Anda di halaman 1dari 14

1

ILEUS PARALITIK



A. Pendahuluan
Ileus Paralitik adalah istilah gawat abdomen atau gawat perut menggambarkan
keadaan klinis akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul
mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Keadaan ini memerlukan
penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah, misalnya pada
obstruksi, perforasi, atau perdarahan masif di rongga perut maupun saluran
cerna, infeksi, obstruksi atau strangulasi saluran cerna dapat menyebabkan
perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna
sehingga terjadilah peritonitis.

Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi
usus akut. Ileus Paralitik adalah obstruksi yang terjadi karena suplai saraf
otonom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak
mampu mendorong isi sepanjang usus. Contohnya amiloidosis, distropi otot,
gangguan endokrin seperti diabetes mellitus, atau gangguan neurologis seperti
penyakit Parkinson.

Ileus paralitik hampir selalu dijumpai pada pasien pasca operasi abdomen.
Keadaan ini biasanya hanya berlangsung antara 24-72 jam. Beratnya ileus
pasca operasi bergantung pada lamanya operasi/ narcosis, seringnya
manipulasi usus dan lamanya usus berkontak dengan udara luar. Pencemaran
peritoneum dengan asam lambung, isi kolon, enzim pankreas, darah, dan urin
akan menimbulkan paralisis usus. Kelainan peritoneal seperti hematoma
retroperitoneal, terlebih lagi bila disertai fraktur vertebra sering menimbulkan
ileus paralitik yang berat. Demikian pula kelainan pada rongga dada seperti
pneumonia paru bagian bawah, empiema dan infark miokard dapat disertai
paralisis usus. Gangguan elektolit terutama hipokalemia merupakan penyebab
yang cukup sering.
2

Di Indonesia ileus obstruksi paling sering disebabkan oleh hernia inkarserata,
sedangkan ileus paralitik sering disebabkan oleh peritonitis. Keduanya
membutuhkan tindakan operatif. Ileus lebih sering terjadi pada obstruksi usus
halus daripada usus besar. Keduanya memiliki cara penanganan yang agak
berbeda dengan tujuan yang berbeda pula. Obstruksi usus halus yang
dibiarkan dapat menyebabkan gangguan vaskularisasi usus dan memicu
iskemia, nekrosis, perforasi dan kematian, sehingga penanganan obstruksi
usus halus lebih ditujukan pada dekompresi dan menghilangkan penyebab
untuk mencegah kematian.

Mengingat penanganan ileus dibedakan menjadi operatif dan konservatif,
maka hal ini sangat berpengaruh pada mortalitas ileus. Operasi juga sangat
ditentukan oleh ketersediaan sarana dan prasarana yang sesuai, skills, dan
kemampuan ekonomi pasien. Hal-hal yang dapat berpengaruh pada faktor-
faktor tersebut juga akan mempengaruhi pola manajemen pasien ileus yang
akhirnya berpengaruh pada mortalitas ileus. Faktor-faktor tersebut juga
berpengaruh dengan sangat berbeda dari satu daerah terhadap daerah lainnya
sehingga menarik untuk diteliti mortalitas ileus pada pasien yang mengalami
operasi dengan pasien yang ditangani secara konservatif.

B. Definisi Ileus Paralitik
Ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan dimana usus gagal/ tidak
mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya.

Ileus
merupakan kondisi dimana terjadi kegagalan neurogenik atau hilangnya
peristaltic usus tanpa adanya obstruksi mekanik.


C. Etiologi Ileus Paralitik
Ileus terjadi karena hipomotilitas dari saluran pencernaan tanpa adanya
obstruksi usus mekanik. Diduga, otot dinding usus terganggu dan gagal untuk
mengangkut isi usus. Kurangnya tindakan pendorong terkoordinasi
menyebabkan akumulasi gas dan cairan dalam usus.
3

Meskipun ileus disebabkan banyak faktor, keadaan pascaoperasi adalah
keadaan yang paling umum untuk terjadinya ileus. Memang, ileus merupakan
konsekuensi yang diharapkan dari pembedahan perut. Fisiologisnya ileus
kembali normal spontan dalam 2-3 hari, setelah motilitas sigmoid kembali
normal. Ileus yang berlangsung selama lebih dari 3 hari setelah operasi dapat
disebut ileus adynamic atau ileus paralitik pascaoperasi. Sering, ileus terjadi
setelah operasi intraperitoneal, tetapi mungkin juga terjadi setelah
pembedahan retroperitoneal dan extra-abdominal. Durasi terpanjang dari ileus
tercatat terjadi setelah pembedahan kolon. Laparoskopi reseksi usus dikaitkan
dengan jangka waktu yang lebih singkat daripada reseksi kolon ileus terbuka.

Konsekuensi klinis ileus pasca operasi dapat mendalam. Pasien dengan ileus
merasa tidak nyaman dan sakit, dan akan meningkatkan risiko komplikasi
paru. Ileus juga meningkatkan katabolisme karena gizi buruk. Secara
keseluruhan, ileus meningkatkan biaya perawatan medis karena
memperpanjang rawat inap di rumah sakit.

Beberapa penyebab terjadinya
ileus:

1. Trauma abdomen
Neurogenik. Pasca operasi, kerusakan medulla spinalis, keracunan timbal,
kolik ureter, iritasi persarafan splanknikus, pankreatitis.
2. Pembedahan perut (laparatomy)
3. Serum elektrolit abnormalitas :
a. Hipokalemia
b. Hiponatremia
c. Hipomagnesemia
d. Hipermagensemia
e. Kelainan metabolik. Gangguan keseimbangan elektrolit (terutama
hipokalemia), uremia, komplikasi DM, penyakit sistemik seperti SLE,
sklerosis multiple.
4. Infeksi, inflamasi atau iritasi (empedu, darah) :
a. Intrathorak
1) Pneumonia
4

2) Lower lobus tulang rusuk patah
3) Infark miokard
b. Intrapelvic (misalnya penyakit radang panggul )
c. Rongga perut
1) Radang usus buntu
2) Divertikulitis
3) Nefrolisiasis
4) Kolesistitis
5) Pankreatitis
6) Perforasi ulkus duodenum
5. Iskemia usus
a. Mesenterika emboli, trombosis iskemia
6. Cedera tulang
a. Patah tulang rusuk
b. Vertebra Retak (misalnya kompresi lumbalis Retak )
7. Pengobatan
a. Narkotika
b. Fenotiazin
c. Diltiazem atau verapamil
d. Clozapine
e. Obat Anticholinergic

D. Patofisiologi
Patofisiologi dari ileus paralitik merupakan manifestasi dari terangsangnya
sistem saraf simpatis dimana dapat menghambat aktivitas dalam traktus
gastrointestinal, menimbulkan banyak efek yang berlawanan dengan yang
ditimbulkan oleh sistem parasimpatis. Sistem simpatis menghasilkan
pengaruhnya melalui dua cara:
(1) Pada tahap yang kecil melalui pengaruh langsung norepineprin pada otot
polos (kecuali muskularis mukosa, dimana ia merangsangnya), dan
(2) Pada tahap yang besar melalui pengaruh inhibitorik dari noreepineprin
pada neuron-neuron sistem saraf enterik. Jadi, perangsangan yang kuat
5

pada sistem simpatis dapat menghambat pergerakan makanan melalui
traktus gastrointestinal.


Hambatan pada sistem saraf parasimpatis di dalam sistem saraf enterik akan
menyebabkan terhambatnya pergerakan makanan pada traktus gastrointestinal,
namun tidak semua pleksus mienterikus yang dipersarafi serat saraf
parasimpatis bersifat eksitatorik, beberapa neuron bersifat inhibitorik, ujung
seratnya mensekresikan suatu transmitter inhibitor, kemungkinan peptide
intestinal vasoaktif dan beberapa peptide lainnya.

Menurut beberapa hipotesis, ileus pasca operasi dimediasi melalui aktivasi
hambat busur refleks tulang belakang. Secara anatomis, 3 refleks berbeda
yang terlibat: ultrashort refleks terbatas pada dinding usus, refleks pendek
yang melibatkan ganglia prevertebral, dan refleks panjang melibatkan sumsum
tulang belakang. Refleks panjang yang paling signifikan. Respon stres bedah
mengarah ke generasi sistemik endokrin dan mediator inflamasi yang juga
mempromosikan perkembangan ileus.

Iskemia usus dapat menyebabkan ileus paralitik dari jalur neurogenik,
hormonal, inflamasi, dan farmakologi, dengan cara :
1. Neurogenik
- Refleks inhibisi dari saraf afferent: incisi pada kulit dan usus pada
operasi abdominal.
- Refleks inhibisi dari saraf efferent: menghambat pelepasan
neurotransmitter asetilkolin.
2. Hormonal
Kolesistokinin, disekresi oleh sel I dalam mukosa duodenum dan jejunum
terutama sebagai respons terhadap adanya pemecahan produk lemak, asam
lemak dan monogliserida di dalam usus. Kolesistokinin mempunyai efek
yang kuat dalam meningkatkan kontraktilitas kandung empedu, jadi
mengeluarkan empedu kedalam usus halus dimana empedu kemudian
memainkan peranan penting dalam mengemulsikan substansi lemak
6

sehingga mudah dicerna dan diabsorpsi. Kolesistokinin juga menghambat
motilitas lambung secara sedang. Oleh karena itu disaat bersamaan dimana
hormon ini menyebabkan pengosongan kandung empedu, hormon ini juga
menghambat pengosongan makanan dari lambung untuk memberi waktu
yang adekuat supaya terjadi pencernaan lemak di traktus gastrointestinal
bagian atas. Hormon lainnya seperti sekretin dan peptide penghambat
asam lambung juga memiliki fungsi yang sama seperti kolesistokinin
namun sekretin berperan sebagai respons dari getah asam lambung dan
petida penghambat asam lambung sebagai respons terhadap asam lemak
dan asam amino.
3. Inflamasi
- Makrofag: melepaskan proinflammatory cytokines (NO).
- Prostaglandin inhibisi kontraksi otot polos usus.
4. Farmakologi
Opioid menurunkan aktivitas dari neuron eksitatorik dan inhibisi dari
pleksus mienterikus. Selain itu, opioid juga meningkatkan tonus otot
polos usus dan menghambat gerak peristaltik terkoordianasi yang
diperlukan untuk gerakan propulsi.
- Opioid: efek inhibitor, blockade excitatory neurons yang
mempersarafi otot polos usus.

E. Manifestasi Klinik
Ileus adinamik (ileus inhibisi) ditandai oleh tidak adanya gerakan usus yang
disebabkan oleh penghambatan neuromuscular dengan aktifitas simpatik yang
berlebihan. Sangat umum, terjadi setelah semua prosedur abdomen, gerakan
usus akan kembali normal pada: usus kecil 24 jam, lambung 48 jam, kolon 3-5
hari.

Pasien ileus paralitik akan mengeluh perutnya kembung ( abdominal
distention), anoreksia, mual dan obstipasi. Muntah mungkin ada, mungkin
pula tidak ada. Keluhan perut kembung pada ileus paralitik ini perlu
dibedakan dengan keluhan perut kembung pada ileus obstruksi. Pasien ileus
7

paralitik mempunyai keluhan perut kembung, tidak disertai nyeri kolik
abdomen yang paroksismal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya distensi abdomen, perkusi timpani
dengan bising usus yang lemah dan jarang bahkan dapat tidak terdengar sama
sekali. Pada palpasi, pasien hanya menyatakan perasaan tidak enak pada
perutnya. Tidak ditemukan adanya reaksi peritoneal (nyeri tekan dan nyeri
lepas negatif). Apabila penyakit primernya peritonitis, manifestasi klinis yang
ditemukan adalah gambaran peritonitis.

F. Diagnosa
Pada ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi abdomen berupa silent
abdomen yaitu bising usus menghilang. Pada gambaran foto polos abdomen
didapatkan pelebaran udara usus halus atau besar.
1. Anamnesa
Pada anamnesa ileus paralitik sering ditemukan keluhan distensi dari usus,
rasa mual dan dapat disertai muntah. Pasien kadang juga mengeluhkan
tidak bisa BAB ataupun flatus, rasa tidak nyaman diperut tanpa disertai
nyeri.
2. Pemeriksaan fisik
- Inspeksi
Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup
kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen
harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa
abdomen. Pada pasien yang kurus tidak terlihat gerakan peristaltik.
- Palpasi
Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun
atau nyeri tekan, yang mencakup defence muscular involunter atau
rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal untuk
mengetahui penyebab ileus.
- Perkusi
Hipertimpani
8

- Auskultasi
Bising usus lemah atau tidak ada sama sekali (silent abdomen) dan
borborigmi.

Ileus paralitik Ileus obstruktif
Nyeri kontinu Kolik
Darm contour + +
Darm steifung - +
Bunyi bising usus menghilang Meningkat
Rectal toucher terowongan Kolaps

3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium mungkin dapat membantu mencari kausa
penyakit. Pemeriksaan yang penting untuk dimintakan adalah leukosit
darah, kadar elektrolit, ureum, glukosa darah dan amylase. Foto polos
abdomen sangat membantu untuk menegakkan diagnosis. Pada ileus
paralitik akan ditemukan distensi lambung, usus halus dan usus besar. Air
fluid level ditemukan berupa suatu gambaran line up (segaris). Hal ini
berbeda dengan air fluid level pada ileus obstruktif yang memberikan
gambaran stepladder (seperti anak tangga). Apabila dengan pemeriksaan
foto polos abdomen masih meragukan, dapat dilakukan foto abdomen
dengan mempergunakan kontras.

G. Pemeriksaan radiologi yang diperlukan serta tujuannya:
Metode pemeriksaan photo polos abdomen 3 posisi :
Posisi tegak / setengah duduk (sinar horizontal proyeksi AP), tujuannya :
Bila ada udara bebas / ekstraluminer dan usus / colon akan mengambil
tempat tertinggi dari rongga perut, yaitu dibawah diafragma
(subdiafragma) kanan dan kiri. Lebih sering kanan yaitu antara hepar
dan diafragma kanan yang akan memberikan gambaran bulan sabit
(half moon apereance)

9

Air fluid level (permukaan cairan udara).
Rata di abdomen atas tengah
Meniscus di pelvis.

Posisi supine (sinar dari arah vertikal dengan proyeksi AP), tujuannya :
Menilai psoas line
Properitoneal fat line
Batu (kalsifikasi) yang radioopaq
Kontur ginjal kiri dan kanan
Gambaran udara dalam usus
Bila ada cairan bebas extra luminer dapat terlihat diantara 2 loop usus
dan didaerah properitoneal.

Posisi left lateral dekubitus (LLD) (sinar horizontal proyeksi AP),
tujuannya :
Hampir sama seperti pada posisi tegak atau duduk
Udara bebas (free air) terutama bila jumlah udara sedikit yang tidak
terlihat pada posisi tegak.
Air fluid level

H. Gambaran Radiologis Ileus Paralitik
Foto polos abdomen sangat membantu untuk menegakkan diagnosis. Pada
ileus paralitik akan ditemukan distensi lambung, usus halus dan usus besar.
Air fluid level ditemukan berupa suatu gambaran line up (segaris). Hal ini
berbeda dengan air fluid level pada ileus obstruktif yang memberikan
gambaran stepladder (seperti anak tangga). Apabila dengan pemeriksaan foto
polos abdomen masih meragukan, dapat dilakukan foto abdomen dengan
mempergunakan kontras.

10


Gambar 1. Ileus paralitik

Pada ileus paralitik terdapat dilatasi usus secara menyeluruh dari gaster
sampai rektum. Penebalan dinding usus halus yang mengalami dilatasi
memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua dinding usus
halus yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra dan
muskulus yang sirkuler menyerupai kosta dan gambaran penebalan usus besar
yang juga distensi tampak pada tepi abdomen. Tampak gambaran air fluid
level yang pendek-pendek yang berbentuk seperti tangga atau disebut juga
step ladder appearance di usus halus dan air fluid level yang panjang-panjang
di kolon.

Diferensiasi klinis dan radiologis antara obstruksi intestinal dan ileus paralitik
bisa sangat sulit. Penting sekali korelasi antara kelainan klinis dan radiologis.
Bila dicurigai ada ileus paralitik, perlu dibuat foto abdomen berbaring dan
berdiri/lateral dekubitus. Pada penderita dengan ileus paralitik terdapat
distensi baik pada usus halus maupun usus besar. Terdapat gas di dalam
rektum dan colon bagian bawah. Gaster juga distensi (pada foto berdiri akan
terlihat beberapa fluid-level di dalam usus halus dan usus besar. Tidak
mungkin obstruksi mekanis menyebabkan dilatasi gaster dan rektum
sekaligus.

11














Gambar 2. Ileus paralitik











Gambar 3. Ileus paralitik

I. Penatalaksanaan
Pengelolaan ileus paralitik bersifat konservatif dan suportif. Tindakannya
berupa dekompresi, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, mengobati
kausa dan penyakit primer dan pemberiaan nutrisi yang adekuat.
(1)
Prognosis
biasanya baik, keberhasilan dekompresi kolon dari ileus telah dicapai oleh
kolonoskopi berulang.
(3)
Beberapa obat-obatan jenis penyekat simpatik
12

(simpatolitik) atau parasimpatomimetik pernah dicoba, ternyata hasilnya tidak
konsisten. Untuk dekompresi dilakukan pemasangan pipa nasogastrik (bila
perlu dipasang juga rectal tube). Pemberian cairan, koreksi gangguan elektrolit
dan nutrisi parenteral hendaknya diberikan sesuai dengan kebutuhan dan
prinsip-prinsip pemberian nutrisi parenteral. Beberapa obat yang dapat dicoba
yaitu metoklopramid bermanfaat untuk gastroparesis, sisaprid bermanfaat
untuk ileus paralitik pascaoperasi, dan klonidin dilaporkan bermanfaat untuk
mengatasi ileus paralitik karena obat-obatan.Neostigmin juga efektif dalam
kasus ileus kolon yang tidak berespon setelah pengobatan konservatif.
1. Konservatif
a. Penderita dirawat di rumah sakit
b. Penderita dipuasakan
c. Kontrol status airway, breathing and circulation
d. Dekompresi dengan nasogastric tube
e. Intravenous fluids and electrolyte
f. Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan.
2. Farmakologis
a. Antibiotik broadspectrum untuk bakteri anaerob dan aerob
b. Analgesik apabila nyeri
c. Prokinetik: Metaklopromide, cisapride
d. Parasimpatis stimulasi: bethanecol, neostigmin
e. Simpatis blokade: alpha 2 adrenergik antagonis
3. Operatif
a. Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali disertai dengan
peritonitis
b. Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastric untuk
mencegah sepsis sekunder atau rupture usus
c. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik
bedah yang disesuaikan dengan hasil explorasi melalui laparotomi
d. Pintas usus : ileostomi, kolostomi
e. Reseksi usus dengan anastomosis
f. Diversi stoma dengan atau tanpa reseksi.
13

J. Kesimpulan
Adapun ringkasan dari gambaran rontgen ileus paralitik :
Distensi semua usus termasuk lambung & rectosigmoid
Air fluid level panjang-panjang (line up)& sama tinggi dalam satu loop (di
colon), serta pendek-pendek (step ladder appearance) di usus halus
Seluruh usus terisi udara sampai ke rectosigmoid
Flank strip kabur, properitoneal fat line kabur/hilang,
Coil spring dan hearing bone terlihat
Dinding usus menebal/oedem
Di antara dinding usus/loop normal tebalnya 1 cm
Bila > 1 cm ini menunjukkan adanya cairan/infiltrate/exudat di luar
lumen usus.
Pleural retraction sinus costophrenicus tumpul
Pergerakan diafragma berkurang

Dengan USG dapat ditentukan adanya ileus paralitik dengan mudah.
Sonografi juga dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis.















14

DAFTAR PUSTAKA



David A lisle. Imagining for student : Gastrointestinal System. 2
nd
edition, New
York : Oxford University press inc. 2005.

Davin Sutton. A textbook of Radiology & Imagng. Fifth edition. Volume 2.
Churcill Livingston 1992.

Evers, BM Usus Kecil. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox
KL, eds. Sabiston Textbook of Surgery . 18th ed. St. Louis, Mo: WB Saunders;
2008:chap 48.

Fred. Amttler Jr. Essential of Radology: gastrointestinal system. 2
nd
. Edition.
Departermen of Radiology, New Mexic Federal Regional center. 2005.

http://medscape.com

Meschan, M.D Isodare, synopsis of Analystis of roetgan sign in general radiology,
international Eddition: sign in general radiologi: International Eddition.

Sjamsuhidajat, R.; Dahlan, Murnizat; Jusi, Djang. Gawat Abdomen. Dalam Buku
Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Editor: Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim.
Jakarta: EGC, 2003. Hal: 181-192.