Dinas Jabatan Dalam Negeri bagi Pejabat Negara dan Pegawai Tidak Tetap I Berangkat dari (tempat kedudukan) : Pada tanggal : Ke : II Tiba di : Berangkat dari : Pada tanggal : ke : Kepala : Pada tanggal : Kepala :
III Tiba di : Berangkat dari : Pada tanggal : ke : Kepala : Pada tanggal : Kepala : NIP. NIP. IV Tiba di : Berangkat dari : Pada tanggal : ke : Kepala : Pada tanggal : Kepala NIP. NIP. V Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan (tempat kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan Tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. VI CATATAN LAIN-LAIN VII PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. 8296/MK/1/4/1974. DWIATMA SINGGIH RS, ST NIP. 198006302006041004 Satuan Kerja Pembinaan Pamsimas Cap dan TTD Instansi Pengutus
Cap dan TTD Instansi Pengutus Pejabat Pembuat Komitmen Pembinaan Teknis