I.

ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 16 Mei 2012 di
bangsal Dahlia 15
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. J
Umu : 50 tahun
Jenis !elamin : "aki#laki
Agama : $slam
%eke&aan : %etani
Alamat : 'unungsai (t 1) (* 2 +atangan
No. (M : 661,6-
Masuk (. : 1, Mei 2012
%emeiksaan : 16 Mei 2012
B. Keluhan Utama
+atuk daah
C. Riwayat Penyakit Sekarang
%asien datang ke (.UD. (AA .oe*ondo %ati batuk daah. +atuk daah
diasakan pasien semen&ak kuang lebih 5 hai /ang lalu. %ada saat %asien
mengalami batuk0 %asien &uga measakan sesak pada dadan/a. +atuk daah
/ang dikeluakan be*ana meah agak kehitaman be1ampu dengan dahak0
batuk /ang dikeluakan beupa be1ak#be1ak. %asien seing bangun bekali#
kali gaa#gaa batuk bedaahn/a0 sehingga mengganggu saat istiahatn/a.
!eluhan batuk bedaah ini disetai keluhan kaki bengkak0 lemas sampai
badan gemeta0 peut sakit sepeti tebaka0 mual0 +A+ men1et 2 3 4 sehai
dengan kualitas en1e seban/ak 5 gelas belimbing tiap kali +A+. dan +A!
men&adi kemeahan sepeti teh dengan &umlah 6 gelas belimbing tetapi tidak
menimbulkan sakit.
.ebelum batuk bedaah ini pasien mengalami batuk bedahak selama 5
bulan .M(.. %asien penah memeiksakan sakitn/a ini ke dokte umum
kuang lebih 2 bulan .M(. dan di diagnosis pau#pau basah. .etelah dai
dokte pasien bekuang keluhann/a tapi kadang#kadang masih batuk. 1
bulan .M(. pasien masuk ke (. Mita +angsa dengan keluhan batuk.
%asien dia*at selama 5 hai. %asien lalu didiagnosis oleh dokte (. tumo
pau kanan.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. (i*a/at sakit seupa : 789 pada 2 bulan /ang lalu
2. (i*a/at tekanan daah tinggi : disangkal
3. (i*a/at sakit gula : disangkal
4. (i*a/at sakit gin&al : disangkal
5. (i*a/at alegi : disangkal
6. (i*a/at sakit maag : disangkal
7. (i*a/at keganasan)ben&olan : 789 tumo pau kanan 1 bulan /ang lalu
8. (i*a/at mondok teakhi : 789 pada 1 bulan /ang lalu di (. Mita
bangsa kaena keluhan /ang sama
9. (i*a/at ken1ing batu : disangkal
10. (i*a/at sakit kuning : 789
11. (i*a/at tans:usi : 789 1 bulan /ang lalu
12. (i*a/at mendapat suntikan : 789 di (. Mita bangsa.
E. Riwayat Kebiasaan
1. (i*a/at meokok : 789
2
2. (i*a/at minum &amu : disangkal
3. (i*a/at minum obat : disangkal
4. (i*a/at minum alkohol : 789
F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga
1. (i*a/at sakit dengan keluhan seupa : 789 kakak pasien
2. (i*a/at tekanan daah tinggi : 789 kakak pasien
3. (i*a/at sakit gula : disangkal
4. (i*a/at sakit &antung : 789 kakak pasien
5. (i*a/at keganasan)ben&olan : disangkal
G. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi
%asien adalah seoang laki#laki usia 50 tahun /ang beke&a sebagai
petani. %asien memiliki 1 oang isti dan 2 oang anak. .aat ini pendeita
dia*at :asilitas pemba/aan 'akin.
H. Riwayat i!i
.ebelum sakit0 pasien makan 2#3 kali sehai dengan nasi0 sa/u0 tahu0
tempe0 dan keupuk. %asien &aang mengkonsumsi makanan tinggi potein
sepeti ikan0 telu0 ataupun daging. %asien &uga mengaku &aang
mengkonsumsi buah#buahan.
II. PEMERIKSAAN "ISIK
%emeiksaan :isik dilakukan pada tanggal 16 Mei 2012
1. Keadaan Umum
%asien lemas0 kesadaan 1ompos mentis.
2. #anda $ital
3
Tensi : 110 ) -0 mm;g
Nadi : 10< 4)menit0 iama egule0 isi dan tegangan 1ukup
=ekuensi na:as : 2, 4)menit0 pena:asan toakoabdominal
.uhu : 3-06 >? pe aksile
3. Kulit
@ana 1oklat0 pu1at 7#90 tugo menuun 7#90 hipepigmentasi 7#90 keing
7#90 teleangiektasis 7#90 pete1hie 7#90 ikteik 7#90 ekimosis 7#90 lebam
kemeahan 7#9.
,. Kepala
+entuk meso1ephal0 ambut *ana hitam0 uban %&'0 mudah ontok 7#90 luka
7#9
5. (a)ah
.imetis0 eitema 7#9
6. Mata
Mata 1ekung 7#)#90 kon&ungtiAa pu1at 7#)#9 setelah mendapatkan tans:usi
daah0 sklera ikterik %&*&'0 pedaahan subkon)ungti+a %&*&90 pupil isoko
dengan diamete 3 mm)3 mm0 e:lek 1aha/a 78)89 nomal0 edema palpeba
7#)#90 stabismus 7#)#9.
-. #elinga
Memban timpani intak0 seket 7#90 daah 7#90 n/ei tekan mastoid 7#90 n/ei
tekan tagus 7#90 gangguan :ungsi pendengaan 7#9.
<. ,idung
DeAiasi septum nasi 7#90 epistaksis 7#90 na:as 1uping hidung 7#90 seket 7#90
:ungsi pembau baik0 :oeto e4 nasal 7#9
B. Mulut
.ianosis 7#90 papil lidah ato:i 7#90 gusi bedaah 7#90 keing 7#90 stomatitis 7#90
pu1at 7#90 lidah ti:oid 7#90 luka pada sudut bibi 7#9.
10. -eher
Takea di tengah0 simetis0 pembesaan tioid 7#90 pembesaan kelen&a
getah bening 7#90 lehe kaku 7#90 distensi Aena lehe 7#9.
11. #horaks
+entuk nomo1hest0 simetis0 etaksi inte1ostalis 7#90 spide neAi 7#90
pena:asan thoakoabdominal0 sela iga meleba 7#90 pembesaan kelen&a
getah bening aksilla 7#90 ambut ketiak ontok 7#9
,
.antung /
$nspeksi : i1tus 1odis tidak tampak
%alpasi : i1tus 1odis teaba pada .$? C 1 1m lateal linea
mid1laAi1ulais sinista0 i1tus 1odis tidak kuat angkat0
thill 7#9
%ekusi :
kii atas : .$? $$ linea stenalis sinista
kii ba*ah : .$? C 1 1m lateal linea mid1laAi1ulais
sinista
kanan atas : .$? $$ linea stenalis de4ta
kanan ba*ah : .$? $C linea stenalis de4ta
kon:iguasi &antung kesan tidak meleba
Auskultasi : bun/i &antung $#$$ intensitas nomal0 egula0 bising 7#9
Pulmo /
Depan
$nspeksi :
nomo1hest0 simetis kanan#kii0 sela iga tak meleba0 etaksi 7#90 sela
iga tidak mendata
%alpasi :
simetis0 sela iga tidak meleba0 etaksi 7#90 tidak ada /ang tetinggal
pengembangan pau simetis0 :emitus aba
kanan D kii
%ekusi :
!anan : sono hingga .$? C0 batas pau E hepa edup elati: di .$?
C "M?D0 batas pau E hepa edup absolut di .$? C$
"M?D
!ii : sono0 sesuai batas pau &antung pada .$? C$ "M?..
Auskultasi :
!anan : suaa dasa Aesikule nomal0 suaa tambahan *heeFing 7#9
onki basah kasa 7#90 onki basah halus 7890 kepitasi 7#9
5
!ii : suaa dasa Aesikule nomal0 suaa tambahan *heeFing 7#9
onki basah kasa 7#90 onki basah halus 7890 kepitasi 7#9
12. Abdomen
$nspeksi : dinding peut se&a&a 0 distended 7#90 Aenektasi 7#90 1aput
medusae 7#90 ikteik 7#9
Auskultasi : peistaltik usus 789 nomal0 buit hepa 7#90 bising epigastium
7#9
%ekusi : t/mpani0 pekak sisi 7#90 pekak alih 7#90 undulasi 789
%alpasi : supel 7890 nyeri tekan %&' pada umbili1al dan
hypo1ondrium kanan2
13. Ekstremitas
Akal dingin Gdema %alma eitema .ianosis
III. PEMERIKSAAN PENUN.AN
A. Pemeriksaan -aboratorium Darah
,ematologi Rutin
34*35*33 Satuan Ru)ukan
;b
604 g*dl 3706 8 3906
;?T
3:07
77 8 46
6
@+?
709; 35
7
*l 406 8 3305
%"T
6< 35
7
*l 365 8 465
(+?
<053 35
;
*l 4065 8 60=5
'ol.daah
A
Inde> Eritrosit
M?C
B100
=l
<000 E B600
M?;
<;0=
%g
2<00 E 3300
M?;? <406 g)dl 3300 E 3600
(D@ 3906 H 1106 E 1,06
,itung .enis
Gosino:il 100 H 0000 E ,000
+aso:il 003 H 0000 E 2000
Neto:il
<20- H 5500 E <000
"im:osit
<01 H 2200 E ,,00
Monosit
-0B H 0000 E -000
B. ,asil Pemeriksaan Radiologi tanggal <9 Maret <53<
1. =oto Thoa4 %A
?o : ukuan dbn
%ulmo : 1oakan bonkoAaskule tidak nomal
.inu 1ostopheni1us kanan ta&am0 kii ta&am0 gambaan opak di
pau kanan.
!esan : bonkiektasi
IV. DA#A A?N@RMA-I#AS
Anamnesa
1. +atuk daah
2. .esak
3. !aki bengkak
4. "emas
-
5. %eut sakit
6. Mual
7. +A+ men1et
8. +A! kemeahan
9. (i*a/at sakit seupa 789
10. (i*a/at keganasan)ben&olan 789
11. (i*a/at mondok di (. 1 bln /ang lalu
12. (i*a/at sakit kuning 789
13. (i*a/at tans:usi 789
14. (i*a/at obat suntik 789
15. (i*a/at meokok 789
16. (i*a/at minum alkohol 789
17. (i*a/at keluaga sakit seupa 789
18. (i*a/at keluaga tekanan daah tinggi 789
19. (i*a/at keluaga sakit &antung 789
20. .uhu 3-06 o?
21. .klea ikteik
22. Gdema ekstemitas ba*ah
%emeiksaan %enun&ang dan "aboatoium
23. ;b 50,g)dl
24. ;?T 1<03H
25. @+? 30-6 10
3
)
ul
<
26. %"T 52 10
3
)
ul
27. (+? 2001
6
)
ul
28. M?; 260B pg
29. M?;? 2,05 g)dl
30. Neto:il <20-H
V. SIN#ESIS DAN ANA-ISA
1. Dai data abnomalitas no. 230 2,0 250 260 dan 2- maka pasien ini mengalami
pansitopenia. !elainan daah tesebut te&adi kaena kelainan pada sumsum
tulang 7 meupakan pen/ebab teseing 9.
2. Dai data abnomalitas no. 10 20 ,0 100 150 dan 1- maka pasien mengalami
tumo pau dan bonkiektasis. +atuk daah dapat disebabkan kaena bebagai
hal antaa lain bonkiektasis0 pneumonia0 tumo pau0 tb pau0 abses pau.
3. Dai data abnomalitas no. 30 50 60 <0 120 160 21 dan 22 maka pasien
mengalami siosis hepatis. .iosis hepatis adalah pen/akit dimana sikulasi
miko0 anatomi seluuh pembuluh daah besa dan seluuh sistem asitektu
hati mengalami peubahan men&adi tidak teatu dan te&adi penambahan
:ibosis disekita paenkim hati. Diagnosis untuk mendukung pen/akit ini
selain dai ge&ala klinis /aitu ikteik0 asites0 edema pada tungkai0 kelelahan0
kelemahan0 hilang na:su makan dapat ditun&ang dengan pemeiksaan
penun&ang /aitu adan/a splenomegali0 asites0 .'IT dan .'%T J0 ;b K0
natium J.
VI. PR@?-EM
B
1. +onkietksis
2. Tumo %au
3. %ansitopenia
4. .iosis hati
10