BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG

INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Data Peserta
Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)
Nama peserta :
Nama Pendamping :
Nama Wahana :
KIDI propinsi :
Mulai Tanggal :
Selesai Tanggal :
Tanda tangan peserta :
Identitas:
Nama Dokter
No Serti!ikat Kompetensi
No ST" Internsip
No SIP Internsip
Alumnus #K $ni%ersitas Tahun lulus:
Alamat "umah
Telp: #a&: 'mail:
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, -
Pada hari ... tanggal ...setelah mempertim/angkan kiner0a 1ang dilakukan oleh para pendamping kepada
peserta Nama .... 2 No ID ..tempat Wahana "umah Sakit .... dan Puskesmas ....maka pada rapat
penilaian akhir din1atakan 1ang /ersangku Sudah selesai melaksanakan seluruh kegiatan internsip
Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana ..........2tanggal ....
tahun..
Pendamping I2 ttd.....
..
Nama....
Pendamping II ttd.....
..
Nama....
Pendamping III ttd.....
..
Nama....
Pendamping I3 ttd.....
..
KoordinatorWahana2
Ttd
Nama
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, 4
5atatan (diisi administrator)
Perpan0angan masa Internsip.....minggu6/ulan dengan alasan:
(orang SURAT LAPORAN PELAKSANAAN
INTERNSIP
K*P
WA7ANA
Surat laporan Pelaksanaan Internsip
No
5atatan: Surat ini ditu0ukan ke KIDI Pro%insi untuk diteruskan ke KIDI Pusat dengan tindasan 1/s
SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP
No :
7al : permohonan pener/itan STSI
)ampiran : (se/an1ak0umlah peserta)
Kepada 8th:
Ketua KIDI Pusat Di
9akarta
(ersama ini kami sampaikan Surat )aporan Pen1elesaian Internsip (terlampir)2 untuk pener/itan STSI dan permohonan dari KIDI
Pusat ke KKI untuk pener/itan ST"
Terima kasih atas ker0a saman1a

( )
Bentuk Lamiran :
No Nama Peserta Wahana "S dan Puskesmas
-
4
:
dst
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, :
SURAT PERMO!ONAN PENERBI TAN STR
No :
7al : Pener/itan ST"
)amp : Se/an1ak peserta 1ang selesai
Kepada 8th:
Ketua KKI
Di 9akarta
(ersama ini kami mohon diter/itkan ST" atas nama (terlampir)2 1ang telah men1elesaikan Internsip Dokter Indonesia
Terimakasih atas ker0a saman1a

Ketua KIDI2
( )
N
o
Na ma No "eg KKI
-
4
ds
t
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, ;
SURAT PERMO!ONAN PENERBI TAN STR I NTERNSI P
No :
7al : ST" internsip
)amp :
Kepada 8th
Ketua KKI
Di 9akarta
Sehu/ungan dengan kegiatan Internsip Dokter Indonesia 1ang mewa0i/kan memiiliki ST" Internsip2 maka kami mohon diter/itkann1a
ST" Internsip atas nama (terlampir) (ersama ini kami sertakan data pendukung dan s1arat 1ang /ersangkutan
Atas ker0a saman1a2 terima kasih

Ketua KIDI2
( )
No Na ma No "eg KKI
-
4
:
dst
SURAT PERMO!ONAN PENERBITAN SIP INTERNSIP
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, <
No :
)amp :
7al : SIP Internsip
Kepada 8th:
Kepala Dinas Kesehatan
Ka/upaten6 Kota
Di
Sehu/ungan akan dilaksanakann1a kegiatan intersip di Ka/6 kota Saudara2 dan surat rekomendasi dari KIDI Pusat2
maka kami mohon diter/itkann1a SIP Internsip kolekti!atas nama (terlampir( (ersama ini kami sertakan /erkas
pendukungn1a

(Ketua KIDI Propinsi)

N* Nama No "eg KKI Wahana "S dan Puskesmas
-
4
:
dst
SURAT PERN"ATAAN PENGI SI AN BUKU LOG
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, =
8ang /ertandatangan di /awah i ni :
Nama :
No ST" Internsip :
No SIP Internsip :
Ala mat "umah :
Telp6 7P :
Men1atakan /ahwa sa1a mengisi (uku )og Internsip Dokterdengan0u0urdan se/enar >/enarn1a Semua konsekuensi aki/at
ketidak0u0uran pengisian men0adi tanggung 0awa/ sa1a sepenuhn1a
Demikian surat pern1ataan ini di/uat untuk dipergunakan se/agaimana mestin1a
8ang /ertandatangan2
2 ? ? 4@
( )
Nama 9elas
A# KRITERIA PEN$APAIAN SASARAN
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, A
Materai
"p
=@@@2?
Selama mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia2 peserta harus menBapai sasaran program2 1ang meliputi pengelolaan
kasus $pa1a Kesehatan perorangan ($KP) dan $pa1a Kesehatan Mas1arakat ($KM) dengan pen0elasan se/agai /erikut :
- Pengelolaan kasus $KP ditargetkan harus memenuhi 0umlah dan 0enis 1ang Bukup dengan kode kegiatan:
a Kasus Medik
/ Kasus (edah
B Kasus Kegawat daruratan
d Kasus 9iwa
e Medikolegal
4 Selama satu tahun2 setiap peserta internsip seBara keseluruhan telah menangani sekurang?kurangn1a ;@@ kasus
dan telah men0alani proses internsip selama paling kurang - tahun dengan rinBian:
a (erdasarkan umur:
4a- (a1iCanak 4<?;@D
4a4 Dewasa (-<?=@ th) ;@?=@D
4a: )ansia (E=@th) -<?4<D
/ (erdasarkan 0enis kelamin2 kasus laki ?laki dan perempuan <@DF-@D
B (erdasarkan kelompok:
4B- Medik <@?A@ D
4B4 (edah -@?;@ D
4B: Kegawat?daruratan -@?:@ D
4B; Ke0iwaan -?<D
4B< Medikolegal @?< D
: Pengelolaan kasus $KM Dilaksanakan di Puskesmas (Kesehatan Mas1arakat) ditargetkan harus memenuhi 0umlah
dan 0enis 1ang Bukup dengan kode kegiatan:
a Pela1anan Kesehatan Mas1arakat Primer (PKMP)G dengan kode kegiatan:
:a- $pa1a Promosi Kesehatan dan Pem/erda1aan Mas1arakat
:a4 $pa1a Kesehatan )ingkungan
:a: $pa1a Kesehatan I/u dan Anak serta Keluarga (erenBana (K()
:a; $pa1a Per/aikan +iHi Mas1arakat
:a< $pa1a surveillance2 PenBegahan dan Pem/erantasan Pen1akit Menular dan Tidak Menular
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, I
:a= $pa1a Pengo/atan Dasar
:aA Mini pro0eBt dengan pendekatan lingkaran pemeBahan masalah
:aI Masing?masing kode kegiatan sekurang?kurangn1a satu kasus
/ Pela1anan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP)GG
B Penelitian sederhana mengenai status kesehatan mas1arakat
Semua data terse/ut dilaporkan kepada dan ditandatangani oleh dokter Pendamping seBara /erkala dan /ersinam/ung Tugas
peserta selama mengikuti program internsip adalah:
- Setiap peserta mem/uat dan men1a0ikan sekurang?kurangn1a 4 laporan kasus dalam pertemuan klinik Aspek e%aluasi
laporan kasus adalah kogniti!2 sikap dan perilaku peserta
4 Pelaporan kasus menggunakan !ormat porto!olio
: Melaksanakan kelima prinsip program kedokteran penBegahan dalam mengelola masalah kesehatan pada
indi%idu2 keluarga2 ataupun mas1arakat seBara komprehensi!2 holistik2 /ersinam/un2 koordinati!2 dan kola/orati!
dalam konteks pela1anan kesehatan tingkat primer setidakn1a - kasus per minggu
%ORMAT BUKU LOG
Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP) / Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP)
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, J
Kode Kegiatan dan
Data Dasar Pasien
Kegiatan 5atatan dan usulan
Pendamping
terhadap kiner0a
Tandatangan
DP9P dan
Pendamping
Diagnosis
(-) (4) (:) (;) (<) (=) (A)
I6-@6@J A6Tn 52 ;< tahun2
laki?laki2 perokok2
TD A@6--@ mm7g2
+DS 4;@g6D)
DM dan
hipertensi
*lahraga2 diet
DM2
Medimentosa
Per/aiki kiner0a
komunikasi
khususn1a edukasi
pasien
Pasien adalah pasien
lama sehingga sudah
mengetahui hal?hal
terkait pen1akitn1a
-46-64@-4 A6N1 S2 := tahun
+-P-*2
hamil :4
minggu2
gemeli
"u0uk ke poli
ke/idanan
Per/aiki ketrampilan
ke/idanan
khususn1a leopold -2
42 dan :
Keterangan !ormat:
(-) Tanggal pelaksanaan kegiatan
(4) Kode Kegiatan dan Data Dasar
(:) Data dasar menBakup umur dan 0enis kelamin sedangkan
(;) Kode kegiatan se/agai /erikut:
a KasusMedik
/ Kasus (edah
B Kasus Kegawat daruratan
d Kasus Ke0iwaan
e Kasus Medikolegal
(<) Diagnosis untuk kegiatan A s6d '
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, -@
(=) Penatalaksanaan untuk kegiatan A s6d '
(A) 5atatan dan usulan pendamping
a '%aluasi kiner0a peserta
/ $sulan per/aikan kiner0a
B Tanda tangan pendamping
(I) Keterangan: 7al?hal lain 1ang dianggap perlu2 antara lain umpan /alik positi! /agi peserta2 tempat6lokasi kasus ditemukan
(wahana)
Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP) / Usaha Kesehatan
Masyarakat (UKM)
Kode
Kegiata
$raian Kegiatan Tanggal Tanda tangan
pendamping
5atatan
pendamping
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, --
n
#- $pa1a Promosi Kesehatan dan Pem/erda1aan Mas1arakat
(-) (4) (:) (;) (<)
- Pen1uluhan tentang Perilaku 7idup Sehat --6I64@-4 J6J64@-
4
=6-@64@-
4
K
Dr Wid0a1a
Metode
pen1uluhan
tepat
#4 $pa1a Kesehatan )ingkungan
(-) (4) (:) (;) (<)
- Melakukan kun0ungan rumah untuk menilai
tempat tinggal (mendiagnosis rumah
sehat6tidak sehat)
K
Dr Wid0a1a
Diagnosis
kurang
tepat
Tingkatkan
kemampuan
#: $pa1a Kesehatan I/u dan Anak (KIA) serta Keluarga (erenBana (K()
(-) (4) (:) (;) (<)
- Melakukan pela1anan antenatal sesuai
standar
K
Dr Wid0a1a
Kiner0a
sudah /aik
#; $pa1a Per/aikan +iHi Mas1arakat
(-) (4) (:) (;) (<)
- Melakukan deteksi dini tum/uh kem/ang
anak /alita menggunakan KMS
K
Dr Wid0a1a
Kemampua
n sangat
/aik
#< PenBegahan dan Pem/erantasan Pen1akit Menular dan Tidak Menular
(-) (4) (:) (;) (<)
- Melakukan active case finding K
Dr Wid0a1a
Metode
ker0a /aik
#= $pa1a Pengo/atan Dasar
(-) (4) (:) (;) (<)
- Melaksanakan klasi!ikasi pen1akit6 Boding K Peserta
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, -4
pen1akit (K)(2 wa/ah2 pen1akit program) Dr Wid0a1a sudah
mampu
#A Mini Pro0eBt
(-) (4) (:) (;) (<)
- Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang
giHi seim/ang di "T L
-<6J64@-
4
K
Dr Wid0a1a
Tu0uan
sudah
terBapai
Keterangan !ormat:
- Kode Kegiatan
4 $raian Kegiatan: 0enis kegiatan dan materi kegiatan 1ang dilakukan
: Tanggal Pelaksanaan kegiatan: kegiatan selama di wahana
; Tanda tangan pendamping
a 5atatan pendamping
/ '%aluasi kiner0a peserta
< $sulan per/aikan kiner0a
Format Mini Project
Mini pro0eBt adalah kegiatan 1ang dilakukan untuk mem/antu pelaksanaan upa1a kesehatan di Puskesmas $ntuk itu setiap peserta
diminta memilih salah satu upa1a kesehatan di Puskesmas2 menentukan indikator hasil pelaksanaan 1ang masih dapat ditingkatkan
atau diper/aiki2 kemudian memilih dan melaksanakan solusi mampu laksana selama mereka /ertugas di Puskesmas 5ontoh
kegiatan 1ang dapat dilaksanakan dalam /entuk mini pro0eBt adalahM edukasi kesehatan kepada mas1arakat2 pem/erda1aan
mas1arakat dalam /entuk gotong ro1ong2 sosialisasi kepada tokoh mas1arakat2 dll
)angkah?langkah dalam pelaksanaanmini pro0eBt adalah se/agai /erikut:
- Tetapkan topik masalah (dari upa1a pokok puskesmas)
4 Analisis masalah dengan mengumpulkan data
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, -:
: Analisis data primer dan sekunder
; Tetapkan diagnosis komunitas dan !aktor terkait
< Kem/angkan solusi penatalaksanaan
= Pilih dan renBanakan solusi 1ang mampu laksana
A )aksanakan solusi
I '%aluasi ke/erhasilan mini pro0eBt
#ormat laporan mini pro0eBt se/agai /erikut:
(a/ I : Pendahuluan2 terdiri atas:
- )atar /elakang
4 Pern1ataan masalah
: Tu0uan
; Man!aat
(a/ II : Tin0auan Pustaka /erisi tin0auan tentang program 1ang diinter%ensi
(a/ III : Metode2 /erisi metode dan langkah?langkah 1ang dilakukan
(a/ I3 : 7asil terdiri atas
- Pro!il komunitas umum
4 Data geogra!is
: Data demogra!ik
; Sum/er da1a kesehatan 1ang ada
< Sarana pela1anan kesehatan 1ang ada
= Data kesehatan mas1arakat (primer) 1aitu:
a Pre%alensi masalah kesehatan mas1arakat se/elum dan sesudah inter%ensi
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, -;
/ Perilaku kesehatan mas1arakat se/elum dan sesudah inter%ensi
(a/ 3 : Diskusi2 /erisi pendapat dan masukan dari hasil pelaksanaan mini pro0eBt
(a/ 3I : Kesimpulan dan Saran
BORANG RESUME AK!IR SEMESTER KINER&A PESERTA INTERNSIP
(-) Isilah lem/ar e%aluasi kiner0a internsip di/awah ini menggunakan data mingguan 1ang telah diker0akan
peserta
(4) Simpulkan kiner0a peserta dalam huru! ' sampai A sesuai dengan /aku mutu /erikut ini:
a Mele/ihi standarM sudah patut /eker0a mandiri dan /ahkan kreati!
/ Sesuai dengan standarM sudah mampu /eker0a mandiri tanpa pengarahan lan0ut
B Perlu per/aikanM masih perlu arahan di se0umlah kegiatan
d Perlu di/entukM masih perlu mendapat arahan men1eluruh
e (elum tampak adan1a peru/ahan menu0u 1ang le/ih /aik
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, -<
TABEL PENILAIAN KINER&A %'rm (#)*
NO#
UKP MEDIK+ BEDA!+ KEGA,ATDARURATAN+ &I,A+
MEDIKOLEGAL
KINER&A
Peri-aku
A B $ D E
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, -=
Disiplin (kehadiran tepat waktu)
Partisipasi (ikut serta mem/eri masukan)
Argumentasi (rasionalitas)
Tanggung0awa/(misaln1a2 mengisi rekam medis)
Ker0asama (tenggang rasa2 tolong>menolong2 tanggap)
K-inis (dapat dinilai melalui wawanBara dan atau presentasi kasus)
I-mu en.etahuan (mempun1ai ilmu 1ang memadai dan mampu
menerapkann1a2 di nilai melalui presentasi kasus dan atau porto!olio)
Keterami-an medis k-inis (Keterampilan klinis 1ang memadai
termasukanamnesisdan pemeriksaan0asmani2 dinilai melalui audit medis)
Kemamuan mem/uat keutusan k-inis (N5liniBal reasoningO dinilai
melalui presentasi kasus)
Kemamuan men.atasi ke.a0atan medis (kemampuan /ertindak Bepat
dan tepat mengatasi kedaruratan sekalgus men1adari keter/atasann1a)
Keterami-an r'sedura- (kemampuan men1elesaikan tindak medis
seBara Olege artisO2 sesuai dengan S*P2 diniliai melalui laporan periodik
K'munikasi
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, -A
Kemamuan /erk'munikasi se1ara e2ekti2 (dengan pasien2
keluargan1a2 se0awat2 dan sta! klinik)
Kemamuan /eke3a da-am tim (ker0asama dengan semua unsur di
dalam maupun di luar klinik)
Keri/adian dan r'2esi'na-isme
Tan..un.3a0a/ r'2esi'na- (ke0u0uran2 keandalan)
Men4adari keter/atasan (meru0uk2 konsultasi pada saat 1ang tepat)
Men.har.ai keentin.an dan endaat asien (Men0elaskan semua
pilihan tindak media 1ang dapat dilakukan dan mem/iarkan
pasien6keluargan1a memilih 1ang ter/aik untuk pasien 1/s)
Partisiasi da-am em/e-a3aran (akti! mengutarakan pendapat dan
rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pem/ela0aran)
Kemamuan mem/a.i 0aktu (men1elesaikan semua tugas pada
waktun1a dan tetap mempun1ai waktu untuk mem/antu orang lain)
Pen.e-'-aan rekam medis (selalu menulis data medis seBara /enar dan
/aik dalam rekam medis)
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, -I
NO UKM KINER&A
Peri-aku
A B $ D E
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, -J
Disiplin (kehadiran tepat waktu)
Partisipasi (dalam melakukan assessment dan inter%ensi #- s6d #A)
Argumentasi (rasionalitas)
Tanggung0awa/(misaln1a2 menulis laporan kasus2 laporan
kun0ungan rumah2 pen1uluhan)
Ker0asama (tenggang rasa2 tolong>menolong2 tanggap)
Mana3eria- (dinilai /erdasarkan laporan dan atau presentasi kasus)
Latar Be-akan. permasalahan atau kasus
Permasa-ahan di keluarga2 mas1arakat maupun kasus
Peren1anaan dan Pemi-ihan Inter5ensi (misaln1a metode pen1uluhan2
menetapkan prioritas masalah dan inter%ensi)
Pe-aksanaan (proses inter%ensi)
M'nit'rin. dan E5a-uasi termasuk didalamn1a pengam/ilan kesimpulan
K'munikasi
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, 4@
Kemamuan /erk'munikasi se1ara e2ekti2(dengan kasus2 keluarga maupun
mas1arakat)
Kemamuan /eke3a da-am tim (ker0asama dengan semua unsur di
mas1arakat)
Keri/adian dan r'2esi'na-isme
Tan..un.3a0a/ r'2esi'na- (ke0u0uran2 keandalan)
Men4adari keter/atasan (meru0uk2 konsultasi pada saat 1ang tepat)
Men.har.ai keentin.an dan endaat kasus mauun ihak -ain
(Men0elaskan semua pilihan tindak $KP dan $KM 1ang dapat dilakukan dan
mem/iarkan kasus6 keluarga6 mas1arakat untuk memutuskan pemeBahan
masalah)
Partisiasi da-am em/e-a3aran (akti! mengutarakan pendapat dan
rasionalisasi tindak $KP dan $KM dalam setiap kegiatan pem/ela0aran)
Kemamuan mem/a.i 0aktu
Keterangan:
- )em/ar e%aluasi kiner0a internsip di atas diisi dengan data peker0aan 4 mingguan 1ang telah diker0akan peserta
4 Simpulkan kiner0a peserta dalam huru! A sampai ' sesuai dengan /aku mutu /erikut ini:
a Mele/ihi standarM sudah patut /eker0a mandiri dan /ahkan kreati!
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, 4-
/ Sesuai dengan standarM sudah mampu /eker0a mandiri tanpa pengarahan lan0ut
B Perlu per/aikanM masih perlu arahan di se0umlah kegiatan
d Perlu di/entukM masih perlu mendapat arahan men1eluruh
e (elum tampak adan1a peru/ahan menu0u 1ang le/ih /aik
BERITA A$ARA PRESENTASI PORTO%OLIO
Pada hari ini tanggaltelah dipresentasikan porto!olio oleh:
Nama Peserta :...
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, 44
Dengan 0udul6topik:
..........................................................
........
Nama Pendamping:
..........................................................
.......
Nama Wahana :
..........................................................
.......
No

Nama Peserta Presentasi

No

Tanda Tangan
- -
4 4
: :
; ;
< <
(erita aBara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan 1ang sesunguhn1a
Pendamping
( )
5atatan: 7alaman proto!olio ini se/aikn1a disalin>sinar (!otokopi) karena anda akan mem/uat se0umlah laporan 1ang sekaligus
merupakan Batatan untuk /ekal dan /erpraktik nantin1a
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, 4:
B'ran. P'rt'2'-i'
Nama Peserta:
Nama ,ahana:
T'ik:
Tan..a- (kasus6:
Nama Pasien: N'# RM
Tan..a- Presentasi: Nama Pendamin.:
Temat Presentasi:
O/4ekti2 Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Pen1egaran Tin0auan Pustaka
Diagnostik Mana0emen Masalah Istimewa
Neonatus (a1i Anak "ema0a
Dewasa
)ansia (umil
Deskripsi:
Tu0uan:
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, 4;
Bahan /ahasan: Tin0auan Pustaka "iset

Kasus
Audit
$ara mem/ahas: Diskusi Presentasi dan diskusi 'mail Pos
Data asien: Nama:
Nomor "egistrasi:
Nama klinik: Telp: Terda!tar se0ak:
Data utama untuk /ahan diskusi:
- Diagnosis6+am/aran Klinis:
4 "iwa1at Pengo/atan:
: "iwa1at kesehatan6Pen1akit:
; "iwa1at keluarga:
< "iwa1at peker0aan:
= Kondisi lingkungan sosial dan !isik ("$MA72 )IN+K$N+AN2 P'K'"9AAN)
A "iwa1at imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus):
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, 4<
I )ain?lain: (di/eri Bontoh : P'M'"IKSAAN #ISIK2 P'M'"IKSAAN )A(*"AT*"I$M dan TAM(A7AN 8AN+ ADA2 sesuai
dengan #ASI)ITAS WA7ANA)
Da2tar Pustaka: (di/eri 1'nt'h+ MEMAKAI SISTEM !AR7ARD+7AN$OU7ER+ atau MEDIA ELEKTRONIK6
-
4
:
!asi- Pem/e-a3aran:
*#
8#
(#
9#
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, 4=
Ran.kuman hasi- em/e-a3aran 'rt'2'-i':
$raikan seBara singkat dan 0elas semua /utir 1ang sudah dipela0ari sesuai dengan 1ang terBantum dalam /agian akhir
/orang porto!olio 7asil pem/ela0aran diurai seBara singkat Supa1a men0adi le/ih runut dan terpadu2 rangkuman
disusun /erdasarkan ed'man rekam medis+ SOAP#
:Su/3ekti5e:(keluhan pasien2 diperoleh darianamnesis dan alo>anamnesis)2
:O/3ekti5e: (1ang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan 0asmani maupun penun0ang)
:Assessment:(Penalaran klinis6 kasus6 masalah2 mem/ahas hu/ungan antara S dan *2 di antara komponen S dan *)
:P-an: P renBana tindakan dan tindak lan0ut terhadap diagnosis2 terapi2 konsultasi2 ru0ukan2 kontrol2 dan terapi
/erdasarkan A
$'nt'h Pen.isian P'rt'2'-i'
Ini adalah Bontoh laporan 1ang Bukup ideal $pa1akan anda dapat mem/ahas kasus anda sedalam dan seluas mungkin
seperti pada kasus iniPem/ahasan itulah 1ang akan menam/ah wawasan dan ilmu pengetahuan anda (an1ak 0enis kasus
1ang dapat di/ahas menggunakan !ormat ini2 termasuk kasus:
- N+eneral BheBk>upOatau
4 NK( dan KIAO
: NKegawatdaruratan medikOdi la1anan primer
; N5eramah kesehatanOuntuk awam
< NKun0ungan rumahO
= NPem/inaan keluargaO
A NTum/uh kem/ang anak normalO
I NMasalah mena0emen klinik misaln1a asuransi kesehatanO
J Ds/ 1ang mungkin anda akan hadapi dalam praktik mandiri nantin1a
Dalam /uku ini diBontohn1a kasus 1ang Bukup menarik dan mem/awa /an1ak masalah sehingga /erman!aat untuk
pem/ela0aran 1aitu Nspondilitis T(5O
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, 4A
Kasus *
T'ik: Spondilitis T(5
Tan..a- (kasus6: -: Mei 4@@; Persenter: Dr Dani Pattirad0awane
Tan.a- resentasi: -;9uni 4@@; Pendamin.: Dr SugitoWonodirekso
Temat resentasi: "" PDKI
O/4ekti2 resentasi:
Keilmuan Keterampilan Pen1egaran Tin0auan Pustaka
Diagnostik Mana0emen Masalah Istimewa
Neonatus
(a1i Anak
"ema0a Dewasa )ansia
(umil
Deskripsi: +adis2 4J thn2 n1eri pungung kronik2 spondilitis T(52 destruksi ringan Th A>I gi/us (>)2 hendak
menikah < /ulan 1ad
Tu0uan: mengo/ati T(5 non pulmonar2 men1ikapi kemungkinan hamil
Bahan /ahasan: Tin0auan
Pustaka
"iset Kasus Audit
$ara mem/ahas: Diskusi Presentasi dan
diskusi
'mail
Pos
Data asien:
Nama:
Nomor "egistrasi:
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, 4I
Nama k-inik: Telp: Terda!tar se0ak:
Data utama untuk /ahan diskusi:
- Diagnosis6 +am/aran Klinis:
Spondilitis T(52 de!ormitas minimal2 Keadaan umum /aik2 ingin menunda kehamilan sampai /enar?/enar sem/uh2
n1eri punggung kam/uh0ika tidak memakai korset khusus
4 "iwa1at Pengo/atan:
"i!ampisin2 Streptomisin2 IN72 PiraHinamid2 ro/oransia2 korset khusus setelah konsultasi dengan $"M ($nit
"eha/iltasi Medis "S5M2 9akarta
: "iwa1at kesehatan6 Pen1akit:
Pasien /elum pernah T(5 paru2 n1eri punggung se0ak awal tahun 4@@;2 dio/ati sendiri dan pi0at re!leksi2 tidak ada
kema0uan
; "iwa1at keluarga:
Anak perempuan ter/esar2 a1ah sdh pensiun hipertensi2 pernah strok ringan dansem/uh total
< "iwa1at peker0aan:
Sekretaris perusahaan swasta2 komputer
= )ain>lain :
kondisi lingkungan !isik dan sosial untuk menBari !okus in!eksi dan memutus rantai penularan
Da2tar Pustaka:
a 7arrison te&t>/ook o! mediBine2 'disi -=
/
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, 4J
B
!asi- em/e-a3aran:
- Diagnosis T(5 non>pulmonar
4 Waspadai n1eri punggung kronik
: "egimen terapi T(5 non>pulmonar pada wanita hamil
; Man!aat ker0asama dengan $"M
< Mekanisme n1eri pungung pada sponsilitisT(5
= 'dukasi untuk penBegahan penularan
A Moti%asi untuk kepatuhan /ero/at
I 'dukasi tentang hu/ungan gi/us dengan resiko kehamilan
$atatan:
Ran.kuman hasi- em/e-a3aran 'rt'2'-i':
$raikan seBara singkat dan 0elas semua /utir 1ang sudah dipela0ari sesuai dengan 1ang terBantum dalam /agian akhir
/orang porto!olio 7asil pem/ela0aran diurai dan dikemas seBara singkat Sua4a men3adi -e/ih runut dan teradu+
ran.kuman disusun /erdasarkan ed'man rekam medis+ SOAP#
:Su/3e1ti5e:(keluhan pasien2 diperoleh darianamnesis dan alo>anamnesis)2
:O/3e1ti5e: (1ang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan 0asmani maupun pen u n0a ng)
:Assessment:(Penalaran klinis2 mem/ahas hu/ungan antara S dan *2 di antara komponen S dan *)
:P-an: P renBana tindakan dan tindak lan0ut terhadap diagnosis2 terapi2 konsultasi2 ru0ukan2 kontrol2 dan terapi
/erdasarkan A
$'nt'h da-am ha- kasus n' *:
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, :@
- Su/4ekti2: Pasien mengeluh n1eri punggung kronis di tempat 1ang sama harus diwaspadai adan1a kelainan tulang
/elakang oleh /er/agai se/a/ termasuk spondilitis2 osteoartrosis2 hiperskoliosis2 kiposis2 lordosis2 masalah
ergonomis2ds/
8# O/3ekti2:
7asil pemeriksaan 0asmani2 !oto ronsen toraks AP dan lateral2 pemeriksaan darah tepi2 dan tin0auan ergonomis
/erdasarkan peker0aann1a sehari>hari sangat mendukung diagnosis T(5 tulang /elakang (spondilitis T() Pada
kasus ini diagnosis ditegakkan /erdasarkan:
+e0ala klinis (n1eri punggung di tempat1ang sama 1ang tidak kun0ung mereda)
+am/aran ronsen 1ang khas
'ndemisitas T( di Idnonesia
Kelainan sesi/ilitas minimal(neuropati)setinggi )-C):
Tidak ditemukan hiperskoliosis2 spondiloartrosis2 ataupun gangguan ergonomis 1ang /erarti
: :Assessment:( penalaran klinis): N1eri punggung /erawal dari destruksi ruas tulang /elakang 1ang men1e/a/kan
de!ormitas ringan SeBara /iomekanik ke0adian ini mengu/ah garis /erat 1ang melalui sum/u tulang /elakang2 1ang
semula lurus men0adi tergeser dan /ersudut di daerah punggung sehingga /e/an 1ang dipikul oleh Om erreBtor
trunBiOkiridan kanan tidak seim/ang dan munBullah n1eri punggung 1ang merupakan mani!estasi kelelahan otot di satu
sisi Itulah se/a/n1a2 ketika dalam posisi tiduran pasien merasa n1erin1a hilang dan ketika /angun munBul lagi
Keadaan ini mem/awa konsekuensi pem/erian penghilang n1eri dan pelemas otot untuk sementara Selan0utn1a harus
diBari Bara untuk mengurangi /e/an 1ang /erat se/elah dengan pengunaan korset khusus hasil konsultasi dengan $nit
"eha/ilitasi Medis "S Penggunaan korset khusus ini tern1ata sangat mem/antu sehingga pasien ter/e/as darike/utuhan
akan analgetik sehingga upa1a pengo/atan ter!okus untuk mengatasi spondilitisn1a Kepada pasien perlu ditekankan
/ahwa kehamilan tidak terpengaruh oleh pemakaian *AT (*/at Anti T() keBuali streptomisin 1ang dapat /ersi!at ototoksik
dan ne!rotoksik terutama pada 0anin2 oleh karena itu selama penggunaan streptomisin pasien dian0urkan untuk tidak
hamil dulu dengan /er/agai Bara2 misaln1a menggunakan kondom 0ika /ersanggama di saat masa su/ur Selain itu2
agar tidak terlalu mem/e/ani tulang /elakang20ika /ersanggama pasien dian0urkan dalam posisi terlentang
Keluargan1a2 terutama suamin1a diminta ikut mengawasi pengo/atan di rumah2 mengingatkan pasien minum o/at dan
suntik streptomisin pada waktun1a sampai selesai Perlu di0elaskan kepada pasien dan keluargan1a /ahwa de!ormitas
tulang /elakang tidak daat u-ih seerti sediaka-a dan karenan1a harus menggunakan korset seumur hidup dan olah
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, :-
9# :P-an::
Dia.n'sis: keBil kemungkinann1a keluhan ini /ukan dise/a/kan oleh T($pa1a diagnosis sudah optimal
Pen.'/atan: penggunaan analgetik sudah sela1akn1a distop dan pasiendian0urn1a
sepenuhn1a menggunakan korset Pengunaan se0umlah o/at seBara sinkron dilakukan untuk menghindari
MD" (Multiple Drug "esistanBe) dan memperpendek masa pengo/atan serta mem/atasi disa/ilitas aki/at de!orm itas
Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluargan1a untuk mem/antu proses pen1em/uhan dan pemulihan2 untuk itu
pada tahap awal pasien dan keluargan1a diminta datang untuk pengarahan seBara /ertahap An0urkan pasien dan atau
keluargan1a segera menelepon0ika ada hal?hal 1ang meragukan
K'nsu-tasi: Di0elaskan seBara rasional perlun1a konsultasi dengan spesialis "eha/ilitasi Medis Konsultasi ini
merupakan upa1a2 agar keter/atasan aki/at de!ormitas dapat teratasi tanpa harus makan analgetik sepan0ang ha1at
untuk n1eri pingangn1a
Ke.iatan Peri'de !asi- 4an. diharakan
Kepatuhan makan o/at dan
pemantauan e!ek samping o/at
-@harisekali untuk /ulan I
Se/ulan sekali untuk
selan0utn1a
Segera diketahui e!ek samping o/at dan atau
kesalahan Bara minum o/at
)a/oratorium Setiap : /ulan keBuali 0ika
ge0ala semakin parah
Parameter la/oratorium semuan1a mem/aik
"onsen Setelah = /ulan keBuali 0ika
ge0ala semakin parah
Ter0adi proses per/aikan2 de!ormitas tidak makin
parah
Kehamilan Segera lapor 0ika ada tanda
kehamilan
9ika hamil streptomisin harus segera distop
Kepatuhan minum o/at dan pemahaman akan
pen1akitn1a meningkat
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, :4
BORANG PEDOMAN PRESENTASI KASUS UKP+ UKM
Slide
no:
Isi slide
- 9udul (kasus 1ang dipresentasikan)
Nama presentan
Nama anggota kelompok (0ika ada)
4 Pendahuluan
Q Kasus Anda rekaan atau asli
Q Alasan mengapa kasus ini dia0ukan:
Alasan klinis2 epidemiologis2 atau apa pun presentasi kasus ini
Q 8ang menarik dari kasus ini
Q #okus pem/iBaraan
Q Masalah pada kasus ini
Q Tu0uan presentasi ini (terutama 1ang /erkaitan dengan dampak 1ang merugikan atau
mem/aha1akan pasien)
Q (uku aBuan >aBuan 1ang dipakai
: Data administrasi pasien
Nama2
No register2
Status kepegawaian2
Status sosial2 ds/.
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, ::
; Data Demogra!is
Alamat
Agama
Suku
Peker0aan
(ahasai/u
9enis kelamin
< Data /iologik
Tinggi /adan
(erat/adan
7a/itus
Ds/2 .
= Data Klinis
Anamnesis ter!okus diagnosis
A
(
(
Dst (tam/ahkan slide /aru 0ika diperlukan)
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, :;
Anamnesis pen1ingkir DD (Dia.n'sis /andin.+DB6
(erkaitan dengan DD;*
..
..
..Dst
(erkaitan dengan DD 8
(erkaitan dengan DD (
Dst (tam/ahkan slide 0ika diperlukan)
A Pemeriksaan 0asmani
Tanda %ital
Tensi
Nadi
Dst.
$ntukdugaan diagnosis
Status lokalis sesuai dengan dugaan diagnosis (tanda klinis 1ang
ditemukan 1ang mendukung dugaan diagnosis)
Dugaan DD (se/aikn1a selalu di/uat DD)
Status lokalis pen1ingkir DD (tanda klinis 1ang ditemukan 1ang tidak mendukung DD)
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, :<
I Pemeriksaan penun0ang 1ang diperlukan (tuliskan Ntidak perluO0ika memang tidak diperlukan dan
Bantumkan alasann1a mengapa tidak diperlukan)
Q )a/oratorium untuk menBari tanda>tanda s//:
Q -
Q 4
Q :
Q Dst..
Q Pemeriksaan lain ..........
J
7asil 1ang diperoleh atau prakirakan data 1ang akan diperoleh
Q -
Q 4
Q :
Q Dst..
Q Komentar6 kesimpulan atas hasil terse/ut
-@ Pemeriksaan penun0ang lain
Q Alasan pemeriksaan
Q 7asil 1ang diBari
Q 7asil 1ang diperoleh
Q Komentar6simpulan atas hasil
Q Tuliskan tidak er-u0ika memang tidak memerlukann1a
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, :=
-- Diagnosis
Tuliskan diagnosis di sini
Alasann1a adalah:
Dari Anamnesis
Dari Pemeriksaan0asmani
Dari pemeriksaan penun0ang
Dari data lain n1a ..
-4 Diagnosis holistiB
Q Diagnosis klinis
Q Diagnosis /iologis
Q Diagnosis psikologis
Q Diagnosis sosial
-: Strategi Penanganan Masalah
Q $ntuk diagnosis klinis
Q $ntuk diagnosis /iologis
Q $ntuk diagnosis psikologis
Q $ntuk diagnosis sosial
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, :A
-; Alasan Konsultasi dan "u0ukan0ika diperlukan
Tandao/1ekti!
-
4
;2 dst
Tandasu/1ekti!
-
4
:
dst
Alasan lainn1aR
-< Pen0elasan untuk pasien dan keluargan1a
Diagnosis dan konsekuensin1a
Masalah dan risiko 1ang dihadapi
(er/agai 0alan keluar
Apa 1ang se/aikn1a dilakukan
((iarkan pasien dan keluargan1a memilih sendiri)
Khasiat dan e!ek samping o/at
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, :I
-= Peran pasien dan ke-uar.an4a dalam penanganan masalah
Q (erkaitan dengan o/at
Q (erkaitan dengan diet
Q (erkaitan dengan kegiatan lain2
Q (erkaitan dengan masalah agama
Q (erkaitan dengan masalah /uda1a
Q .ds/ ..
-A Identi!ikasi "isikodan PenBegahann1a
Q Adakah risiko kam/uh2 menularatau menurun
Q (agaimana menBegahn1a (mungkin 0uga tidak /isa diBegah)
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, :J
-I Ilmu 1ang dipun1ai untuk menanganani kasus ini
Ilmu Dasar Kedokteran:
A
(
Ds/
Ilmu Klinik
A
(
Ds/
Ilmu Kedokteran Komunitas
Keterampilan
A
(
Ds/
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, ;@
-J Ilmu 1ang diperoleh daripresentasi ini (inilah 1ang dirangkum dalam laporan porto!olio2 /erupa uraian
rasionalitas tindak medis 1ang dilakukan)
Ilmu dasar kedokteran:
A
(
Ds/
Ilmu klinik
A
(
Ds/
Ilmu Kedokteran Komunitas
Keterampilan
A
(
Ds/
B'ran. %'rmat La'ran Ke.iatan UKM (/aik da-am /entuk en4u-uhan+ kun3un.an rumah dan dinas -uar6
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, ;-
)atar /elakang permasalahan atau kasus
Permasalahan di keluarga2 mas1arakat2 maupun kasus
PerenBanaan dan pemilihan inter%ensi (misaln1a metode pen1uluhan2 menetapkan prioritas masalah dan
inter%ensi)
Pelaksanaan (proses inter%ensi)
Monitoring dan ealuasi termasuk di dalamn1a pengam/ilan keputusan
##############################################+ ##########################################
Peserta Pendamping
( 6 (
6
Komentar6umpan /alik dari pendamping:
- Komunikasi
4 Kepri/adian dan Pro!esionalisme
LAPORAN PEN"ULU!AN
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, ;4
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, ;:
Nama Peserta : Tanda tangan :
Nama Pendamping : Tanda tangan :
Nama Wahana :
Tema Pen1uluhan :
Tu0uan Pen1uluhan :
7ari6Tanggal :
Waktu :
Tempat :
9umlah Peserta :
LAPORAN PELA"ANAN
Tan..a-
K'de Ke.iatan
dan Data Dasar
Pasien
T'ik Ke.iatan
$atatan
Pem/im/in.
Tanda tan.an
Pem/im/in.
Keteran.an
Tam/ahan Dia.n'sis
Penata-aksana
an
(-) (4) (:) (;) (<) (=) (A)
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, ;;
LAPORAN PELA"ANAN
Tan..a-
K'de Ke.iatan
dan Data Dasar
Pasien
T'ik Ke.iatan
$atatan
Pem/im/in.
Tanda tan.an
Pem/im/in.
Keteran.an
Tam/ahan Dia.n'sis
Penata-aksana
an
(-) (4) (:) (;) (<) (=) (A)
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, ;<
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, ;=
DA%TAR !ADIR PESERTA
Nama Peserta :
Nama ,ahana :
NO
#
BAGIAN NAMA DP&P PARA%
##############################################+ ##########################################
Peserta Pendamping
( 6 (
6
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, ;A
($K$ )*+ DAN K$MP$)AN (*"AN+ P"*+"AM INT'"NSIP D*KT'" IND*N'SIA, ;I