Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laki, A berumur 58 tahun masuk bangsal Neurologi


RS Dr. M. Djamil a!ang tanggal "# $ktober %&"' !engan (
)* (jalan sempo+ongan(
RPS :
,alan sempo+ongan !irasakan pasien berangsur-angsur makin berat !irasakan
sejak lebih kurang satu minggu ini, !imana pasien mengeluhkan seperti berjalan
!i atas kapal !engan langkah kaki +ang lebar !an merasa akan jatuh sehingga
pasien han+a berbaring !i tempat ti!ur. using !irasakan sejak lebih kurang "
bulan ini makin lama makin berat !an !isertai muntah lebih kurang '- hampir
setiap hari.muntah ti!ak bisa !itahan berisi makanan !an berisi apa +ang !imakan.
)eluhan kesemutan !i sekitar mulut ti!ak a!a, pasien juga mengeluhkan
mu!ah lupa !imana menaruh barang!an sering lupa nama orang +ang sering
!ikenal. )a!ang pasien juga ti!ak men+ambung !engan isi pembi.araan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Ri/a+at pusing sebelumn+a 0ti!ak a!a1
Ri/a+at trauma ti!ak a!a
Ri/a+at in2eksi gigi, sinus, telinga ti!ak a!a
Ri/a+at batuk-batuk lama ti!ak a!a, ri/a+at keganasan !itempat lain
0prostat !an paru1 ti!ak a!a
Ri/a+at hipertensi stroke !an pen+akit jantung ti!ak a!a
Riwayat Penyakit Keluarga
3i!ak a!a anggota keluarga +ang men!erita sakit seperti ini sebelumn+a
3i!ak a!a anggota keluara +ang men!erita keganasan, hipertensi, Dm,
sakit jantung !an stroke
Pemeriksaan Fisik
)ea!aan umum ( Se!ang Status gi4i ( se!ang
)esa!aran ( 56S "7 3inggi ba!an ( "#& .m
3ekanan !arah ( "&& 8 #& 9erat ba!an ( '" kg
Na!i ( :5 8mnt Na2as ( "8 8mnt
Suhu ( '#,' 6
Status Internus
)ulit ( sianosis 0-1, ikterik 0-1
)epala ( tak a!a kelainan
Mata ( konjungti;a tak anemis, sklera ti!ak ikterik,
3<3 ( tak a!a kelainan
7
Mulut ( tak a!a kelainan
)59 ( tak membesar
=eher ( ,> 5 ? % .m<
%
$
aru-paru (
@nspeksi ( simetris kiri A kanan, statis !an !inamis
alpasi ( 2remitus kiri A kanan
erkusi ( sonor kiri A kanan
Auskultasi ( suara na2as ;esikuler normal, ronkhi 0 - 1, /hee4ing 0 - 1
,antung (
@nspeksi ( iktus jantung tak terlihat
alpasi ( iktus jantung teraba " jari lateral =M6S R@6 >@
erkusi ( batas jantung kiri " jari lateral =M6S R@6 >@
Auskultasi ( bun+i jantung murni, irama teratur, bising 0- 1
erut (
@nspeksi ( ti!ak membun.it
alpasi ( hepar !an lien ti!ak teraba
erkusi ( timpani
Auskultasi ( bising usus 0B1 normal
Alat kelamin ( tak !iperiksa
Status Neurologis
". 3an!a rangsangan selaput otak (
)aku ku!uk 0-1 9u!4insk+ @ 0-1
9u!4insk+ @@ 0-1 )ernig 0-1
%. 3an!a peningkatan intrakranial (
- upil isokor, !iameter 'mm8'mm R6 B8B nistagmus 0-1
- Cun!uskopi ( papil batas ti!ak tegas, hipermemis, aa(;; A "(', .upping
0-1, A>.rossing 0-1, kesan papilae!ema $DS
- Muntah pro+ektil 0 - 1
- Sakit kepala progresi2 0 - 1
'. Sara2- sara2 otak (
N. @ $l2aktorius tak a!a kelainan
N.@@ $ptikus Cun!uskopi ( papil batas ti!ak tegas,
N.@@@ $kulomotorius pupil bulat, isokor, sentral !iameter 7 mm
Re2lek .aha+a - 8 - Re2lek akomo!asi tak bisa !inilai
N.@> 3ro.hlearis ti!ak a!a kelainan
N.>@ Ab!usent ti!ak a!a kelainan
N.> 3rigeminus Membuka mulut 0B1
Mengerakkan rahang 0B1
Mengun+ah 0B1
Sensoris 0B1
5
N.>@@ Casialis tak a!a kelainan
N.>@@@ >estibularis tak a!a kelainan
N.@D 5loso2aring tak a!a kelainan
N. D >agus tak a!a kelainan
N.D@ Asesorius tak a!a kelainan
N.D@@ <ipoglosus tak a!a kelainan
7. Motorik
9a!an ( Respirasi spontan
Du!uk bisa
9entuk kolumna ;ertebralis ti!ak a!a !e;iasi
ergerakan akti2, eutonus, eutro2i pa!a keempat ekstremitas.
)ekuatan ( 555 555
555 555
5. Sensoris
Sensibilitas halus !an kasar baik
#. Re2lek
Re2lek 2isiologis 0biseps, triseps, )R,AR1 ( 0 B 1 kanan !an kiri
Re2lek atologis ( 0 - 1 kanan !an kiri
:. Cungsi $tonom
Neurogenik bla!!er 0-&
Sekresi keringat 0B1
8. Cungsi =uhur !an )oor!inasi
)esa!aran ti!ak terganggu
Cinger to 2inger, 2inger to nose, supinasi pronasi, tes tumit lutut terganggu
3es keseimbangan( romberg test ,romberg !ipertajam terganggu, stepping
test !an tan!em gait,
Ataksia statik terganggu
Ataksia !inamik terganggu
Diagnosa Klinik : Synd !ere"ellar
Diagnosa #o$ik : !ere"ellum de%tra
Diagnosa &tiologi : SOL sus$ #umor $rimer intrakranial
Diagnosa sekunder : '
Pemeriksaan An(uran :
=ab Darah Rutin (
=ab )imia )linik
Ro 2oto thora- A
9rain 63 ? S.an !engan kontras
#
Peanatalaksanaan :
*mum
@stirahat
@>CD Na6l &,EF "% jam8kol2
Diet M= R= ":&& kkal
)husus
De-ametason 7 - 5 mg @>
raniti!in % - " mg @>
Domperi!on ' - "& mg
>astigo '- # mg po
Prognosa :
Guo a! ;itam ( malam
Guo a! sanam ( malam
Follow U$
": oktober %&"'
s8 pusing 0B1 , jlan sempo+ongan ,!emam 0-1 n+ei kepala 0-1
o8 ku kes 3D N! N2 3
s!g 6M6 ""&8:& 87 "8 ':
S@ pulmo ( !alam batas normal
jntung ( batas jantung melebar
SN 56S "5 H7M#>5
parese N. )ranial 0-1
motorik 555 555
555 555
sensorik eksterosepti2, propriosepti2 baik
otonom ( neurogenik bla!!er 0-1
R2 BB BB Rp -- --
BB BB -- --
Sist, koor!inasi terganggu
sist, keseimbangan terganggu
A8 s+n! .erebellar e. S$=I
8 .ek lab ,urinalisa
brain .t s.an !engan kontras
3erapi (
*mum ( ele;asi '&
&
@>CD Na6l &,EF "% jam8kol2
Diet M= ":&& kkal
Monitor balan.e .airan
)husus
De-ametason 7 - 5 mg
:
Raniti!in % - " mg @>
Domperi!on ' - "& mg $
>astigo ' - # mg $
"8 oktober %&"'
s8 pusing 0B1 !emam 0-1 n+ei kepala 0-1
o8 ku kes 3D N! N2 3
s!g 6M6 "'&88& 87 "8 ':
S@ pulmo ( !alam batas normal
jntung ( batas jantung melebar
SN 56S "5 H7M#>5
peningkatan 3@) 0-1 , 3RM 0-1
ner;us kranialis @-D@@ !alam batas normal
motorik 555 555
555 555
sensorik eksterosepti2, propriosepti2 baik
otonom ( neurogenik bla!!er 0-1
R2 BB BB Rp -- --
BB BB -- --
A8 s+n! .erebellar e. susp. S$=
8 brain 63 s.an !engan kontras
3erapi (
*mum ( ele;asi '&
&
@>CD Na6l &,EF "% jam8kol2
Diet M= ":&& kkal
Monitor balan.e .airan
)husus
De-ametason 7 - 5 mg
Raniti!in % - " mg @>
Domperi!on ' - "& mg $
>astigo ' - # mg $
8
Diskusi
3elah !ilaporkan seorang pasien pria usia 58 3ahun, !ira/at !i bangsal
neurologi RS* Dr. M. Djamil !engan
Diagnosa )linik ( S+n!. .erebellar
Diagnosa 3opik ( .erebellum !e-tra
Diagnosa Htiologi ( S$= susp. 3umor primer intrakranial
asien !atang !engan keluhan utama jalan sempo+ongan. ,alan sempo+ongan
!irasakan pasien berangsur-angsur makin berat !irasakan sejak lebih kurang satu
minggu ini. pasien mengeluhkan seperti berjalan !i atas kapal !engan langkah
kaki +ang lebar !an merasa akan jatuh sehingga pasien han+a berbaring !i tempat
ti!ur. a!a pemeriksaan !i!apatkan gangguan koor!inasi keseimbangan pa!a
pasien. 5ejala kesulitan berjalan !an gangguan keseimbangan ini mungkin terja!i
pa!a sin!rom serebellum
using !irasakan sejak lebih kurang " bulan ini makin lama makin berat !an
!isertai muntah lebih kurang '- hampir setiap hari.muntah ti!ak bisa !itahan
berisi makanan !an berisi apa +ang !imakan. pasien juga mengeluhkan mu!ah
lupa !imana menaruh barang!an sering lupa nama orang +ang sering !ikenal.
)a!ang pasien juga ti!ak men+ambung !engan isi pembi.araan
Ditinjau !ari ri/a+at pen+akit !ahulu !an ri/a+at pen+akit keluarga ti!ak a!a
+ang berhubungan !engan kea!aan pasien saat ini
a!a pasien ini !ianjurkan untuk pemeriksaan 63 s.an intrakranial sebagai
in;estigasi a/al !an membantu menegakkan !iagnosis.
enatalaksanaan pa!a pasien ini a!alah emberian !e-ametason untuk
mengurangi e!ema sekeliling tumor intrakranial.
E