuk menemukan kelainan jika ada. Di Departemen
Neurologi FK Unsrat/BLU RSUP Prof. dr. R.D. Kandou, tindakan pemeriksaan yang
dilakukan adalah pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan neurologis, status
neurobehaviour, tes orientasi amnesia Galveston (TOAG), mini mental state examination
(MMSE), dan skala depresi global.
Pasien-pasien dengan sindrom pasca trauma mungkin memerlukan perawatan
subspesialistik. Sindrom pasca trauma tersebut mencakup epilepsi sekunder, gangguan
neurobehaviour, nyeri kepala, pusing, dll.
Pasien-pasien dengan perburukan memerlukan pemeriksaan lebih lanjut bahkan
perawatan ulang di rumah sakit.



Trauma spinal - Arthur Mawuntu
18 |

PENYULIT DAN SEKUELE TRAUMA SPINAL

Penyulit pada fase akut trauma kepala berbeda dengan fase lanjut. Pada fase akut
masalah yang sering ditemui adalah penurunan kesadaran, TTIK, kejang, demam dan
hipertermi, edema paru, hipertensi, syok dan hipotensi, hiperglikemia, hipoglikemia,
gaduh-gelisah, nyeri, gangguan keseimbangan elektrolit, gangguan hemostasis,
gangguan oksigenasi, infeksi, dll.
Pada fase lanjut, masalah yang sering ditemui adalah sindrom pasca trauma dan
sekuele seperti nyeri kepala, vertigo, gangguan neurobehaviour, kejang, defisit
neurologis permanen, kontraktur, ulkus dekubitus, dll.
Kita akan membahas tentang masalah penurunan kesadaran dan TTIK.

PENURUNAN KESADARAN
Penurunan kesadaran memang sering menjadi penyulit cidera kepala. Adanya
penurunan kesadaran menandakan pasien perlu dievaluasi lebih lanjut dengan
pemeriksaan penunjang seperti CT scan. Telah disepakati bahwa pada pasien dengan
cidera kepala, meski memiliki faktor lain yang mungkin menyebabkan penurunan
kesadaran, tetap kita harus terlebih dahulu menganggap bahwa penurunan
kesadarannya diakibatkan cidera kepala. Hal ini untuk mengurangi risiko
undertreatment. Sebagai contoh, seorang pasien yang mabuk dan kemudian jatuh dari
sepeda motor dan pingsan, maka kita harus menganggap trauma kepalanya yang
menyebabkan penurunan kesadaran dan tidak menunda pemeriksaan CT scan karena
kita berpikir bahwa penurunan kesadarannya hanya karena mabuk.
Lakukan evaluasi A-B-C dan resusitasi awal. Selanjutnya periksa GCS, tanda-
tanda vital dan tanda-tanda TTIK. Lakukan pemeriksaan CT scan, darah perifer
lengkap, GDS, ureum, kreatinin, elektrolit darah, analisis gas darah, EKG cito.
Pemeriksaan lain dilakukan atas indikasi.
Jika ternyata bukan cidera kepala yang menyebabkan penurunan kesadarannya,
lacak etiologi penurunan kesadaran dan berikan penanganan sesuai etiologi.

TEKANAN TINGGI INTRAKRANIAL
TTIK harus dianggap sebagai suatu kegawatdaruratan. Secara umum pada pasien
TTIK harus dilakukan elevasi kepala 30
O
, dihindarkan dari rangsangan nyeri, batuk,
mengedan dan kejang, oksigenasi yang tepat serta normalisasi suhu tubuh. Pasien
ditempatkan dalam ruangan yang tenang dan dapat diberikan analgetik. Jika gaduh
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
19 |

gelisah dapat diberikan penenang. Demam diterapi dengan pemberian antipiretik
seperti paracetamol serta dengan terapi fisik seperti penggunaan selimut dingin.
Keadaan lain seperti gangguan tekanan darah, gangguan cairan dan elektrolit,
gangguan nutrisi, asidosis dan alkalosis, ulkus stres, penyakit penyerta serta
komplikasi tirah baring lama juga harus diatasi.
Tekanan darah dikelola sesuai mean arterial blood pressure (MABP), diturunkan jika
MABP >130 mmHg. Hipotensi diterapi dengan koreksi cairan lalu pemberian
vasokonstriktor. Cairan diberikan dengan tujuan mencapai euvolemi. Gangguan
elektrolit dan asam basa harus dikoreksi segera.
Nutrisi diberikan menggunakan pipa lambung atau cara lain. Ulkus stres dicegah
dengan pemberian penyekat H2 atau penghambat pompa proton.
Penyakit penyerta seperti gangguan jantung, asma, infeksi, dll dideteksi lewat
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang yang dilakukan saat merawat pasien.
Terapi khusus meliputi terapi medikamentosis dan bedah.

Medikamentosis
Tindakan medikamentosis yang dapat dilakukan antara dengan hiperventilasi,
pemberian barbiturat, obat sedatif, dan cairan hiperosmotik. Hiperventilasi harus
dilakukan secara berhati-hati. Paling baik jika ada fasilitas pemantauan TIK. Pemberian
barbiturat juga demikian.
Terdapat efek yang berbeda dalam penggunaan sedasi terhadap aliran darah otak,
TIK atau tekanan perfusi otak. Benzodiazepine meningkatkan aliran darah otak,
menurunkan TIK dan tidak berpengaruh pada tekanan perfusi otak. Barbiturat
menurunkan aliran darah otak, TIK dan tekanan perfusi otak. Neuroleptik
menurunkan aliran darah otak dan tekanan perfusi otak tapi meningkatkan TIK.
Opioid tidak berpengaruh pada aliran darah otak, tekanan perfusi otak, dan TIK.
Cairan hiperosmotik yang sering dipakai adalah Manitol 20% dan NaCl
hipertonik. Dosis awal manitol 20% adalah 0,5 1 mg/kgBB iv drips dalam 15 menit
lanjutkan dengan dosis 0,25 0,5 mg iv drips dalam 15 menit tiap 6 jam sesuai respons.
Cairan ini tidak diberikan jika hemodinamik tidak stabil, terdapat gangguan ginjal
berat, atau osmolaritas darah tinggi.
NaCl hipertonik yang lazim diberikan adalah NaCl 3%. Dosisnya 50 cc iv drips
dalam 15 menit per 8 jam. Hindari pemberian dengan kecepatan tinggi karena
berhubungan dengan demielinisasi pons dan sekitarnya. Pemakaian yang lama dapat
menyebabkan hiperkloremia dan asidosis.


Trauma spinal - Arthur Mawuntu
20 |

Terapi Bedah
Indikasi terapi bedah dilakukan menurut masing-masing kasus. Tindakan
pembedahan pada TTIK antara lain dekompresi bedah, pemasangan drain atau shunt,
dan evakuasi hematom. Selain itu dapat pula dilakukan tindakan bedah untuk
memasang alat pemantau TIK.


Trauma spinal - Arthur Mawuntu
21 |

KONTUSIO MEDULA SPINALIS

DEFINISI, PATOLOGI, DAN PATOGENESIS
Perdarahan epidural (epidural hemorrhage = EDH) adalah perdarahan yang
menyebabkan terpisahnya lapisan periosteum dura mater dengan tabula interna tulang
tengkorak. Perdarahan epidural tidak jarang ditemukan pada cidera kepala.
Perdarahan ini mematikan namun merupakan salah satu jenis lesi desak ruang otak
yang paling dapat ditangani.
Sumber perdarahan paling sering adalah robekan arteri-arteri meningea seperti,
arteri meningea media. Arteri ini berjalan di sepanjang celah antara pars skuamosa os
temporalis. Fraktur di sepanjang tulang ini dapat menyebabkan robeknya arteri
tersebut sehingga terbentuk hematom di sekitar fosa media (Gambar 4).
Walaupun demikian, sumber perdarahan dapat juga berasal dari ujung-ujung
fragmen patahan tulang atau robekan sinus venosus (ditemukan pada 10% kasus).
Perdarahan epidural akibat robekan arteri biasanya tidak meluas melampaui
perlengketan dura mater dengan tulang kranium di daerah-daerah sutura (kecuali jika
ada fraktur/diastasis sutura) karena di daerah itu, dura mater melekat erat (Gambar 4).
Ini yang mendasari gambaran bikonveks perdarahan epidural pada CT scan.

A B
Gambar 4. Perdarahan epidural.
(A) Ilustrasi potongan koronal otak pada perdarahan epidural. Terlihat swirl
sign akibat perdarahan yang masih aktif dari arteri meningea media yang robek
akibat fraktur tulang tengkorak di atasnya. Hematom yang makin membesar
kemudian menekan dura ke bawah.
(B) Potongan aksial spesimen dari perdarahan epidural. Otak telah diangkat
pada spesimen ini untuk menunjukkan fraktur impresi komunitif pars
skuamosa os temporalis (panah putih). Hematom epidural akut terlihat seperti
bekuan berbentuk bikonveks, berwarna ungu gelap, dan dengan konsistensi
seperti gel (panah putih terbuka).

Sumber : Osborn, Diagnostic brain imaging (2010).

Trauma spinal - Arthur Mawuntu
22 |


GAMBARAN KLINIS
Meski perdarahan epidural sering dihubungkan dengan interval lusid,
kenyataannya hanya sekitar 50% kasus yang memperlihatkan gambaran tersebut.
Pasien dapat datang tanpa penurunan kesadaran, ada riwayat interval lusid, atau
kesadarannya menurun progresif.
Timbulnya tanda-tanda TTIK lainnya seperti muntah proyektil dan nyeri kepala
biasanya berlangsung cepat. Pada penekanan mesensefalon pupil akan menjadi
anisokor. Dapat ditemukan paresis saraf-saraf penggerak bola mata akibat penekanan
batang otak atau saraf-saraf penggerak bola mata. Bila terjadi penekanan pada traktus
piramidalis di hemisfer maupun batang otak akan timbul hemiparesis (kontralateral
atau ipsilateral dari pupil yang midriasis). Tanda Babinsky bisa positif di sisi
kontralateral atau bilateral.
Meski 90 95% perdarahan epidural terjadi di daerah supratentorial namum ada
sekitar 5 10% yang terjadi di fosa posterior. Tanda-tanda perdarahan epidural di fosa
posterior antara lain :
- Interval lusid tidak jelas.
- Kehilangan kesadaran berlangsung cepat.
- Ditemukan tanda-tanda gangguan serebelum dan batang otak terutama gangguan
pernafasan
- Pupil bisa isokor.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kemungkinan perdarahan epidural harus diwaspadai bila ada tanda fraktur di os
temporalis pada foto kepala. Kemungkinan perdarahan epidural fosa posterior juga
harus diwaspadai bila ada tanda fraktur os oksipitalis pada foto kepala. Memang
gambaran CT scan kepala teknik jendela tulang pada perdarahan epidural sekitar >95%
memperlihatkan fraktur (Gambar 5).
Pada gambaran CT scan kepala tanpa pemberian zat kontras sekitar 2/3 kasus
akan menunjukkan lesi hiperdens dengan densitas sesuai darah di antara tulang
tengkorak dan dura mater dan umumnya membentuk gambaran bikonveks (Gambar
6). Perdarahan epidural karena robekan arteri biasanya tidak akan melewati sutura
(kecuali terjadi fraktur/diastasis sutura). Di sisi lain, perdarahan subdural karena
robekan vena dapat melintasi falks serebri dan tentorium.
Lebih dari 95% perdarahan epidural sifatnya unilateral dan biasanya terjadi pada
daerah benturan (coup). Hanya sekitar 2,6% yang bilateral. Perdarahan bilateral dapat
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
23 |

menunjukkan gambaran otak seperti jam pasir karena tertekan dari dua sisi (hourglass
brain appearance).

A B
Gambar 5. Faedah teknik jendela tulang dan jendela otak pada EDH.
(A) CT scan potongan aksial teknik jendela tulang memperlihatkan fraktur
komunitif di bawah pterion (panah putih) (gambaran EDH tidak jelas).
(B) CT scan tanpa kontras potongan aksial teknik jendela otak dari pasien
yang sama dengan A memperlihatkan EDH bikonveks kecil namun klasik
(panah putih). Terdapat pula perdarahan subdural di falks serebri posterior
(panah hitam bengkok) yang meluas hingga tentorium serebri kiri (panah putih
terbuka) (gambaran fraktur tidak jelas).

Sumber : Osborn, Diagnostic brain imaging (2010)..

Perdarahan epidural di daerah verteks seringkali luput dari pengamatan. Dengan
demikian, diperlukan metode lain untuk memperjelas daerah verteks misalnya dengan
rekonstruksi potongan koronal CT scan atau menggunakan MRI.
Perdarahan epidural akan terlihat menekan ruang subaraknoid dan jaringan otak
di bawahnya. Bisa terlihat adanya pergeseran garis tengah pada perdarahan
supratentorial unilateral. Bisa juga terlihat penekanan sistem ventrikel, hidrosefalus,
dan abnormalitas sisterna ambiens. Jika lesi desak ruang telah melampaui titik
dekompensasi maka dapat timbul herniasi otak.
Sekitar 1/3 kasus perdarahan epidural menunjukkan gambaran densitas
campuran. Adanya gambaran swirl sign (lesi darah berdensitas rendah) menunjukkan
adanya perdarahan aktif/cepat dengan bekuan yang belum mengalami retraksi
(Gambar 6). Hal ini harus diwaspadai karena volume perdarahan akan bertambah
dibanding perkiraan volume perdarahan saat CT scan dilakukan.
Ekstravasasi darah akut akan memberikan gambaran hiperdens namun dengan
densitas yang lebih rendah daripada yang sudah mengalami pembekuan/koagulasi.
Perdarahan epidural kronik akan memberikan gambaran hipodens atau densitas
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
24 |

campuran. Tingkat densitas ini dapat diukur langsung pada alat CT scan dan
dinyatakan dengan unit Hounsfield (Hounsfield unit = HU).
Adanya gambaran udara dalam perdarahan menunjukkan kemungkinan adanya
fraktur sinus-sinus paranasalis atau mastoid.

A B
Gambar 6. CT scan pada EDH.
(A) CT scan tanpa kontras potongan aksial memperlihatkan EDH di
lengkungan temporal (panah putih). Perhatikan adanya pergeseran unkus ke
arah medial (panah bengkok) yang mengindikasikan herniasi transtentorial dini.
(B) CT scan tanpa kontras potongan aksial memperlihatkan EDH klasik
berbentuk bikonveks (panah putih). Perhatikan adanya heterogenitas dalam
hematom, yaitu swirl sign (panah hitam terbuka) yang menandakan adanya
perdarahan aktif. Terlihat pula perdarahan subdural tipis di falks serebri
posterior (panah putih bengkok).

Sumber : Osborn, Diagnostic brain imaging (2010)..

PENATALAKSANAAN
Perdarahan epidural umumnya perlu dioperasi. Meskipun demikian, perdarahan
dengan ketebalan <1 cm atau perkiraan volume <40 cc di daerah supratentorial tanpa
pergeseran garis tengah, sisterna ambiens normal, dengan fungsi batang otak yang
masih baik dapat dirawat konservatif. Penatalaksanaannya seperti pada
penatalaksanaan konservatif cidera kepala berat. Pengecualiannya adalah jika ada
pertimbangan lain seperti edema serebri luas yang menyertainya.
Indikasi operasi pada perdarahan epidural adalah :
- Perdarahan >40 cc di daerah supratentorial, atau perdarahan dengan pergeseran
garis tengah di daerah temporal/frontal/parietal >0,3 cm, atau sisterna ambiens
abnormal; dengan fungsi batang otak yang masih baik.
- Perdarahan >30 cc di daerah fosa posterior dengan tanda-tanda penekanan batang
otak, sisterna ambiens abnormal, atau hidrosefalus; dengan fungsi batang otak
masih baik.
- Perdarahan epidural progresif.
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
25 |

- Perdarahan epidural tipis namun disertai suatu swirl sign atau perdarahan
epidural tipis daerah temporal dikonsulkan ke Bedah Saraf untuk kemungkinan
operasi evakuasi cito bila klinis memburuk.
- Akan dilakukan pemasangan subarachnoid bolt atau alat pengukur TIK invasif lain.

Perdarahan epidural sebenarnya memiliki keluaran yang baik asalkan dapat
diidentifikasi dan diterapi dengan cepat dan tepat (mortalitas keseluruhan 5%).
Keluaran memburuk karena berbagai faktor seperti keterlambatan diagnosis dan
penanganan, adanya penyakit penyerta yang berat, perdarahan bilateral, atau
perdarahan di fosa posterior.
Pasien perdarahan epidural yang telah menunjukkan tanda-tanda herniasi otak
atau gangguan batang otak memiliki kesudahan yang buruk.


Trauma spinal - Arthur Mawuntu
26 |

CIDERA KOMPRESI

DEFINISI, PATOLOGI, DAN PATOGENESIS
Ruang subdural merupakan suatu ruang potensial. Perdarahan dapat mengisi
ruangan ini dan disebut perdarahan subdural (subdural hemorrhage = SDH). Jadi,
perdarahan subdural adalah perdarahan yang terjadi pada ruang potensial antara dura
mater dan araknoid (Gambar 7). Perdarahan ini paling sering diakibatkan oleh
rupturnya vena-vena jembatan (bridging veins) di permukaan korteks otak atau sinus
sagitalis setelah suatu cidera kepala. Lebih jarang, perdarahan subdural disebabkan
oleh rupturnya arteri-arteri korteks otak dan robekan sinus venosus.

A B
Gambar 7. Perdarahan subdural akut.
(A) Gambar potongan aksial memperlihatkan perdarahan subdural akut (panah
putih) yang menekan hemisfer kiri dan ventrikel lateralis sehingga
menyebabkan pergeseran garis tengah. Perhatikan juga adanya kontusio
hemoragik (panah hitam) dan cidera aksonal traumatik difus (panah hitam
bengkok). Lesi traumatik tambahan sering ditemukan pada pasien perdarahan
subdural.
(B) Otak yang diautopsi memperlihatkan perdarahan subdural akut (panah
putih) yang tersebar secara luas di permukaan otak antara dura mater (panah
putih bengkok) dan araknoid yang tipis (panah hitam).

Sumber : Osborn, Diagnostic brain imaging (2010).

Faktor risiko tambahan untuk terjadinya perdarahan subdural adalah kebiasaan
minum minuman beralkohol, penyakit liver, obat-obat antikoagulasi, dan usia tua.
Perdarahan subdural seringkali merupakan akibat dari suatu trauma. Perdarahan
subdural spontan jarang terjadi. Jika ditemukan, maka kemungkinan adanya kelainan
darah, penggunaan obat-obat pengencer darah, atau keganasan harus dicari.
Berbeda dengan perdarahan epidural, perdarahan subdural menyebar lebih bebas
hingga dapat menutupi seluruh hemisfer. Perdarahan subdural bisa mencapai ukuran
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
27 |

yang cukup besar hingga menjadi lesi desak ruang yang bermakna. Sering kali
perdarahan ini disertai cidera pada parenkim otak seperti kontusio dan atau cidera
aksonal traumatik difus. Perdarahan subdural yang meluas hingga ke parenkim otak
disebut burst lobe. Burst lobe memiliki kesudahan yang fatal dan terjadi pada sekitar 23%
kasus. Lobus yang paling banyak terkena adalah lobus frontalis dan temporalis.
Perdarahan subdural dapat diklasifikasikan menjadi :
1. Perdarahan subdural akut : Biasanya dalam 48 jam pertama; komponen
perdarahan terdiri atas bekuan darah dan darah yang belum membeku.
2. Perdarahan subdural subakut : Biasanya dalam 2 14 hari setelah trauma;
komponennya terdiri dari bekuan darah dan cairan.
3. Perdarahan subdural kronik : Biasanya setelah 14 hari setelah trauma; komponen
perdarahan utama adalah cairan.
Sebenarnya batasan ini tidak mutlak. Kepustakaan lain menyebutkan batasan
waktu yang lain meski tidak jauh berbeda.

GAMBARAN KLINIS
Perdarahan subdural kronik dapat terjadi pada semua umur namun paling sering
terjadi pada usia tua dengan perkiraan insiden 7,35 kasus per 100.000 individu di
kelompok umur 70 79 tahun.
Perdarahan subdural bisa memberikan gambaran klinis yang bervariasi. Jika
ekstravasasi terjadi secara cepat, otak pasien tidak atrofi, dan terdapat bentuk trauma
kepala yang lain, maka gangguan neurologis akan terlihat jelas dan progresifitasnya
cepat. Sebaliknya, pada perdarahan subdural dengan ekstravasasi yang terjadi
perlahan, pasien dengan otak yang atrofik, dan tidak ada penyulit lain, gambaran
klinisnya sangat ringan bahkan dapat asimptomatik. Hal ini sering menjadi gambaran
klinis perdarahan subdural kronik. Seringkali, saat gambaran klinis menjadi jelas,
pasien sendiri sudah melupakan kapan dia pernah mengalami trauma kepala. Hal ini
tidak mengherankan karena selain perlangsungannya yang lama, seringkali trauma
yang terjadi bersifat sangat ringan.
Gambaran klinis yang paling banyak ditemui pada perdarahan subdural kronik
adalah gangguan kesadaran/tingkah laku. Walaupun demikian, tidak jarang
ditemukan juga hemiparesis. Nyeri kepala dan riwayat trauma kepala minor yang
ringan juga sering ditemukan pada anamnesis. Pada suatu penelitian ditemukan
bahwa sekitar 24% pasien usia tua dengan perdarahan subdural kronik ternyata
menggunakan antiplatelet atau antikoagulan.


Trauma spinal - Arthur Mawuntu
28 |

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Modalitas penunjang utama adalah pemeriksaan CT scan tanpa pemberian zat
kontras. Gambaran klasik suatu perdarahan subdural adalah lesi berbentuk bulan sabit
antara tabula interna tulang tengkorak dan parenkim otak. Perdarahan ini biasanya
ditemukan di permukaan otak namun dapat juga dibentuk di ruang interhemisfer atau
sepanjang tentorium.
Ekstravasasi darah dapat melintasi sutura karena letaknya di bawah dura mater.
Darah juga dapat meluas sepanjang falks serebri, tentorium, fosa anterior, dan fosa
media.
Perdarahan subdural akut (umumnya yang berusia 6 jam) akan memperlihatkan
densitas campuran atau hipodens. Perdarahan subdural berusia 6 jam 3 hari 60%
akan terlihat hiperdens dan 40% akan terlihat memiliki densitas campuran hiperdens
dan hipodens dengan swirl sign (Gambar 8). Jika terlihat isodens kemungkinan
berhubungan dengan koagulopati atau anemia.


Gambar 8. CT scan nonkontras aksial memperlihatkan fokus-fokus berdensitas rendah
dalam perdarahan subdural hiperakut ini (panah putih), temuan ini konsisten
dengan ekstravasasi aktif. Perhatikan pergeseran garis tengah akibat
perdarahan yang signifikan.

Sumber : Osborn, Diagnostic brain imaging (2010).

Pada perdarahan subdural kronik, gambaran yang klasik berupa lesi berbentuk
bulan sabit, bersepta, berisi cairan dengan membran sekitarnya yang menyangat
(enhance). Meskipun demikian, berdasarkan struktur bagian dalamnya, perdarahan
subdural kronik dapat diklasifikasikan menjadi :
a. Homogen/laminar : Isi homogen, dapat terlihat laminar dengan lapisan tipis
darah segar di sepanjang membran bagian dalam.
b. Terpisah : Terlihat level hematokrit.
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
29 |

c. Trabekular : Isi bersifat heterogen dengan septa di dalamnya, kapsul terlihat
menebal atau terkalsifikasi.

Gambaran CT scan ketiga bentuk perdarahan subdural kronik ini diperlihatkan
pada Gambar 9.

A B C
Gambar 9. Jenis-jenis perdarahan subdural kronik.
(A) Homogen : CT scan nonkontras potongan aksial memperlihatkan
perdarahan subdural kronik yang homogen (kepala panah merah).
(B) Level hematokrit : CT scan nonkontras potongan aksial memperlihatkan
perdarahan subdural kronik, umumnya berdensitas mirip CSS, dengan suatu
interval perdarahan ulangan (panah putih) yang menghasilkan gambaran
terpisah atau level hematokrit.
(C) CT scan nonkontras potongan aksial memperlihatkan perdarahan subdural
kronik dengan membran-membran yang menyangat (panah putih) dan septasi
di bagian dalam (panah hitam terbuka).

Sumber : Osborn, Diagnostic brain imaging (2010)..

PENATALAKSANAAN
Tidak semua perdarahan subdural perlu dioperasi. Pasien perdarahan subdural
yang kesadarannya stabil atau membaik, tidak ada tanda-tanda defisit neurologis fokal,
CT scan tidak memperlihatkan efek massa yang besar dan sisterna ambiensnya normal,
dapat diobservasi di ruang intensif. Pada pasien ini perlu dilakukan CT scan serial
untuk melihat ada tidaknya perburukan.
Selain itu, pasien perdarahan subdural di daerah interhemisfer tanpa defisit
neurologis yang bermakna mungkin sebaiknya dirawat secara konservatif sebab ada
risiko perdarahan sinus sagitalis jika dilakukan operasi.
Indikasi operasi mencakup :
- Perdarahan luas (>40 cc atau ketebalan >1 cm atau jarak antara dua titik terjauh di
tepi perdarahan >5 cm) atau sisterna ambiens abnormal, dengan GCS >6 dan
fungsi batang otak masih baik.
- Perdarahan subdural dengan edema serebri/kontusio serebri disertai pergeseran
garis tengah >0,5 cm dengan fungsi batang otak yang masih baik.
- Akan dilakukan pemasangan subarachnoid bolt atau alat pengukur TIK invasif lain.
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
30 |


Jika saat di ruang gawat darurat atau dalam observasi, pasien perdarahan
subdural mengalami penurunan kesadaran secara progresif, menunjukkan pupil yang
abnormal, atau hemiparesis maka perlu dilakukan tindakan operatif secepatnya.


Trauma spinal - Arthur Mawuntu
31 |

SPINAL CORD INJURY WITHOUT RADIOLOGICAL ABNORMALITIES
(SCIWORA)

DEFINISI, PATOLOGI, DAN PATOGENESIS
Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan intrakranial dan intradural yang
terjadi akibat robeknya pembuluh-pembuluh darah kecil dalam ruang subaraknoid.
Robekan paling banyak terjadi di dalam sisterna basalis dan pada permukaan
konveksitas otak.

A B
Gambar 10. Perdarahan subaraknoid traumatik.
(A) CT scan nonkontras potongan aksial memperlihatkan perdarahan
subaraknoid traumatik yang hieperdens dalam sulkus-sulkus (panah hitam), di
fisura Sylvii kiri (panah putih bengkok), sisterna ambiens (panah putih terbuka),
dan fisura interhemisferik (panah putih).
(B) CT scan nonkontras potongan aksial memperlihatkan perdarahan
subaraknoid traumatik yang hiperdens dan difus mengisi sulkus-sulkus di dekat
verteks.

Sumber : Osborn, Diagnostic brain imaging (2010)..

GAMBARAN KLINIS
Pasien dengan perdarahan subaraknoid biasanya mengeluhkan nyeri kepala
hebat, muntah, dan penurunan kesadaran. Umumnya penurunan kesadaran tidak
begitu berat. Perburukan klinis lebih jarang dibandingkan tipe perdarahan intrakranial
traumatik lain.
Pada pemeriksaan fisik, jika tidak ada kontra indikasi dapat dilakukan
pemeriksaan kaku kuduk. Seperti halnya pada kasus perdarahan subaraknoid
nontraumatik, dapat ditemukan kaku kuduk pada pasien perdarahan subaraknoid
traumatik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
32 |

CT scan kepala tanpa pemberian zat kontras cukup sensitif mendeteksi perdarahan
subaraknoid. Perdarahan subaraknoid akan terlihat sebagai gambaran hiperdens yang
mengisi ruangan yang normalnya berisi CSS (Gambar 10). Pada perdarahan
subaraknoid traumatik sering kali dapat ditemukan kelainan lain seperti kontusio
serebri, perdarahan subdural, perdarahan epidural, dll.
Perdarahan subaraknoid traumatik dapat diklasifikasikan menurut gambaran CT
scan menjadi :
1. Tingkat 1 : SAH tipis 5 mm.
2. Tingkat 2 : SAH tebal >5 mm.
3. Tingkat 3 : SAH tipis dengan lesi massa.
4. Tingkat 4 : SAH tebal dengan lesi massa.

Isu penting tentang perdarahan subaraknoid pada pasien cidera kepala adalah,
apakah perdarahan subaraknoidnya terjadi akibat cidera kepala atau cidera kepalanya
bisa terjadi karena pasien lebih dulu mengalami penurunan kesadaran sekunder dari
perdarahan subaraknoid spontan? Pemeriksaan CT scan angiography (bukan angiografi
otak konvensional) biasanya dapat segera dilakukan jika menggunakan alat CT scan
generasi terkini untuk menjawab masalah ini.

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan secara umum mencakup oksigenasi dan cairan yang adekuat,
antinyeri, penenang, dan antimuntah. Bila terdapat kejang atau risiko tinggi untuk
kejang, dapat diberikan obat antiepilepsi.
Penyulit perdarahan subaraknoid antara lain vasospasme otak. Ini terjadi secara
garis besar karena komponen darah yang keluar akan menstimulasi vasokonstriksi
pembuluh darah otak. Vasospasme pada perdarahan subaraknoid traumatik terjadi
lebih dini daripada vasospasme pada tipe yang nontraumatik. Puncak vasospasme
terjadi pada hari ke-7 10.
Terapinya mencakup pemberian penyekat kanal kalsium (calcium channel blocker)
dan antiperdarahan. Dapat pula dilakukan induksi hipertensi, hipervolemia, dan
hiperventilasi. Meskipun demikian efektifitas terapi ini masih belum jelas dan tetap
memiliki efek samping. Tindakan-tindakan tersebut sebaiknya dilakukan di ruang
intensif yang memiliki fasilitas pemantauan TIK sehingga modifikasi terapi dapat
dilakukan dengan lebih akurat. Jika mampu laksana, dapat dipasang alat pemantau
TIK atau dilakukan pemeriksaan Doppler transkranial harian untuk memantau
vasospasme.
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
33 |

Adanya hidrosefalus mungkin memerlukan tindakan pembedahan jika sifatnya
obstruktif. Edema serebri menyebabkan TTIK dan perlu ditangani secara non operatif
maupun operatif.

DISLOKASI DAN FRAKTUR VERTEBRA

DEFINISI, PATOLOGI, DAN PATOGENESIS
Kontusio serebri merupakan lesi trauma kepala primer tersering ke dua. Biasanya
yang paling sering terkena adalah lobus frontalis dan temporalis. Pada dasarnya,
kontusio serebri adalah memar pada parenkim otak. Kontusio serebri sering terjadi di
daerah korteks namun ada juga yang terjadi lebih dalam, di daerah substansia alba.
Kontusio serebri umumnya bersifat multipel. Ukurannya bervariasi dari beberapa
milimeter hingga beberapa sentimeter. Lesinya mencakup perdarahan, jaringan infark,
dan nekrosis. Batas daerah hemoragik tidak begitu jelas.
Pada kontusio serebri terjadi kerusakan kapiler sehingga terjadi ekstravasasi
darah. Ekstravasasi darah akan menyebabkan edema sitotoksik dari sel-sel glia
maupun neuron. Rangkaian proses patologi yang terjadi dapat menyebabkan nekrosis
dan apoptosis neuron.
Komponen eritrosit akan memperlihatkan gambaran perdarahan pada CT scan
dan komponen plasma darah akan memperlihatkan gambaran edema. Berdasarkan itu
maka dikenal kontusio serebri hemoragik (sudah terlihat komponen perdarahan)
(Gambar 11) atau nonhemoragik (belum terlihat komponen perdarahan).
Perdarahan pada kontusio hemoragik sering menyerupai perdarahan pada cidera
aksonal traumatik difus. Secara patologis, yang dapat dijadikan patokan adalah
kontusio hemoragik berkembang di antara neuron-neuron yang relatif masih normal
sedangkan perdarahan pada cidera aksonal traumatik difus cenderung terjadi
bersamaan dengan kerusakan neuron (cidera primernya memang terjadi pada neuron).
Kontusio hemoragik yang membesar atau berkoalesensi sering memberikan
gambaran seperti perdarahan intraserebral (Gambar 12). Meskipun demikian
gambaran nekrosis dan infark di sekitar hematom jarang terlihat pada perdarahan
intraserebral meski ukurannya besar. Batas dengan jaringan sekitarnya juga lebih jelas
pada perdarahan intraserebral.
Istilah perdarahan intraserebral traumatik sering dipertukarkan dengan kontusio
serebri mungkin karena gambarannya pada pencitraan sering terlihat mirip.
Perdarahan intraserebral traumatik terjadi akibat pecahnya pembuluh darah dalam
parenkim otak. Pada trauma kepala, perdarahan intraserebral traumatik dapat
disebabkan oleh cidera regangan atau robekan rotasional terhadap pembuluh darah
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
34 |

parenkim otak atau kadang karena trauma tembus. Pembuluh darah yang terkena
umumnya pembuluh darah besar.
Proses patologi pada perdarahan intraserebral secara garis besar mirip dengan
kontusio serebri.

Gambar 11. CT scan nonkontras potongan aksial memperlihatkan temuan klasik kontusio
hemoragik (gambaran hiperdens sesuai densitas darah dalam area hipodens)
melibatkan lobus temporalis kiri dan kanan serta bagian inferior kanan lobus
frontalis (panah putih).

Sumber : Osborn, Diagnostic brain imaging (2010)..

A B
Gambar 12. Koalesensi kontusio hemoragik.
(A). CT scan nonkontras potongan aksial memperlihatkan kontusio hemoragik
frontal kanan (panah putih) dan edema (panah putih bengkok) empat jam
setelah trauma.
(B). CT scan nonkontras potongan aksial pasien yang sama memperlihatkan
pembesaran progresif dan koalesensi kontusio hemoragik (panah putih) 24 jam
setelah trauma. Terlihat ada gambaran kontusio tambahan di lobus frontalis kiri
(panah putih bengkok).

Sumber : Osborn, Diagnostic brain imaging (2010)..

Trauma spinal - Arthur Mawuntu
35 |


Gambar 13. Perdarahan intraserebral traumatik.
Lesi hiperdens berbatas tegas dengan efek massa, multipel di lobus frontalis
kiri dan ganglia basalis kanan. Fokus-fokus hipodens di sekitarnya minimal.
Hematom di lobus frontalis kiri menyebabkan penekanan ventrikel lateralis kiri
dan pergeseran garis tengah. Perhatikan bahwa ada juga kontusio di
permukaan lobus frontalis kiri dan perdarahan intraventrikular yang mengisi
ventrikel lateralis dan ventrikel III.

Sumber : Osborn, Diagnostic brain imaging (2010)..

GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis pada pasien dengan kontusio serebri cukup bervariasi
tergantung dari lokasi dan ukuran lesi serta lama perlangsungan. Pada kasus ringan
sering ditemukan gejala hanya berupa nyeri kepala, riwayat penurunan kesadaran, dan
atau amnesia. Pada kasus yang berat dapat ditemukan kejang, koma dengan tanda-
tanda TTIK, lateralisasi, dll.
Pasien perdarahan intraserebral traumatik dapat datang dengan penurunan
kesadaran dan tanda-tanda gangguan fokal otak seperti kelemahan sesisi, deviasi
konjugat, afasia, dll. Dapat pula ditemukan tanda-tanda TTIK. Pada perdarahan
intraserebral dapat ditemui perdarahan intraventrikular sekunder dengan penyulit
hidrosefalus obstruktif.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lokasi klasik dari kontusio serebri adalah di bagian anterior inferior lobus
frontalis atau bagian anterior inferior lobus temporalis, di dekat tonjolan-tonjolan
tulang yang iregular atau lipatan dura. Lokasi juga bisa langsung di bawah lokasi
benturan (coup) atau di sisi yang berlawanan (contrecoup). Contrecoup biasanya lebih
fatal daripada coup.
Gambaran CT scan tanpa kontras pada tipe hemoragik akan tampak berupa
bercak-bercak hiperdens dengan latar belakang hipodens yang merupakan gambaran
perdarahan kecil-kecil dengan edema perifokal (Gambar 11).
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
36 |

Perdarahan intraserebral traumatik memperlihatkan gambaran hiperdens
(berdensitas darah) berbatas tegas pada fase akut. Sekitar 90% terjadi pada lobus
frontalis dan temporalis (Gambar 13). Walaupun demikian bisa juga ditemukan
hematom di substansia alba dalam otak.

PENATALAKSANAAN
Tujuan utama penatalaksanaan adalah mencegah atau secara cepat menangani
proses sekunder. TTIK harus diturunkan secepatnya. Jika mampu laksana, dapat
dilakukan pemasangan alat pemantau TIK. Adanya efek massa dan herniasi mungkin
membutuhkan tindakan operatif. Hematom lebih memungkinkan dievakuasi secara
operatif daripada kontusio hemoragik.
Indikasi operasi antara lain :
- Pasien usia muda (<55 tahun), kesadaran somnolen-sopor, dengan perdarahan
lobar yang estimasi volumenya >50 cm
3
, dengan atau tanpa tanda-tanda
herniasi/ancaman herniasi dikonsulkan untuk evakuasi hematom dengan cara
klasik atau teknik endoskopi.
- Pasien dengan perdarahan serebelum dengan jarak antara dua titik terjauh di tepi
perdarahan >3 cm dengan perburukan klinis atau kompresi batang otak dan atau
hidrosefalus obstruktif.
- Pasien dengan perdarahan intraventrikular yang menunjukkan tanda-tanda
hidrosefalus obstruktif dikonsulkan untuk ventrikulostomi atau pemasangan
drain.
- Penurunan kesadaran progresif (GCS turun >1 poin dalam observasi).
- Hipertensi dan bradikardi dengan atau tanpa tanda-tanda gangguan nafas (refleks
Cushing).
- Perburukan defisit neurologis fokal.
- Akan dilakukan pemasangan subarachnoid bolt atau alat pengukur TIK invasif lain.
- Pasien usia tua terutama dengan penyulit penyakit metabolik, harus didiskusikan
dulu untung-rugi tindakan operasi antara Anestesi, Neurologi, Bedah Saraf, dan
Ilmu Penyakit Dalam.


Trauma spinal - Arthur Mawuntu
37 |

CIDERA AKSONAL TRAUMATIK DIFUS/ CIDERA AKSONAL DIFUS

DEFINISI, PATOLOGI, DAN PATOGENESIS
Cidera aksonal traumatik difus/cidera aksonal difus (diffuse traumatic axonal injury
= TAI /diffuse axonal injury = DAI) memiliki banyak sinonim seperti diffuse degeneration
of the white matter, shearing injury, diffuse damage of immediate impact type, diffuse white
matter shearing injury, dan inner cerebral trauma. Demi konsistensi kita akan
mempergunakan istilah TAI.
TAI awalnya merupakan suatu istilah klinikopatologi yang digunakan untuk
menggambarkan cidera otak yang terjadi secara difus saat tidak ada bukti makroskopik
yang cukup, yang dapat secara adekuat dihubungkan dengan beratnya gambaran
klinis pasien cidera kepala.
Cidera otak difus ini dipikirkan terjadi akibat distorsi dan regangan jaringan otak
yang disebabkan gaya inersial yang timbul saat cidera. Penyebab terbanyak untuk
timbulnya gaya inersial ini karena struktur substansia grisea/korteks serebri melekat
pada meningen dan lebih terfiksasi dibandingkan struktur substansia alba/jaringan
subkorteks di bawahnya. Akibatnya, korteks akan bergerak dengan kecepatan berbeda
dari struktur subkorteks apabila terjadi percepatan/perlambatan
(acceleration/deceleration) tiba-tiba pada kepala seperti pada kasus-kasus kecelakaan
tabrakan kendaraan bermotor berkecepatan tinggi. Hal ini akan menyebabkan
regangan bahkan diskoneksi akson. Di tingkat molekular akan terjadi depolarisasi,
influks ion, pembebasan neurotransmiter eksitatorik, dan serangkaian proses primer
cidera otak seperti yang telah dibahas sebelumnya.
TAI banyak ditemukan pada kasus-kasus fatal serta merupakan penyebab utama
status vegetatif dan disabilitas berat lainnya setelah suatu trauma kepala. Tidak
mengherankan jika pada tulisan-tulisan awal mengenai TAI, gangguan ini selalu
dikatakan memiliki gambaran klinis yang jelek. Belakangan baru mulai diterima bahwa
gambaran klinis cidera difus otak dapat bervariasi dari konkusio ringan hingga koma
pascatrauma persisten. Ini mungkin dapat dihubungkan dengan gambaran patologi
kerusakan akson pada TAI yang juga umumnya serupa hanya berbeda dalam hal
jumlah, lokasi, dan keparahan.
Pada pemeriksaan patologi otak kasus-kasus TAI yang berakhir fatal, ditemukan
tiga gambaran yang khas, yaitu :
1. lesi fokal di korpus kalosum yang sering melibatkan septum interventrikularis dan
berkaitan dengan adanya perdarahan intraventrikel,
2. lesi fokal pada satu atau kedua area dorsolateral batang otak bagian rostral, dan
3. bukti mikroskopik kerusakan akson yang luas.
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
38 |

Gambaran TAI secara makroskopik diperlihatkan pada Gambar 14.

A B
Gambar 14. Cidera aksonal traumatik difus.
(A). Potongan aksial spesimen otak pada TAI memperlihatkan lesi-lesi
pungtata dan perdarahan linear di subkorteks dan substansia alba bagian
dalam (panah hitam). Terlihat juga perdarahan subaraknoid traumatik (panah
hitam terbuka) dan edema serebri difus.
(B). Gambar potongan sagital memperlihatkan fokus-fokus TAI dalam korpus
kalosum dan batang otak.

Sumber : Osborn, Diagnostic brain imaging (2010)..

GAMBARAN KLINIS DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Gambaran klasik TAI adalah cidera kepala berat. Meskipun demikian, telah
diterima bahwa TAI juga dapat memberikan gambaran klinis cidera kepala ringan
sampai sedang.
Pada bentuk yang ringan sedang, dapat ditemukan gejala nyeri kepala, riwayat
penurunan kesadaran, gangguan kognisi seperti amnesia, dan gangguan kepribadian.
Pada bentuk TAI berat, pasien dapat mengalami koma dalam dan
berkepanjangan. Dapat ditemukan tanda-tanda disfungsi sistem saraf autonom yang
bermanifestasi sebagai takikardi, febris, hiperhidrosis, iregularitas nafas, dll.
Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, pada gambaran TAI berat walaupun
keadaan klinis pasien jelek, gambaran CT scan awal bisa terlihat normal (pada sekitar
50 80% kasus) atau hanya menunjukan kelainan yang tidak berat. Kelainan yang
terlihat dapat berupa perdarahan atau bukan perdarahan. CT scan ulangan setelah 24
jam dapat memperlihatkan lesi baru atau edema otak luas (Gambar 15). Jadi, kita bisa
mencurigai adanya TAI berat jika terdapat gambaran klinis yang tidak sesuai dengan
temuan pada CT scan kepala pada awal penyakit.
Biasanya TAI berat terjadi pada kasus kecelakaan tabrakan kendaraan bermotor
dengan kecepatan tinggi.
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
39 |

Pada MRI bisa ditemukan kelainan yang gambarannya bervariasi sesuai patologi,
lama perlangsungan cidera, dan sekuens MRI yang digunakan. Sebagian besar
gambaran awal TAI pada MRI secara umum berupa lesi pungtata pada taut
kortikomedular, korpus kalosum, substansia grisea profunda, dan batang otak. Contoh
gambaran MRI sekuens T2WI dari TAI diperlihatkan pada Gambar 16.


A B
Gambar 15. Gambaran CT scan pada TAI.
(A) CT scan nonkontras potongan aksial memperlihatkan lesi hiperdens yang
sesuai untuk perdarahan dalam forniks (panah hitam).
(B) CT scan nonkontras potongan aksial memperlihatkan perdarahan petekial
multipel di taut substansia grisea-alba (panah putih). Perhatikan juga adanya
perdarahan subaraknoid (panah hitam).

Sumber : Osborn, Diagnostic brain imaging (2010)..


Gambar 16. MRI sekuens T2WI tanpa kontras potongan sagital memperlihatkan lesi
hiperintens di korpus kalosum (panah hitam) dan mesensefalon (panah hitam
terbuka) yang sesuai dengan TAI.

Sumber : Osborn, Diagnostic brain imaging (2010)..

Trauma spinal - Arthur Mawuntu
40 |

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan TAI bersifat suportif dan bertujuan meminimalisasi proses cidera
sekunder otak. Pasien harus dirawat di ICU/neurology ICU. Jika mampu laksana,
sebaiknya dilakukan pemasangan alat pemantau TIK. Apabila terdapat TTIK maka
harus segera diturunkan dengan berbagai cara baik operatif maupun non operatif.
Pemberian steroid dan neuroprotektor masih belum jelas manfaatnya.
Suatu penelitian terhadap 184 pasien dengan status vegetatif atau minimally
conscious state di Amerika Serikat yang bertujuan membandingkan efek amantadine
dibandingkan plasebo terhadap perbaikan fungsional pasien memberikan hasil yang
cukup memuaskan (Giacino dkk, 2012).
Pada TAI, jika koma segera terjadi maka sering berhubungan dengan status
vegetatif persisten atau pemulihan yang sangat lambat pada kebanyakan kasus.
Disabilitasnya lebih berat daripada kontusio serebri, perdarahan intraserebral, maupun
ekstradural.
Kerusakan batang otak berhubungan dengan kematian segera. Gangguan kognitif
akan menetap pada 100% pasien TAI dengan klinis cidera kepala berat, 67% cidera
kepala sedang, dan 10% cidera kepala ringan.




Trauma spinal - Arthur Mawuntu
41 |

FRAKTUR BASIS KRANI

Fraktur tulang tengkorak dapat terjadi pada kalvaria atau dasar tengkorak/basis
krani. Saat ini kita akan mengulas sedikit tentang fraktur basis krani.
Fraktur basis krani dapat terjadi pada fosa anterior, media, maupun posterior.
Fraktur basis krani sering disertai robekan dura mater yang menyebabkan kebocoran
CSS. Dapat juga ditemukan robekan parenkim otak maupun penekanan saraf kranialis
seperti n. VII atau nervus vestibulokoklearis (n. VIII).


Gambar 17. Gambaran fraktus basis krani.

Sumber : Netters Neurology (2012).

Pemeriksaan CT scan sering kali sulit memperlihatkan garis fraktur pada fraktur
basis krani. Dengan CT scan beresolusi tinggi dan irisan tipis, fraktur dapat ditemukan
pada sekitar 50% kasus. Terkadang jika terdapat hubungan dengan sinus-sinus
paranasalis/mastoid atau dunia luar, dapat ditemukan gambaran udara dalam otak
yang disebut pneumoensefalus. Pneumoensefalus akan tampak sebagai lesi yang
sangat hipodens (berdensitas udara) dalam rongga tengkorak yang berbatas jelas,
seringkali bersifat multipel dengan ukuran bervariasi.
Meski sulit menemukan garis fraktur pada CT scan kepala namun terdapat
beberapa tanda klinis yang dapat menjadi petunjuk suatu fraktur basis krani.
Pada fraktur basis krani anterior dapat ditemukan ekimosis palpebra bilateral
yang berbentuk seperti kaca mata (racoon eyes, panda eyes), gangguan menghidu berupa
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
42 |

anosmia, dan atau rinore. Rinore di sini merupakan CSS yang bocor. Sering rinore
bercampur dengan darah. Untuk membedakannya secara cepat dapat dilakukan tes
betadine. Caranya, cairan yang keluar dari hidung diteteskan di atas kain kassa yang
telah ditetesi betadine. Diamkan beberapa saat. Jika mengandung CSS, maka akan
tampak cairan kekuningan di sekitar betadine yang kita namakan halo sign.
Pada fraktur basis krani media dapat ditemukan kelumpuhan n. VII, gangguan n.
VIII, dan atau otore. Identifikasi CSS pada otore juga dapat dilakukan dengan tes
Betadine.
Pada fraktur basis krani posterior sering ditemukan tanda Battle. Tanda Battle
adalah ekimosis daerah mastoid/retroaurikular bilateral*.
Gambaran fraktur basis krani dirangkum dalam Gambar 17.
Pada kecurigaan fraktur basis krani, perlu diingat bahwa pemasangan NGT
berisiko false route dan masuk ke rongga intrakranial hingga merusak otak. Sebaiknya
gunakan OGT. Ini merupakan hal penting yang harus disadari dalam mengelola
pasien.
Kebocoran CSS dapat berhenti sendiri setelah 2 3 hari. Selama periode itu, pasien
diminta untuk tidak menghembuskan nafas kuat-kuat lewat hidung. Jika tidak berhenti
perlu dilakukan operasi untuk menutup kebocoran. Jika terdapat kompresi saraf
kranialis, bisa diberikan steroid dosis tinggi yang dilanjutkan dengan operasi
dekompresi.
Pada kasus kebocoran dura atau adanya pneumoensefalus bisa diberikan
antibiotika profilaksis dosis meningitis karena dari penelitian ditemukan penyulit
meningitis pada kebocoran dura persentasenya 0,2 17,8%. Meskipun demikian, masih
terdapat perdebatan mengenai masalah ini.



*) Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa tanda Battle adalah tanda fraktur basis krani fosa media
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
43 |

PENUTUP

Penanganan trauma kepala telah mengalami berbagai kemajuan. Hal tersebut
tidak dapat diulas seluruhnya dalam makalah ini karena keterbatasan pengetahuan
dan pengalaman penulis. Meskipun demikian, hendaknya kita senantiasa memperluas
wawasan dan kompetensi dalam menangani kasus-kasus trauma kepala meningat
tingginya angka kejadian trauma kepala.
Penanganan trauma kepala bukan saja bertujuan menyelamatkan nyawa namun
juga mencegah disabilitas atau mengembalikan fungsi pasien ke tingkat normal atau
mendekati normal. Sebagai dokter, peran utama kita dalam mencapai hal tersebut
adalah kecepatan dan ketepatan diagnosis dan penanganan. Hal ini perlu dicamkan
dalam penanganan pasien.
Beberapa permasalahan trauma kepala seperti cidera olah raga, cidera militer,
trauma tembus, fraktur impresi, dan fraktur linier tidak dibahas dalam makalah ini.
Hal tersebut dapat dipelajari lewat berbagai buku ajar neurotraumatologi dan jurnal.

Trauma spinal - Arthur Mawuntu
44 |

SOAL-SOAL LATIHAN

1. Yang termasuk pada proses sekunder dari cidera kepala adalah
a. Perluasan edema otak
b. Kematian langsung neuron-neuron di daerah terdampak trauma.
c. Robekan dura mater.
d. Shearing injury.
e. Tidak ada yang benar

2. Pemeriksaan pada pasien trauma kepala dengan penurunan kesadaran...
a. Tingkat kesadaran.
b. Pola nafas.
c. Isokoritas pupil.
d. Tanda-tanda fokal neurologi.
e. Semua benar.

3. Seorang perempuan, 26 tahun, dibawa ke Unit Gawat Darurat setelah kecelakaan
lalu lintas. Pasien terjatuh dari sepeda motornya dan kepala membentur aspal. Saat
diperiksa, mata pasien terus tertutup meski namanya dipanggil dan hanya membuka
setelah diberi rangsangan nyeri. Pasien tidak mau mengangkat lengannya saat
diminta namun saat diberi rangsangan nyeri di foramen supraorbitalis, kedua lengan
pasien menekuk di depan dada. Saat ditanya apa yang dia rasakan, pasien tidak
menjawab namun saat diberi rangsangan nyeri pasien mengerang. Nafas pasien
tercium bau minuman keras.
GCS pasien ini...
a. E
3
M
5
V
4
= 12.
b. E
3
M
4
V
5
= 12.
c. E
2
M
3
V
2
= 7.
d. E
2
M
4
V
1
= 7
e. E
2
M
2
V
2
= 6.

4. Jika dinilai berdasarkan GCS di triase, maka pasien dalam ilustrasi di atas dapat
didiagnosis...
a. Simple head injury.
b. Mild head injury.
c. Moderate head injury.
d. Severe head injury.
e. Alcohol intoxication.

5. Seorang anak laki-laki, 12 tahun, dibawa ke UGD setelah terserempet mobil. GCS 8
dengan pupil isokor dan refleks cahaya positif melambat tanpa tanda-tanda
lateralisasi. Pemeriksaan CT scan teknik jendela otak memperlihatkan gambaran
lesi hiperdens bentuk bikonveks dengan estimasi volume 35 cc di regio serebelum
kanan. Sisterna ambiens terlihat mendatar. Terdapat gambaran swirl sign pada CT
scan.
Penatalaksanaan kausatif terbaik...
a. Dokter jaga UGD segera melakukan burr hole sebelum konsul ke Bedah Saraf.
b. Konsul Bedah Saraf untuk tindakan kraniotomi dekompresi cito.
c. Berikan antikejang
d. Berikan antiperdarahan.
e. Wait and see.

6. Penyebab tersering perdarahan subdural adalah...
a. Ruptur sinus-sinus venosus.
b. Ruptur vena-vena superfisial.
c. Ruptur vena-vena jembatan.
d. Ruptur arteri-arteri meningea.
e. Ruptur arteri-arteri serebri.

Trauma spinal - Arthur Mawuntu
45 |

7. Perhatikan gambar CT scan berikut


Ini adalah CT scan kepala dari seorang pasien, laki-laki, 35 tahun, dengan klinis
nyeri kepala, penurunan kesadaran, dan hemiparesis setelah trauma kepala.
Tanda panah putih tebal pada gambaran CT scan di atas menunjukan suatu...
a. Kontusio serebri.
b. Perdarahan intraserebral traumatik.
c. Perdarahan subaraknoid traumatik.
d. Perdarahan subdural akut.
e. Perdarahan epidural.

8. Tanda panah putih bengkok pada gambaran CT scan soal nomor 7 menunjukan
suatu...
a. Upward herniation of the cerebellum.
b. Herniasi subfalksin dini.
c. Herniasi sentral dini.
d. Herniasi unkus dini.
e. Herniasi tonsilar dini.

9. Gambaran hipodens dalam area hiperdens bikonveks pada perdarahan epidural
yang menunjukkan bahwa perdarahan tersebut masih aktif disebut...
a. Cerebral reversal sign.
b. Salt and pepper appearance.
c. Hour glass appearance.
d. Swirl sign.
e. Lambda sign.

10. Terapi medikamentosis yang lazim pada perdarahan subaraknoid traumatik,
KECUALI...
a. Analgetik kuat.
b. Steroid.
c. Antikonvulsan.
d. Cairan intravena isoosmotik.
e. Nimodipine.


Trauma spinal - Arthur Mawuntu
46 |

KEPUSTAKAAN

Ada pada penulis.

Trauma spinal - Arthur Mawuntu
47 |

LAMPIRAN

PENANGANAN AWAL TRAUMA KEPALA
DI RUANG GAWAT DARURAT OLEH NEUROLOGI DAN TIM TRAUMA

Primary survey & resusitasi
- Dilakukan di ruang gawat darurat bersama dokter triase, bedah/ tim trauma, dan bagian lain
yang terkait.
- Proteksi diri.
- Bawa korban ke ruang hijau, kuning, atau merah sesuai indikasi.
- Urutan tindakan menurut prioritas : Airway (A) Breathing (B) Circulation (C)
Disability (D) Exposure (E).
- Airway :
o Penilaian patensi jalan nafas dan pengenalan cepat akan adanya obstruksi.
o Manuver chin lift untuk membebaskan jalan nafas dari lidah yang turun ke bawah pada
pasien dengan penurunan kesadaran.
o Bila ada kecurigaan trauma servikal lakukan manuver jaw thrust.
o Membersihkan jalan nafas dari benda asing seperti patahan gigi, gigi palsu, darah &
bekuan darah, sisa muntahan, lendir, dll dengan finger swipe atau rigid suction.
o Jangan lakukan suction hidung pada kecurigaan fraktur basis kranii.
o Kalau perlu pasang pipa orofaring, nasofaring, atau pipa endotrakeal (konsul Anestesi).
o Krikotiroidotomi dan jet insufflation dilakukan bila dapat dilakukan tindakan definitif
segera dalam waktu 30 45 menit. Hati-hati melakukan tindakan ini pada cidera kepala
dan obstruksi total setinggi glotis.
o Pada pasien dengan penurunan kesadaran, isi lambung dikosongkan melalui pipa
nasogastrik untuk menghindari aspirasi.
o Pipa nasogastrik dikontraindikasikan pada kecurigaan fraktur basis kranii. Lakukan
pemasangan pipa orogastrik (konsul THT).
o Tindakan dilakukan seperlunya mengingat risiko peningkatan tekanan intrakranial saat
melakukan prosedur-prosedur di atas.
o Fiksasi leher dengan rigid collar neck atau bantal pasir.
o Lakukan elevasi kepala-leher-punggung 30
O
.
- Breathing :
o Evaluasi leher dan dada sambil menjaga imobilisasi leher.
o Tentukan laju dan dalamnya serta pola pernafasan.
o Inspeksi dan palpasi leher dan dinding dada untuk mengetahui deviasi trakea, jejas,
distensi vena leher, gangguan ekspansi dinding dada unilateral/bilateral, jejas,
deformitas, dan tanda-tanda cidera lain.
o Perkusi dan auskultasi toraks.
o Berikan oksigen 4 6 l/menit lewat sungkup wajah sederhana sambil menunggu hasil
analisis gas darah atau saturasi oksigen. Selanjutnya berikan sesuai hasil AGD/saturasi
oksigen.
o Menghilangkan tension pneumothorax, menutup open pneumothorax.
o Memasang pulse oxymeter.
o Pemakaian ventilator dilakukan atas indikasi (konsul Anestesi).
- Circulation :
o Mengidentifikasi perdarahan eksternal dan sumbernya bila ada.
o Mengindentifikasi perdarahan intrakranial.
o Memeriksa nadi: kecepatan, kekuatan, keteraturan, dan ada tidaknya pulsus
paradoksus.
o Melihat tanda-tanda gangguan sirkulasi di kulit seperti kulit pucat dan dingin atau
sianotik.
o Pemeriksaan tekanan darah dilakukan bila evaluasi awal stabil.
o Jika terjadi syok (tekanan darah sistolik <90 mmHg), lakukan resusitasi dan cari
penyebab. Hipotensi pada cidera kepala biasanya bukan disebabkan oleh faktor
intrakranial (kecuali pada anak) namun oleh faktor ekstrakranial berupa hipovolemia
akibat perdarahan eksternal atau internal, trauma dada disertai tamponade jantung,
pneumotoraks, atau syok septik.
o Memasang jalur intravena dengan kateter intravena berukuran besar (16 atau 18 G).
o Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan darah perifer lengkap, analisis kimia, tes
kehamilan (jika ada indikasi), tes golongan darah & cross match (jika ada rencana
transfusi atau operasi), analisis gas darah (jika ada indikasi), faal pembekuan darah (jika
ada indikasi), dll.
o Melakukan penekanan langsung pada perdarahan eksternal.
o Memberikan cairan Asering, NaCl 0,9%, atau ringer laktat yang dihangatkan.
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
48 |

o Pemberian cairan resusitasi hipertonik atau transfusi dilakukan bila ada indikasi.
o Memasang bidai pneumatik atau bebat untuk kontrol perdarahan.
o Mencegah hipotermia.
- Disability :
o Menentukan tingkat kesadaran dengan skala koma Glasgow.
o Menilai pupil : ukuran, reaktifitas, dan isokoritas.
o Mengidentifikasi tanda-tanda lateralisasi.
- Exposure :
o Membuka pakaian tetapi sambil mencegah hipotermia.
- Pemantauan dan pemeriksaan tambahan
o Tanda-tanda vital, GCS, dan tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial.
o Pulse oxymetry.
o Elektrokardiografi pada pasien berusia >35 tahun, trauma dada, keluhan nyeri dada,
distritmia nadi, perdarahan otak, dan atau rencana operasi.
o Pemasangan kateter uretra, pipa NGT (dengan memperhatikan kontra indikasi).
o Radiologi : kepala AP/lateral. Foto kepala posisi tangensial, servikal AP/lateral, toraks
AP, pelvis AP, dan atau ultrasonografi (USG) abdomen/ focused assesment with
sonography for trauma (FAST) sesuai indikasi.

Secondary survey
- Anamnesis: (penderita, saksi mata, penolong/pengantar)
o Identitas, riwayat AMPLE (allergy, medication, past illness, last meal, dan
event/environment).
o Mekanisme trauma.
o Gejala neurologis : riwayat penurunan kesadaran, mual, muntah, bicara kacau, nyeri
kepala, kejang, pusing, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, bicara pelo,
gangguan menelan, suara serak, rasa baal/nyeri, gangguan koordinasi, kelemahan
anggota gerak, gangguan BAB/BAK.
o Orientasi dan memori.
- Pemeriksaan fisik (head to toe) :
o Kepala : cari adanya deformitas, luka & perdarahan, kontusio, edema jaringan lunak,
tanda fraktur, paparan tulang (bone exposure), paparan jaringan otak (brain exposure),
dan benda asing.
o Mata : cari adanya deformitas, luka & perdarahan jaringan sekitar mata, kontusio
jaringan sekitar mata, edema jaringan lunak sekitar mata, perdarahan konjugtiva,
perlukaan kornea, luka tembus bola mata, lensa kontak atau benda asing, tekanan intra
okular (bila memungkinkan), bentuk & ukuran pupil, hifema, dislokasio lentis, gerak bola
mata, asies visus bed side, dan evaluasi fundus.
o Maksilo-fasial, THT, dan intra oral : cari adanya deformitas, luka & perdarahan, kontusio,
edema jaringan lunak, tanda fraktur, paparan tulang (bone exposure), amputasi
traumatik (telinga, hidung, lidah, dll), anosmia, rinore atau likuore (hindari pemakaian
pipa nasogastrik dan suction hidung), benda asing (seperti gigi palsu, patahan gigi,
bekuan darah, dll).
o Leher : pemeriksaan dilakukan dalam imobilisasi. Cari adanya deformitas, deviasi
trakea, luka & perdarahan, kontusio, edema jaringan lunak, krepitasi, tanda fraktur
tulang rawan, dan benda asing. Berikan perhatian khusus pada arteri karotis dan vena
jugularis untuk mencari tanda-tanda obstruksi, ruptur, atau ancaman ruptur.
o Dada : cari adanya tanda-tanda tension pneumothorax, tanda-tanda pneumotoraks
terbuka, tanda-tanda hematororaks, tanda-tanda kontusio paru, flail chest, tanda-tanda
tamponade jantung, deformitas, luka & perdarahan, edema jaringan lunak, tanda-tanda
fraktur, paparan tulang (bone exposure), krepitasi, dll.
o Abdomen : cari adanya luka & perdarahan, kontusio, nyeri tekan, defans musculaire,
pekak berpindah, tanda-tanda ruptur organ padat atau hollow viscus, dll.
o Punggung dan vertebra : cari adanya deformitas, luka & perdarahan, kontusio, edema
jaringan lunak, tanda fraktur, paparan tulang (bone exposure), dan benda asing.
o Perineum & organ genital : cari adanya deformitas, luka & perdarahan, kontusio, edema
jaringan lunak, benda asing, darah di uretra, edema & hematom skrotum, laserasi &
perdarahan anus, laserasi dan perdarahan vagina. Colok dubur sebaiknya dilakukan
sebelum pemasangan kateter uretra pada laki-laki. Colok vagina dilakukan bila kuat
dugaan laserasi vagina. Tes kehamilan dilakukan atas indikasi.
o Muskulo-skeletal : cari adanya deformitas, krepitasi, luka & perdarahan, kontusio,
edema jaringan lunak, tanda fraktur, paparan tulang (bone exposure), dan benda asing.
Identifikasi jika ada gangguan pulsasi arteri, nyeri lokal/radikular, rasa baal, dan
kelumpuhan. Evaluasi muskulo-skeletal idealnya dilakukan di setiap regio : kepala-
wajah, leher, toraks, ekstremitas, punggung, dan pelvis. Tes kompresi untuk
menentukan mobilitas harus dilakukan secara hati-hati.
o Status neurologis : dilakukan setelah pemeriksaan umum.
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
49 |

GCS.
Pupil.
TRM (tidak dilakukan bila ada kontra indikasi).
Nn. craniales & funduskopi.
Status motorik.
Refleks.
Status sensorik.
Status autonom.
TOAG & pemeriksaan neurobehaviour sederhana.
Pemeriksaan neurologis lain
- Laboratorium :
o Darah perifer lengkap.
o Gula darah sewaktu.
o Ureum, kreatinin.
o SGOT dan SGPT (bila dicurigai ada gangguan fungsi liver atau akan diberikan obat-
obatan yang mungkin mengganggu fungsi liver).
o Analisis gas darah (bila dicurigai ada gangguan keseimbangan asam-basa).
o Elektrolit darah dan elektrolit urin (kalau perlu).
o PT, APTT, fibrinogen, D-dimer (bila dicurigai ada kelainan hematologis).
o Albumin serum (hari I).
o Pemeriksaan lain sesuai indikasi.
- Pemeriksaan Radiologi :
o Gold standard adalah CT scan kepala polos & dengan teknik jendela tulang. Idealnya
CT scan kepala dilakukan pada semua kasus cidera kepala.
o Pada kasus cidera kepala minimal atau ringan dengan leukosit >14.000/mm
3
, jika tidak
ada penyebab lain yang dapat menjelaskan leukositosisnya, dianjurkan untuk
melakukan CT scan kepala.
o Pasien cidera kepala ringan dengan pemeriksaan neurologis normal namun memiliki
amnesia pasca trauma dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan CT scan kepala.
o Foto kepala AP/lateral.
o Foto kepala tangensial : bila ditemukan fraktur impresi.
o Foto servikal AP/lateral/oblik : bila dicurigai ada fraktur servikal (bila didapatkan fraktur
servikal kerah leher/collar yang telah terpasang tidak dilepas).
Foto servikal lateral dilakukan terlebih dahulu disusul posisi lain. Ketujuh vertebra
servikal harus tervisualisasi. Superposisi bahu dihilangkan dengan menarik bahu ke
bawah.
Bila dicurigai fraktur C1 atau C2 dapat dilakukan tambahan foto servikal AP open mouth.
Bila dicurigai fraktur servikal bawah dapat dilakukan foto tambahan swimmer position.
o Foto vertebra AP/lateral : dicurigai fraktur/listesis tulang vertebra. Permintaan level dan
sentrasi foto sesuai temuan klinis.
o Foto posisi Water : dicurigai hematosinus.
o Foto posisi Schuller : dicurigai fraktur mastoid.
o Foto orbita, foto jaringan lunak leher, dan foto lain dilakukan sesuai indikasi dari
departemen terkait.
o CT scan kepala dapat dilakukan bersama dengan CT scan orbita, nasofaring atau
bagian lain bila ada indikasi.
o Bila diperlukan, tindakan USG abdomen/ FAST atau diagnostic peritoneal lavage (DPL)
dapat dilakukan mendahului CT scan kepala.
- Cairan resusitasi : jenis, banyaknya, dan kecepatan disesuaikan keadaan pasien. Cairan
resusitasi yang digunakan berupa ringer lactate, Asering, NaCl 0,9%, HES, dll.
- Antibiotik : diberikan sesuai indikasi. Awalnya diberikan terapi empirik sambil menunggu
hasil kultur & uji resistensi dan perkembangan klinis pasien.
- Obat-obatan simptomatis :
o Neuroleptik : delirium : haloperidol 5 10 mg per kali iv maksimal 5 kali per hari,
chlorpromazine 25 mg per kali iv/im dapat diulang dengan dosis 25 50 mg 1 jam
kemudian. Dosis dapat diberikan hingga total maksimum 200 mg per kali, efek
umumnya tercapai pada dosis 300 mg per hari.
o Benzodiazepine : status epileptikus : diazepam 5 10 mg per kali iv dapat diulang dua
kali; untuk sedasi : midazolam 1 3 mg per kali im.
o Antikejang : status epileptikus: phenytoin 15 18 mg/kgBB/kali iv kecepatan tidak
melebihi 50 mg/menit; bila kejang berulang dapat diulangi 15 menit kemudian dengan
setengah dosis awal dan dosis total tidak melebihi 1000 mg per hari; rumatan : 100
300 mg iv/24 jam atau oral dibagi 2 3 dosis. Phenobarbital : 10 20 mg/kgBB/kali
iv/im dengan kecepatan 25 60 mg per menit, dapat diulang dengan interval 20 menit;
dapat diberi bersama dengan phenytoin; rumatan 30 90 mg per 8 jam po.
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
50 |

o Diuretik osmotik : penurunan tekanan tinggi intrakranial : dosis awal manitol 20% 0,5 1
mg/kgBB iv drips dalam 15 menit lanjutkan dengan dosis 0,25 0,5 mg iv drips tiap 6
jam sesuai respons. Perlu titrasi turun setelah 3 hari pemakaian.
o Diuretik kuat : penurunan tekanan tinggi intrakranial : furosemide.40 mg per 12 24 jam
iv diberikan bersama manitol 20%.
o Dextrose 40% : hipoglikemia : 25 50 cc iv per kali dapat diulang sesuai respons.
o Insuline regular : hiperglikemia : sesuai tabel skala luncur mulai dengan 5 u sc bila
glukosa darah 200 250 mg/dl atau dengan insulin iv drips dalam NaCl 0,9% dengan
dosis 0,5 u dalam 1 cc NaCl 0,9% mulai dengan 40 cc/jam. Lakukan kontrol tiap 4 jam
untuk pemberian skala luncur dan tiap 1 jam untuk iv drips. Koreksi dosis sesuai
respons.
o Nicardipine : hipertensi emergensi : 5 15 mg/kgBB dalam NaCl 0,9% iv drips. Mulai
dengan dosis 5 mg/kgBB, titrasi tiap 15 menit sesuai respons.
o Vasokonstriktor : epinephrine : henti jantung : 0,5 1 mg iv tiap 3 5 menit; 0,1 1 mg
intrakardiak. Norepinephrine : hipotensi : dosis awal 0,05 1 mcg/kgBB/jam. Dopamin :
hipotensi : 1 10 mcg/kgBB/menit. Dobutamin : hipotensi : 1 10 mcg/kgBB/menit.
o Atrophine sulphate : sinus bradikardia : 0,5 1 mg atau 0,04 mg/kgBB/kali, tidak lebih
daripada 3 mg. Asistol : 1 mg iv tiap 3 5 menit. Keracunan organonfosfat : 2 4 mg im.
o Na bicarbonate : henti jantung : 1 mEq/kgBB/kali iv satu kali lanjut 0,5 mEq/kgBB/kali
tiap 10 menit. Hiperkalemia : 50 mEq iv dalam 5 menit. Asidosis metabolik (tidak
mengancam nyawa) : 2 5 mEq/kgBB iv drips dalam 4 8 jam. Keracunan kokain : 1
2 mEq/kgBB iv bolus. Keracunan barbiturat : 1 mEq/kgBB iv bolus lanjut 50 75 mEq
dalam 1000 cc D5W iv drips kecepatan awal 200 cc/jam, titrasi sesuai target pH darah
(7,45) dan pH urin (7,5 8).
o KCl : Hipokalemia : 10 20 mEq per 8 jam po; 25 50 mEq dalam RL atau NaCl 0,9%
500 cc iv drips per 8 jam (vena perifer) atau maksimal 20 mEq/jam iv (vena sentral).
o Analgetik : ketorolac 20 mg per 6 8 jam po atau 30 mg per 6 8 jam iv (tidak lebih dari
5 hari), tramadol 50 mg per 8 jam po atau 100 mg per 8 jam iv, tramadol 37,5 mg +
paracetamol 375 mg per 8 jam po, paracetamol 500 mg per 6 8 jam po, asam
mefenamat 500 mg per 8 jam po, dexketoprofen 12,5 mg 25 mg per 8 jam po atau 25
mg per 8 jam iv, ketoprofen 50 mg per 8 jam po atau 100 mg per 12 jam im atau 100 mg
per 12 jam per rektal.
Hati-hati penggunaan golongan antiinflamasi nonsteroid pada pasien-pasien yang
mengalami tekanan tinggi intrakranial karena berpotensi meningkatkan tekanan
intrakranial.
o Antivertigo : betahistine di-HCl 8 mg atau 24 mg per 12 24 jam po, betahistine
mesylate 6 mg per 12 jam po, cinnarizine 25 mg per 12 jam po, flunnarizine 5 mg per 12
jam po, dimenhydrinate 50 mg per 8 jam po.
o Antimuntah : domperidon 10 mg per 8 jam po, ondansentron 4 8 mg per 8 jam po atau
4 mg per 8 jam iv, metoclopramide 10 mg per 8 jam po atau 10 mg per 8 jam iv.
- Antikejang tidak rutin diberikan pada penderita cidera kepala.
- Antiulkus : ranitidin 150 mg per 12 jam po atau 50 mg per 12 jam iv, lansoprazole 30 mg per
12 24 jam po, omeprazole 20 mg per 12 24 jam po atau 40 mg per 12 24 jam iv.
- Thiamine : intoksikasi alkohol : 100 mg per 12 jam iv.
- Preparat seng 20 mg per 12 24 jam po.
- Vitamin C 500 mg per 25 jam po atau 400 mg per 24 jam iv.
- Gangguan memori : Piracetam 800 mg per 8 jam po.
Hati-hati pada perdarahan otak dan gangguan fungsi ginjal.
- Neuroprotektor : Citicoline 500 1000 mg per 12 jam po.
- Anti tetanus : profilaksis tetanus : tetanus toksoid 0,5 cc im, tetanus immune globuline : 250
IU im.
- Perawatan luka.
- Penanganan penyulit dilakuan sesuai protokol (lihat bagian Penyulit).
Penyulit neurologis di fase akut yang banyak ditemui : penurunan kesadaran, gaduh &
gelisah, intoksikasi alkohol, intoksikasi obat, bangkitan & status epileptikus, tekanan tinggi
intrakranial, nyeri kepala, dan vertigo.
Penyulit lain di fase akut yang juga sering ditemui adalah gagal nafas, hipertensi, syok, hipo-
dan hiperglikemia, gangguan elektrolit, anemia, dll.


Trauma spinal - Arthur Mawuntu
51 |


DEPARTEMEN NEUROLOGI FK-UNSRAT/
BLUP RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO

LEMBAR OBSERVASI NEUROLOGI


No. CM :
Trauma spinal - Arthur Mawuntu
52 |






Trauma spinal - Arthur Mawuntu
53 |

DEPARTEMEN NEUROLOGI FK-UNSRAT/
BLUP RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO


TEST ORIENTASI DAN AMNESIA GALVESTON (TOAG)
Tes ini terdiri dari sejumlah pertanyaan yang harus diajukan kepada penderita. Nilai kesalahan
terlampir dalam tanda kurung, skor dari TOAG adalah 100 dikurangi jumlah nilai kesalahan dari
10 kelompok pertanyaan yang terlampir sebagai berikut :
Nilai Kesalahan
1. Siapa nama saudara?(2) ( )
Kapankah saudara dilahirkan? (4) ( )
Di manakah saudara tinggal? (4) ( )
2. Di mana saudara berada sekarang? Kota (5) ( )
Rumah sakit(5) ( )
3. Kapankah saudara dibawa ke rumah sakit ini?(5) ( )
Bagaimanakah caranya saudara dapat sampai di sini? (5) ( )
4. Kejadian pertama apakah yang saudara ingat setelah kecelakaan ?(5),
jelaskan lebih terperinci (misalnya waktu, tempat, nama kawan)! (5) ( )
5. Jelaskan kejadian terakhir apa saja yang saudara ingat sebelum kecelakaan? (5)
Dapatkah saudara jelaskan secara terperinci (misalnya waktu tempat nama kawan)?(5) ( )
6. Jam berapa sekarang? (tiap beda jam nilai kesalahan 1, maksimal 5) ( )
7. Hari apa sekarang? (tiap beda 1 hari nilai kesalahan 1) ( )
8. Tanggal berapa sekarang? (tiap beda 1 nilai kesalahan 1) ( )
9. Bulan apa sekarang? (tiap beda 1 bulan nilai kesalahan 5, maksimalnilai 15) ( )
10. Tahun berapa sekarang? (tiap beda 1 tahun nilai kesalahan 10, maksimalnilai 30) ( )

NILAI KESALAHAN ( )

SKOR TOAG = 100 jumlah nilai kesalahan
Lamanya amnesia pasca cedera ditentukan sebagai periode TOAG belum mencapai nilai 75.

No. CM :