Anda di halaman 1dari 26

Page 1 of 26

BUKU PEDOMAN PRAKTEK MAHASISWA


PROGRAM DIPLOMA TIGA
MATA AJAR KEPERAWATAN JIWA






KORDINATOR:
D. Ricky, M. Kep






FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ADVENT INDONESIA
2013



Page 2 of 26

Pendahuluan
Mata Ajar Keperawatan Jiwa termasuk mata kuliah keahlian yang menuntut mahasiswa
mengaplikasikan teori yang telah didapatkan di kelas ke dunia nyata, khususnya di area pelayanan
keperawatan jiwa. Aplikasi atau praktek keperawatan jiwa memberikan kesempatan kepada
mahasiswa memiliki pengalaman dalam berinteraksi dengan klien menggunakan tehnik dan proses
komunikasi terapeutik, melakukan pengkajian, menyusun rencana asuhan keperawatan,
melaksanakan asuhan keperawatan (preventif, kuratif dan promotif), dan mengevaluasi asuhan
keperawatan yang telah dilakukan.
Prasyarat mengikuti praktek keperawatan jiwa adalah lulus mata ajar Keperawatan Jiwa,
Komunikasi Keperawatan. Prasyarat tersebut merupakan fondasi kognitif atau dasar bagi mahasiswa
dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien yang mengalami gangguan. Keahlian atau skill
yang terbentuk selama praktek keperawatan jiwa diharapkan mampu membekali mahasiswa dalam
memberikan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami gangguan jiwa di kemudian hari.

Tujuan
Tujuan Umum
Pada akhir praktek keperawatan jiwa, mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada
klien yang mengalami gangguan jiwa.
Tujuan khusus
1. Mahasiswa mendemonstrasikan tehnik komunikasi terapeutik saat berinteraksi dengan klien
gangguan jiwa.
2. Mahasiswa mendemonstrasikan cara berkomunikasi yang terapeutik melalui tahapan proses
komunikasi terapeutik.
3. Mahasiswa melakukan pengkajian pada klien dengan gangguan jiwa dan keluarga klien.
4. Mahasiwa mendokumentasikan hasil pengkajian dan menganalisa data yang telah
didapatkan dengan tepat.
5. Mahasiswa menegakkan diagnosa keperawatan sesuai dengan data-data yang diperoleh dari
hasil pengkajian.
6. Mahasiswa menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan
yang telah diperoleh dari hasil pengkajian.
Page 3 of 26

7. Mahasiswa melakukan intervensi keperawatan yang telah direncanakan, baik secara
mandiri maupun kolaboratif.
8. Mahasiswa mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah diberikan dan membuat rencana
tindak lanjut bagi klien gangguan jiwa dan keluarga.

Proses Pembelajaran
Metode pembelajaran merupakan pembelajaran aktif, dimana mahasiswa sebagai subjek
utama dalam proses pembelajaran. Dosen dan atau pembimbing klinik merupakan fasilitator bagi
mahasiswa dalam proses pembelajaran klinik. Bimibingan yang diberikan oleh dosen atau
pembmbing klinik meliputi bedside teaching, diskusi kelompok, dan bimbingan individu. Tahapan
proses pembelajaran meliputi tahap orientasi, kerja dan terminasi. Mahasiswa wajib mengikuti
peraturan praktek selama berada di rumah sakit jiwa (lihat lampiran peraturan praktek).
Orientasi
Pada hari pertama praktek, mahasiswa mengikuti kegiatan penerimaan oleh pihak rumah
sakit, orientasi lingkungan rumah sakit, dan pembekalan materi oleh tim keperawatan Rumah Sakit
Jiwa Propinsi Jawa Barat. Praktek pelaksanaan asuhan keperawatan terhitung dimulai pada hari
pertama praktek.
Kerja
Setiap mahasiswa memiliki kewajiban mengambil satu klien untuk menjadi kasus kelolaan
(diharapkan mahasiswa mengambil diagnosa keperawatan yang berbeda dengan teman sesama
mahasiswa dalam satu ruangan). Mahasiswa melakukan pengkajian dan melakukan asuhan
keperawatan kepada klien tersebut. Mahasiswa mengelola klien selama dua minggu. Bila klien
kelolaan pulang, mahasiswa wajib mengambil klien lain sebagai klien kelolaan. Mahasiswa wajib
membagi habis klien di ruang rawat sesuai dengan jumlah mahasiswa yang praktek di ruang
tersebut. Mahasiswa tetap memberikan asuhan keperawatan kepada klien lain.
Mahasiswa wajib membuat lima laporan pendahuluan dan sudah tersedia pada hari pertama
praktek. Laporan pendahuluan ditulis tangan, tidak diketik.
Mahasiswa juga wajib melakukan satu jenis TAK di ruang perawatan dimana mahasiswa
praktek, dan dilakukan secara berkelompok. TAK dilakukan pada minggu kedua. Pada akhir praktek,
mahasiswa wajib mengumpulkan seluruh laporan kegiatan kepada pembimbing klinik masing-
Page 4 of 26

masing. Evaluasi kemampuan mahasiswa melakukan asuhan keperawatan akan dilakukan sesuai
dengan jadwal dan dilakukan pada minggu kedua praktek keperawatan jiwa.
Mahasiswa secara kelompok wajib mengambil satu kasus yang akan dipresentasikan pada
akhir praktek keperawatan jiwa. Kasus tersebut merupakan kasus kelolaan salah satu mahasiswa
dalam kelompok. Pemilihan kasus yang dipresentasikan harus dikonsultasikan terlebih dahulu
kepada pembimbing ruangan. Presentasi mencakup seluruh asuhan keperawatan pada klien dan
keluarga klien. Kasus dibuat dalam bentuk laporan atau makalah dan dikumpulkan kepada
pembimbing dan kordinator mata ajar.
Terminasi
Pada akhir praktek, mahasiswa wajib menyerahkan laporan hasil praktek yang telah dijilid
kepada pembimbing klinik. Serah terima mahasiswa ke FIK UNAI akan diadakan setelah mahasiswa
mengakhiri praktek di rumah sakit jiwa. Laporan kasus kelompok diserahkan di akhir praktek.

Pelaksanaan
Tugas Individu
1. Memiliki satu klien untuk dijadikan kasus kelolaan. Bila klien kelolaan pulang atau
dipindahkan, mahasiswa wajib mengambil klien lain menjadi klien kelolaan. Klien kelolaan
wajib dilakukan pengkajian dan pemberian asuhan keperawatan.
2. Membuat strategi pelaksanaan tindakan keperawatan yang dibuat setiap hari untuk klien
kelolaan.
3. Setiap hari mahasiswa membuat logbook kegiatan harian (lembar logbook terlampir).
4. Membuat lima laporan pendahuluan dan semua laporan pendahuluan sudah tersedia pada
saat hari pertama praktek.

Tugas kelompok
1. Merencanakan terapi aktivitas kelompok (TAK) di ruang perawatan melalui proposal
kegiatan. Proposal kegiatan dikonsultasikan kepada pembimbing klinik pada minggu
pertama praktek.
2. Melaksanakan TAK yang telah direncanakan pada minggu kedua.
3. Mengambil satu kasus kelolaan kelompok untuk dijadikan kasus dalam presentasi kelompok.
Page 5 of 26

4. Presentasi kasus kelompok dilakukan pada akhir praktek dan dibuat dalam bentuk laporan
yang akan dikumpulkan kepada kordinator mata ajar dan pembimbing. Presentasi dilakukan
pada hari terakhir praktek atau sesuai kesepakatan.

Evaluasi
Evaluasi praktek keperawatan meliputi hal-hal berikut:
Dokumentasi Klien Kelolaan, 20%
Laporan Pendahuluan, Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan 15%
Terapi Aktivitas Kelompok 20%
Presentasi dan laporan kasus kelompok 20%
Ujian Praktek 25%

Nilai lulus Praktek keperawatan Jiwa adalah C. Batasan nilai disesuaikan dengan rentang nilai yang
dikeluarkan oleh Biro Administrasi Akademik UNAI yaitu sebagai berikut:
90 100 : A 60 64 : C
85 89 : A 65 69 : C +
80 84 : B + 55 59 : C
75 79 : B < 59 : F
70 74 : B







Page 6 of 26

LAMPIRAN 1
PERATURAN/TATA TERTIB PRAKTEK KEPERAWATAN JIWA
1. Mahasiswa wajib mentaati peraturan universitas dan peraturan yang ada di RS Jiwa Propinsi
Jawa Barat.
2. Mahasiswa wajib bertugas di ruang perawatan sesuai dengan jadwal.
3. Mahasiswa wajib mengenakan seragam lengkap sesuai dengan peraturan fakultas.
4. Mahasiswa yang bertugas di ruang akut tidak diperkenankan mengeluarkan klien tanpa seijin
perawat ruangan atau kepala ruangan.
5. Rekam medis klien apabila akan dipinjam oleh mahasiswa harus seijin perawat ruangan atau
kepala ruangan dan tidak boleh dibawa keluar dari ruangan.
6. Mahasiswa yang berhalangan masuk karena sakit wajib memberitahukan kepada
pembimbing klinik, kepala ruangan dan kordinator praktek keperawatan jiwa.
7. Mahasiswa tidak diperbolehkan melakukan tindakan keperawatan yang beresiko tanpa
didampingi oleh pembimbing klinik atau perawat ruangan.
8. Mahasiswa wajib hadir 100%. Setiap ketidakhadiran akan mengurangi 3% dari nilai
keseluruhan.
9. Setiap ketidakhadiran satu kali, mahasiswa wajib mengganti sebanyak tiga kali lipat hari
praktek.
10. Penggantian jam praktek harus diketahui oleh kepala ruangan, pembimbing klinik dan
kordinator praktek keperawatan jiwa. Penggantian jam praktek harus menyertakan formulir
penggantian jam praktek (Hubungi kordinator mata ajar).
11. Bila mahasiswa terlambat, maka mahasiswa wajib menggantikannya pada hari yang sama
sesuai dengan jumlah waktu keterlambatan.
12. Tiga kali keterlambatan dianggap sebagai satu kali tidak masuk praktek (absen).
13. Mahasiswa wajib menandatangani absensi kehadiran di setiap ruangan.







Page 7 of 26

LAMPIRAN 2
FORMAT PENGKAJIAN
Identitas Klien
Nama :
Jenis Kelamin : Pria/Wanita*)
Alamat :
Status Pernikahan :
Usia :
No. RM : Ruang:
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Dikaji :

Alasan Masuk:



Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu? Ya/Tidak *)
2. Bagaimana hasil pengobatan sebelumnya? Berhasil/Kurang berhasil/Tidak berhasil *)
3. Pengalaman Traumatik Masa Lalu:
Trauma Saksi Usia Pelaku Usia Korban Usia
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan Dalam Rumah Tangga
Tindakan Kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3:
Masalah Keperawatan:

4. Anggota Keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ada/Tidak Ada *)
Page 8 of 26

5. Bila Ada, hubungan keluarga:
Gejala :
Riwayat Pengobatan:
Masalah Keperawatan:

6. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
Masalah Keperawatan:

Pemeriksaan Fisik:
1. Tanda-tanda vital: TD= mmHg; N= x/m; S=
o
C; P= x/m
2. Ukuran: BB kg TB cm
3. Keluhan Fisik: Ya/Tidak *)
4. Jelaskan:
5. Masalah Keperawatan:

Psikososial
1. Genogram (buat dalam lembar terpisah)
Jelaskan:
2. Konsep Diri
3. Gambaran Diri:
4. Identitas:
5. Peran:
6. Ideal Diri:
7. Harga Diri:
8. Masalah Keperawatan:
Hubungan Sosial
1. Orang yang berarti:
2. Peran serta dalam kelompok:
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Spiritual
1. Nilai dan keyakinan:
2. Kegiatan ibadah:
Masalah Keperawatan:
Page 9 of 26

Status Mental
1. Penampilan: Tidak rapih/Penggunaan pakaian tidak sesuai/Cara berpakaian seperti biasanya *)
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
2. Pembicaraan: Cepat/Keras/Gagap/Inkoheren/Apatis/Lambat/Membisu/Tidak mampu memulai
pembicaraan *)
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
3. Aktivitas Motorik: Lesu/Tegang/Gelisah/Agitasi/Tik/Grimasen/Tremor/Konfulsif *)
Jelaskan:
Masalah keperawatan:
4. Alam Perasaan: Sedih/Ketakutan/Putus asa/Gembira berlebihan *)
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
5. Afek: Datar/Tumpul/Labil/Tidak sesuai *)
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
6. Interaksi selama wawancara: Bermusuhan/Kontak mata kurang/Tidak
kooperatif/Defensif/Mudah tersinggung/Curiga *)
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
7. Persepsi: Pendengaran/Pengecapan/Penglihatan/Penciuman/Perabaan *)
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
8. Proses Pikir: Sirkumtansial/Flight of idea/Tangensial/Blocking/Kehilangan asosiasi/Pengulangan
pembicaraan perseverasi *)
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
9. Isi Pikir: Obsesi/Depersonalisasi/Fobia/Ide yang terkait/Hipokondria/Pikiran magis *)
Page 10 of 26

10. Waham: Agama/Nihilistik/Somatik/Sisip pikir/Kebesaran/Siar pikir/Curiga/Kontrol pikir *)
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
11. Tingkat Kesadaran: Bingung/Sedasi/Stupor *)
12. Disorientasi: Waktu/Tempat/Orang *)
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
13. Memori: Gangguan daya ingat jangka panjang/Gangguan daya ingat jangka pendek/Gangguan
daya ingat sendiri/Konfabulasi *)
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
14. Tingkat konsentrasi dan berhitung: Mudah beralih/Tidak mampu konsentrasi/Tidak mampu
berhitung sederhana *)
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
15. Kemampuan penilaian: Gangguan ringan/Gangguan bermakna *)
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
16. Daya tilik diri: Mengingkari penyakit yang diserita/Menyalahkan hal-hal di luar dirinya *)
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan: Bantuan minimal/Bantuan total *)
2. BAB/BAK: Bantuan minimal/Bantuan total *)
3. Mandi: Bantuan minimal/Bantuan total *)
4. Berpakaian/berhias: Bantuan minimal/Bantuan total *)
5. Istirahat dan tidur:
Durasi tidur siang: s/d
Durasi tidur malam: s/d
Kegiatan sebelum/sesudah tidur:
Page 11 of 26

Jelaskan:
6. Penggunaan obat
Perawatan lanjut: Ya/Tidak *)
Perawatan pendukung: Ya/Tidak *)
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjut: Ya/Tidak *)
Perawatan pendukung: Ya/Tidak *)
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makan: Ya/Tidak *)
Menjaga kerapihan rumah: Ya/Tidak *)
Mencuci pakaian: Ya/Tidak *)
Pengatur keuangan: Ya/Tidak *)
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja: Ya/Tidak *)
Transportasi: Ya/Tidak *)
Lain-lain: Ya/Tidak *)
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
Mekanisme Koping
Adaptif Ya Maladaptif Ya
Berbicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya Lainnya

Jelaskan:
Masalah Keperawatan:


Page 12 of 26

Masalah Psikososial dan Lingkungan
1. Masalah dengan dukungan kelompok (spesifik):

2. Masalah berhubungan dengan lingkungan (spesifik):

3. Masalah dengan pendidikan (spesifik):

4. Masalah dengan pekerjaan (spesifik):

5. Masalah dengan perumahan (spesifik):

6. Masalah dengan ekonomi (spesifik):

7. Masalah dengan pelayanan kesehatan (spesifik):

8. Masalah lainnya (spesifik):
Masalah Keperawatan:

Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa/Faktor presipitasi/Koping/Sistem pendukung/Penyakit fisik/Obat-obatan/Lainnya *)
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:



Catatan:
*) Lingkari yang sesuai dengan klien
Page 13 of 26

Analisa Data
Data Masalah
Subjektif:



Objektif:





Subjektif:



Objektif:





Subjektif:



Objektif:






Aspek Medis
Diagnosa medis:
Terapi medis:

Daftar Masalah Keperawatan:


Daftar Diagnosa Keperawatan:


Tanda Tangan Mahasiswa
Page 14 of 26

LAMPIRAN 4
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Data/Kondisi Klien

Data Subjektif:

Data Objektif:

Diagnosa Keperawatan:

Tujuan Khusus:

Tindakan Keperawatan:


Strategi Komunikasi
1. Fase Orientasi
Salam Terapeutik

Evaluasi/Validasi

Kontrak (Topik, tempat ,waktu)




Page 15 of 26

2. Fase Kerja













3. Fase Terminasi
Evaluasi Subjektif:

Evaluasi Objektif:

Rencana Tindak Lanjut:

Kontrak yang akan datang (Topik, tempat, waktu)





Page 16 of 26

LAMPIRAN 6
FORMAT DOKUMENTASI IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KLIEN KELOLAAN
Nama Klien :
Ruang :
No. RM :
Hari/Tanggal Diagnosa
Keperawatan
Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan







































Page 17 of 26

LAMPIRAN 7
PROPOSAL TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK
1. Topik/Judul
Deskripsi (beri penjelasan topik/judul yang diambil, alasan memilih topik).
Landasan teori.
2. Tujuan
Tujuan Umum
Tujuan Khusus
3. Metode Terapi
4. Tahapan Terapi
Persiapan
Pelaksanaan
5. Karakteristik Klien
Kriteria
Proses Seleksi
6. Pengorganisasian
Waktu: tanggal, hari, jam, waktu yang dibutuhkan dalam setiap langkah kegiatan.
Terapist:
Pembagian (leader, co-leader, fasilitator, observer).
Tugas terapist.
Setting:
Tempat terapi
Bentuk pertemuan.
7. Proses pelaksanaan
Orientasi
Salam perkenalan
Penjelasan tujuan dan peraturan kegiatan.
Kerja
Terminasi
Page 18 of 26

Evaluasi Subjektif
Evaluasi Objektif
Rencana tindak lanjut
Kontrak yang akan datang
























Page 19 of 26

LAMPIRAN 8
Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian
1. Isilah nama, alamat, status pernikahan, usia, pekerjaan, pendidikan terakhir, nomor rekam
medis dan ruang perawatan klien.
2. Alasan masuk: tanyakan kepada klien atau keluarga apakah yang menyebabkan klien dan
atau keluarga datang ke rumah sakit saat ini. Tanyakan apakah yang sudah dilakukan
keluarga terkait dengan masalah ini. Tanyakan bagaimana hasilnya.
3. Faktor predisposisi: tanyakan kepada klien atau keluarga apakah klien pernah mengalami
gangguan jiwa di masa lalu. Lingkari Ya atau Tidak sesuai dengan jawaban dari klien atau
keluarga. Bila Ya, tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya. Lingkari berhasil
bila klien dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala pernah menderita gangguan.
Bila klien dapat beradaptasi tetapi masih ada gejala, lingkari kurang berhasil. Bila klien tida
dapat beradaptasi dan gejala masih tetap ada, lingkari tidak berhasil.
4. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan, menyaksikan atau menjadi korban
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam rumah tangga dan
tindakan kriminal. Beri tanda (v) sesuai penjelasan klien atau keluarga. Isi juga usia klien
pada saat kejadian. Beri penjelasan singkat terkait pernyataan klien atau keluarga. Tulis
masalah keperawatan sesuai data yang didapatkan.
5. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: tanyakan pada klien atau keluarga apakah
ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa. Bila Ya, tanyakan bagaimana
hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan gejala yang dialami serta
riwayat pengobatan yang diberikan kepada anggota keluarga tersebut.
6. Pengalaman masa lalu: tanyakan kepada klien atau keluarga tentang pengalaman yang tidak
menyenangkan yang pernah dialami oleh klien (kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian,
trauma selama tumbuh kembang).
7. Tanda-tanda vital: ukur dan isilah tanda-tanda vital pada tempat yag telah disediakan
(tekanan darah, denyut nadi, suhu dan pernafasan klien). Ukur tinggi badan dan timbang
berat badan klien. Tanyakan apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien saat ini.
Tulislah masalah keperawatan sesuai data yang didapatkan.
8. Genogram: buatlah genogram yang mencakup minimal tiga generasi (termasuk klen) yang
menggambarkan hubungan klien dengan keluarga. Jelaskan masalah yang terkait dengan
komunikasi, pengambilan keputusan, dan pola asuh. Tulislah masalah keperawatan sesuai
data yang didapatkan.
9. Gambaran diri/citra diri: tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian yang disukai
dan yang tidak disukai.
10. Identitas diri: jelaskan status dan posisi klien sebelum sakit, keleluasaan klien terhadap
status posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok), keleluasaan klien sebagai laki-laki atau
perempuan dan bagaimana dampaknya setelah sakit.
11. Peran: jelaskan peran dan kemampuan klien dalam menjalankan perannya di rumah tangga,
kelompok dan masyarakat. Jelaskan dampak penyakit yang diderita terhadap peran klien.
12. Ideal diri: jelaskan harapan klien terhadap tugas, tubuh, lingkungan dan penyakitnya.
13. Harga diri: jelaskan pengaruh gambaran diri, identitas diri, peran dan ideal diri terhadap
orang lain. Jelaskan penilaian atau penghargaan terhadap diri klien sendiri dan
kehidupannya. Tulis masalah keperawatan sesuai dengan data yang didapatkan.
Page 20 of 26

14. Hubungan sosial: tanyakan kepada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya,
tempat mengadu, tempat berbicara, minta bantuan atau dukungan. Tanyakan kepada klien
kegiatan atau kelompok apa saja yang diikuti oleh klien di masyarakat. Tuliskan masalah
keperawatan sesuai data yang didapatkan.
15. Nilai dan keyakinan: tanyakan pada klien pandangan dan keyakinan klien terhadap gangguan
jiwa seuai dengan norma budaya dan agama yang dianut klien. Tanyakan kegiatan ibadah di
rumah yang diikuti oleh klien secara individu dan berkelompok. Tanyakan pendapat klien
atau keluarga tentang kegiatan keagamaan. Tulislah masalah keperawatan sesuai dengan
data yang didapatkan.
16. Penampilan: penampilan tidak rapih bila dari ujung rambut hingga ke ujung kaki ada yang
tidak rapih, misalnya rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci,
baju terbalik, baju tidak diganti-ganti. Penggunaan pakaian tidak sesuai, misalnya pakaian
dalam dipakai di luar baju. Capa berpakaian tidak sesuai apabila penggunaan pakaian tidak
tepat secara waktu, tempat, identitas, situasi atau kondisi. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan
klien dan kondisi lain yang tidak tercantum. Tulislah masalah keperawatan sesuai dengan
data yang didapatkan.
17. Pembicaraan: amati pembicaraan klien. Lingkari inkoheren apabila pembicaraan berpindah
dari satu kalimat ke kalimat lainnya yang tidak berkaitan satu dengan yang lainnya. Jelaskan
hal-hal yang tidak tercantum. Tulislah masalah keperawatan sesuai dengan data yang
didapatkan.
18. Aktivitas motorik: pilihlah sesuai dengan hasil observasi (agitasi: gerakan motorik yang
menunjukkan kegelisahan; tik: gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol;
grimasem: gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol oleh klien;
tremor: jari-jari tampak gemetar; kompulsif: kegiatan yang dilakukan berulang-ulang seperti
encuci tangan, mandi, dll). Jelaskan aktivitas atau kondisi lain yang tak tercantum. Tulislah
masalah keperawatan sesuai data yang didapatkan.
19. Alam perasaan: pilihlah sesuai dengan hasil observasi (ketakutan: objek yang ditakuti sudah
jelas; khawatir: objek yang ditakuti belum jelas). Jelaskan kondisi yang tidak tercantum.
Tulislah asalah keperawatan sesuai dengan data yang didapatkan.
20. Afek: pilihlah sesuai dengan hasil observasi (datar: tidak ada perubahan roman muka pada
saat ada stimulasi yang menyenangkan atau menyedihkan; tumpul: hanya bereaksi bila ada
stimulus emosi yang kuat; labil: emosi yang cepat berubah-ubah; tidak sesuai: emosi yang
tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada). Jelaskan hal-hal yang tidak
tercantum. Tulislah masalah keperawatan sesuai dengan data yang didapatkan.
21. Interaksi selama wawancara: pilihlah sesuai hasil observasi (kontak mata kurang: tidak mau
menatap lawan bicara; defensif: selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenarannya sendiri; curiga: menunjukkan sikap tidak percaya pada orang lain). Jelaskan
hal-hal yang tidak tercantum. Tulislah masalah keperawatan sesuai dengan data yang
didapatkan.
22. Persepsi: Pilihlah jenis halusinasi yang terdapat pada klien. Jelaskan isi halusinasi, frekwensi,
dan gejala pada saat klien mengalami halusinasi.
23. Proses pikir: pilihlah sesuai hasil observasi (sirkumstansial: pembicaraan yang berbelit-belit
tapi masih sampai pada tujuan; tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tetapi tidak
sampai pada tujuan; kehilangan: pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat
dengan kalimat yang lain dan klien tidak menyadarinya; flight of ideas: pembicaraan yang
Page 21 of 26

meloncat dari satu topik ke topik lainnya tetapi masih ada hubungan yang tidak logis dan
tidak sampai pada tujuan; blocking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan
eksternal; perseverasi: pembicaraan yang diulang berkali-kali). Jelaskan apa yang dikatakan
pada saat wawancara. Tuliskan masalah keperawatan sesuai dengan data yang didapatkan.
24. Isi pikir: pilihlah sesuai hasil wawancara (obsesi; pikiran yang selalu muncul walaupun klien
berusaha menghilangkannya; phobia: ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap objek
atau situasi tertentu; hipokondria: keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam yang
sebenarnya tidak ada; depersonalisasi: perasaan klien yang asing terhadap dirinya sendiri,
orang atau lingkungannya; ide yang terkait: keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di
lingkungannya yang bermakna dan terkait pada dirinya; pikiran magis: keyakinan klien
terhadap kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil).
25. Waham: isilah sesuai hasil wawancara dan observasi (agama: keyakinan klien terhadap suatu
agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan; somatik: klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan; kebesaran: klien mempunyai keyakinan yang
berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan; curiga: klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok
yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan
tidak sesuai dengan kenyataan; nihilistik: klien meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada lagi
di dunia atau meninggal yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan; sisip pikir: klien yakin ada ide atau pikiran orang lain yang disisipkan di dalam
pikirannya dan disampaikan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan; siar pikir:
klien yakin bahwa ada orang lain yang mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak
mengatakannya kapada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan; kontrol pikir: klien menyakini bahwa pikirannya dikontrol oleh kekuatan
dari luar). Jelaskan apa yang dikatakan klien saat wawancara. Tulislah masalah keperawatan
sesuai dengan data yang didapatkan.
26. Tingkat kesadaran: Bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi. Stupor
diperoleh melalui observasi. Orientasi ditentukan oleh penilaian klien terhadap waktu,
tempat dan orang (bingung: tampak bingung dan kacau; sedasi: mengatakan merasa
melayang-layang antara sadar/tidak sadar; stupor: gangguan motorik seperti kekakuan,
gerakan yang diulang-ulang, anggota tubuh klien dapat diposisikan dalam sikap canggung
dan dipertahankan oleh klien, tetapi klien mengerti semua yang terjadi di lingkungannya).
Jelaskan data subjektif dan objektif yang terkait dengan hal-hal tersebut. Jelaskan apa yang
dikatakan klien saat wawancara. Tuliskan masalah keperawatan sesuai dengan data yang
didapatkan.
27. Memori: pilihlah sesuai hasil wawancara (gangguan daya ingat jangka panjang: tidak dapat
mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan; gangguan daya ingat jangka pendek:
tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir; gangguan daya ingat
saat ini: tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi; konfabulasi: pembicaraan
tidak sesuai dengan kenyataan, dengan memasukkan cerita yang tidak benar untuk
menutupi daya ingatnya). Jelaskan sesuai data terkait. Tuliskan masalah keperawatan sesuai
dengan data yang didapatkan.
28. Tingkat konsentrasi dan berhitung: pilihlah sesuai dengan hasil wawancara (mudah
dialihkan: perhatian klien meudah berganti dari satu objek ke objek yang lain; tidak mampu
Page 22 of 26

berkonsentrasi: klien selalu minta agar pertanyaan diulang atau tidak dapat menjelaskan
kembali pembicaraan; tidak mampu berhitung: tidak dapat melakukan penambahan atau
pengurangan pada benda-benda nyata). Jelaskan sesuai data terkait. Tuliskan masalah
keperawatan sesuai dengan data yang didapatkan.
29. Kemampuan penilaian: pilihlah sesuai dengan hasil wawancara (gangguan kemampuan
penilaian ringan: dapat mengambil keputusan sederhana dengan bantuan orang lain.
Misalmya klien diberi pilihan untuk memilih mandi dahulu sebelum makan atau makan
dahulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, maka klien dapat mengambil keputusan;
gangguan kemampuan penilaian bermakna: tidak mampu mengambil keputusan walaupun
dibantu orang lain). Jelaskan sesuai data terkait. Tulislah masalah keperawatan sesujai
dengan data yang didapatkan.
30. Daya tilik diri: pilihlah sesuai hasil wawancara dengan klien (mengingkari penyakit yang
diderita: tidak menyadari gejala penyakit pada dirinya dan merasa tidak memerlukan
pertolongan; menyalahkan hal-hal di luar dirinya: menyalahkan orang lain atau lingkungan
yang menyebabkan kondisi saat ini). Jelaskan sesuai data terkait. Tulislah masalah
keperawatan sesuai dengan data yang didapatkan.
31. Persiapan pulang: data yang perlu dikaji untuk mengetahui masalah yang mungkin dihadapi
klien saat pulang ke rumah dan rencana yang akan dibuat untuk mempersiapkan klien
beraktivitas seperti semula di rumah. Lingkarilah sesuai dengan kemampuan klien (makan:
observasi dan tanyak frekwensi, jumlah, variasi, macam, suka/tidak suka, pantangan dan
cara makan klien. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat
makan; BAB/BAK: observasi kemampuan klien menggunakan dan membersihkan toilet,
membersihkan diri dan merapihkan pakaian sehabis BAB/BAK; mandi: observasi dan
tanyakan frekwensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, mencukur kumis,
janggut dan rambut. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan; berpakaian: observasi dan
tanyakan kemampuan klien mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki.
Observasi penampilan, dandanan klien dan frekwensi ganti baju klien; tidur/istirahat:
observasi dan tanyakan lama dan waktu tidur siang/malam, kegiatan sebelum tidur dan
kegiatan setelah tidur; penggunaan obat: observasi dan tanyakan penggunaan obat seperti
frekwensi, jenis, dosis, waktu, cara dan reaksi obat; pemeliharaan kesehatan: tanyakan
kepada klien atau keluarga apa, bagaimana, kapan dan dimana perawatan dan pengobatan
lanjut. Tanyakan siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan
lembaga pelayanan kesehatan dan cara penggunaannya; kegiatan di dalam rumah: tanyakan
kemampuan klien dalam merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan, merapihkan
dan membersihkan rumah, mencuci pakaian sendiri dan mengatur kebutuhan biaya sendiri;
kegiatan di luar rumah: tanyakan kemampuan klien berbelanja kebutuhan sehari-hari,
melakukan perjalanan, menggunakan kendaraan pribadi atau kendaraan umum, kegiatan
lainnya seperti membayar listrik, ke kantor pos atau bank).
32. Mekanisme koping: pilihlah sesuai hasil wawancara dengan klien dan atau keluarga.
33. Masalah psikososial dan lingkungan: tuliskan sesuai hasil wawancara dengan klien dan atau
keluarga.Uraikan masalah secara spesifik, singkat dan jelas.
34. Pengetahuan: pilihlah sesuai hasil wawancara dengan klien. Tulislah masalah keperawatan
sesuai dengan data yang didapatkan.
35. Aspek medis: tulislah diagnosa medis klien dan pengobatan yang didapatkan klien (obat fisik,
psikofarmaka dan terapi lainnya).
Page 23 of 26

36. Daftar masalah keperawatan: tulislah semua masalah disertai dengan data pendukung
(subjektif dan objektif). Buatlah pohon masalah.
37. Daftar diagnosa keperawatan: rumuskan diagnosa keperawatan dan urutkan sesuai dengan
prioritas.
38. Tuliskan tempat, tanggal pengkajian, nama mahasiswa. Bubuhkan tanda tangan mahasiswa
pada tempat yang telah disediakan.























Page 24 of 26

LAMPIRAN 9
Jadwal Harian Kegiatan Latihan Kemampuan Klien Kelolaan

Nama Klien :
Ruang :
Jam Kegiatan Tgl: Tgl: Tgl:
B M B M B M









Jam Kegiatan Tgl: Tgl: Tgl:
B M B M B M








Jam Kegiatan Tgl: Tgl: Tgl:
B M B M B M












Page 25 of 26

LAMPIRAN 10
Logbook Kegiatan Harian Mahasiswa
Nama Mahasiswa :
Ruang :
Tanggal :
Jam Kegiatan Tandatangan

















Logbook Kegiatan Harian Mahasiswa
Nama Mahasiswa :
Ruang :
Tanggal :
Jam Kegiatan Tandatangan

















Page 26 of 26

LAMPIRAN 11

PANDUAN PENULISAN LAPORAN KASUS KELOMPOK
BAB 1 PENDAHULUAN
Berisi latar belakang, tujuan umum, tujuan khusus, sistematika penulisan.
BAB 2 TINJAUAN TEORI
Berisi definisi medis, definisi diagnosa keperawatan, faktor predisposisi, faktor presipitasi, tanda dan
gejala, pengobatan, intervensi medis, intervensi keperawatan (asuhan keperawatan).
BAB III TINJAUKAN KASUS
BAB IV PEMBAHASAN
Berisi kesamaan dan kesejangan antara teori dan kasus.
BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN
Berisi kesimpulan dari hasil pembahasan kasus dan saran bagi rumah sakit dan institusi pendidikan.