Anda di halaman 1dari 1

BERITA ACRA PEMERIKSAAN LOKASI BANGUNAN

Pada hari ini........................... tanggal ...................... bulan ....................... tahun


.................................., yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ......................................................................... : Petugas KPMPT Kab. Semarang.
2. ................................................................................... : Petugas KPMPT Kab. Semarang.
3. ................................................................................... : Pemilik bangunan.
Telah bersama-sama mengadakan pemeriksaan di lokasi yang direncanakan
Untuk bangunan :
a. Lokasi Bangunan
JL./ Dan / Kampung
Desa / Kelurahan
Kecamatan
b. Kondisi Jalan
Struktur jalan
Lebar Badan Jalan
Lebar DAMIJA
c. Kondisi Tanah
o Topografi
o Status
d. Situasi Batas bangunan
Batas sebelah Utara
e. Batas sebelah Selatan
f. Batas sebelah Barat
g. Batas sebelah Timur
h. Kondisi Saluran Induk
Letak
Dimensi
Struktur

:
:

:
.............................................................................
.............................................................................
:
.............................................................................
:
.............................................................................
:
.............................................................................
:
.............................................................................
.............................................................................
Data / Miring.
:
kebun/Sawah / pekerjaan / kosong ada
Bangunan.
:
:
:
:

:
:

.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................

:
Depan / Miring
Lebar.....................cm / dalam .....................cm
Pasangan / tanah.

Kesimpulan ketetapan
Garis Sempadan Bangunan (GSB)
Garis Sepadan Pagar (GSP)
Koefisien Dasar Bangunan (KDB)
Koefisien Lantai Bangunan (KLB)
Pembuangan air hujan
Gambar situasi bangunan
:
Lain-lain
:

:
................................................................
:
................................................................
:
................................................................
:
................................................................
:
terlampir.
................................................................
................................................................
................................................................