Syarat pengajuan usulan personel yang diusulkan di Daerah:

1. Pendidikan S-1 untuk Ahli/Asisten Kesmas (Riayat Pem!erdayaan minimal " #ahun$
%. atau Pendidikan S1 Komputer &ntuk Ahli/asisten Data (Riayat minimal " tahun$
'. atau Pendidikan S1 Planologi/()SP untuk Ahli/Asisten Peren*anaan (Riayat minimal
" tahun$
". atau Pendidikan +inimal S-1 (lmu ,ukum/Sosial untuk Ahli/Asisten Ad-okasi
(Riayat minimal " tahun$
.. atau pendidikan +inimal S-1 +anajemen untuk Ahli/Asisten +anajemen (Riayat
minimal " tahun$
/. atau Pendidikan +inimal D-' Komputer untuk Supporting Sta0 (Riayat minimal %
tahun$
&ntuk personel K+R yang se!elumnya !erkinerja !aik diharapkan dapat direkomendasikan
untuk dilanjutkan lagi.
Kode 12: Ren*ana Domisili Pelamar (Personel-personel K+R paling tidak ada yang !erasal
dari Pro-insi-Pro-insi 3okasi sasaran$:
Pusat
Region Sumatera: Region Jawa
1. Sumatera Barat 1. Jawa Timur
2. Sumatera Selatan 2. Jawa Barat
3. Bangka Belitung 3. Banten
4. Bengkulu
5. Lampung
Region Nusa Tenggara: Region Kalimantan
1. Nusa Tenggara Barat 1. Kalimantan Barat
2. Nusa Tenggara Timur 2. Kalimantan Selatan
Region Sulawesi: Region Maluku
1. Sulawesi Selatan 1. Maluku
2. Sulawesi Barat 2. Maluku Utara
3. Sulawesi Tengah
4. Selawesi Tenggara
Region Papua:
1. apua
2. apua Barat
Penentuan penerimaan akan dilakukan oleh pihak Konsultan
145#4, 12:
Kode 12 : Pusat (atau misalkan: Pro-insi 6engkulu$
5ama (#anpa 7elar$ : Ali 8ardhana
Alamat : 9l. 9otosan 1: R#.;;%/R8.;;1< Pasar Senen 9akarta Pusat
5o. #elepon/,P : ;=1%.:/.:=>1>;1;;1
)mail : !ohay?gmail.*om
5P8P : %..%../:=.:/=.=./:=-;;;
DA@#AR R(8AAA# ,(D&P
(*atatan: &raian #ugas !isa di!uat le!ih ringkas dari *ontoh ini$
Ali Wardhan SE, MSi
1
Pas @oto "B /
1. !sisi "ang #iusulkan $ CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
%. Nama erusahaan $ P#. CCCCCCCCCCCCC..
'. Nama $ Ali 8ardhan< S.).< +.Si.
". Tempat%Tanggal Lahir
$
$
&N'(N)S&*
$
$
$ Sura+a"a, 1- Maret 1./2
5. en#i#ikan $ 0 S2 ............................................
0 S1 Mana1emen, 2akultas )k!n!mi, Uni3ersitas
a1a1aran, lulus tahun 2---
0 '3 K!perasi, 2akultas )k!n!mi, Uni3ersitas
a1a1aran, lulus tahun 1..5
4. en#i#ikan Tam+ahan
#an elatihan
$ 0 Kursus Bahasa &ngris, Lem+aga Bahasa L&*,
*#3an5e, Lulus Tahun 2-11
0 anitia #an eman#u 6Narasum+er7 elatihan *u#it
NM Man#iri erk!taan untuk &nspek!rat 'aerah
8egi!n &&& 6Jatim, Jateng, Nusa Tenggara #an Bali7,
9!rl#+ank0BK0'ir1en 'ep#agri0'ir1en U :ipta
Kar"a0KM NM0Man#iri erk!taan, &+is 8a1awali,
Sura+a"a, 2/ e+ruari s.# 4 Maret 2-11
0 anitia #an eman#u 6Narasum+er7 pelatihan
pen"egaran 2asilitat!r en#amping
Mas"arakat%Kelurahan, NM Man#iri erk!taan,
KM9%(S04 r!pinsi Jawa Timur, ;rawi#"a0Batu,
Januari 2-11.
0 anitia #an eman#u 6Narasum+er7 elatihan Teknis
2asilitat!r )k!n!mi, NM Man#iri erk!taan,
KM9%(S04 r!pinsi Jawa Timur, ;rawi#"a0Batu, 40<
'esem+er 2-1-.
0 Training != Trainer *sk!t Mana1emen Keuangan #an
&n=rastruktur NM Man#iri erk!taan, KM9%(S04
r!pinsi Jatim, Swiss &n#0a5et M!1!kert!, N!pem+er
2-1-
0 anitia #an :!0eman#u elatihan ratugas 2asilitat!r
en#amping Mas"arakat%Kelurahan, NM Man#iri
erk!taan, KM9%(S04 Jawa Timur 2--.
0 anitia #an :!0eman#u elatihan Utama #an Ma#"a
2asilitat!r en#amping Mas"arakat%Kelurahan, NM
Man#iri erk!taan, KM9%(S Jawa Timur, tahun 2--<
Ali Wardhan SE, MSi
2
0 anitia #an eman#u 6Narasum+er7 elatihan
enguatan Mana1emen Keuangan UK0BKM 2K
Ka+upaten r!+!lingg!, Sukapura0r!+!lingg!0Jawa
Timur, *ugust 2--/
0 anitia #an eman#u 6Narasum+er7 elatihan
enguatan Mana1emen Keuangan UK0BKM r!gram
enanggulangan Kemiskinan #i erk!taan 62K7
Ka+upaten asuruan, Tretes, asuruan, Jawa Timur, Juni
2--/
0 eserta elatihan, *sisten Tenaga *hli Mana1emen
Keuangan, NM Man#iri erk!taan, KM9 r!pinsi
Jawa Timur, Sura+a"a, Mei 2--/
0 eserta elatihan 'asar$ r!gram enanggulangan
Kemiskinan #i erk!taan 62K7, KM9%(S Jawa
Timur$ Januar"02e+ruar" 2--/
0 eserta elatihan 'asar r!gram enanggulangan
Kemiskinan #i erk!taan 62K7, KM9%(S Jawa
Timur$ (kt!+er 2--4
0 eserta elatihan B8&$ elatihan em+ina UK0BKM
r!gram enanggulangan Kemiskinan #i erk!taan
62K7, B8& #an 'epartemen U0'ir1en :ipta Kar"a,
>!tel ;a1ah Ma#a0Malang, Juni 2--4
0 eserta elatihan 'asar NUSS 6Neigh+!rh!!#
Upgra#ing an# Shelter Se5t!r r!1e5t7, (: 8egi!n &?,
Jawa Timur, >!tel Tan1ung la@a0Tretes, *pril 2--4
0 eserta elatihan 'asar$ r!gram enanggulangan
Kemiskinan #i erk!taan 62K7, KM9%(S Jawa
Timur$Juni 2--5
0 eserta Aelatihan Lan1utan BKM, UL, US, #an
UMB, 2K, >!tel Sele5ta0K!ta Batu, 2--4
0 Seminar Nasi!nal em+angunan &n#!nesia 2---$
8e=!rmasi )tika Te!l!gi em+angunan Menu1u
Trans=!rmasi )k!n!mi Ber+asis Kerak"atan, 2)0
Uni3ersitas Brawi1a"a, Malang, Ma", 1..5
0 Simp!sium Nasi!nal$ (t!n!mi em+angunan 'aerah,
Strategi erek!n!mian &n#!nesia untuk Meningkatkan
em+angunan )k!n!mi 'aerah #alam JT &&, S)M*0
2) Uni3ersitas &n#!nesia, *u#it!rium 2)0U& 'ep!k,
*pril, 1..5
0 Sh!rt :!urse )k!n!mi er+ankan$ Mana1emen
Strategi er+ankan #alam Mengantisipasi Ber+agai aket
'eregulasi #an erek!n!mian ;l!+al, 2)0Uni3ersitas
Brawi1a"a, Malang, *pril 1..4
0 2!rum &lmiah len! &SM)& 6&katan Senat Mahasiswa
)k!n!mi &n#!nesia7$ Menggagas ara#igma
em+angunan &n#!nesia "ang Ber+asis Nilai0Nilai
Kemanusiaan #an Lingkungan, &SM)&0S)M* 2),
Uni3ersitas Brawi1a"a, Malang, Maret 1..4
0 elatihan erk!perasian, K!pma Uni3ersitas
Brawi1a"a, Malang, (kt!+er 1..3
/. Tingkat enguasaan
Bahasa
$ - &n#!nesia $ Baik
- &nggris $ Baik
<. engalaman Ker1a
Ali Wardhan SE, MSi
3
#ahun %;1' ( Diisi lagi sesuai diatas untuk tahun %;1'< %;1% dan %;11< %;1; !ila ada$
'a=tar 8iwa"at >i#up sa"a +uat #engan se+enar0+enarn"a #an penuh rasa tanggung 1awa+. Jika
ter#apat pengungkapan keterangan "ang ti#ak +enar se5ara senga1a atau sepatutn"a #i#uga maka sa"a
siap untuk #igugurkan #ari seleksi atau #ikeluarkan 1ika su#ah #ipeker1akan.
Jakarta, ................................2-14
Cang mem+uat pern"ataan,
s5an tt#
*li 9ar#hana S), M.Si.
Mengetahui $
T. ........................................................
............................................
'irektur Utama
LAMPIRAN 1: (Harus scan warna, file jangan terlalu besar tapi tetap jelas untuk
memudahkan email):
1. IJAAH (!"pi #egalisir)
$. %&'
(. )'*'
+. ,ukti #ap"ran 'ajak atau '& &ahunan &erakhir (diupa-akan ada)
LAMPIRAN 2: (Harus scan warna, file jangan terlalu besar dan tidak terlalu kecil tapi tetap
jelas untuk memudahkan email):
.eferensi %erja atau urat %eterangan %erja atau 'embuktian %erja sejenisn-a (urat
&ugas, urat /"bilisasi, '% dan sejenisn-a)

Ali Wardhan SE, MSi
4