Perbup No 29 Tahun 2012

Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar

Contoh Pengajuan Tugas Belajar dari SKPD
(KOP SURAT SKPD)
===================================================================
Sidoarjo, , . 2012
Nomor : 893.. !0!.2012 K"#ada
Si$a% : S"&"ra '%(. S")r"%ari* Da"ra(
+,. K"#a-a .ada/
K"#"&a0aia/ Da"ra(
di1
2am#ira/ : 1 (*a%3) 4"r)a*
P"ri(a- : P"rmo(o/a/ 5"/&i)3%i
S"-")*i T3&a* ."-ajar

S I D O A R J O
."r*ama i/i )ami m"/&aj3)a/ #"rmo(o/a/ *"-")*i T3&a*
."-ajar dari Di/a*.ada/... S"4a&aima/a *3da( m"m"/3(i *6ara%
da/ )"%"/%3a/ *"*3ai P"r43# Nomor 29 %a(3/ 2012 T"/%a/& T3&a*
."-ajar da/ 78i/ ."-ajar, 3/%3) da#a% di3*3-)a/ m"/&i)3%i %"* *"-")*i
T3&a* 4"-ajar, *"4a&ai 4"ri)3%
Nama :
Ni# :
Pa/&)a%&o- :
9a4a%a/ :
7/*%a/*i :
P"/didi)a/ %"ra)(ir : (sebagimana yang tercantum dalam SK terakhir)
T"m#a% #"r)3-ia(a/ :
Pro&ram #"/didi)a/ :
S"4a&aima/a 4"r)a* #"r*6ara%a/ %"r-am#ir 3/%3) da#a% di%i/da) -a/j3%i
.ada/ K"#"&a0aia/ Da"ra( *"*3ai #ro*"d3r da/ )"%"/%3a/ 6a/&
4"r-a)3.
D"mi)ia/ 3/%3) m"/jadi)a/ ma)-3m.
iii
Kepala SKPD
....Nama Terang .....
...Pangkat/Gol. Ruang...
NIP. ..............
..Pangkat/Go
Perbup No 29 Tahun 2012
Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar
Contoh Blanko Pengajuan Tugas Belajar dari pemohon
Sidoarjo, .........................
Nomor : 893/ /404.4.5/200 ! " # a d a
Si$at : S"g"ra %t&. !"#ala 'ina(/)adan/ ***.
P"ri&al : Permohonan mengikuti
Seleksi Tugas Belajar di +
S I D O A R J O
'"ngan &ormat, kami ,ang -"rtanda tangan di -a.a& ini :
/. Nama / NIP. :
2. Pangkat / Gol. :
3. 0a-atan :
4. In(tan(i :
5. P"ndidikan 1"rak&ir :
m"ngajukan #"rmo&onan m"ngikuti t"(/("l"k(i tuga( )"lajar #ada 2...........Nama
P"rguruan 1inggi, Program Studi, Strata P"ndidikan....3, ("(uai d"ngan #ro("dur
dan k"t"ntuan ,ang -"rlaku.
S"-agai -a&an #"rtim-angan, -"rikut t"rlam#ir #"r(,aratan ("-an,ak /
2(atu3 l"m-ar :
/. 4oto ko#i (a& S! PNS
2. 4oto ko#i (a& S!. Pangkat t"rak&ir5
3. 4oto ko#i (a& S!. 0a-atan 2(truktural/$ung(ional3 t"rak&ir 2-ila m"nja-at3
4. 4oto ko#i (a& 'P+3 dalam 2 2dua3 ta&un t"rak&ir5
5. 4oto ko#i (a& Ija6a& t"rak&ir5
. 4oto ko#i (a& tran(kri# nilai ija6a& t"rak&ir5
7. Surat #"r("tujuan i(tri/(uami5
8. Surat #"na.aran #rogram/ -"a(i(.a dari l"m-aga #"ndidikan/
donatur/l"m-aga #"m"rinta&/non #"m"rinta& ,ang akan dituju:
'"mikian untuk m"njadikan #"rik(a.
Hormat Kami
....Nama Terang !"#s$.....
..Pangkat/Gol. Ruang...
NIP. .........
iii
%engetahui
Atasan &angsung
....Nama Terang .....
...Pangkat/Gol. Ruang...
NIP. ..............
..Pangkat/Go
l. Ruang...
Perbup No 29 Tahun 2012
Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar
Contoh Blanko Persetujuan Istri/Suami
S'RAT P(RS(T'J'AN ISTRI)S'A%I 'NT'K T'*AS B(&AJAR
'"ngan &ormat, ,ang -"rtanda tangan di -a.a& ini :
/. N a m a :
2. 1"m#at8 1gl la&ir :
3. 9lamat :
9dala& m"ru#akan I(tri/(uami dari :
/. N a m a :
2. NIP. :
3. Pangkat / Gol. :
4. 0a-atan :
5. In(tan(i :
'"ngan ini m"n,atakan tidak -"rk"-"ratan dan m"ndukung i(tri/(uami dalam
m"lak(anakan tuga( -"lajar #"rkulia&an/ #"ndidikan dan (anggu# m"n"rima
kon("k."n(i t"r&ada# tuga( ,ang akan dilak(anakan ol"& I(tri/(uami (a,a.
'"mikian #"rn,ataan ,ang kami -uat d"ngan ("-"narn,a, dan da#at
digunakan ("-agaimana m"(tin,a.
Hormat Kami
I(tri/Suami
....Nama Terang !"#s$.....

iii
Suami)Istri !PNS$
....Nama Terang .....
...Pangkat/Gol. Ruang...
NIP. ..............
..Pangkat/Go
l. Ruang...
NIP. .........
Perbup No 29 Tahun 2012
Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar
Contoh Blanko Laporan perkembangan Studi/Kuliah (Tugas Belajar)
Sidoarjo, .........................
Nomor : 893/ /404.4.5/200 ! " # a d a
Si$at : S"g"ra %t&. )u#ati Sidoarjo
:am#iran : / 2(atu3 -"r;<. !"#ala )!'
P"ri&al : &aporan Perkem#angan
Stu+i)Kuliah !Kuliah +i luar Jam Dinas di +
S I D O A R J O
'"ngan &ormat ,ang -"rtanda tangan di -a.a& ini :
/. Nama / NIP. : ******.
2. Pangkat / Gol. : ******.
3. In(tan(i : ** sebelum tubel
4. 1"m#at P"rkulia&an : ******.
5. Program (tudi/juru(an : ******.
. S"m"(t"r : ******.
-"rda(arkan Surat 1uga( )"lajar tanggal ....... Nomor .........., (a,a m"la#orkan
#"rk"m-angan (tudi/#"ndidikan #ada 2....Nama P"rguruan 1inggi, Program
Studi, Strata P"ndidikan....3, ("-agaimana t"rlam#ir:
/. =raian (ingkat t"ntang (tudi ,ang t"la& dilak(anakan #ada ("m"(t"r ini.5
2. 4oto ko#i (a& 1ran(kri# Nilai ("m"(t"r ini5
'"mikian la#oran ini untuk da#atn,a digunakan dalam k"l"ngka#an
admini(tra(i tuga( -"lajar.
Hormat Kami
....Nama Terang !"#s$.....
..Pangkat/Gol. Ruang...
NIP. .........
iii