Halaman 2182- 2187

Target pengobatan tekanan darah

4.3.1 Rekomendasi Pedoman sebelumnya
Pada pedoman ESH / ESC 2007, sama dengan pedoman lainnya, merekomendasikan dua BP
target yang berbeda, yaitu,<140/90 pada hipertensi beresiko rendah sampai sedang dan, <130/80
mmHg pada hipertensi berisiko tinggi (dengan diabetes, cerebrovascular, CV, atau penyakit
ginjal). Baru-baru ini, dalamthe European Guidelines tentang Pencegahan CVD
merekomendasikan target<140/80 mmHg untuk pasien dengan diabetes. Sebuah review yang
teliti dari kasus yang ada menyebabkan dilakukan penilaian ulang dari beberapa rekomendasi
yang akan dijelaskan sebagai berikut.
4.3.2 pasien hipertensi berisiko rendah sampai sedang
Dalam tiga uji coba, mengurangi SBP dibawah 140 mmHg dibandingkan dengan kelompok
kontrol >140 mmHg dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam hasil CV merugikan.
Meskipun dalam dua uji coba ini, risiko CV pada kelompok yang kurang ditangani secara
intensif berada pada kisaran yang berisiko tinggi (>20% CV morbiditas dan mortalitas dalam 10
tahun), sub-analisis dari FEVERbaru-baru ini telah menunjukkan, lebih dari sepuluh tahun,
pengurangan hasil CV melalui menurunkan SBP ke 137 daripada 142 mmHg pada pasien bebas
dari CVD dan diabetes dengan risiko CV sekitar 11% dan 17%.
4.3.3 Hipertensi pada lansia
Dalam sejumlah besar percobaan acak pengobatan antihipertensi pada orang tua (termasuk pada
salah seorang pasien hipertensi berusia 80 tahun atau lebih) semua menunjukkan penurunan
kejadian CV melalui penurunan BP, rata-rata mencapai SBP tidak pernah mencapai nilai-nilai
<140 mmHg. Sebaliknya, percobaan di Jepang baru-baru ini penurunan BP lebih vs kurang
intensif tidak dapat ditinjau manfaatnya dengan menurunkan rata-rata SBP 136 dan 137 mmHg
daripada 145 dan 142 mmHg. Di sisi lain, analisis subkelompok pasien lansia dalam studi
FEVER menunjukkan penurunan kejadian CV dengan menurunkan SBP tepat di bawah 140
mmHg (dibandingkan dengan 145 mmHg).
4.3.4 pasien berisiko tinggi
Penilaian ulangdari pedoman ESH / ESC yang dilakukan pada tahun 2009 telah menyetujui hasil
tinjauan ekstensif dari bukti RCT yang menunjukkan bahwa dari rekomendasi pedoman
sebelumnya bahwa untuk menurunkan BP sampai<130/80 mmHg pada pasien dengan diabetes
atau sejarah CV atau penyakit ginjal tidak didukung oleh bukti RCT.
4.3.4.1 Diabetes mellitus
Menurunkan BP ditemukan terkait dengan pengurangan penting dalam peristiwa CV : ( i ) pada
pasien dengan diabetes termasuk dalam sejumlah percobaan , ( ii ) dalam dua percobaan
sepenuhnya ditujukan untuk pasien ini, dan ( iii ) dalam meta-analisis baru-baru ini . Dalam dua
percobaan tersebut, efek menguntungkan itu terlihat dari penurunan DBP menjadi antara 80-85
mmHg , sedangkan pada tidak ada percobaan yang menunjukkan SBP pernah berkurang di
bawah 130 mmHg . Satu-satunya uji coba pada pasien dengan diabetes yang mencapai nilai SBP
hanya lebih rendah dari 130 mmHg pada kelompok pengobatan yang lebih intensif yang
merupakan studi 'darah normal' dari ABCD, sebuah penelitian yang sangat kecil di mana
kejadian-kejadian CV ( hanya endpoint sekunder ) tidak berkurang secara konsisten . Meskipun
kekurangan tenaga, studi aksi yang jauh lebih besar untuk Mengontrol Risiko Kardiovaskular
pada Diabetes ( ACCORD /Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) tidak dapat
menemukan penurunan yang signifikan dalam kejadian CV utama pada pasien dengan diabetes
yang SBP nya diturunkan menjadi rata-rata 119 mmHg, apabila dibandingkan dengan pasien
SBP yang tetap pada rata-rata 133 mmHg.
4.3.4.2 kejadian kardiovaskular sebelumnya
Dalam dua studi pasien yang pernah mengalami peristiwa serebrovaskular sebelumnya, lebih
agresif dalam menurunkan TD, meskipun dikaitkan dengan penurunan yang signifikan pada
stroke dan peristiwa CV, SBP tidak mencapai nilai rata-rata lebih rendah dari 130 mmHg, sebuah
studi ketiga yang jauh lebih besar tidak dapat menemukan hasil perbedaan antara kelompok
mencapai SBP dari 136 vs.140 mmHg. Di antara beberapa percobaan pada pasien yang memiliki
kejadian koroner sebelumnya, SBP dengan nilai lebih rendah dari 130 mmHg dicapai dengan
perawatan yang lebih intensif dalam lima uji coba, tetapi dengan hasil yang tidak konsisten
(penurunan yang signifikan dari peristiwa CV dalam satu kejadian, penurunan yang signifikan
oleh salah satu agen antihipertensi, bukan oleh yang lain, dalam percobaan kedua, dan tidak ada
penurunan yang signifikan dalam CV berat hasil dalam tiga studi lain)
4.3.4.3 Penyakit ginjal
Pada pasien dengan CKD (dengan atau tanpa diabetes),terdapat dua tatalaksana utama (1)
pencegahan penyakit kardiovaskular,dan (2) pencegahan atau pengurangan keparahan penyakit
ginjal.Sayangnya, bukti penetapan tujuan penurunan tekanan darah pada pasien tersebut masih
belum ditetapkan secara spesifik. Dalam tiga percobaan dengan pasien CKD, tanpa diabetes,
pasien-pasiean tersebut diacak untuk target TD yang lebih rendah (125-130 mmHg) yang mana
tidak terdapat perbedaan signifikan dalam ESRD atau kematian dari pasien yang diacak
mendapatkan target yang lebih tinggi (<140 mmHg). Hanya dalam observasional tindak lanjut
berkepanjangan dua uji coba ini ada kecenderungan insiden lebih rendah dari kejadian, yang
lebih jelas pada pasien dengan proteinuria. Dua percobaan besar pada pasien dengan nefropati
diabetik tidak informatif yang mana seharusnya dari target SBP bawah 130 mmHg, karena rata-
rata SBPs dicapai dalam kelompok dengan perawatan yang lebih intensif adalah 140 dan 143
mmHg. Hanya sebuah studi kooperatif baru-baru ini melaporkan penurunan kejadian ginjal
(GFR dan penurunan ESRD) pada anak-anak secara acak dengan target BP lebih ke bawah
daripada di atas persentil ke-50, tetapi nilai-nilai ini pada anak-anak hampir tidak dapat
dibandingkan dengan nilai-nilai dewasa. Selanjutnya harus dipertimbangkan bahwapada
ACCORD, meskipun eGFR pada awal berada di kisaran normal lebih intensif menurunkan TD
(119/67 vs 134/73 mmHg) dikaitkan dengan hampir dua kali lipat dari kasus dengan EGFR, 30
mL / min/1.73 m2. Akhirnya, meta-analisis terbaru dari percobaan menyelidiki target BP yang
berbeda pada pasien dengan CKD gagal untuk menunjukkan keuntungan pasti dari mencapai
tujuan BP lebih rendah dalam hal CV atau peristiwa klinis ginjal.
4.3.5 'lower the better' vs kurva hipotesis J
Konsep bahwa ' semakin rendah SBP dan DBP dapat dicapai semakin baik hasilnya ' bertumpu
pada hubungan langsung antara BP dan hasil insiden, turun untuk setidaknya 115 mmHg SBP
dan 75 mmHg DBP, dijelaskan dalam meta - analisis dari 1 juta orang bebas dari CVD dan
kemudian diperhatikan selama sekitar 14 tahun bukan situasi yang biasa untuk percobaan
hipertensi . Konsep ini mengasumsikan bahwa hubungan BP / hasil turun ke nilai terendah BP
juga terlihat ketika perbedaan BP diinduksi oleh terapi obat dan bahwa hubungan pada pasien
dengan CVD dapat ditumpangkan pada yang dijelaskan pada individu bebas dari komplikasi CV.
Dengan tidak adanya uji coba yang secara khusus menyelidiki rentang SBP rendah ( lihat di atas
) , satu-satunya data yang tersedia dalam mendukung ' rendah lebih baik' konsep adalah dari meta
- analisis berdasarkan uji acak , menunjukkan bahwa pengurangan SBP dengan rata-rata dari 126
mmHg dibandingkan dengan 131 mmHg, memiliki manfaat yang sama seperti pengurangan
proporsional dengan rata-rata 140 mmHg jika dibandingkan dengan 145 mmHg.Tentu saja, ini
adalah analisis post-hoc, di mana pengacakan yang hilang karena pemisahan pasien ke dalam
kategori BP tidak dianggap pada tahap pengacakan. Demonstrasi dari 'rendah lebih baik'
hipotesis juga dibuat sulit oleh fakta bahwa kurva yang berkaitan BP dan kejadian yang
merugikan CV dapat merata pada nilai BP rendah, dan karena peragaan manfaat memerlukan
studi yang jauh lebih besar dan lebih lama daripada mereka yang belum tersedia. Hal ini
konsisten dengan sifat semi-logaritmik hubungan ditunjukkan dalam studi observasional, tetapi
juga dapat menimbulkan pertanyaan apakah manfaat kecil adalah sepadan dengan usaha besar.
Analternativelower the better' konsep adalah hipotesis dari hubungan kurva J yang menurutnya
manfaat mengurangi SBP atau DBP untuk memberikan kenyataan nilai-nilai rendah lebih kecil
dari pengurangan nilai-nilai yang lebih moderat. Hipotesis ini terus menjadi sangat populer
karena beberapa alasan: (i) akal sehat menunjukkan bahwa ambang BP harus ada, kelangsungan
hidup yang nanti terganggu, (ii) fisiologi telah menunjukkan bahwa ada ambang batas BP rendah
(serta tinggi) untuk autoregulasi aliran darah organ dan batas ini dapat meningkat bila ada
penyakit pembuluh darah, dan (iii) terdapat keyakinan lama yang terus menerus melihat tinggi
BP sebagai mekanisme kompensasi untuk melestarikan fungsi organ (sifat 'penting' hipertensi
).Investigasi yang benar dari J-kurva memerlukan perbandingan acak dari tiga sasaran BP, hanya
dicoba dalam studi Hypertension Optimal Treatment (HOT) tetapi dalam hipertensi berisiko
rendah dan menggunakan target DBP. Karena kurangnya bukti langsung, telah dibuatpendekatan
observasional yang tidak langsung berhubungan dengan hasil yang dicapai BP. Sejumlah
percobaan telah dianalisis dan hasilnya baru diulasyang mana beberapa analisis percobaan telah
menyimpulkan bahwa tidak ada kurva J sementara yang lain telah menyimpulkan dalam
mendukung keberadaannya meskipun dalam beberapa uji coba itu juga terlihat pada pasien yang
diobati dengan plasebo. Selain itu, dua percobaan baru-baru ini menyelidiki lebih-atau kurang
intensif low-density lipoprotein obat penurun kolesterol statin juga menemukan kurva J terkait
BP peristiwa CV buruk, meskipun protokol tidak termasuk intervensi penurunan tekanan
darah.Pendekatan yang digunakan untuk menyelidiki kurva J menimbulkan hipotesis penting,
namun memiliki keterbatasan yang jelas : ( i ) perubahan penelitian secara acak menjadi satu
pengamatan , ( ii ) jumlah pasien dan peristiwa dalam terendah kelompok BP biasanya sangat
kecil , ( iii ) pasien dalam kelompok BP terendah sering terdapat pada peningkatan risiko awal
dan meskipun penyesuaian statistik kausalitas-sebaliknya tidak dapat dikecualikan , dan ( iv) '
titik nadir ' SBP dan DBP nilai ( nilai-nilai di mana risiko mulai meningkat ) sangat berbeda dari
sidang ke pengadilan , bahkan ketika risiko awal CV mirip. Beberapa analisis uji coba juga telah
menaikkan titik bahwa kurva J mungkin ada untuk kejadian koroner tetapi tidak untuk stroke -
tapi ini bukan sebuah temuan yang konsisten berbagai-bagai pencobaan . Apakah atau tidak
berisiko tinggi yang mendasari untuk pasien lebih penting daripada pengurangan BP berlebihan
harus dipertimbangkan . Keterbatasan dari pendekatan saat ini untuk menyelidiki kurva J jelas
juga berlaku untuk mereka meta-analisis.hipotesis kurva J saat ini merupakan masalah penting :
ia memiliki alasan patofisiologi dan layak untuk diselidiki dalam percobaan yang dirancang
dengan benar.
4.3.6 Bukti pada sasaran tekanan darah dari studi kerusakan organ
Ini akan menjadi hal yang menarik untuk menerima bimbingan tentang target BP dari studi OD,
tapi sayangnya informasi ini harus dinilai dengan hati-hati. Memang percobaan menggunakan
OD sebagai titik akhir sering tidak memiliki kekuatan statistik yang cukup untuk mengukur efek
keamanan pada hasil CV dan data yang mereka berikan pada kejadian CV fatal dan non-fatal
subjektif pada efek kejadiannya. Sebagai contoh, sebuah studi 1100 pasien hipertensi non-
diabetes, diikuti selama 2 tahun, menunjukkan bahwa kejadian elektrokardiografi LVH dikurangi
dengan ketat (sekitar 132/77 mmHg) vs kurang ketat kontrol BP (sekitar 136/79 mmHg) dan
melaporkan penurunan yang paralel dalam peristiwa CV (meskipun ada hanya sekitar 40 hasil
kejadian). Di samping itu, studi terbaru dari ROADMAP (Randomized Olmestran And Diabetes
MicroAlbuminuria Prevention) pada pasien diabetes menunjukkan bahwa terdapat reduksi yang
signifikan dari onset baru microalbuminuria pada pasien dengan perawatan intensif (olmesartan
vs placebo), tetapi pada kelompok dengan perawatan intensif juga memiliki insiden yang tinggi
terhadap hasil CV. Karena sedikitnya angka kejadian CV pada kedua percobaan, hal ini seperti
menunjukkan bahwa keduanya baik penurunan maupun peningkatan bergantung pada efek-efek
perubahan. Selanjutnya, ketika analisis efek OD dan kejadian yang dibuat dalam percobaan
besar, disosiasi dari dua jenis efek telah dilaporkan: dalam studi LIFE (Losartan Intervention For
Endpoint Reduction in Hypertensives), regresi LVH berbanding lurus dengan pengobatan yang
disebabkan perubahan BP (semakin rendah lebih baik), sedangkan dalam uji coba yang sama,
mencapai BP dan kejadian CV tidak wajar dan fatal yang terkait dengan cara kurva J. Dalam
ONTARGET (ONngoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint
Trial), BP terendah dicapai oleh kombinasi ramipril-telmisartan dikaitkan dengan penurunan
proteinuria, tetapi dengan risiko yang lebih besar dari gagal ginjal akut dan risiko CV yang sama.
Signifikansi klinis perubahan pengobatan diinduksi di OD selanjutnya akan dibahas dalam
Bagian 8.4.
4.3.7 Klinik vs rumah dan target tekanan darah ambulatory
Tidak ada bukti langsung dari hasil studi acak yang tersedia tentang target BP ketika rumah atau
tempat pengukuran BP yang digunakan meskipun beberapa bukti yang tersedia bahwa perbedaan
dengan kantor BP mungkin tidak terlalu terasa ketika kantor BP secara efektif berkurang.
Pengukuran out-of-office harus selalu dievaluasi bersama-sama dengan pengukuran di klinik.
Khususnya, bagaimanapun penyesuaian terapi antihipertensi pada dasar rawat jalan sasaran yang
sama atau rumah BP menyebabkan terapi obat yang kurang intensif, tanpa perbedaan yang
signifikan dalam OD. Biaya yang lebih rendah dari obat dalam kelompok BP out-of-office
sebagian diimbangi oleh biaya lain di rumah kelompok BP.
4.3.8 Ringkasan rekomendasi pada target tekanan darah pada pasien hipertensi
Rekomendasi pada target BP dirangkum dalam Gambar 2 dan di bawah.
Target Tekanan Darah pada Pasien Hipertensi
Rekomendasi Kelas
a
Level
a
Ref.
c

A. Target SBP <140 mmHg
a. Direkomendasikan pada pasien resiko CV
rendah sampai sedang;
I B 266,269,270
b. Direkomendasikan pada pasien diabetes; I A 270,275,276
c. Perlu dipertimbangkan pada pasien yang
pernah stroke atau TIA;
IIa B 296,297
d. Perlu dipertimbangkan pada pasien dengan
CHD;
IIa B 141, 265
e. Perlu dipertimbangkan pada pasien CKD
diabetic atau non diabetic;
IIa B 312,313
Pada lansia hipertensi berumur kurang dari 80 tahun
dengan SBP 160 mmHg terdapat bukti kuat untuk
mengurangi SBP antara 150 dan 140 mmHg.
I A 265
Pada pasien lansia sehat berumur kurang dari 80
tahun nilai SBP <140 mmHg dapat dipertimbangkan
mengingat pada populasi lansia rentan target SBP
perlu diadaptasikan berdasarkan toleransi individual.
IIb C -
Pada individu dengan usia lebih dari 80 tahun dan
dengan SBP awal 160mmHg direkomendasikan
I B 287
untuk mengurangi SBP ke 150 dan 140 mmHg
dengan syarat kondisi fisik dan mental baik.
Target DBP <90 mmHg selalu direkomendasikan
kecuali pada pasien diabetes, yang direkomendasikan
<85mmHg. Namun perlu dipertimbangkan bahwa
nilai DBP antara 80 dan 85 mmHg aman dan dapat
ditoleransi dengan baik.
I A 269, 290,
293

Ket:

5. Strategi Perawatan
5.1 Perubahan Gaya Hidup
Perubahan gaya hidup yang tepat merupakan landasan penting dalam mencegah hipertensi. Hal
ini juga menjadi salah satu treatment meskipun tidak menutup kemungkinan untuk tetap
dilakukannya terapiobat pada pasien dengan levelresiko tinggi. Studi klinis menunjukkan bahwa
efek penurunan BP pada target modifikasi gaya hidup bisa sama pada terapi obat tunggal, tetapi
tingkat kesadaran yang rendah setiap waktu, maka dibutuhkan aksi lebih untuk mengatasinya.