FORMULIR ISIAN CALON PESERTA

PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

PUSAT PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN DAN

PRODUKTIVITAS NASIONAL
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2014

PERSYARATAN PESERTA PMW UNPAD 2014

1.
2.
3.

4.

5.

5.

6.
7.
8.

Mahasiswa S1 dan D3 Universitas Padjadjaran.

Maksimum telah duduk di semester 6 (S1) dan semester 4 (D3).
Bersedia untuk :
a. Mengikuti seleksi awal.
b. Mengikuti Pelatihan/pembekalan apabila lolos seleksi awal.
c. Mengajukan Usulan Bisnis Plan (Bisplan).
d. Melaksanakan usaha sesuai Bisnis Plan apabila lolos Uji Bisnis Plan.
e. Menandatangani Surat Perjanjian/Pernyataan untuk mentaati peraturan dan
ketentuan pelaksanaan PMW-Unpad 2014.
f. Membuat laporan berkala mengenai perkembangan usaha.
Saat pengajuan proposal ini, Peserta diharapkan telah memiliki usaha atau
rintisan usaha sebelumnya
Usulan usaha diajukan secara individual dan besarnya usulan biaya maksimal
Rp 5.500.000,- ( Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah). Soft copy dikirm ke : mpikemahasiswaan@unpad.ac.id dan di cc ke : yoesdinain@yahoo.co.id.
Setiap individu hanya diperkenankan untuk mengajukan dan menjadi pelaksana
PMW sebanyak 1 (satu) program usaha. Bila diketahui mengajukan dan atau
melaksanakan
lebih dari satu
program, maka akan dibatalkan
keikutsertaannya.
Mahasiswa Peserta PMW-Unpad 2009 , 2010 2011, 2012 dan 2013 tidak
diperkenankan untuk mengajukan atau menjadi peserta PMW-Unpad 2014.
Pengajuan untuk mengikuti PMW- Unpad 2014 harus disetujui dan diusulkan
oleh Kepala P2K2M di mana mahasiswa Pengusulnya sebagai Ketua Kelompok.
Fakultas menyampaikan Usulan Calon Peserta PMW-Unpad 2014 secara
tertulis kepada Rektor, u.p. Wakil Rektor Bidang Pembelajaran dan
Kemahasiswaan Universitas Padjadjaran (LPKA), dengan melampirkan
Dokumen yang diperlukan ( hard copy).

DOKUMEN CALON PESERTA PMW-UNPAD 2014

1.

Pra-Proposal Wirausaha Mahasiswa (Maksimal 5 halaman)

Sampul
Lembar Pengesahan
Ringkasan
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
Sampul
Lembar Pengesahan
1. Judul Wirausaha
2. Jenis Wirausaha (pilih salah satu) :
a. Boga (makanan / minuman)
b. Industri dan Jasa Non Boga
c. Industri Kreatif (kerajinan, dan sejenisnya)

1. Karakteristik Keunikan Produk Barang dan Jasa Layanan

Mendeskripsikan ciri-ciri dan orisinalitas kreasi produk barang atau jasa layanan
sebagai luaran usaha yang mendasarkan diri kepada IPTEKS. Jika telah ada
barang atau jasa layanan sejenis, keunikan dan keunggulan produk perlu
dikemukakan.
2. Analisis Kompetisi dan Peluang Pasar Produk Barang dan Jasa Layanan
Mendeskripsikan segmen pasar yang akan dibidik, serta risiko kompetisi dari
produk barang atau jasa sejenis atau mirip dan memiliki sifat komplementersubstitutif terhadap usaha yang akan dilaksanakan.
3. Aspek Mekanisme Produksi Barang dan Jasa Layanan
Mendeskripsikan metode, cara atau rangkaian proses untuk menghasilkan
produk yang akan ditawarkan pada usaha. Karakteristik proses produksi padat
tenaga kerja, ramah lingkungan dan terorganisasikan dalam kelompok perlu
dijelaskan. Lebih lanjut, faktor-faktor produksi yang telah ada dan siap dipakai di
dalam proses perlu pula diutarakan.
4. Rencana Pemasaran Pasar Produk Barang dan Jasa Layanan
Mendeskripsikan target-target pemasaran, skala produksi yang direncanakan,
biaya pokok produksi serta besaran margin usaha yang diharapkan.
5. Rencana Anggaran dan Laporan
Mendeskripsikan indikator-indikator kelayakan usaha rencana penggunaan
anggaran serta pelaporan perkembangan usaha dan arus kas.

Lampiran-lampiran
Pra-Proposal Wirausaha Mahasiswa
Sampul
Lembar Pengesahan
Ringkasan Pra-Proposal
Lampiran
1. Judul Wirausaha
:
2. Jenis Usaha

3. Bidang Usaha *)

a.
b.
a.
b.
c.

Produksi
Jasa
Boga (makanan dan atau minuman)
Industri dan Jasa Non makanan/minuman
Industri Kreatif (kerajinan, atau sejenisnya)

4. Mahasiswa Pelaksana :
Nama
: .................................................. NPM ........................................
1. Rencana Biaya
:
a. Belanja Modal
: Rp. .......................................
b. Belanja Bahan
: Rp. .......................................
c. Biaya Operasional
: Rp. .......................................
d. Biaya Lain-lain
: Rp. .......................................
Jumlah
: Rp. .......................................
Terbilang
.............................................................................................
.............................................................................................
Keterangan : *) pilih salah satu dengan cara melingkari pada butir yang dipilih.
RINGKASAN PRA-PROPOSAL
Uraikan secara singkat Rencana Usaha Saudara sebagai berikut :
1. Karakteristik Keunikan Produk Barang atau Jasa :
Mendeskripsikan ciri-ciri dan orisinalitas kreasi produk barang atau jasa layanan
sebagai luaran usaha yang mendasarkan diri kepada IPTEKS. Jika telah ada
barang atau jasa layanan sejenis, keunikan dan keunggulan produk perlu
dikemukakan.
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
2. Analisis Kompetisi dan Peluang Pasa Produk Barang atau Jasa :
Mendeskripsikan segmen pasar yang akan dibidik, serta resiko kompetisi dari
produk barang atau jasa sejenis atau mirip dan memiliki sifat komplementersubstitutif terhadap usaha yang akan dilaksanakan.
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
3. Mekanisme Produksi Barang atau Jasa :
Mendeskripsikan metode, cara atau rangkaian proses untuk menghasilkan

produk yang akan ditawarkan pada usaha. Karakteristik proses produksi padat
tenaga kerja, ramah lingkungan dan terorganisasikan dalam kelompok perlu
dijelaskan. Lebih lanjut, faktor-faktor produksi yang telah ada dan siap dipakai di
dalam proses perlu pula diutarakan.
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
4. Rencana Pemasaran / Pasar Produk Barang atau Jasa :
Mendeskripsikan target-target pemasaran, skala produksi yang direncanakan,
biaya pokok produksi serta besaran margin usaha yang diharapkan.
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
5. Rencana Anggaran, Prediksi Untung-Rugi (dalam kurun waktu 1 tahun) :
Mendeskripsikan indikator-indikator kelayakan usaha, rencana penggunaan
anggaran, analisis untung-rugi, rencana pengembalian modal usaha.
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Kelompokkan kebutuhan biaya berdasarkan :
1) Belanja Upah/Gaji
2) Bahan dan Alat :
a. Investasi
b. Operasional/bahan habis pakai
3) Perjalanan (bila ada)
4) Biaya lainnya ( yang tidak termasuk dalam butir 1, 2, dan 3).

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PESERTA PMW 2014
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

IDENTITAS
Nama Lengkap
NPM
Tempat, Tgl Lahir
Jenis kelamin
Fakultas
Jurusan/Prog.Studi
Semester
Jumlah SKS ditempuh
Alamat Rumah

:
:
:
:
:
:
:
:
:

10. Telpon/Hp.
11. Alamat Orang tua

:
:

12. Telpon

II.

PENDIDIKAN DAN PENGALAMAN

2.1. Pendidikan Formal

No
1
2
3

Jenjang Pendidikan

Nama Sekolah

Kota

Tahun

2.2. Pendidikan Non Formal

No

Nama
Pendidikan
/Course

Lembaga Lama
Training
(Bln/th)

Tempat pendidikan
Tahun
dan kota

1
2
3
2.3. Pengalaman Kewirausahaan :
1. ...........................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................
4. ...........................................................................................................................
II.4.

Prestasi /Penghargaan /Award

No

Nama Penghargaan

Tahun

Lembaga pemberi
Kota
Penghargaan

1.
2.
3.
2.5. Pengalaman Organisasi :
1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................

.2014

( ............................................. )
NPM.

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM

MAHASISWA WIRAUSAHA
Judul Kegiatan

: ....................................................................................

....................................................................................
Status dalam Program
NPM
:
FAKULTAS
:
JURUSAN
:

: KETUA

Bersama ini saya menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti Program Wirausaha
Mahasiswa Universitas Padjadjaran-2014 sesuai dengan aturan yang berlaku yaitu :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Mengikuti seleksi
Menyusun rencana bisnis
Mengikuti pembekalan
Aktif dalam kegiatan cluster dan UKM Kewirausahaan bagi yang usaha baru dan
mengembangkan usaha bagi usaha yang telah ada
Mendirikan dan menjalankan usaha
Secara aktif berkonsultasi dengan pembimbing/Pendamping.
Mengembalikan pinjaman modal kerja sesuai aturan yang berlaku
Membuat laporan reguler mengenai perkembangan usaha dengan tepat
waktu.
Tidak sebagai anggota/ketua di kelompok usaha lain yang diajukan dalam PMW
2014 maupun PMW 2009, 2010, 2011, 2012 dan 2013
Lokasi usaha terletak di Bandung , Jatinangor & Sumedang.
Bila dikemudian hari ditemukan menyalahi aturan tersebut, bersedia dibatalkan.
.....................................

........2014

(...................................................)
NPM.

SURAT BERKEPALA FAKULTAS DI LINGKUNGAN UNPAD

REKOMENDASI
No. ...../ ...... / ...........

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap

2. NIP

3. Jabatan

: Kepala P2K2M

4. Fakultas

I. Merekomendasikan mahasiswa :
No

Nama Lengkap

NPM

Fak/Jur/PS

.
1.
2.
3.
4.
5.
Untuk mengikuti Program Mahasiswa Wirausaha (PMW) Universitas Padjadjaran
tahun 2014, dengan alasan telah memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh
Pengelola PMW-Unpad.
II. Bersedia untuk mendukung kelancaran pelaksanaan PMW-Unpad tahun 2014.
Demikian REKOMENDASI ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sesuai
keperluan.
Bandung,
Kepala P2K2M,

2014

( ....................................................
)
NIP. ........................................

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENJADI DOSEN PENDAMPING PMW-2014
Bersama ini saya

: ............................................................................................

Nama Lengkap

:.................................................................. ( L / P )

NIP

: ...........................................................................................

Fakultas

:.............................................................................................

Jabatan

: ......................................................................................

......
Menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi Pendamping

PMW-Universitas

Padjadjaran 2014 sampai dengan selesainya program (Desember 2014) dari :

Nama usaha

: ..............................................................................................
..............................................................................................

Nama Ketua usaha

: ..............................................................................................

NPM

: ..............................................................................................

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya lampirkan Curikulum
Vitae sesuai dengan format yang ditentukan Pengelola Mahasiswa Wirausaha
Universitas Padjadjaran.
Bandung, ...................................., 2014

( ................................................. )

10

Lampiran 7. Profil usaha bagi mahasiswa yang telah berpengalaman

menjalankan usaha. (Bila ada)
1. Nama usaha

:...................................................................................

2. Alamat usaha

: ..................................................................................

Nomer Telpon/Fax

: ..........................................................................

E-mail

:...........................................................................

3.Badan Hukum Usaha

:........................................................................

4. Tanggal berdiri

:........................................................................

5.Bergerak dalam bidang :....................................................................

6.Produk yang dihasilkan :....................................................................
Pemilik atau yang bertanggung Jawab :
Nama pemilik / bertanggung jawab :

..........................................................

Jabatan

:.....................................................................................

Alamat

:......................................................................................

Telphon & HP

: .....................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa mahasiswa :

Nama

: ....................................................................................

NIM

:.....................................................................................

Fakultas

:.....................................................................................

Telah berpengalaman bekerja di perusahaan di atas , mulai tanggal ..............

s/d ............................... dengan baik.
Surat ini kami buat dengan sebenarnya, dan kami bersedia memberikan informasi
yang sebenarnya bila diperlukan dikemudian hari .
..

CAP

Bandung,

____________________________
Nama pembuat pernyataan

11

LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL

PROGRAM MAHASISWA KEWIRAUSAHAAN
IDENTITAS PENGUSUL
Nama Usaha
Nama Lengkap
NIM
Fakultas
Alamat Usaha
No Telephon/Fax
e-mail
Jumlah Biaya yang diajukan
Nama Pembimbing usaha (Bila ada)

:..................................
:...................................
:...................................
:...................................
:...................................
:...................................
:...................................
:...................................
:....................................

.........................................
......., 2014
Ketua Program

(Nama Lengkap)
NPM ............................................
Menyetujui :
Fakultas .........................
Kepala P2K2M

(Nama Lengkap )
NIP

Form_pmw2014_last/yz0314.

12