Anda di halaman 1dari 17

1

PENDAHULUAN

Awal dari kehidupan janin dimulai setelah terjadinya pertemuan antara sel
sperma dengan sel telur (fertilisasi). Setelah melalui beberapa proses pembelahan
zigote hingga terbentuk blastosit, yang kemudian tertanam di dalam endometrium
pada hari ke enam. Jaringan embrionik yang paling awal terbentuk adalah yolk sac
dan rongga amnin, yang merupakan derivat dari ektodermis, endodermis, dan
mesodermis. Pembentukan organ terjadi antara 3-10 minggu. Sebagian besar sistem
urogenitalia merupakan derivat mesodermis.
Sistem nefrik yang paling primitif adalah pronefros, yang merupakan derivat
dari lempeng intermediate mesodermis, muncul pada minggu ke-1 sampai dengan
ke-4, yang kemudian mengalami regresi. Terdiri atas 6-10 pasang tubulus yang
bermuara pada sepasang duktuli pronefros, yang kemudian duktuli ini bermuara pada
kloaka. Setelah itu muncul mesonefros yang berfungsi pada minggu ke-4 sampai ke-
8. Setiap pasang mesonefros dilengkapi dengan dua duktuli, yakni duktus mesonefrik
(Wolfii) dan duktus paramesonefrik (Muleri). Duktus mesonefros kemudian
berkembang ke arah lateral dan kemudian ke kaudal yang berbaur dengan kloaka
primitif (hindgut). Pada minggu ke-5, tunas ureter (ureteric bud) tumbuh dari bagian
distal duktus mesonefros dan menginduksi pembentukan metanefros pada mesoderm.
Metanefros inilah yang kemudian akan berkembang menjadi ginjal permanen.
Selanjutnya tunas ureter tumbuh dan berkembang ke kranial, bercabang, dan
selanjutnya membentuk pelvis renalis, calix, dan duktus koligentes. Glomerulus,
tubulus kontortus proksimal, tubulus kontortus distal berasal dari mesenkim
2

metanefros.
Kelainan pada sistem ureter yng sering dijumpai adalah: (1) ectopic ureter,
(2) duplikasi ureter, (3) ureterokel, dan (4) stenosis ureteropelvic junction. Anomali
ini sebagian besar adalah akibat kelaiann dari perkembangan tunas ureter yang
muncul dari duktus mesonefros. Di sebelah distal duktus mesonefros muncul tunas
ureter yang kemudian tumbuh menjadi ureter dan menginduksi metanefros menjadi
ginjal dewasa.

















3

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Traktus Urinarius

Traktus Urinarius disebut juga sebagai sistem ekskretori yaitu sistem organ
yang memproduksi, menyimpan, dan mengalirkan urine. Pada manusia normal,
organ ini terdiri dari ginjal beserta sistem pelvikalises, ureter, buli-buli, dan uretra.


4

B. Ginjal
Ginjal merupakan sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga
retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya
menghadap ke medial. Cekungan ini disebut sebagai hilus renalis, yang didalamnya
terdapat apeks pelvis renalis dan struktur lain yang merawat ginjal, yakni pembuluh
darah, sistem limfatik, dan sistem saraf.
Ginjal merupakan organ pada tubuh manusia yang menjalankan banyak fungsi
untuk homeostasis, yang terutama adalah sebagai organ ekskresi dan pengatur
kesetimbangan cairan dan asam basa dalam tubuh. Ginjal kanan terletak sedikit lebih
rendah (kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya hati yang
mendesak ginjal sebelah kanan. Kutub atas ginjal kiri adalah tepi atas costae 11
(vertebra T12), sedangkan kutub atas ginjal kanan adalah tepi bawah costae 11 atau
costae 12. Adapun kutub bawah ginjal kiri adalah processus transversus vertebra L2
(kira-kira 5 cm dari krista iliaka) sedangkan kutub bawah ginjal kanan adalah
pertengahan vertebra L3. Dari batas-batas tersebut dapat terlihat bahwa ginjal kanan
posisinya lebih rendah dibandingkan ginjal kiri.

5

a. Struktur ginjal

Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian, yaitu korteks, yaitu bagian
ginjal di mana di dalamnya terdiri dari korpus renalis/Malpighi (glomerulus dan
kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal dan tubulus kontortus distalis.
Medula, yang terdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari tubulus rektus,
lengkung henle dan tubukus pengumpul (ductus colligent). Struktur ginjal lain yang
juga menyusun ginjal yaitu, (a) Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara
pyramid ginjal, (b) Processus renalis, yaitu bagian pyramid/medula yang menonjol
ke arah korteks, (c) Hilus renalis, yaitu suatu bagian di mana pembuluh darah,
serabut saraf atau duktus memasuki atau meninggalkan ginjal, (d) Papilla renalis,
yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul dan calix minor, (e)
Calix minor, yaitu percabangan dari calix major, (f) Calix major, yaitu percabangan
dari pelvis renalis, (g) Pelvis renalis, disebut juga pielum ginjal, yaitu bagian yang
menghubungkan antara calix major dan ureter, (h) Ureter, yaitu saluran yang
membawa urine menuju vesica urinaria.
Unit fungsional ginjal disebut nefron. Nefron terdiri dari korpus
renalis/Malpighi (yaitu glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus
proksimal, lengkung Henle, tubulus kontortus distal yang bermuara pada tubulus
pengumpul. Di sekeliling tubulus ginjal tersebut terdapat pembuluh kapiler, yaitu
arteriol (yang membawa darah dari dan menuju glomerulus) serta kapiler peritubulus
(yang memperdarahi jaringan ginjal). Berdasarkan letakya nefron dapat dibagi
menjadi: (1) nefron kortikal, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di
korteks yang relatif jauh dari medula serta hanya sedikit saja bagian lengkung Henle
6

yang terbenam pada medula, dan (2) nefron juxta medula, yaitu nefron di mana
korpus renalisnya terletak di tepi medula, memiliki lengkung Henle yang terbenam
jauh ke dalam medula dan pembuluh-pembuluh darah panjang dan lurus yang disebut
sebagai vasa rekta.
Ginjal diperdarahi oleh a/v renalis. A. renalis merupakan percabangan dari
aorta abdominal, sedangkan v.renalis akan bermuara pada vena cava inferior. Setelah
memasuki ginjal melalui hilus, a.renalis akan bercabang menjadi arteri sublobaris
yang akan memperdarahi segmen-segmen tertentu pada ginjal, yaitu segmen
superior, anterior-superior, anterior-inferior, inferior serta posterior.
Ginjal memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis. Untuk persarafan
simpatis ginjal melalui segmen T10-L1 atau L2, melalui n.splanchnicus major,
n.splanchnicus imus dan n.lumbalis. Saraf ini berperan untuk vasomotorik dan aferen
viseral. Sedangkan persarafan simpatis melalui n.vagus.


7

B. Ureter dan Vesica Urinaria


a. Ureter
Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang membawa hasil
penyaringan ginjal (filtrasi, reabsorpsi, sekresi) dari pelvis renalis menuju vesica
urinaria. Terdapat sepasang ureter yang terletak retroperitoneal, masing-masing satu
untuk setiap ginjal.
Ureter setelah keluar dari ginjal (melalui pelvis) akan turun di depan m.psoas
major, lalu menyilangi pintu atas panggul dengan a.iliaca communis. Ureter berjalan
secara postero-inferior di dinding lateral pelvis, lalu melengkung secara ventro-
8

medial untuk mencapai vesica urinaria. Adanya katup uretero-vesical mencegah
aliran balik urine setelah memasuki kandung kemih. Terdapat beberapa tempat di
mana ureter mengalami penyempitan yaitu peralihan pelvis renalis-ureter, fleksura
marginalis serta muara ureter ke dalam vesica urinaria. Tempat-tempat seperti ini
sering terbentuk batu/kalkulus.
Ureter diperdarahi oleh cabang dari a.renalis, aorta abdominalis, a.iliaca
communis, a.testicularis/ovarica serta a.vesicalis inferior. Sedangkan persarafan
ureter melalui segmen T10-L1 atau L2 melalui pleksus renalis, pleksus aorticus, serta
pleksus hipogastricus superior dan inferior.





9

Ureters in Female

b. Vesica Urinaria
Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli, merupakan
tempat untuk menampung urine yang berasal dari ginjal melalui ureter, untuk
selanjutnya diteruskan ke uretra dan lingkungan eksternal tubuh melalui mekanisme
relaksasi sphincter. Vesica urinaria terletak di lantai pelvis (pelvic floor), bersama-
sama dengan organ lain seperti rektum, organ reproduksi, bagian usus halus, serta
pembuluh-pembuluh darah, limfatik dan saraf.
Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk tetrahedral yang terdiri atas tiga
bagian yaitu apex, fundus/basis dan collum. Serta mempunyai tiga permukaan (superior
dan inferolateral dextra dan sinistra) serta empat tepi (anterior, posterior, dan lateral
dextra dan sinistra). Dinding vesica urinaria terdiri dari otot m.detrusor (otot spiral,
longitudinal, sirkular). Terdapat trigonum vesicae pada bagian posteroinferior dan
collum vesicae. Trigonum vesicae merupakan suatu bagian berbentuk mirip-segitiga
yang terdiri dari orifisium kedua ureter dan collum vesicae, bagian ini berwarna lebih
pucat dan tidak memiliki rugae walaupun dalam keadaan kosong.
10

Vesica urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan inferior. Namun pada
perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh a.vaginalis. Sedangkan persarafan
pada vesica urinaria terdiri atas persarafan simpatis dan parasimpatis. Persarafan
simpatis melalui n.splanchnicus minor, n.splanchnicus imus, dan n.splanchnicus
lumbalis L1-L2. Adapun persarafan parasimpatis melalui n.splanchnicus pelvicus
S2-S4, yang berperan sebagai sensorik dan motorik.

C. Urethra

Urethra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria
menuju lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan urethra pada pria dan wanita.
Urethra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ
seksual (berhubungan dengan kelenjar prostat), sedangkan urethra pada wanita
panjangnya sekitar 3.5 cm. Selain itu, pria memiliki dua otot sphincter yaitu
m.sphincter interna (otot polos terusan dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan
m.sphincter externa (di urethra pars membranosa, bersifat volunter), sedangkan pada
wanita hanya memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari kandung kemih dan
bersifat volunter). Pada pria, urethra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars
prostatika, pars membranosa dan pars spongiosa. Sedangkan uretra pada wanita
berukuran lebih pendek (3.5 cm) dibanding uretra pada pria. Setelah melewati
diafragma urogenital, uretra akan bermuara pada orifisiumnya di antara klitoris dan
vagina (vagina opening). Terdapat m. spchinter urethrae yang bersifat volunter di
bawah kendali somatis, namun tidak seperti uretra pria, uretra pada wanita tidak
memiliki fungsi reproduktif.
11






a. Urethra in Female b. Urethra in Male
12


PEMBAHASAN

Anomali ureter timbul jika posisi tunas ureter (1) tidak muncul pada tempat yang
normal, (2) tunas ureter bercabang menjadi dua, atau (3) terdapat dua buah tuna
sureter yang muncul dari duktus mesonefros. Keadaan dimana tunas ureter tidak
muncul pada tempat yang normal menimbulkan kelainan yaitu ectopic ureter. Istilah
ectopic ureter digunakan jika ureter bermuara di leher buli-buli atau lebih distal dari
itu.
Jika tunas ureter yang tumbuh dari duktus mesonefros terlalu dekat dengan sinus
urogenital, menyebabkan letak muara ureter berada lebih kranial dan lebih lateral
daripada letaknya yang normal. Namun, jika tunas ureter muncul lebih jauh letaknya
dari sinus urogenital menyebabkan letak muara ureter lebih medial dan kaudal. Letak
muara ureter yang lebih kaudal mungkin berada di luar buli-buli.
Insidens ureter ektopik didapatkan satu diantara 1900 otopsi. Kurang lebih 5-17%
ureter ektopik mengenai kedua sisi. Ureter ektopik (80%) pada wanita di sertai
dengan duplikasi sistem pelviureter. Sedangkan pada pria, ureter ektopik pada
umumnya terjadi pada single ureter. Kejadian ureter ektopik wanita dibanding pria
adalah 2,9 : 1. Ureter ektopik pada pria bermuara pada uretra posterior meskipun
kadang-kadang bermuara pada vesikula seminalis, vas deferens, atau duktus
ejakulatorius. Muara pada uretra posterior sering kali tidak memberikan gejala tetapi
muara ureter pada vas deferens sering kali ,menyebabkan keluhan epididimitis yang
sulit di sembuhkan karena vas deferens dan epididimis selalu teraliri oleh urine. Pada
13

wanita, ureter ektopik sering kali bermuara pada uretra (sebelah distal spingter uretra
eksternum dan vestibulum). Keadaan ini memberikan keluhan yang khas pada anak
kecil yaitu celana dalam yang selalu basah oleh urine (inkontinesia kontinua) tetapi
dia masih bisa miksi seperti orang normal. Hal ini di sebabkan urine yang di salurkan
oleh ureter ektopik tidak melalui spingter ureter eksterna melainkan langsung keluar,
sedangkan ureter kontra lateral tetap mengisi buli-buli sehingga proses miksi tetap
berjalan seperti biasanya. Jika ureter ektopik terjadi pada duplikasi sistem
pelviureter, ureter ektopik ureter menerima drynase dari ginjal sistem kranial. Selain
itu muara ureter ektopik biasanya atretik dan mengalami obstruksi sehingga sering
kali terjadi hidronefrosis pada segmen ginjal sebelah kranial. Pada pemeriksaan IVU,
hidronefrosis ginjal mendorong segmen kaudal terdorong ke bawah dan ke laterar
sengga terlihat sebagai gambaran bunga lily yang jatuh (dropping lily). Pemeriksaan
sistoskopi mungkin dapat menemukan adanya muara ureter ektopik pada uretra atau
ditemukan hemitrigonum (tidak di temukan salah 1 muara ureter pada buli). Jika
ditemukan muara ureter ektopik pada uretra, dapat di coba dimasuki kateter ureter
dan dilanjutkan dengan pemeriksaan ureterografi retrogad. Nmun ureter ektopik
tergantung ektopik tergantung kelainan yang terdapat pada ginjal. Jika ginjal sudah
mengalami kerusakkan dilakukan dilakukan nefrouterektomi, tetapi kalau masih bisa
dipertahankan dilakukan implantasi ureter pada buli.

14



PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG
Prenatal USG biasanya usg dilakukan kembali setelah anak lahir.
Voiding cystourethrogram (VCUG)
Untuk menghilangkan kemungkinan dari vesikoureteral refluk sebagai penyebab dari
pembengkakan ginjal dan ureter. VCUG juga digunakan untuk membedakan jika ada
refluks pada ureter yang berhubungan dengan ektopik ureter. Biasanya dengan
kombinasi dari USG dan VCUG dokter dapat membedakan jika terjadi hidronefrosis.
Prosedur diagnostik lainnya seperti renal flowscan atau x-ray ginjal, IVP (intra
venous pyelogram), dapat mengklarifikasi anatominya.
15

Bagian dari ginjal yang drynasenya ke ektopik ureter sering berfungsi dengan buruk.
Hal ini dapat di periksa dengan sebuah renal flow scan. Kedua tester tersebut
memakai injeksi dari kontras kemudian dilihat melalui x-ray ( untuk sebuah IVP)
atau dengan sebuah kamera spesial untuk mendeteksi radio aktifitas untuk sebuah
renal flow scan. Informasi fungsional ini penting untuk memilih
penatalaksanaannnya.
Yang terahir sebuah sistoskopi mungkin dapat dilakuakan dalam hal ini biasanya
dilakukan general anastesia, sebuah teleskop kecil diletakkan kedalam uretra
sayangnya, ektopik ureter tidak selalu dapat di identifikasi.
Kadang, sebuah CT scan di perlukan unyuk melihat ektopik ureter dan bagian dari
ginjalnya.

PENATALAKSANAAN
Perawatan untuk ureter ektopik adalah operasi . Untuk mengendalikan risiko infeksi ,
pasien dapat diberikan antibiotik dosis rendah sebelum operasi. Terdapat 3 teknik
pembedahan dalam penatalaksanaan ektopik ureter yaitu, nephrectomy ,
ureteropyelostomy dan ureter reimplantation. Setiap operasi memiliki kekurangan
dan kelebihan.
Nephrectomy (Heminephrectomi kutub atas)
Pada operasi ini, ginjal atau bagian dari ginjal yang mengalirkan isinya ke ektopik
ureter dihilangkan.Hal ini menghentikan aliran urin ke dalam ektopik ureter,
sekaligus menyembuhkan inkontinensia dan menurunkan resiko infeksi. Secara
teknik operasiini termasuk dalam operasi yang mudah dilakukan, dan juga
16

mempunyai resiko komplikasi paling rendah. Hal ini mungkin dilakukan ketika
ginjal pada bagian yang satunya berfungsi secara normal, hal ini dilakukan karena
ureter ektopik berfungsi dengan buruk. Secara tradisional oprasi ini dilakukan
dengan insisi di bawah tulang rusuk tetapi sekarang dapat dilakukan dengan
laparoskopy. Kerugiannya adalah jaringan ginjal yang masih berfungsi di ujung
ektopikureter terbuang.
Ureteropyelostomy
Ureter reimplantation
Pada operasi ureter di belah bagian bawah kemudian di jahit ke buli-buli sedemikian
rupa yang membuat aliran urine mengalr dengan baik dan tidak mengalir ke
belakang. Biasanya operasi ini dilakukan lewat sebuah insisi di atas tulang pubis,
prosedur ini mempunyai resiko komplikasi lebih tinggi dari yang lain dan juga dapat
secra teknik sulit di lakukan pada bayi, namun seperti ureteropylostomy operasi ini
menyelamaykan semua jaringan ginjal . Dan lebih jauh lagi operasi ini
menghilangkan ektopik ureter yang abnormal lebih banyak dibandingkan 2 prosedur
yang lain dan operasi ini membuat ahli bedah dapat menghentikan refluk vesiko
ureteral.
Penyembuhan tergantung pada operasi yang di pilih. Namun , bayi dan anak kecil
biasanya di rawat 1-5 hari setelah operasi.


17

DAFTAR PUSTAKA

Sjamsuhidajat R dan Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed 4. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC, 1997.
Basuki B Purnomo. Dasar-dasar Urologi. Ed 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
Sagung Seto, 2011.
Tortora, GJ., Derrickson, B. 2009. Principles of anatomy and Pgysiology 12th
edition. John Wiley & Sons, Inc.
Rizzo, Donald C. 2001. Delmars fundamentals of Anatomy & Physiology.