Pendahuluan

Peradangan akut dinding kandung empedu atau disebut juga dengan kolesistitis aku
t biasanya terjadi akibat sumbatan duktus sistikus oleh batu. Kolesistitis akut
sering berawal sebagai serangan kolik biliaris yang memburuk secara progresif. S
ekitar 60-70% pasien melaporkan adanya riwayat serangan yang sembuh spontan. Nam
un, seiring dengan makin parahnya serangan, nyeri kolesistitis akut makin menjad
i generalisata di abdomen kanan atas. Seperti kolik biliaris, nyeri kolesistitis
dapat menyebar ke daerah antarskapula, skapula kanan atau bahu. Tanda peradanga
n peritoneum seperti peningkatan nyeri dengan penggetaran atau pada pernapasan d
alam dapat ditemukan. Pasien juga mengalami anoreksia dan sering mual. Kolesisti
tis akut merupakan suatu penyakit yang dapat mengganggu kualitas hidup pasien.
Oleh karena itu dalam makalah ini akan dibahas mengenai beberapa hal yang berkai
tan dengan penyakit peradangan pada dinding kandung empedu yang disebabkan karen
a kolelitiasis serta terapi yang sesuai.
PEMBAHASAN
Anamnesis
Anamnesis merupakan wawancara medis yang merupakan tahap awal dari rangkaian pem
eriksaan pasien, baik secara langsung pada pasien atau secara tidak langsung. Tu
juan dari anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang ber
sangkutan. Informasi yang dimaksud adalah data medis organobiologis, psikososial
, dan lingkungan pasien, selain itu tujuan yang tidak kalah penting adalah membi
na hubungan dokter pasien yang profesional dan optimal.1
Pertanyaan-pertanyaan yang dapat diajukan :
1. Keluhan apa yang pasien alami? Sudah sejak kapan? Letaknya dimana? Bagai
mana sifatnya (terbakar, tajam, ditusuk, atau diperas)? Nyeri berlangsung terus-
menerus atau intermiten? Apakah ada penyebaran nyeri? Apakah bertambah nyeri set
elah makan tertentu?
2. Apakah disertai demam, mual, muntah, menggigil?
3. Apakah mengkonsumsi alcohol?
4. Sudah mengkonsumsi obat? Apa pengaruhnya?
5. Apakah pernah mengalami hal yang sama sebelumnya?
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
Demam ringan lama-kelamaan meninggi
Ikterus ringan
Teraba massa kandung empedu
Nyeri tekan di daerah letak enetomis kandung empedu. Tanda Murphy positif apabil
a nyeri yekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung e
mpedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti me
narik nafas.2
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis kolesistitis akut biasanya dibuat beradasarkan riwayat yang khas dan p
emeriksaan fisis. Trias yang terdiri dari nyeri akut kuadran kanan atas, demam d
an leukositosis sangat sugestif. Biasanya terjadi leukositosis meningkat . Bilir
ubin serum sedikit meningkat pada pasien, sementara pasien mengalami peningkatan
aminotransferase serum (biasanya kurang dari lima kali lipat). Pemeriksaan alka
li phospatase biasanya meningkat pada pasien dengan kolesistitis. Pemeriksaan en
zim amilase dan lipase diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan pankreatitis,
namun amilase dapat meningkat pada kolesistitis.
Foto polos abdomen tidak dapat memperlihatkan gambaran kolesistitis akut. Hanya
pada 15% pasien kemungkinan dapat terlihat batu tidak tembus pandang (radiopak)
oleh karena mengandung kalsium cukup banyak. Kolesistografi oral tidak dapat mem
perlihatkan gambaran kandung empedu bila ada obstruksi sehingga pemeriksaan ini
tidak bermanfaat untuk kolesistitis akut. Gambaran adanya kalsifikasi diffus dar
i kandung empedu (empedu porselain) menunjukkan adanya keganasan pada kandung em
pedu.
Pada pemeriksaan ultrasonografi (USG) sebaiknya dikerjakan secara rutin dan sang
at bermanfaat untuk memprlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding kandung emped
u, batu dan saluran empedu ekstra hepatik. Nilai kepekaan dan ketepatan USG menc
apai 90 95%. Adapun gambaran di USG yang pada kolesistitis akut diantaranya adal
ah cairan perikolestik, penebalan dinding kandung empedu lebih dari 4 mm dan tan
da sonographic Murphy. Adanya batu empedu membantu penegakkan diagnosis.3
Sensitifitas dan spesifisitas pemeriksaan CT scan abdomen dan MRI dilaporkan leb
ih besar dari 95%. Pada kolesistitis akut dapat ditemukan cairan perikolestik, p
enebalan dinding kandung empedu lebih dari 4 mm, edema subserosa tanpa adanya as
cites, gas intramural dan lapisan mukosa yang terlepas. Pemeriksaan dengan CT s
can dapat memperlihatkan adanya abses perikolesistik yang masih kecil yang mungk
in tidak terlihat pada pemeriksaan USG.
Skintigrafi saluran empedu mempergunakan zat radioaktif HIDA atau 96n Tc6 Iminod
iacetic acid mempunyai nilai sedikit lebih rendah dari USG tapi teknik ini tidak
mudah. Normalnya gambaran kandung empedu, duktus biliaris komunis dan duodenum
terlihat dalam 30-45 menit setelah penyuntikan zat warna. Terlihatnya gambaran d
uktus koledokus tanpa adanya gambaran kandung empedu pada pemeriksaan kolesistog
rafi oral atau scintigrafi sangat menyokong kolesistitis akut.
Endoscopic Retrogard Cholangiopancreatography (ERCP) dapat digunakan untuk melih
at struktur anatomi bila terdapat kecurigaan terdapat batu empedu di duktus bili
aris komunis pada pasien yang beresiko tinggi menjalani laparaskopi kolesistekto
mi.3,4
Working Diagnosis
Kolesistitis akut
Kolesistitis adalah inflamasi akut dan kronis dari kandung empedu, biasanya berh
ubungan dengan batu kandung empedu yang tersangkut pada duktus sistikus dan meny
ebabkan distensi kandung empedu. Kasus kolesistitis ditemukan pada sekitar 10% p
opulasi, sekitar 90% kasus berkaitan dengan batu empedu. Kasus minorotas yang di
sebut juga dengan istilah acalculous cholecystitis ini, biasanya berkitan dengan
pasca bedah umum, cedera berat, sepsis (infeksi berat). Individu yang beresiko
terkena kolesistitis adalah jenis kelamin wanita, umur tua, obesitas, obat-obata
n kehamilan, dan suku bangsa tertentu.
Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling umum dan
sering menyebabkan kedaruratan abdomen khususnya pada wanita dengan usia perten
gahan dan manula. Peradangan akut dari kandung empedu berkaitan dengan obstruksi
duktus sistikus..3,4
Diagnosis Differential
1. Pancreatitis akut
Pankreatitis adalah reaksi peradangan pancreas. Secara klinis pancreatitis akut
ditandai dengan nyeri perut yang akut disertai dengan kenaikan enzim dalam darah
dan urin. Perjalanan penyakit sangat bervariasi dari ringan yang self limited s
ampai sangat berat yang disertai dengan gangguan ginjal dan paru-paru yang berak
ibat fatal. Gejala pancreatitis akut yang paling mencolok adalah rasa nyeri yang
timbul tiba-tiba, kebanyakan intens, terus-menerus dan makin lama makin bertamb
ah. Rasa nyeri kebanyakan terletak di epigastrium, kadang agak ke kiri atau ke k
anan. Rasa nyeri dapat menjalar ke punggung, kadang-kadang nyeri menyebar diper
ut dan menjalar ke abdomen bagian bawah. Nyeri berlangsung beberapa hari. Selain
nyeri sebagian kasus juga didapatkan gejala mual dan muntah serta demam. Kadang
-kadang didapat tanda kolaps kardiovaskular, renjatan dan gangguan pernafasan.
Factor yang memperberat pancreatitis akut sebagian besar belum diketahui. Pada h
ampir 80% kasus pancreatitis akut jaringan pancreas mengalami inflamasi tetapi m
asih hidup, keadaaan ini disebut pancreatitis interstitial, sisanya sekitar 20%
mengalami nekrosis pancreas atau peripankreas yang merupakan komplikasi yang ber
at, mengancam nyawa dan memerlukan perawatan intensif. Nekrosis peripankreas did
uga terjadi sebagai sebagai akibat aktivasi lipase pancreas pada jaringan lemak
peripankreas. Kematian tersebar pasien pancreatitis akut terdapat pada pasien ya
ng mengalami nekrosis pancreas yang mengalami infeksi ini.5
2. Koledokolitiasis
Koledokolitiasis adalah terdapatnya batu empedu di dalam saluran empedu yaitu di
duktus koledokus komunis. Koledokolitiasis di bagi menjadi primer dan sekunder.
Koledokoletiasis primer adalah batu empedu yang terbentuk di dalam saluran empe
du sedangkan keledokolitiasis sekunder dimana batu kandung empedu yang bermigras
i masuk ke duktus koledokus melalui duktus sistikus. Gejala koledokolitiasis mir
ip seperti kolelitiasis seperti kolik bilier, mual dan muntah, namun pada koledo
kolitiasis disertai ikterus, BAK kuning pekat dan BAB berwarna dempul. Ditemukan
adanya peningkatan enzim hati yang menunjukkan kolestasis (gamma GT dan alkali
fosfatase), peningkatan amilase dan lipase bila batu menyumbat duktus koledokus
dan duktus pankreatikus, serta adanya peningkatan bilirubin serum.6
3. Kolelitiasis
Kolelitiasis adalah keadaan dimana terdapat batu empedu di dalam kandung empedu
yang memiliki ukuran, bentuk dan komposisi yang bervariasi. Lebih sering di jump
ai pada 4F yaitu wanita (female), usia diatas 40 tahun (forty), obese (fat) dan
fertile. Faktor predisposisinya antara lain karena perubahan komposisi empedu,
statis empedu, dan infeksi kandung empedu. Patofisiologinya berkaitan dengan ada
nya batu pigmen karena kekurangan enzim glukuronil transferase sehingga mengakib
atkan pengendapan dari bilirubin serta batu kolesterol di mana kolesterol bersif
at tidak larut dalam air. Keluhan dapat berupa kolik bilier yang merupakan keluh
an utama pada sebagian besar pasien. Kolik biasanya timbul malam hari dan nyeri
meningkat tajam dalam waktu 15 menit lalu menetap selama 3-5 jam. Timbul di kuad
ran kanan atas atau epigastrium, menjalar ke punggung kanan, atau bahu kanan. Se
ring disertai mual dan muntah.
Etiologi dan Patogenesis
Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah stasis cair
an empedu, infeksi kuman dan iskemia dinding kandung empedu. Penyebab utama kole
sistitis akut adalah batu kandung empedu (90%) sedangkan sebagian kecil kasus (1
0%) timbul tanpa adanya batu empedu (kolesistitis akut akalkulus). Batu biasanya
menyumbat duktus sistikus yang menyebabkan stasis cairan empedu dan terjadi dis
tensi kandung empedu. Distensi kandung empedu menyebabkan aliran darah dan limfe
menjadi terganggu sehingga terjadi iskemia dan nekrosis dinding kandung empedu.
Meskipun begitu, mekanisme pasti bagaimana stasis di duktus sistikus dapat menye
babkan kolesistitis akut, sampai saat ini masih belum jelas. Diperkirakan banyak
faktor yang dapat mencetuskan respon peradangan pada kolesistitis, seperti kepe
katan cairan empedu, kolesterol, lisolesitin dan prostaglandin yang merusak lapi
san mukosa dinding kandung empedu yang diikuti oleh reaksi inflamasi dan supuras
i. Peradangan yang disebabkan oleh bakteri mungkin berperan pada 50 sampai 85 pe
rsen pasien kolesistitis akut. Organisme yang paling sering dibiak dari kandung
empedu para pasien ini adalah E. Coli, spesies Klebsiella, Streptococcus grup D,
spesies Staphylococcus dan spesies Clostridium. Endotoxin yang dihasilkan oleh
organisme-organisme tersebut dapat menyebabkan hilangnya lapisan mukosa, perdara
han, perlekatan fibrin, yang akhirnya menyebabkan iskemia dan selanjutnya nekros
is dinding kandung empedu.
Kolesistitis akut akalkulus terdapat pada 10 % kasus. Kolesistitis akut akalkulu
s dapat timbul pada pasien yang dirawat cukup lama yang mendapat nutrisi secara
paraenteral, pada sumbatan karena keganasan kandung empedu, batu di saluran emp
edu atau merupakan salah satu komplikasi penyakit lain seperti demam tifoid dan
diabetes melitus.3,4
Sebagian besar batu empedu mengandung kolesterol dan sekresinya yang berlebihan
ke dalam empedu di duga menjadi faktor utama dalam pembentukan batu. Batu kolest
erol terjadi karena adanya ketidak seimbangan dalam empedu antara kolesterol, ga
ram empedu, dan fosfolipid yang menghasilkan empedu litogenik, batu bilirubinat
(batu pigmen) di mana adanya pengendapan bilirubin karena kurangnya enzim glukor
onil transferase yang membantu proses konjugasi, serta batu campuran yang berhub
ungan dengan kelainan anatomi, stasis, pembedahan sebelumnya, dan infeksi sebelu
mnya.7
Epidemiologi
Peradangan akut dinding kandung empedu atau disebut juga dengan kolesistitis aku
t biasanya terjadi akibat sumbatan duktus sistikus oleh batu. Sekitar 10-20% war
ga Amerika menderita kolelitiasis (batu empedu) dan sepertiganya juga menderita
kolesistitis akut. Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita, usia tua dan l
ebih sering terjadi pada orang kulit putih. Pada wanita, terutama pada wanita-wa
nita hamil dan yang mengkonsumsi obat-obat hormonal, insidensi kolesistitis akut
lebih sering terjadi. Beberapa teori mengatakan hal ini berkaitan dengan kadar
progesteron yang tinggi yang menyebabkan statis aliran kandung empedu. Di Indone
sia, walaupun belum ada data epidemiologis penduduk, insidens kolesistitis dan k
olelitiasis di negara kita relatif lebih rendah dibandingkan dengan negara-negar
a barat.3
Manifestasi klinik
Keluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah kolik perut di se
belah kanan atas dan nyeri tekan, serta kenaikan suhu tubuh disertai menggigil.
Keluhan tersebut dapat memburuk secara progresif. Kadang-kadang rasa sakit menj
alar ke pundak atau skapula kanan dan dapat berlangsung sampai 60 menit tanpa re
da. Berat ringannya keluhan sangat bervariasi tergantung dari adanya kelainan in
flamasi yang ringan sampai dengan gangren atau perforasi kandung empedu. Sekitar
60-70% pasien melaporkan adanya riwayat serangan yang sembuh spontan.
Tanda peradangan peritoneum seperti peningkatan nyeri dengan penggetaran atau pa
da pernapasan dalam dapat ditemukan. Pasien mengalami anoreksia dan sering mual
muntah. Muntah relatif sering terjadi dan dapat menimbulkan gejala dan tanda dep
lesi volume vaskuler dan ekstraseluler. Pada pemeriksaan fisis, kuadran kanan at
as abdomen hampir selalu nyeri bila dipalpasi. Pada seperempat sampai separuh pa
sien dapat diraba kandung empedu yang tegang dan membesar. Inspirasi dalam atau
batuk sewaktu palpasi subkosta kudaran kanan atas biasanya menambah nyeri dan me
nyebabkan inspirasi.
Ikterus dijumpai pada 20% kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin < 4,0 mg/dl).
Apabila konsentrasi bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran e
mpedu ekstra hepatik. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukositosis sert
a adanya kemungkinan peningkatan serum transaminase dan alkali fosfatase.3,4
Faktor resiko kolesistitis adalah faktor yang menyebabkan pembentukan batu emped
u termasuk hiperlipidemia, diet tinggi karbohidrat, obesitas, diabetes melitus,
hemoglobinopati atau mengkonsumsi alkohol dalam jangka waktu yang panjang. Fakto
r resiko ini meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan jika dilihat dari su
dut jenis kelamin, perempuan lebih beresiko karena pengaruh hormon dan kehamilan
.
Penatalaksanaan
1. Terapi konservatif
Walaupun intervensi bedah tetap merupakan terapi utama untuk kolestasis akut dan
komplikasinya, mungkin diperlukan periode stabilisasi di rumah sakit sebelum ko
lesistektomi. Pengobatan umum termasuk istirahat total, perbaiki status hidrasi
pasien, pemberian nutrisi parenteral, diet ringan, koreksi elektrolit, obat peng
hilang rasa nyeri seperti petidin dan antispasmodik. Pemberian antibiotik pada f
ase awal sangat penting untuk mencegah komplikasi seperti peritonitis, kolangiti
s dan septisemia. Golongan ampisilin, sefalosporin dan metronidazol cukup memada
i untuk mematikan kuman kuman yang umum terdapat pada kolesistitis akut seperti
E. Coli, Strep. faecalis dan Klebsiela, namun pada pasien diabetes dan pada pasi
en yang memperlihatkan tanda sepsis gram negatif, lebih dianjurkan pemberian ant
ibiotik kombinasi.3
2. Terapi bedah
Terapi defenitif kolesistitis akut adalah kolesistektomi. Terapi operatif ini da
pat dilakukan dalam waktu 2-3 hari atau ditunggu 6-10 minggu setelah diterapi de
ngan pengobatan. Sebagian ahil memilih terapi operatif dini menghindari timbulny
a gangren atau komplikasi kegagalan terapi konservatif serta lama perawatan diru
mah sakit menjadi lebih singkat dan biaya dapat ditekan. Sementara yang tidak se
tuju menyatakan bahwa operasi dini dapat menyebabkan penyebaran infeksi ke rongg
a peritonium. Sebagian lagi memilih dilakukan bila kondisi pasien sudah stabil.
Pada kasus emergensi atau ada komplikasi seperti empiema, kolesistitis emfisema
atau dicurigai adanya perforasi, sebaiknya langsung dilakukan kolesistektomi.3,4
Komplikasi
1. Empiema dan hidrops
Empiema kandung empedu biasanya terjadi akibat perkembangan kolesistitis akut de
ngan sumbatan duktus sistikus persisten menjadi superinfeksi empedu yang tersumb
at tersebut disertai kuman-kuman pembentuk pus. Biasanya terjadi pada pasien lak
i-laki dengan kolesistitis akut akalkulus dan juga menderita diabetes mellitus.
Gambaran klinis mirip kolangitis dengan demam tinggi, nyeri kuadran kanan atas y
ang hebat, leukositosis berat dan sering keadaan umum lemah. Empiema kandung emp
edu memiliki resiko tinggi menjadi sepsis gram negatif dan/atau perforasi. Diper
lukan intervensi bedah darurat disertai perlindungan antibiotik yang memadai seg
era setelah diagnosis dicurigai.
Hidrops atau mukokel kandung empedu juga terjadi akibat sumbatan berkepanjangan
duktus sistikus biasanya oleh sebuah kalkulus besar. Dalam keadaan ini, lumen ka
ndung empedu yang tersumbat secara progresif mengalami peregangan oleh mukus (mu
kokel) atau cairan transudat jernih (hidrops) yang dihasilkan oleh sel-sel epite
l mukosa. Pada pemeriksaan fisis sering teraba massa tidak nyeri yang mudah dili
hat dan diraba menonjol dari kuadran kanan atas menuju fossa iliaka kanan. Pasie
n hidrops kandung empedu sering tetap asimtomatik, walaupun nyeri kuadran kanan
atas kronik juga dapat terjadi. Kolesistektomi diindikasikan, karena dapat timbu
l komplikasi empiema, perforasi atau gangren.8
2. Gangren dan perforasi
Gangren kandung empedu menimbulkan iskemia dinding dan nekrosis jaringan beberca
k atau total. Kelainan yang mendasari antara lain adalah distensi berlebihan kan
dung empedu, vaskulitis, diabetes mellitus, empiema atau torsi yang menyebabkan
oklusi arteri. Gangren biasanya merupakan predisposisi perforasi kandung empedu,
tetapi perforasi juga dapat terjadi pada kolesistitis kronik tanpa gejala atau
peringatan sebelumnya abses.
Perforasi lokal biasanya tertahan dalam omentum atau oleh adhesi yang ditimbulka
n oleh peradangan berulang kandung empedu. Superinfeksi bakteri pada isi kandung
empedu yang terlokalisasi tersebut menimbulkan abses. Sebagian besar pasien seb
aiknya diterapi dengan kolesistektomi, tetapi pasien yang sakit berat mungkin me
merlukan kolesistektomi dan drainase abses.
Perforasi bebas lebih jarang terjadi tetapi menyebabkan angka kematian sekitar 3
0%, Pasien ini mungkin memperlihatkan hilangnya secara transien nyeri kuadran ka
nan atas karena kandung empedu yang teregang mengalami dekompresi, tetapi kemudi
an timbul tanda peritonitis generalisata.8
Prognosis
Penyembuhan spontan didapatkan 85% kasus, sekalipun kandung empedu menjadi tebal
, fibrotic, penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi. Tidak jarang menjadi kol
esititis rekuren. Kadang-kadang kolesistitis akut berkembang secara cepat menjad
i gangren, empiema, dan perforasi kandung empedu, fistel, abses hati atau perito
nitis umum. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian antibiotic yang adekuat pada
awal serangan. Tindakan bedah akut pada pasien tua (>75tahun) memiliki prognosis
jelek disamping kemungkinan timbul komplikasi pasca bedah.
Kesimpulan
Kolesistitis akut merupakan salah satu komplikasi tersering dari penyaki
t batu empedu. Penyebab utamanya adalah adanya batu kandung empedu yang menyumba
t duktus sistikus sehingga cairan empedunya menjadi stasis dan kental. Penyakit
ini ditandai dengan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan, dan kenaikan suhu tubu
h diserati menggigil dan rasa nyeri bisa menjalar ke bahu atau skapula kanan. Fa
ktor resiko penyakit ini sama dengan faktor yang menyebabkan adanya pembentukan
batu empedu termasuk mengkonsumsi alkohol dalam jangka waktu yang panjang.