KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

Dokter yang mengajukan :

Petunjuk
Untuk Dokter :
1. Tilisan angka pada kolom kewenangan
yang diajukan, dengan ketentuan
sebagai berikut :
Angka 1 : diajukan karena
Kompetensi penuh.
Angka 2 : diajukan dengan supervise
Angka 3 : Tidak diajukan karena
Kurang keahlian.
Angka 4 : tidak diajukan karena
Keterbatasan fasilitas
2. Tulis x untuk kewenangan klinis yang
tidak diajukan.
3. Berkas ditandatangani
Untuk Tim Kredensial :
1. Lakukan telaah pada setiap kategori
kewenangan klinis yang diajukan dan
diberikan pada tandaV pada kolom
rekomendasi dengan ketemtuan
sebagai berikut:
Angka 1: disetujui karena kompetensi
Penuh.
Angka 2: disetujui dengan supervise
Angka 3 : Tidak diajukan karena
Kurang keahlian
Angka 4 : tidak diajukan karena
Keterbatasan fasilitas
2. Berkas ditandatangani oleh seluruh tim
kredensial.

BAGIAN 1
No. Rincian kewenangan klinik Diajukan Rekomendasi
1 2 3 4
Dokter jaga di ruangan, poliklinik dan MCU
1 Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
2 Memilih dan mengajukan pemeriksaan
penunjang

3 Memberikan terapi sesuai dengan kompetensi
dokter umum

4 Merujuk atau mengkonsulkan pasien ke dokter
spesialis

5 Memberikan konsultasi dalam batas wewenang
sebagai dokter umum

6 Memberikan bantuan hidup/resusitasi pada
kasus-kasus yang mengancam jiwa


Lulusan:
..
Tahun :
.

Dokter jaga di IGD
(semua kewenangan diatas ditambah dengan kewenangan berikut)
1 advanced cardiac life support
2 arterial sampling for blood gas analysis
3 arterial cannulation for monitoring
4 arthrocentesis
5 bladder catheterization
6 cardiac pacing,
external/transthoracic/emergent transvenous

7 cardiac massage, open/closed
8 cardiopulmonary resuscitation
9 cardioversion/defibrillation
10 central venous access
11 cervical immobilization
12 contrast injection for imaging
13 cystourethrogram
14 electrocardiography
15 emergency thoracostomy
16 emergent pericardiocentesis
17 endotracheal intubation, nasal/oral
18 epistaxis control
19 cricothyrotomy
20 foreign body removal
21 fracture/dislocation immobilization
22 gastric lavage
23 incision and drainage of abscess
24 initial ordering of imaging studies and
evaluation of the results to the degree
that a plan of action can be formulated

25 injection of bursa or joint
26 intra osseous infusion
27 local anesthesia
28 lumbar puncture
29 mechanical ventilation
30 nail trephination
31 nasogastric or orogastric intubation
32 needle thoracostomy
33 neuro-muscular blockade
34 percutaneous transtracheal ventilation
35 peritoneal lavage
36 precipitous delivery of newborn
37 regional nerve blocks
38 thoracentesis
39 tube thoracostomy
40 wound management and repair
41


Tanggal


Yang Mengajukan

..
Tandatangan

..
Tanggal

.
Tim Kredensial

1..

2..

3 ....

4..

5..
Tandatangan

1

2..

3..

4..

5..

BAGIAN II REKOMENDASI KOMITE MEDIK
Disetujuai sebagaimana permintaan Disetujui dengan modifikasi Tidak disetujui

Keterangan / catatan

Tanggal













Ketua Subkomite Nasional













Mengetahui

Ketua Komite Medik










.

Keterangan:
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulis yang baru