CUPRINS:

1. Analgezia. Rolul ei n obstetric i ginecologie;

2. Fizoopatologia durerii;
3. Mecanismele durerii n natere;
4. Farmacologia anestezicelor
A! Anestezia generala
" Anestezicele in#alatorii;
" Analgeticele ma$ore %&pioidele!;
" Miorela'antele;
(! Anestezia loco"regionala;
). Analgezia medicamentoas n sarcin
" Aportul medicinei n uurarea durerilor;
*. +aterea ,iziologic sub anestezie
- Anestezia generala
- Anestezia peridurala
- Anestezia locoregional
- Acupunctura
- Auriculoterapia
- Analgezia electrica
.. +aterea patologic sub anestezie
- Anestezia naterii /aginale n gestoz
- Anestezia n cazul ,ormelor gra/e de gestoz
- 0orec1ia medicamentoas n preeclampsie
- Anestezia n cazul insu,icien1ei #epatice
- Anestezia n cazul insu,icien1ei renale acute
2. (ibliogra,ie.
Analgezia.
Rolul ei n obstetric i ginecologie
3roblema analgeziei naterii i inter/en1iilor obstetricale este ,oarte important4
deoarece de solu1ionarea ei depinde reducerea complica1iilor ,etale4 materne i
neonatale. 5ntrebarea re,eritoare la asisten1a anesteziologic n obstetric este
mai cuprinztoare dect amendarea senza1iilor algice. Analgezia adec/at a
naterii permite a pre/eni apari1ia iner1iei uterine4 normalizeaz indicii
#emodinamici ai parturientei4circula1ia uteroplacentar4 ce determin nu numai
rezultatul naterii pentru mam4 dar i starea ,tului4 iar n continuare
dez/oltarea i adaptarea nou"nscutului.
3roblema asisten1ei anesteziologice apare mai cu seam n cazul analgeziei
naterii la parturientele cu risc sporit4 condi1ionat de patologia e'tragenital sau
obstetrical %/icii cardiace4 ,orme gra/e de gestoze tardi/e4 natere cu sindrom
algic accentuat etc.!4deoarece reducerea posibilit1ilor de adaptare ma$orez
pericolul apari1iei complica1iilor n procesul naterii i perioada puerperal
precoce4 inclusi/ s,rit letal.
6tapa contemporan a dez/oltrii anesteziologiei n obstetric se caracterizeaz
prin cercetari intense pri/ind noi metode i mi$loace anestezice4 elaborarea
standardelor
te#nicii de anestezie4 care ar crea nu doar un e,ect analgezic optim4 dar i asigura
protec1ia deplin mpotri/a ac1iunilor e'cep ionale4 a/nd e,ecte to'ice minime
asupra parturientei i ,tului.
Analgezia i anestezia obstetrical are un nceput istoric n 0#ina antic prin
utilizarea acupuncturii i opiumului.
3rima anestezie obstetrical s"a e,ectuat de ctre 7ames 8imson la 19 ianuarie
124.
cu utilizarea eterului. 5n 12)3 7o#n 8#o: aplic cloro,ormul pentru analgezie la
natere.
;reis ,olosete n 19<1 anestezia spinal4 care a ,ost popularizat de ctre 3it=in
n 8>A4 aplicnd te#nica #iperbar n anul 1922.
?in 19<2 se introduc analgezicele sistemice n obstetric prin ,olosirea
combinaiei mor,in"scopolamin de ctre @on 8teinliic#el.
0oncomitent cu aceste date istorice4 ce re,lect descoperirile n domeniul
anesteziei obstetricale4 se ,ormeaz cu timpul i gndirea anestezistului. ?in
19<< se modi,ic practica anestezic n ,uncie de e,ectul acesteia asupra
progresului naterii i asupra reaciilor ad/erse asupra copilului.
5n obstetric trebuie luate n consideraie trei organisme mama4 ,tul i
nounscutul4care ,iecare n parte prezint particulariti pronunate4 ceea ce ,ace
ca te#nica anestezic s ,ie sesnsibil di,erit de cea c#irurgical.
Analgezia obstetrical are o durat mai lung dect n c#irurgie. 6a trebuie
nceput4 atunci cnd este cazul4 cu mai multe ore nainte de e'pulzie. 8e
urmrete scopul ca te#nicile utilizate s aib o in,luen minim asupra ,tului
i a contraciilor uterine.
Rolul anesteziologului n obstetric nu se limiteaz doar la controlul dureriii.
3rin participarea la reanimarea preoperatorie a gra/idei4 ,tului i nou"
nscutului4anestezistul poate contribui la scderea morbiditii materno"
in,antile.
Fiziopatologia durerii
+er/ii peri,erici sunt ner/i micti4 con1innd ,ibre senziti/e %a,erente! i ,ibre
motorii %e,erente!. +euronii ,ibrelor senziti/e sunt localiza1i n ganglionul
spinal4 iar a
,ibrelor motorii n coarnele anterioare ale madu/ei. Fibrele ner/ului sunt
dendrite sau a'oni grupate n mnunc#iuri sau ,ascicule. Fiecare element
anatomic este ncon$urat de cate o teaca de 1esut con$uncti/ denumit
endoneurium4 perineurium i respecti/4epineurium 8tructura a'onului cuprinde
o membran %a'olema! care limiteaz n interior a'opasma i o /arietate de
organele4 microtubuli i euro,ilamente.
A'onul din componen1a ner/ilor nemieliniza1i este ncon$urat i de o teac de
celule 8c#:ann. 5n cazul ,ibrelor ner/oase mielinizate4 celulele 8c#:ann
specializate care incon$oar a'onul produc mai multe straturi de mielin care se
interpun ntre a'on i citoplasma celulei
8c#:ann %Fig.2!. Aceast teaca de mielin nu este continu4 ci se intrerupe
periodic la ni/elul asa"ziselor noduri Ran/ier4 unde a'onul /ine n contact direct
cu lic#idul e'tracelular %A60!. A/and o lungime de <4)B i dispuse la distan1e
ntre <4) i 2 mm4 nodurile Ran/ier concentreaz canalele pentru ioni care
strbat a'olema. A'olema4,ormat dintr"un dublu strat de ,os,olipide4 prezint
din loc n loc incluziuni proteice care penetreaz par1ial sau tolal membrana4
delimitnd n ultimul caz canale pentni ioni.
A'onul este specializat pentru conducerea acti/ita1ii electrice. Cmpulsuri
electrice.
Fig.1 Anatomia ner/ului peri,eric.
8ec1iune trans/ersal
numite poten1iale de ac1iune se deplaseaz de"a lungul a'onului sub ,orma unei
unde ondulatorii.
5n repaus e'ist o concentra1ie mare de potasiu %;D! n interiorul a'onului i o
concentra1ie mare de sodiu %+aD! la e'terior. 0a rezultat ai di,eren1ei de
concentra1ie
ionic se realizeaz o di,erent de ncrcare electric de apro'imati/ ".< m@
ntre
interiorul i e'teriorul a'onului care reprezint potentialul de membran.
Modi,icarea concentra1iei ionice declan eaz poten1ialul de ac1iune care se
propag de"a lungul a'onului. 8ub in,luen1a stimulului electric4 mecanic4 ,izic
sau
c#imic se produce depolarizarea membranei cu intrarea +aD n a'on i
realizarea unui poten1ial de membran de D2< m@. >rmeaz ,aza de repolarizare
prin ieirea ;D n a,ara a'onului. 0oncentra1ia normal de +aD i ;D este apoi
re,cut printr"un proces acti/4 consumtor de energie4 reprezentat de pompa
+aD";D cu restabilirea poten1ialului
de membran. 3rin depolarizri i repolarizri succesi/e poten1ialul de ac1iune
se propag distal4 cu o /itez determinat de diametrul a'onului i de prezen1a
tecii de mielin.
A'onii mieliniza1i i cu diametrul mare au o /itez de conducere mai mare decat
a'onii nemieliniza1i cu diametrul mic. 5n a'onii mieliniza1i potentialul de
actiune EsareE
de la un nod Ran/ier la altul4 n timp ce n a'onii nemieliniza1i se propag
continuu.
8enza1ia de durere este declanat de stimularea nociceptorilor"termina1ii
ner/oase libere"acti/ate de o /arietate larg de stimuli %mecanici4 electrici4
c#imici4
termici!. 3entru declanarea poten1ialului de ac1iune stimulul trebuie s ,ie
su,icient de
puternic ca s depeasc un anumit prag de stimulare. ?e la receptori4 stimulul
nocicepti/ este transmis de"a lungul a'onilor neuronilor senziti/i la coarnele
posterioare
ale mdu/ei4 unde ,ace sinapsa cu un al doilea neuron. A'onii acestuia
tra/erseaz linia
mediana i urc la talamus4 constituind tractul spinotalamic lateral. +euronul de
ordinul
al 3"lea din talamus ii trimite a'onul n corte'ul senziti/ %Fig. 14!4 responsabil
pentru
perceperea contienta a durerii.
5n a,ara cii spino"talamo"corticale4 in,orma1ii despre stimulii dureroi sunt
transmise i la alte pr1i ale creierului
" centrii din bulb care regleaz ,unc1iile respiratorie i cardio/ascular;
" #ipotalamus care regleaz ,unc1iile autonome i endocrine i este implicat n
rspunsul de EstresE la durere;
" sistemul limbic4 responsabil pentru strile emo1ionale.
Cn,orma1iile asupra durerii /iscerale sunt transmise prin ,ibre simpatice la lanul
ganglionar simpatic para/ertebral i de acolo la radcinile posterioare i mai
departe4
prin cile spino"talamo"corticale.
ecanis!ele durerii n naterii
8unt multe ipoteze care e'plica originea durerii n tra/aliu cum ar ,i #ipo'ia
musculaturii uterine4 trac1ia ligamentelor uterine4 o/arelor4 trompelor4
peritoneului;
compresia uretrei4 /ezicii urinare4 rectului4 distensia perineului.
6'ist aa numita teoria portii de control F gate controlG 4 care presupune
e'isten1a unui mecanism de poart care se implic n transmiterea impulsului
ner/os.
Adic cnd poarta este desc#is impulsul se transmite spre corte'4 cnd ea este
nc#is
impulsul nu se transmite i durerea nu este receptat.
Hransmiterea impulsului ner/os spre corte' de la receptorii peri,erici are loc n
urmtorul mod 8unt mai multe ni/eluri de control al transmiterii impulsului. Aa
peri,erie sunt 2 ,eluri de ,ibre ner/oase cu diametrul mic i mare. 3oarta este
desc#is prin e'citarea ,ibrelor ner/oase mici i apoi se transmite la corte'.
Hotodat acest semnal de durere poate ,i blocat %poarta poate ,i nc#is ! prin
e'citarea ,ibrelor de diametru mare. ?eoarece n piele sunt situate mai mult ,ibre
de diametru mare ,olosind
mane/ra de msare4 ,ric1ie a pielii4 se e'cit ,ibrele de diametru mare i impulsul
nu se propag mai departe.
Alt ni/el de control este ,orma1iunea reticular care indeplinete rolul unui ,iltru4
care regleaz transmiterea spre corte' al impulsului. Aa ,el ea poate a/ea i o
ac1iune
retro/ers prin blocarea por1ii la ni/el de peri,erie.
0ellalt ni/el de control este corte'ul cerebral care la ,el poate in#iba poarta la
peri,erie4 precum prin acti/area ,orma1iunii reticulare.
Melzac consider c sunt 3 compartimente ale durerii 4 respecti/ ,olosind
di,erite
metode de acionare la aa ni/el se poate de micorat durerea.
1.Sistemul de difereniere senzorial
Acest component transmite in,orma1ia spre corte' de la receptorii peri,erici
%mecanoreceptori4 termoreceptori4 baroreceptori!. 8unt di,erite regiuni de
propagare a
durerii n dependen1 de primipare sau multipare4 de ni/elul desc#iderii colului
uterin.
Manipularea la acest ni/el se poate prin ,olisirea urmtoarelor metode
- 3ozi1ionare I parturienta poate s"i ocupe orice pozi1ie care i este comod. &
pozitie con,ortabil poate ,i cea n decubit lateral stng.
- 8timulare cutanat
0ldura sau rceala. 0ldura este utilizat mai des n dureri uoare4
moderate prin utilizarea duului cldu14 o sticl cu ap cldu1 pe regiunea
cu durerea ma'ima timp de )"1< min. Rceala este utilizat mai des n
durerea acut. 8e poate de utilizat o pung cu g#ea1 n regiunea lombar
timp de 2<"3< min.
Masa$ul regiunii dureroase prin micri circulatorii de $os n sus n regiunea
abdomenului4 apsarea cu ambele mini n regiunea para/ertebarl4 sacral.
- Acupunctura
- 8timularea electric transcutanat a ner/ilor
2.Sistemul motivaional afectiv
6ste n strns dependen1 de e'perien1a trecut a persoanei4 sim1urile persoanei4
ni/elul de cultur4 memorie. Manipularea la acest ni/el se ob1ine prin utilizarea
urmatoarelor metode
- Rela'are I prin punerea unei perne ntre picioare pe cnd parturienta este n
decubit lateral4 ea la ,el poate zmbi4 csca4 respira adnc n timpul contrac1iei
- 3rezen1a unei personae apropiate alturi care sa"i /orbeasc4 s o distrag de la
durere.
3. Sistemul cognitiv-evaluativ.
6ste n strns dependen1 de cunotin1ele persoanei4 aten1ia ei4 e/aluarea
situa1iei.
Aici se e'plic rolul important al pregtirii psi#o"pro,ilactice al gra/idei
antepartum.
Metode de manipulare la acest ni/el sunt
- He#nici de respira1ie Irespira1ii adnci n timpul contrac1iei
- Micri corporale ,igurate
- Muzica
- Antrenarea n discu1ii a ,emeei
+u se tie e'act de ce contrac iile uterine sunt dureroase n timpul naterii4
comparati/ cu contraciile uterine din timpul sarcinii sau cu cele post"
partum4care
cauzeaz doar dureri moderate.
0er/i'ul este locul unde pornesc stimulii nocicepti/i a,ereni. cu progresarea
naterii4 cer/i'ul se dilat mpreuna cu segmentul uterin in,erior4 corelndu"se
cu
intensitatea durerii.
Fibrele ner/oase a,erente4 care transmis impulsurile dureroase n timpul naterii4
includ att ,ibre senziti/e /iscerale4 ct i somatice. 5n timpul primei perioade a
naterii
I de la debutul tra/aliului pn la dilataia complet I durerea are ca punc de
plecare
dilataia cer/i'ului i distensia segmentului uterin in,erior4 implicnd o
component
/isceral.
Receptorii de durere se gsesc sub ,orm de terminaii senziti/e4 care rspund
calitati/ doar la stimuli dureroi speci,ici. Aceste terminaii au rol de mecano"
receptori.
?urerea se sesizeaz numai atunci cnd presiunea intrauterin depete 2<"3<
mmJg i
nu se simte ntre contraciile uterului.
3entru transmiterea durerii sunt importante ,ibrele mari A"delta mielenizate %cu
diametrul 3"2 B i /iteza de conducere de *"3<mKsec! i ,ibrele ner/oase
/iscerale de tip
04 nemielinizate %cu diametrul mai mic de 2B i cu /iteza de conducere lent de
<4)"2
mKsec!4 care pornesc bilateral de cr/i'4 trans/erseaz esutul paracer/ical4 baza
ligamentului larg4 ple'ul #ipogastric in,erior4 mi$lociu i superior4 nsoind
,ibrele
ner/oase simpatice.
5n ,aza initiala durerea poart un caracter tipic /isceral i se re,er la
dermatomurile iner/ate de rdcinile senziti/e posterioare respecti/e. 5n ,aza
tardi/ durerea iradiaz mai des la dermatomul H1< sau de la cel caudal pn la
A1 i A2.
?urerea n ,aza C se datoreaz mai ales dilataiei colului i a segmentului uterin
in,erior.
Fibrele senziti/e A"delta i 0 de la uter i col cltoresc mpreun cu ,ibrele
simpatice4 trecnd prin ple'ul cer/ical posterior %Fran=en#auser! i apoi ptrund
n
lanul simpatic la A2"A3. Apoi urc cu lanul simpatic para/ertebral i ptrund
n mdu/a
spinrii pe calea ramurilor comunicante albe i a rdcinilor posterioare la
ni/elul H11"
H12. ?in aceast cauz o blocare a lanului simpatic la A2 pre/ine transmiterea
impulsurilor a,erente senziti/e de la ni/elul colului i uterului. ?urerea este
simit n
zonele abdomenului4 n lombar in,erioar4 cea sacral i ing#inal. 3artea cea
mai
durereoas a tra/aliului este la s,ritul primei ,aze.
5n timpul celei dea doua perioade a naterii durerea apare prin distensia
planeului
pel/ian4 /aginului i perineului. Cmpulsurile dureroase sunt transmise prin
,ibrele
ner/oase somatice4 care a$ung prin ner/ii ruinoi n segmentul sacral 82"84 al
mdu/ei
spinrii. ?urerea somatic este transmis prin ,ibre ner/oase cu /itez rapid
%A"delta!4
,iind bine localizat de placent. Aceast durere este mai de,icitar dect cea
/isceral4caracteristic primei perioade a naterii.
0ontraciile uterine i leziunule tisulare sporesc sensibilitatea structurilor
ner/oase peri,erice i centrale. 8ensibilitatea peri,eric scade pragul pentru
a,erentele nocicepti/e
la ni/elul terminaiilor ner/oase a,erente4 iar sensibilitatea central produce o
cretere a e'citabilitii neuronilor medulari.
Mecanismul sensibilitii centrale ets legat de sumarea central a acti/itii
nocicepti/e indus prin ,ibrele A" delta i 04 care mrete capacitatea de
rspuns a neuronilor prin cornul posterior. Aa aceasta contribuie eliberarea a trei
mediatori la ni/elul terminaiilor ,ibrelor 0 glutamatul4 care acti/eaz receptorii
speci,ici4 substana 34 care ,uncioneaz pe receptorii neuro=inini I 1 i
neuro=inina A4 care lucreaz pe receptorii neuro=inini I 2.
?istructia tisular din cursul tra/aliului induce o stare de #iperalgie primar i
secundar. Jiperalgia primar se produce la ni/elul leziunilor i este urmarea
sensibilizrii receptorilor ,ibrelor senziti/e A"delta i 0.
Far!acologia anestezicelor
Anestezia generala
5n practica curent4 o multitudine de ageni cu aciuni speci,ice sunt utilizai
pentru
a produce componentele anesteziei generale. Acetia includ anestezicele
in#alatorii %cu
e,ecte multiple i n primul rnd realizarea incontien1ei!4 anestezicele
intra/enoase
%utilizate mai ales pentru induc1ia anesteziei!4 analgeticele opioide i rela'antele
musculare.
Protoxidul de azot a ,ost cunoscut de peste 2<< de ani i sub denumirea de Egaz
ilariantE ntrucat unul dintre primii care 1"au utilizat a ,ost un animator de
music"#all.
+u este iritant i poate ,i uor in#alat. +u produce e,ecte secundare la ni/elul
organelor /itale4 dei o e'punere de +2& de peste 24 de ore produce o o'idare
semni,icati/a a /it.(12 cu posibile implica1ii clinice %in#ibi1ia sintezei de A?+!.
3roto'idul de azot este greu solubil n 1esuturi i /atoarea MA0 depete o
atmos,er %MA0 L 1<1M!. 5n consecin14 o anestezie numai cu +2& nu e
posibil ,ar a
produce o #ipo'emie4 cu e'cep1ia unui mediu de #iperpresiune. 5n po,ida acestor
limitari4 este anestezicul in#alator cel mai utilizat. 0on,er analgezie i #ipnoz.
?atorit solubilit1ii sale sczute4 instalarea e,ectului este rapid4 la ,el i
trezirea. +u poate ,i administrat cu mai putin de 3<M o'igen si amestecul
+2&K&2 este de obicei
utilizat ca transporter pentru un anestezic /olatil. >tilizarea +2& n amestecul
gazos transporter reduce necesarul de anestezic /olatil. 5n contrast cu poten1a
anestezic scazut4 proto'idul de azot este un analgetic e'celent. 5n concentra1ie
de )<M n o'igen
%6ntono'! este utilizat pentu combaterea durerii n cursul naterii4 a durerii
postoperatorii i la acordarea primului a$utor.
5ntruct este mai solubil n sange decat azotul4 proto'idul de azot di,uzeaza
comparati/ mai rapid n ca/it1ile care con1in aer. 5n timpul anesteziei cu
proto'id de azot orice ca/itate con1innd aer se /a e'pansiona sau presiunea
gazului din interior /a
crete4 n ,unc1ie de complian1a pere1ilor ca/it1ii. ?in acest moti/ nu se
recomand
administrarea +2& la bolna/ii cu complian1 intracranian diminuat sau
traumatiza1i
toracici cu risc de pneumotorace. & alt contraindica1ie o reprezint bolna/ii cu
per,oratia timpanului n antecedente sau cu trompele 6ustac#e impermeabile.
3enetreaz membrane placentar i trece la ,t rapid. 3este 2"1< minute de
in#alare
Administrarea de lung durat poate pro/oca eliberarea n plus a
catecolaminelor n
porganismul matern4 succedat de un grad nalt de /asoconstricie la ni/elul
uterului i
cordonului ombilical4 ,apt ce duice la o natere a unui ,t cu scor Apgar sczut.
Promedolul I dup administrarea parenteral e,ectul analgetic apare peste 1<
min
i dureaz 2"4 ore. 6,ectele n tra/aliu pot ,i ,a/orabile scade uor tonusul
uterin i
,rec/ena contraciilor4 dar crete amplituda lor4 ,a/oriznd ast,el e,ectuarea
dilataiei
cer/icale . trece uor bariera placentar. ?up 2 min de administrare
intra/enoas4 n
,uncie de ,t4 concentraia ombilical poate s /arieze de la <4. la 24< ,a de ea
matern. 3romedolul administrat calitati/ un produce e,ecte secundare4 ns n
Nnele
cazuri poate pro/oca o depresiune respiratorie la nou"nscut4 cauzat de e,ectele
sale
asupra centrului respirator i a proceselor de glicoliz.
Tiopentalul sodic. 5n solu1ie puternic alcalin %pJ 1<4)! se utilizeaz e'clusi/
pentru induc1ia anesteziei. 6,ectul anestezic4 caracterizat printr"o stare
accentuat de
#ipnoz ,ar component analgetic4 este consecin1a in#ibrii substan1ei
reticulate din
trunc#iul cerebral. 5n doze mici4 subnarcotice4 are e,ect antianalgetic4 prin
reducerea
pragului la durere. 5n consecint4 nu se recomand utilizarea tiopentalului ca
anestezic
unic. 6ste deprimant al centrului respirator pan la apnee i produce
#ipotensiune
arterial prin /enodilata1ie. 5n concentra1ii mari poate deprima miocardul i
impune
utilizarea cu pruden1a la bolna/ii #ipertensi/i4 #ipo/olemici sau cu insu,cien1
cardiac.
>n alt e,ect important este deprimarea sistemului ner/os /egetati/4 predominant
a sistemului /egetati/ simpatic4 cu #iperparasimpaticotonie relati/. Aceasta
poate produce bron#ospasm4 tuse i screamt n cursul induc1iei anesteziei.
Hrezirea dupa doza de induc1ie este rapid4 urmare a metabolizrii n ,icat4 dar
mai ales a redistribu1iei la alte 1esuturi. ?up recptarea cunotin1ei4 tiopentalul
redistribuit se intoarce progresi/ in snge i produce o stare de somnolen1a
%ma#mureal!. ?in acest moti/ este periculos ca bolna/ul operat ambulator n
anestezie cu tiopental s conduc autoturismul sau s consume alcool in primele
24 de ore postoperator. 5ntruct solu1ia de tiopental este e'trem de
alcalin4in$ectarea acesteia subcutanat sau mai gra/4intraarterial4 produce leziuni
de necroz tisular. ?oza de inductie este de 3")mgK=g i./.
?ozele #ipnotice ale tiopentalului nu modi,ic n timpul tra/aliului intensitatea4
durata i ,rec/en a contrac iilor uterine. ?ozele #ipnotice super,iciale un
in#ib re,le'ele perineo"abdominale e'pulsi/e i ,orele au'iliare la natere4 dar
mpiedic cooperare acu parturienta pentru dozarea ,orei de screamt. Hrece
,oarte repede membrana placentar la ,t4 stabilind ec#ilibrele de concentraie
sanguin materno",etal4
dup un minut de la in$ectarea intra/enoas la mam4 dup care concentraia din
/ena ombilicala scade progresi/ proporionalcu timpul scurs de la in$ectare.
?aca in$ectarea dozei unice la mam are loc la nceputul unei contracii uterine4
concentraia din /ena ombilicala a nou"nscutului /a ,i mai mic n primul
minut de la in$ectare dect n cazul in$ectrii n timpul repausului uterin.
Propofolul (Diprivan). 6ste di"isopropil,enol n emulsie de ulei de soia.
Cnduc1ia anesteziei este asemanatoare cu a tiopentalului4 dar trezirea mai rapid4
lipsit de sedarea rezidual. ?intre toate anestezicele intra/enoase asigur
rectigarea cea mai rapid a capacita1ii de orientare n mediu4 calitate care l
recomand n c#irurgia ambulatorie. ?e asemenea4 eliminarea rapid i lipsa
e,ectelor cumulati/e permit utilizarea propo,olului pentru te#nica anesteziei
intra/enoase. ?oza de induc1ie este de
l4)"24)mgK=g i./.
Ketamina (Ketalar). ?eri/at de ,enciclidin4 =etamina produce o anestezie
disociati/4 caracterizat prin catalepsie4 sedare4 amnezie i analgezie. 6,ectui
analgetic
este deosebit de puternic. Cnduc1ia anesteziei se realizeaz pe cale intra/enoas
cat i intramuscular. ;etamina are a/anta$ul c nu deprim re,le'ele laringiene
i mentine permeabile caile aeriene. (olna/ii sunt mai bine prote$ati n cursul
induc1iei. ?e asemenea4 nu produce depresie respiratorie central. ;etamina
stimuleaz eliberarea de
catecolamine i determin creterea tensiunii arteriale i a pulsului. ?in acest
moti/ este contraindicat la bolna/ii #ipertensi/i i cu cardiopatie isc#emic n
sc#imb4 este util pentru induc1ia anesteziei la #ipo/olemici. 6,ectul
bron#odilatator o recomand pentru
induc1ia anesteziei la pacien1ii cu astm bronic. ?atorit calit1ilor
,armacologice
=etamina este un agent anestezic sigur pentru asisten1a de urgent din teren
%accidente
de circula1ie4 catastro,e!4 la marii ari i n general la bolna/ul critic. 3rezinta
ns unele
e,ecte ne,a/orabile la trezire %/ise bizare4 #alucinatii4 dis,orie!4 care pot ,i
pre/enite i
tratate prin administrare de )"1< mg diazepam intra/enos. ?oza de induc1ie este
de l"
2mgK=g i./. sau *4)"13mgK=g i.m.
?up administrarea intra/enoas a =etaminei e,ectul narcotic apare peste 3< sec.
cu durata de )"1<min. Are un e,ect analgetic pronunat4 nu rela'eaz muc#ii4
un
suprim re,le'ele respiratorii4 mrete tonusul uterin. ;etamina trece bariera
placenta i
n doze mari de 142mgK=g poate duce la depresiunea nou"nscutului.
Midazolamul. 6ste o benzodiazepin #idrosolubil care are toate calit1ile
,armacologice ale diazepamului4 dar o durat de ac1iune mai scurt. 5ntruct este
de 2"3
ori mai potent i nu produce irita1ie /enoas4 midazolamul a nlocuit diazepamul
ca agent de induc1ie intra/enoas.
0omparati/ cu tiopentalul4 deprim n mai mic masur respira1ia i circula1ia.
5n
sc#imb4 induc1ia este mai lent iar trezirea prelungit %de 2"3 ori mai lung dect
dup
tiopental!. ?oza de induc1ie este de <41)"<43<mgK=g i./.
Diazepamul are un e,ect sedati/4 scade rata metabolic4 reduce incidena
greurilor i /omei4 are o aciune rela'ant4 amnezic4 anticon/ulsi/ant. ?up
) min de
la in$ectarea intra/enoas se obser/ concentraia ma'im n snge. ?oza pn la
1< mg
duce la o concentraie egal la mam i la ,t. Aa o durat ndelungat de
administrare4
diazepamul poate causa o depresiune respiratorie la nou"nscut i trecerea
acidozei
respiratorii n metabolic.
?atorit posibilitii de a grbi desc#iderea colului uterin i de a scdea starea
de
tensiune psi#ic4 s"a obsr/at c administrarea de diazepam n timpul tra/aliului
scade
durata acestuia n medie cu 33M4 ,r a da e,ecte secundare la mam i la ,t.
Droperidolul. 6ste un neuroleptic ma$or din clasa butiro,enonelor. 3rincipalul
domeniu de utilizare sunt bolile psi#ice. Are i un e,ect antiemetic puternic. 5n
anestezie4 droperidolul este utilizat n asociere cu ,entanilul pentru induc1ia
neuroleptic4 neuroleptanestezia ,iind o te#nic de anestezie intra/enoas
analgetic.
?intre e,ectele secundare trebuie men1ionate dis=inezia e'trapiramidal i
rigiditatea
par=insonian4 determinate de inter,eren1a cu transmisia dopaminergic din
sistemul
ner/os central i #ipotensiunea arterial4 cauzat de e,ectul al,ablocant al
droperidolului. ?oza de induc1ie este de <41<"<41)mgK=g i./.
Analgeticele !a"ore #$pioidele%
8unt utilizate pentru premedica1ie4 dar mai ales pentru asigurarea analgeziei pe
timpul anesteziei. Reprezint componentul de baz al anesteziei intra/enoase4 n
asociere cu un #ipnotic %propo,ol4 midazolam4 etomidat!4 dar se asociaza n doze
mici i la anestezicele in#alatorii. Anestezia general cu #alotan de e'emplu4
impune in$ectarea
intermitent a unui opioid %,entanil!4 intruct #alotanul con,er o anaigezie de
slaba calitate.
5n grupul opioide sunt incluse toate medicamentele care se leaga de receptorii
pentu mor,in. Acetia sunt receptori speci,ici localizati in 8+04 care mediaz
algezia.
5n a,ar de analgezie4 interac1iunea cu receptorii pentru opioide determin i alte
e,ecte
,armacologice4 dintre care cel mai important este depresia /entila1iei. 3rincipalul
receptor opioid este receptorul mO %B!4 subdi/izat in mO14 responsabil pentru
anaigezie
i mO24 responsabil pentru deprimarea /entila1iei. 8"au mai descris receptorii
=apa si
delta4 a caror stimulare produce anaigezie4 sedare4 dis,orie. Acti/area
receptoriior pentm opioide produce un e,ect in#ibitor. &pioidele in#ib adenil
ciclaza cu reducerea productiei de AM304 inc#id canalele pentru 0aPP /olta$"
dependente i desc#id canaleie pentm ;P. Rezult o #iperpolarizare a
membranei cu scaderea e'citabilita1ii neuronale.
Cnterac1iunea cu receptorul poate ,i de tip agonist sau antagonist. & prim
clasi,tcare a opioidelor le mparte n agoniti %mor,in4 petidin4 ,entanil4
al,entanil4 su,entanil4
remi,entanil!4 agoniti"antagoniti %pentazocin4 butor,anol4 nalbu,in! i
antagonist %nalo'on!. 3entru induc1ia i mentinerea anesteziei sunt utilizate
opioidele agoniste iar
agonitii"antagoniti i nalo'onul sunt utiliza1i pentru antagonizarea agonitilor4
n /ederea trezirii din anestezie.
pioidele agoniste. 0ele mai utilizate opioide pentu induc1ia i men1inerea
anesteziei sunt ,entanilul i al,entanilul datorit instalrii rapide a e,ectului
analgetic i duratei de actiune scurt. ?e asemenea4 puterea analgetic este
,oarte mare. Fentanilul
de e'emplu este de 1<< de ori mai potent decat mor,ina i de 1<<< de ori mai
potent decat petidina %<41 mg ,ontanil L 1<mg mor,in L 1<< mg petidin!.
?urata e,ectului
analgetic este de 2<"3< min. Al,entanilui are acceai potent analgetic ca i
,entanilul4 dar durata de ac1iune este mult mai scurt4 ceea ce l ,ace util pentu
administrare
intra/enoas continu. 0el mai potent opioid este su,entanilul4 de apro'. )"1< ori
mai potent decat ,entanilui. 8u,entanilul este mai pu1in utilizat4 intruct deprim
n aceeai msur /entila1ia. Remi,entanilul este scindat de colinesterazele
plasmatice. ?in acest moti/ trebuie administrat continuu4 pe seringa automat.
Aa oprirea administrrii e,ectul analgetic dispare instantaneu.
Mor,ina si petidina %Mialgin! sunt utilizate mai ales pentru premedica1ie i
asigurarea analgeziei postoperatorii.
Agonitii ! antagoniti. 8unt opioide care ac1ioneaz antagonistic pe receptorii
mO4 anulnd e,ectul analgetic i depresor /entilator al agonistului pur %e'.
,entanil! i
agonistic pe receptorul opioid =appa si sigma4 realiznd analgezie proprie.
iorela&antele
Ac1ioneaz la ni/elul $onc1iunii neuro"musculare mpiedicnd transmisia
stimulului
ner/os sub ,orma moleculelor de acetilcolin %Ac#! ntre membrana
presinapticb a termina1iei ner/oase i membrana postsinaptic a ,ibrei
musculare. 5n raport cu mecanismul realizrii blocului neuro"muscular4
miorela'antele se impart in depolarizante si nedepolarizante.
Miorelaxantele depolarizante.
8unt reprezentate de succinilcolin %su'amet#onium!4care prin structura c#imic
%dou molecule de Ac# legate ntre ele! se ,i'eaz puternic pe receptorii
colinergici ai
membranei postsinaptice i produce depolarizarea acesteia prin desc#iderea
canalelor
pentru ioni %+aD!. Aegatura persistent cu receptorul produce o depolarizare
prelungit
canalele ionice transmembranare nu se mai nc#id4 mpiedicnd propagarea
poten1iaiului
de actiune la ni/elul ,ibrei musculare care paralizeaz. (locul neuromuscular se
instaleaz n mai patin de *< sec. i are o durat scurt4 antagomzndu"se
spontan n )"
1< min. prin #idroliza moleculelor de acetilcolin sub actiunea acetil"
colinesterazei.
8uccinilcolina dez/olt numeroase e,ecte secundare aritmii4 eliberare de
potasiu4
,ascicula1ii urmate de mialgii4 cresterea presiunii intracraniene i intraoculare4
eliberare
de #istamin.
Miorelaxantele nedepolarizante:
8e substitute molecule de Ac#4 ocupnd receptorii colinergici de la ni/elul
membranei postsinaptice. 6ste impiedicat acti/area canalelor pentru +aD4
depolarizarea
nu se produce i paralizia muscular persist atata timp ct receptorii pentru Ac#
sunt ocupati. ?upa durata blocului neuromuscular4 miorela'antele
nedepolarizante se mpart
n miorela'ante cu durata lung %d"tubocurarina4 pancuronium4 pipecuronium! i
cu durata intermediar %gallamina4 /ecuronium i atracurium!. Miorela'antele
nedepolarizante di,er ntre ele prin e,ectele secundare pe care unele le produc
sau pri/ind calea de metabolizare " eliminare din organism. ?"tubocurarina
prezint deza/anta$ul c produce #ipotensiune prin ac1iunea ganglioblocant i
#istaminoeliberatoare.
Qallamina %Fla'edil! se elimin aproape n totalitate prin rinic#i i este
contraindicat la bolna/ul cu insu,icien1 renal. @ecuronium4 lipsit de e,ecte
cardio/asculare4 este utilizat la cardiaci4 iar atracurium este indicat la bolna/ii cu
insu,icient #epatic i renal4 intruct se metabolizeaz prin #idroliz i
degradare Jo,,mann i nu solicit ,icatul sau rinic#iul pentru eliminare.
>tilizarea miorela'antelor nedepolarizante impune antagonizarea blocului
neuromuscular la s,aritul anesteziei cu a$utorul unui in#ibitor de acetil"
colinesteraz %neostigmina! in$ectat intra/enos.
Anestezia loco!regionala
?epozitarea unui anestezic local n imediata /ecintate a unui trunc#i ner/os4 a
rdacinilor ner/oase4 n $urul componentelor unui ganglion sau n lic#idul
ce,alora#idian4 constituie practica anesteziei loco"regionale. Multe substante au
propriet1i de anestezic local4 dar numai acelea care produc o in#ibi1ie temporar
complet re/ersibil a propagrii poten1ialului electric membranar sunt clinic
utile.
(locarea conducerii abolete sensibilitatea i4 e/entual4 motricitatea n teritoriul
iner/at
distal de locul in$ectrii.
5n compara1ie cu anestezia general4 mecanismul instalrii anesteziei
locoregionale
este di,erit. Anestezicul local %AA! realizeaz o ntrerupere a conducerii
stimulului nocicepti/ pe traiectul ner/ilor peri,erici4 de la receptori i pna la
madu/.
Mecanismul de ac1iune const n impiedicarea procesului de depolarizare a
membranei4
prin blocarea canalelor pentru +aD. Receptorul pentru anestezicele locale se
gsete n interiorul canalului pentru +aD. 3entru a a$unge la receptor4
anestezicul local di,uzeaz
prin bariera tisular bogat n lipide. Aceasta o realizeaz ,orma neionizat4
lipo,il a anestezicului local.
Clasificarea i caracteristicile clinice ale anestezicelor locale
8tructura c#imic a anestezicelor locale cuprinde o grupare aromatic lipo,il i
una aminic #idro,il4 unite printr"un lan1 intemiediar de tip ester sau amid
grup aromatic lipo,il"""""""""lant intermediar"""""""""grup aminic #idro,il
%ester "0&& sau
amida "+J0&"!
Aegatura ester poate ,i #idrolizat de esteraze %colinesteraza plasmatic!.
Aegatura
amidic este rezistent i nu poate ,i scindat dect n ,icat. 5n raport de tipul
legaturii
dintre doua grupri4 anestezicele locale se impart in dou clase ,armacologice
clasa
esterilor %cocaina4 procaina4 cioroprocaina4 ametocaina! i clasa amide %'ilina4
prilocaina4 mepi/acaina4 bupi/acaina4 ropi/acaina4 le/obupi/acaina!.
?in clasa esterilor4 procaina este un AA slab cu timp de laten1 lung i durata
e,ectului scurt. 3rincipalul a/anta$ al procainei este to'icitatea scazut4 prin
metabolizare rapid n plasm. >n alt a/anta$ este pre1ul de cost sczut.
Cloroprocaina are aceeai to'icitate ca i procaina. ?ebutul ac1iunii solu1iei 3M
este scurt4 la ,el i durata e,ectului4 din cauza biodegradrii rapide. ?in cauza
unei posibile ac1iuni neuroto'ice4 nu este indicat pentru administrare
subara#noidian.
!metocaina "#etracaina$ este de 1< ori mai potent dect procaina4 dar4 de
asemeni4 mult mai to'ic. 6,ectele to'ice apar la doze peste 14) mgK=g. ?in
acest moti/
este utilizat aproape e'clusi/ pentru anestezie subara#noidian.
Hoate anestezicele locale din aceast grup sunt metabolizate de colinesteraza
plasmatic4 rezultand din biodegradare acidul para"aminobenzoic4 care produce
uneori reac1ii alergice.
Anestezicele locale din clasa amidelor sunt ,oarte stabile i pot tolera o scurt
autocla/are. Aidocaina4 mepi/acaina i prilocaina au un timp de laten1 scurt i o
to'icitate moderat. 0ea mai pu1in to'ic este prilocaina% utilizata pentru
anestezie
regional intra/enoasa. 3roduce ns4 prin metabolizare4 orto"toluidin care4 n
doze mari are actiune met#emoglobinizant. &idocaina "'ilina$ are o durat de
ac1iune relati/ scurt %*<"9< minute! necesitnd asocierea adrenalinei. ?urata de
ac1iune a mepivacainei este mai lung %9<"1)< minute! i poate ,i administrat
,ar adrenalin4 ceea ce ,ace s ,ie pre,erat la bolna/ii cu boli cardio"/asculare.
(upivacaina i etidocaina sunt mai to'ice decat primele trei amide mentionate4
dar i mult mai potente. Ambele au o durata lung de ac1iune4 dar di,er n
pri/in1a
timpuiui de laten14 mai prelungit in cazul bupi/acainei. 5n contrast cu
etidocaina4 care poate produce un bloc motor pro,und4 lsnd unele ,ibre
nocicepti/e neblocate4
bupi/acaina intercepteaz n principal ,ibrele sub1iri care transmit sensibilitatea
dureroas. Adrenalina prelungete e,ectul anestezic al etidocainei4 dar nu i al
bupi/acainei. ?in cauza ac1iunii cardioto'ice a bupi/acainei4 utilizarea solu1iei
concentrate <4.)M nu este recomandat. )opivacaina% recent introdus n
practica clinic este mai pu1in potent i mai putin cardioto'ic dect
bupi/acaina. 5n concentra1ie <4)M produce /asoconstric1ie similar cu e,ectul
adrenalinei. 8pre deosebire de bupi/acain4 ropi/acaina nu este un amestec
racemic4 ci con1ine doar enantiomerul 8 al compusului; se pare c acest ,actor
reduce to'icitatea anestezicului.
>n alt anestezic local de tip amidic recent sintetizat este levo*upivacaina. Are o
actiune de lunga durata i un pro,il clinic similar cu al bupi/acainei. ?e ,apt este
izomerul 8 al bupi/acainei.
>n anestezic local destinat e'clusi/ anesteziei de contact este 6MAA4 o emulsie
uleiKap de 24)M lidocain i 24)M prilocain. 8e aplic pe tegumentul intact n
doz de
14)"2 gK1< cm24 realiznd o durat de anestezie de 1"3 ore. 6ste indicat n cazul
punc1iilor arteriale sau /enoase %la copii!4 debridarei unui ulcer /aricos4 biopsii
cutanate
sau plastii cutanate4 circumcizii4 tratamentul ne/ralgiei post#erpetice.
!nalgezia medicamentoas in sarcin
3ercepera indi/idual a durerii de natere /ariaz n limite mari. Ast,el4 circa
1)M
din numrul naterilor ,izilogice decurg indolor sau cu senza1ii dolore
nensemnate.
>ltimele depind de acti/itatea ini1ial a sistemelor antinocicepti/e4 statutul
emo1ionalpsi#ologic
al parturientei. >n anumit rol l are i pragul nalt al sensibilit1ii la durere4
determinat genetic4 i probabil4 ,actorul socio"religios. Hotodat4 a ,ost
demonstrat c4 ,olosind metode speciale de trening psi#o",izic4 ponderea
naterilor indolore poate ,i mrit esen1ial. +u este ntmpltor ,aptul c n 1rile
occidentale dez/oltate este
obligatorie /izitarea colilor"pro,ilactorii specializate de pregtire a gestantelor
pentru natere.
3ornind de la cele e'puse4 sistemul contemporan de analgezie poate ,i clasi,icat
n
3 etape
1.6tapa de ,ormare a dominantei poziti/e la /iitoarele mame pri/ind sarcina i
naterea. Aa aceast etap un rol important au msurile de educa1ie corect a
adolescentelor n /ederea pregtirii pentru maternitate.
2.6tapa pregtirii psi#o"pro,ilactice propriu"zise a gra/idelor pentru sarcin i
naterea normal.
3.A$utorul anesteziologic n natere.
Aportul !edicinei n uurarea durerilor
6ste posibil naterea ,ar dureriR A priori4 nu4 n a,ara unor situatii
e'ceptionale.
5n ma$oritatea cazurilor durerea este suportabil; doar 2)M dintre ,emei o gasesc
insuportabil. Acest lucru depinde de starea psi#ic a /iitoarei mame n
momentul naterii.
?ac sunte1i increztoare i a1i urmat pregtirea prenatal4 poseda1i cte/a
te#nici care /a linitesc i / dau con/ingerea c /e1i putea ,ace ,a1 situa1iei. Si
acest lucru este ade/arat. 5n cazul unei nateri normale4 cnd totul se des,oar
,r probleme4 aa cum se ntampl n ma$oritatea situa1iilor4 te#nicile de
respiratie i de rela'are bine conduse / a$uta e,icient de"a lungul ntregii durate
a tra/aliului.
8e ntampl i in/ers4 cu o ,emeie slab pregtit i mai ales prea ingri$orat ca s
poat pri/i cu pu1in detaare e/enimentul pe care l triete4 care nu reuete sa"
i controleze durerea. 6a o simte cu atat mai intens4 cu ct i"o ampli,ic singur.
Si cnd
a,irmm aceasta4 nu ne gndim doar la un ,enomen de autosugestie cum s"ar
putea crede4 ci la un ,enomen pur ,iziologic. 8ub e,ectul durerii4 creierul secret
nite substan1e asemntoare mor,inei4 care au rolul s"o atenueze. Acestea sunt
endorfinele.
&ri4 sub e,ectul stresului datorat angoasei4 sau ca s"o spunem pe sleau4 datorit
,ricii4glandele suprarenale secret adrenalin care in#ib produc1ia de endor,ine.
Rezultatul
este o percep1ie ascu1it a durerii4 care contribuie la accelerarea ,rec/en1ei
cardiace i a celei respiratorii4 precum i la creterea tensiunii arteriale.
0onsecin1a este c muc#iul uterin stimulat pe de o parte de o'itocin i pe de
alt parte ,rnat de adrenalin4
lucreaz incoerent4 ,ar e,icient. 6l se ncarca cu to'inele rezultate din oboseala
muscular indus de contrac1ii i de/ine4 din aceast cauz4 din ce n ce mai
dureros.
Hra/aliul dureaz mai mult4 dilatarea este ntarziat i uneori c#iar nceteaz
complet.
?urerea de/ine insuportabil. Hendin1a actual a corpului medical este de a nu
mai considera durerea ca strict necesar la nastere. 8e propun solu1ii " este
ade/rat4
moderate " de suprimare cu mi$loace medicale a durerii4 cum ar ,i anestezia
peridurala.
?ar ma$oritatea ,emeilor pre,er sa triasc din plin tot ce este legat de natere4
considernd i durerea un ,el de s,idare lansat ctre ele nsele4 ca e'perient
,izic i emo1ional. ?oresc s"i ating propriile limite i mai ales s mearg
pn la captul
e'perien1ei lor. 6le se simt totui asigurate4 tiind c4 n ultima instan14 dac
durerea de/ine prea puternic pot primi un medicament sau c li se poate e,ectua
anestezie peridural. Aceast incredere n derularea ac1iunii permite ,emeii care
nate sa ,ie mai destins i4 prin c#iar acest lucru4 s suporte mai uor durerea.
Anestezia de/ine atunci inutil.
&ricum ar ,i4 durerea trebuie s ,ie suportabil. Si o buna pregtire n /ederea
naterii este de un real ,olos. +u e mai putin ade/arat ca n anumite cazuri ea nu
este su,icient. A uura durerea cnd ea atinge o anumit intensitate e/it c
naterea s de/in un comar pe care ,emeia nu /a /rea sa"l retriasc4 cu nici un
pre1. 0t pri/ete aprecierea c durerea este suportabil sau nu4 ea trebuie sa
re/in nsai celei in cauza i nimnui altcui/a. 0apacitatea de a suporta durerea
ne,iind la ,el pentru toate ,emeile4
trebuie a/ut n /edere administrarea unui analgezic atunci cnd ,emeia l
solicit.
8uprimarea sau cel putin atenuarea durerii sunt posibile astazi prin te#nici bine
controlate. 6ste ns bine de tiut c4 oricare ar ,i te#nicile ,olosite4 nu se pune
problema utilizarii lor c#iar de la inceputul tra/aliului.
"aterea fiziologic# su$ anestezie
Anestezia generala
8e practica atunci cand /iitoarea mama su,era prea mult si cand starea ei de
epuizare sau de panica compromite nasterea4 in bune conditii4 a copilului. +u
depaseste
in general o ora4 ast,el ca nu se administreaza decat cand dilatarea colului este
de$a
a/ansata4 adica spre s,arsitul tra/aliului4 cand contractiile sunt prea puternice si
mai ales
in cazul unor di,icultati la e'pulzie.
Anestezia generala se utilizeaza mult mai putin de cand s"a raspandit cea
peridurala. 8e practica doar cand nu se poate recurge la aceasta din urma4 din
di/erse
moti/e
" necesitatea urgenta de a practica o cezariana
" necesitatea de a utiliza ,orcepsul in anumite conditii in momentul e'pulziei
" pentru decolarea manuala a placentei4 cand aceasta nu se realizeaza in mod
natural
" cand ,emeia prezinta o piedica de natura ,izica4 cum ar ,i de pilda o
mal,ormatie
a coloanei /ertebrale.
Anestezia peridurala
Anestezia peridurala4 sau simplu peridurala4 se practica in Franta de circa 1) ani.
Fata de anestezia generala prezinta enormul a/anta$ ca desensibilizeaza numai
partea
in,erioara a corpului4 lasand constiinta treaza. Cn ,unctie de doza$4 se mai resimt
cate/a
senzatii sau absolut nimic.
8e practica in momentul in care dilatarea colului este de$a a/ansata4 adica a
a$uns
la circa 3 cm. Anestezistul in$ecteaza un anestezic intre a 3"a si a 4"a /ertebra
lombara;
acesta actioneaza asupra ner/ilor ce pleaca din madu/a spinarii. >n cateter %tub
,in din
plastic! este ,i'at acolo in e/entualitatea ca mai este necesara o rein$ectare.
3rima doza este slaba4 pentru a nu se desensibiliza complet micul bazin si ast,el
mama sa ,ie ,rustrata de toate senzatiile4 alt,el spus4 sa nu i se T,ureE intr"o
,orma oarecare nasterea.
+u toate maternitatile sunt ec#ipate cu personal competent4 capabil sa e,ectueze
peridurala. Cn plus4 ,iind obligatorie prezenta continua a anestezistului4 ea nu
poate ,i
practicata sistematic4 necesitand e'istenta mai multor ec#ipe de anestezisti in
maternitate4
ceea ce este imposibil datorita costurilor ridicate. Cn orasele mari ale Frantei4
cum sunt 3aris4 AUon4 Marsilia4 de acest gen de anestezie bene,iciaza doar circa
4<M din
,emei. Cn celelalte orase mai mari din pro/incie4 doar )M4 iar in rest nu se
practica
deloc. 3rocentual4 ,emeile care sunt anesteziate prin aceasta metoda4 in Franta4
nu reprezinta mai mult de 1<M.
V %ndicatiile anesteziei peridurale
" ea e/ita e,ectuarea anesteziei generale in toate cazurile in care este necesara
,orceps sau c#iar cezariana;
"cezariana e,ectuata sub peridurala permite mamei sa ,ie constienta la nasterea
copilului ei4 sa"i auda primul strigat si sa"l atinga; desigur4 mama trebuie sa
stie in prealabil ca /a a/ea de suportat prezenta ec#ipei c#irurgicale4 ca /a auzi
manipularea instrumentelor si comentariile
"pentru nasterile prea lungi si prea dureroase
" cand dilatarea nu a/anseaza; prin e,ectul ei antispastic asupra colului4 ea il ,ace
mai suplu si accelereaza in acest ,el dilatarea
" permite o nastere normala ,emeilor cu sarcini cu risc crescut4 diabetice sau
cardiace4 care ar trebui alt,el sa suporte o cezariana.
V %nconvenientele anesteziei peridurale sunt putine la numar si pri/esc
urmatoarele aspecte
" se mareste numarul de nasteri la care se utilizeaza ,orcepsul4 la ,emeile
primipare4 din cauza ca desensibilizarea micului bazin micsoreaza dorinta de a
impinge
" pot aparea dureri lombare dupa 24"3* de ore.
6ste interesant de stiut ca ma$oritatea ,emeilor care nasc pentru prima data4
adica
2<"9<M dintre ele4 nu doresc sa li se ,aca anestezie peridurala4 pre,erand sa
traiasca toate senzatiile nasterii. ?ar4 aproape .< M dintre ele o solicita la a doua
nastere. 8e
,olosesc doze subterapeutice de Aidocain4 (upi/acainp n asociere cu anestezie
local
cu no/ocain. 0ategoric nu se ,olosete mor,ina.
Anestezia locoregional#
(loca+ul paracervical este ,orma de anestezie prin in,iltra1ie4 substan1a
anestezic
,iind in$ectat n /ecintatea colului uterin i cer/i'. Metoda este ,olosit pentru
analgezia primei perioade a naterii. ?ac metoda se ,olosete dup o dilata1ie
de 2 cm
a colului4 realizarea te#nic este mai de,icil4 bloca$ul ner/os este mai pu1in
e,icient4 iar
e,ectele negati/e asupra ,tului sunt mai importante. (loca$ul paracer/ical
prezint
a/anta$ele unei realizri te#nice uoare i instalarea rapid a analgeziei. +u
produce
simpaticoliz4 scderea HA materne. 3oate a/ea e,ecte in#ibitorii asupra
contractibilit1ii uterine cu consecin1e asupra duratei tra/aliului. Cndica1iile
principale
ale bloca$ului paracer/ical distocia colului uterin n natere 4C discoordonarea
acti/itii
contractile a uterului.
(locul pudendal este o anestezie prin in,iltra1ie care const n in$ectarea solu1iei
anestezice locale n $urul ner/ului pudendal4 la ni/elul spinei sciatice i careare
ca e,ect
analgezia por1iuniiin,erioare a cilor de natere4 /ul/ei i perineului. Aplicarea
metodei
este rezer/at perioadei a doua a tra/aliului4 cnd poate realiza o anestezie
satis,ctoare
pentru unele inter/en1ii obstetricale4 cum sunt aplica1ia de ,orceps4 perineotomia
sau
epiziotomia. Anestezia pudendal este bine/enit n cazul naterii premature
pentru
pre/enirea traumatismului nou"nscutului4 condi1ionat de #ipertonie muscular
intern
i e'tern a bazinului.
,nfiltraia presacral bloc#eaz ple'ul sacral4 #ipogastric i ner/ii erectori4
in,iltra1ia se ,ace pe cale recto" sau laterorectal pn la C"CCC gaur sacral. Fiind
incomod nu este utilizat n practic.
Acupunctura
Cnca putin raspandita in Franta4 acupunctura incepe sa ,ie utilizata in marile
orase.
Cnteresul pentru aceasta metoda rezida in ,aptul ca nu necesita prezenta unui
anestezist4
ea putand ,i practicata si de o asistenta instruita in mod special. Acupunctura se
utilizeaza pentru
" declansarea nasterii
" usurarea durerii; in mod deosebit durerile lombare sunt atenuate rapid
" permite diminuarea dozelor de medicamente asociate in cazul aparitiei unei
complicatii.
He#nica consta in introducerea a 2"l< ace sterilizate in antebrate4 picioare si in
regiunea lombara. Acele se pun la ,iecare ora4 pe o durata de 2< de minute.
Auriculoterapia
6ste o /arianta de acupunctura in care nu se utilizeaza decat trei ace introduse in
puncte precise de pe urec#e4 a/and ca e,ect o detensionare a ,emeii care naste.
Rezultatul se mani,esta printr"o regularitate mai mare a contractiilor si o dilatare
mai
rapida4 in *<M din cazuri.
Analgezia el&ctrica
6ste o te#nica destul de recenta si deci4 deocamdata putin raspandita. Analgezia
electrica consta in stimularea printr"un curent de $oasa ,rec/enta4 imperceptibil4a
secretiei de endor,ine de catre creier. 3entru aceasta4 se plaseaza cate un electrod
autocolant in spatele ,iecarei urec#i si un al treilea intre urec#i. ?urerea pare sa
se diminueze si tra/aliul decurge mai rapid. 6'ista si alte metode de usurare a
durerii in
timpul nasterii4 bazate pe o ma'ima rela'are4 simultan cu o decontractare
musculara.
Acestea sunt so,rologia si de #aptonomia4 te#nici manuale care par sa usureze
coborarea
,atului si anga$area capului4 concomitent cu rela'area musculara a mamei.
3entru
reusita metodei4 trebuie urmate cursurile de pregatire pe timpul sarcinii.
"aterea patologic# su$ anestezie
1. Anestezia naterii 'aginale n gestoz
% perioad# a naterii'
(locada epidural 2<"12< mg Aidocain peste 2 ore sau n microget4 Hrimecaina
3M *"2 ml peste 2 ore4 (upi/acaina <4)M 4"* ml peste 4 ore4 Ropi/acaina <4)M
4"* ml.
3entru o blocad epidural e,ecti/ ar trebui s ducem cont nu de inter/alele de
administrare a anesteticului4 dar de ,inisarea e,ectelor clinice ale blocadei
epidurale i
de a nu permite apari1ia sindromului dolor i ma$orarea HA. Aa nceputul C
perioade de
natere este posibil administrarea n spa1iul epidural a anestezicelor opiace I
3romedo
1< mg sau Mor,in ) mg4 Al,entanil4 Remi,entanil sau Fentanil )<"1<< m=g.
Cndica1ii pentru anestezia epidural n timpul naterii
8enza1ii dolore insuportabile ale parturientei n timpul contrac1iilor
?iscoordonarea ,or1elor de contrac1ie
3rezen1a gestozei
+aterea la parturientele cu patologii e'tragenitale boal #ipertonic4 /icii
cardiace4 patologia sistemului respirator4 renal4 miopie grad nalt.
Aplicarea ,orcepsului
0ontraindica1ii pentru anestezia epidural
Re,uzul parturientei
Cncompeten1a medicului n te#nica de anestezie
Jipo/olemia pronun1at %oc #emoragic4 de#idratarea!
Hipotensiunea arterial %HA W9<K)< mmJg!
Modificarea coagulabilit1iisanguine n direc1ia #ipocoagulrii i
trombocitopeniei
%HrW1<<P1< )
Afectarea purulent a locului punc1iei
?isplazia coloanei /ertebrale
Cntoleran1a anesteticelor locale
0onduita conser/ati/ a naterii la parturientele cu cicatriciu pe uter
8itus ,etal /icios
Prezena la parturient a patologiei cardio/asculare stimulator al ritmului
cardiac4
stenoz aortal4 coarcta1ia aortei4 stenoz mitral pronun1at.
& alt /atiant de anestezie n C perioad de natere >tilizarea analgezicelor
opiace IMor,in 1< mg sau 3romedol 2<"4< mg iK/ n asociere cu (aralgin 1<
mg4
Ma'igan4 +o"pa4 Atropin. 3ot ,i utilizate de asemenea anestezicele neopiace
;etorolac4 8tadol %Moradol!.
%% perioad# a naterii'
Aa internarea parturientei n maternitate cu ,orm gra/ a gestozei a/nd
contrac1ii
uterine se e,ectuiaz anestezie general %(arbiturice )"* mgK=g4 ?ipri/an 2"3
mgK=g4
3romedol 1<"2< mg4 8edu'en 1<"2< mg!. 5n acest caz este necesar de a/ut
pregtit totul
pentru @A3"ul nou"nscutului.
%%% perioad# a naterii'
?i/erse manipula1ii %e'aminarea4 eontrolul manual al ca/it1ii uterine4
restabilirea
integrit1ii 1esuturilor moi! se e,ectuiaz sub anestezie epidural sau iK/ cu
(arbiturice4
?ipri/an4 ?ormicum4 Ftorotan 14)"2M D &2 prin masc.
2. Anestezia n cazul (or!elor gra'e de gestoz
Metoda tradi1ional n dou etape a g#idului anesteziologic cu anestezie
super,icial la etapa operatorie pn la e'tragera ,tului este inadec/at n
/ederea lipsei
e,ectului analgetic i lipsei bloca$ului neuro"/egetati/4 ce conduce la modelarea
#ipertensiunii arteriale4 corespunznd srii ma'ime de gra/itate a gestozei i ntr"
un ir de cazuri pro/oacnd #emoragii cerebrale4 edem pulmonar4 insu,icien1
renal acut4
sindromul 0C? la mam i #ipo'ie gra/ a ,tului4 ceea ce este legat cu scderea
circula1iei sanguine uterine. 5n cazul ,ormelor gra/e de gestoz este indicat
,inisarea
sarcinii doar n condi1ii de ma'im protec1ie.
Hermenul optim pentru ,inisarea sarcinii reprezint inter/alul stabilizrii relati/e
a #emodinamicii pe ,onul terapiei intensi/e4 iar n cazul cnd opera1ia se ncepe
pe ,onul decompensa1iilor repetate4 crearea unei protec1ii anesteziologice este cu
mult mai di,icil.
a$ !nestezia intravenoas cu ventilarea artificial pulmonar
5ntrebuin1area analgezicelor opiace i substan1elor sedati/e asigur o protec1ie
ma'im a organismului matern n timpul stresului operator i protec1ia
antenatal a
,tului. 5n cazul acestui tip de anestezie sunt necesate condi1ii pentru e,ectuarea
/entila1iei arti,iciale pulmonare prelungite nou"nscutului.
Premedicaia: Atropin %Metamicin! <4) mg4 ?imedrol 2< mg4 Fentanil
%Remi,entanil! .<"1<< m=g %1"14) mgK=g!4 3romedol 2< mg4 Mor,in 1< mg
Mioplegia in intu*area tra-eei: miorela'ante depolarizante
Anestezia de inducere: Hiopental de natriu sau #e'enal ."2 mgK=g4 (rietal 14)"
2
mgK=g4 ?ipri/an 24)"3 mgK=g4 &'id de azot 21
Anestezia de meninere: 3romedol 2<"3< mg sau Fentanil 1<<"2<< m=g4 &'id
de azot4 ?roperidol4 (enzodiazepine. 6ste acceptabil utilizarea 6tranului sau
Czo,luranului %Foran! n concentra1ie de <42)"<4.)M.
Relaxarea: Arduan <4<) mgK=g4 Hra=rium <4) mgK=g
Tactica ulterioar: /entilarea arti,icial pulmonar prelungit n condi1ii de
miorela'are i sedare cu benzodiazepine i opiace.
*$ !nestezia epidural:
6,ectuarea anesteziei epidurale necesit o cali,icare nalt de la
anesteziologulreanimatolog
i poate ,i utilizat ca o /ariant separat i ca un component al anesteziei
combinate n acele cazuri cnd este necesar @A3. 0a /ariant separat
anestezia
epidural n cazul opera1iei cezariene poate ,i utilizat doar n cnd e /orba de
,ormele
uoare i medii de gestoz4 n cazul ,ormelor gra/e este necesar e,ectuarea
@A3 n
timpul opera1iei. 8cderea brusc a HA n cazul anesteziei regionale %HA
sistolic mai
mic de 1<< mmJg! conduce la o scdere a circula1iei uterine i #ipo'ie acut a
,tului.
6ste mai pre,erabil utilizatra anesteziei epidurale deoarece conduce la o
,luctua1ie
minim a HA.
3unc1ia i catetirizarea spa1iului epidural se produce la ni/elul A C I H# X"XCC4
cateterul se deplaseaz cu 3 cm mai sus. Hest"doza de Aidocain I 4< mg. 3este
) min
n lipsa semnelor de anestezie cerebro"medular se administreaz doza de baz I
3
mgK=g Aidocain D Adrenalin 12<< <<< %Hrimecain 3M I 2< ml4 (upi/acain
%Ropi/acain! <4)M I 1)"2< ml!. 3entru sedare se ,olosete ?ipri/an iK/ sau
barbiturice
1<<"2<< mg. ?up e'tragerea ,tului n spa1iul epidural se intoduce Fentanil
%Al,entanil! )<"1<< m=g4 sau 3romedol 1< mg sau Mor,in ) mg4 iar pentru
sedare se
pot ,olosi benzodiazepine %?ormicum!. Administrarea anesteticelor locale cu
anestetice
opioide se prelungete n perioada post"operatorie n calitate de analgezie i
restabilirea
peristaltismului intestinal. Acest tip de anestezie asigur o analgezie adec/at i
o
blocad neuro"/egetati/ e,ecti/.
). Corec*ia !edica!entoas n preecla!psie:
- 5nlturarea tremorului %pe etape!
- Herapie #ipotensi/ i anticon/ulsi/. 6 necesar de re1inut c terapia
#ipotensi/
adec/at reprezint cea mai bun pro,ila'ie a sindromului con/ulsi/. 3reparatele
de baz 8ul,atul de magneziu4 Jidralazina4 +itroprusiatul de +a4 dup ,inisarea
naterii t"adrenoblocatori4 antagonitii de 0a4 in#ibitorii AH3.
- Membranostabilizatori 6sen1iale4 @it. 64 Acidul ascorbic4 ?imedrol.
- 3reparate pentru nbunt1irea circula1iei cerebrale i a metabolismului
6u,ilin4
Hrental4 8epmion4 +imodipin.
- Herapie in,uzional se e,ectuiaz n /olum minim4 n general n calitate de
mediu
pentru preparatele #ipotensi/e.
4. Anestezia n cazul insu(icien*ei +epatice:
Pregtirea: 5n cazul #ipotoniei arteriale pronun1ate I conectarea ?opaminei
pn
la suplinirea @80. Ftorotanul este contraindicat.
.remedicaia: 3rednizolon *<"9< mg4 Atropin %Metamicin! <4)"<4. mg4
?imedrol 1<"2< mg4 Fentanil %Remi,entanil!.
Anestezia de inducere: ;alipsol 2"3 mgK=g4 &'id de azot.
Mioplegia la intu*area tra-eei: miorela'ante depolarizante ?itilin4 Aistenon4
Miorela'in
2 mgK=g. 5n cazul insu,icien1ei #epatice gra/e este posibil ac1ionarea
prolongat a miorela'ante depolarizante pn la cte/a ore dup opera1ie.
Anestezia de meninere: ;alipsol4 Fentanil4 &'id de azot4 (enzodiazepine.
Relaxarea: miorela'ante depolarizante %?itilin4 Aistenon!4 Arduan <4<)
mgK=g4
Hra=rium <4) mgK=g
Tactica ulterioar: suplinirea #emoragiei pe masa de opera1ie i doar cu o
#emodinamic stabil se trans,er n salonul de terapie intensi/.
). Anestezia n cazul insu(icien*ei renale acute:
&pera1iile se e,ectuiaz doar la indica1ii /italeY
- .regtirea: aprecierea bilan1ului #idric. 5n #iper#idratarea pronun1at
ultra,iltrarea
sau #emodializa trebuie s percead opera1ia.Acidoza matabolic se cori$eaz cu
Hrisamin i bicarbonat de +a.
- .remedicaia: Atropin %Metamicin! <4) mg4 ?imedrol 1< mg4 Fentanil
%Ali,entanil4Remi,entanil! 1<< m=g.
- !nestezia de inducere: ;alipsol 2 mgK=g4 8edu'en 1< mg4 &'id de azot.
- Mioplegia la intu*area tra-eei: miorela'ante antidepolarizante %Hracrium!.
- !nestezia de meninere: ;alipsol4 Fentanil4 8edu'en4 &'id de azot4 6tran4
Foran.
- )elaxarea: miorela'ante antidepolarizante
- #erapia: suplinirea #emoragiei pe masa de opera1ie. @olumul terapiei
in,uzionale
*<< ml D /olumul diurezei i al #emoragiei.
- #actica ulterioar: @A3 prelungit i e,ectuarea #emodializei.