Anda di halaman 1dari 9

BAB I

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. AT
Umur : 10 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Purwodadi 04/02, Wandan-Kemiri-Klambu
Agama : Islam
No. CM : 676850

2. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis & alloanamnesis
Dilakukan pada hari kamis tanggal 20 Mei 2014 jam 11.00
Keluhan utama
Nyeri menelan sejak 1 minggu
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu, nyeri dirasakan
ketika menelan makanan padat maupun cair. Keluhan disertai batuk dan pilek sejak 1
minggu yang lalu. Batuk terdengar berdahak, tetapi dahak sulit untuk dikeluarkan.
Pilek juga disertai ingus encer, warna putih, dan hidung tersumbat secara bergantian.
Keluhan juga disertai demam, badan lemas dan nafsu makan menurun sejak 1 minggu
bersamaan dengan batuk dan pilek. Keluhan tersebut dirasakan kambuh-kambuhan
dalam 3 tahun terakhir ini, membaik bila berobat ke puskesmas. Dalam 1 tahun ini,
Os mengalami keluhan yang sama kurang lebih 6x. Ibu os menyangkal bahwa os
mengorok saat tidur. Keluhan nyeri telinga, keluar cairan maupun pendengaran
berkurang disangkal. Keluhan serak, sesak nafas, air liur bertambah banyak, kesulitan
membuka mulut, mimisan, keringat malam, nyeri sendi dan berdebar-debar juga
disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat alergi disangkal
Riwayat ISPA berulang diakui
Riwayat TBC disangkal
Riwayat asma disangkal

Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat alergi disangkal
Riwayat ISPA berulang disangkal
Riwayat TBC disangkal

Riwayat sosial ekonomi :
Biaya pengobatan ditanggung BPJS.
Kesan ekonomi : kurang

3. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status Presens :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
Status gizi : Cukup
Nadi : 98x/ menit
RR : 20 x/ menit
Suhu : 37,3 C

Kepala Dan Leher :
Kepala : Mesocephal
Wajah : simetris
Leher anterior : terdapat pembesaran KGB submandibular dextra et sinistra,
konsistensi kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (-), mobile (+).
Leher posterior : tidak ada pembesaran KGB

Status Lokalis :
a) Telinga
Dextra Sinistra
Aurikula Bentuk normal, Nyeri tekan (-) Bentuk normal, Nyeri tekan (-)
Preaurikula Tragus pain (-), fistel (-), abses
(-)
Tragus pain (-), fistel (-), abses
(-)
Retroaurikula Nyeri tekan (-), Oedem (-),
hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), Oedem (-),
hiperemis (-)
Mastoid Nyeri tekan (-), Oedem (-),
hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), Oedem (-),
hiperemis (-)
CAE Serumen (-), Hiperemis (-),
Oedem (-), Corpus alienum (-),
discharge (-)
Serumen (-), Hiperemis (-),
Oedem (-), Corpus alienum (-),
discharge (-)



b) Membran Timpani
Dextra Sinistra
Perforasi (-), MT intak (-), MT intak
Cone of light (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
Warna Putih keabu-abuan Putih keabu-abuan
Bentuk Cekung Cekung

Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan
c) Hidung

Pemeriksaan rutin khusus hidung :
1. Tes pengembunan: 6/6 6/6
Kesan: tidak ada obstruksi

d) Sinus Paranasal : tidak dilakukan
e) Tenggorok
Dextra Sinistra
Hidung Bentuk normal Bentuk normal
Sekret Seromukous Seromukous
Konka : Media
Inferior

Hiperemis (-),pembesaran (-)
Hiperemis (-),pembesaran (-)

Hiperemis (-),pembesaran (-)
Hiperemis (-),pembesaran (-)

Meatus : Media
Inferior
Merah muda
Merah muda
Merah muda
Merah muda
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)
Massa (-) (-)
Mukosa buccal : merah muda sama dengan sekitar
Gigi geligi : dalam batas normal
Gingiva : merah muda sama dengan sekitar
Palatum durum & molle : merah muda sama dengan sekitar
Lidah 2/3 anterior : dalam batas normal

Tonsil
Dextra Sinistra
Ukuran T3 T3
Permukaan Tidak rata Tidak rata
Warna Hiperemis Hiperemis
Kripta Melebar Melebar
Detritus (-) (-)
Fixative (+) (+)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Orofaring
Arkus faring : simetris, hiperemis (+)
Palatum : warna merah muda sama dengan sekitar
Dinding posterior orofaring : hiperemis (+), granulasi (+), sekret (+)
Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan

Laringofaring :
Mukosa :
Massa : Tidak dilakukan pemeriksaan
Lain-lain :
Laring :
Epiglottis :
Plica vocalis :
Gerakan :
Posisi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tumor :
Massa :
Lain-lain :

4. Pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan lab darah rutin
Kultur sensitivitas test
X-Ray Thorax
Pemeriksaan ASTO (bila perlu)

5. Resume :
A. Pemeriksaan subjektif :
Keluhan utama : Cough
Riwayat Penyakit Sekarang :
Episode akut (1 minggu ini) : cough (+), rhinorrhea (+), febris (+), odinofagia
(+)
Residivitas 3 tahun : 6x serangan dalam 1 tahun terakhir ini
Anorexia (+), malaise (+), disfagia (-)
Obstruksi nasi (+), epistaksis (-), snoring (-)
Disfoni (-), dyspnea (-)
Trismus (-), hipersalivasi (-), arthralgia (-), palpitasi (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat ISPA berulang diakui

Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat alergi disangkal
Riwayat ISPA berulang disangkal
Riwayat TBC disangkal

Riwayat sosial ekonomi :
Kesan ekonomi : kurang

B. Pemeriksaan objektif :
Kepala : dalam batas normal
Leher :
Pemeriksaan rutin umum dan khusus :
Terdapat pembesaran KGB submandibular dextra et sinistra, konsistensi kenyal,
permukaan rata, nyeri tekan (-), mobile (+).
Telinga : dalam batas normal
Hidung :
1. Pemeriksaan rutin umum : tampak sekret seromukous
2. Pemeriksaan rutin khusus :
Tes pengembunan : 4/6 6/6




Tenggorok :
Pemeriksaan rutin umum :
Dextra Sinistra
Ukuran T3 T3
Permukaan Tidak rata Tidak rata
Warna Hiperemis Hiperemis
Kripta Melebar Melebar
Detritus (-) (-)
Fixative (+) (+)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Diagnosa banding :
Tonsilofaringitis kronis eksaserbasi akut
Tonsillitis kronis eksaserbasi akut

Diagnosa sementara : Tonsilofaringitis kronis eksaserbasi akut

Diagnosa pasti : Belum ada

Prognosa : dubia ad bonam

Tatalaksana :
Medikamentosa :
o Antibiotic adekuat
o Anti inflamasi
o Analgetik
Operatif : Tonsilektomi (dilakukan saat fase akut mereda)
Non medikamentosa : Istirahat cukup, banyak minum dan kumur antiseptik

Komplikasi :
Oklusi tuba eustachius :
o Otitis media akut

Abses :
o Abses peritonsiler
Perluasan infeksi :
o Faringitis
o Laringofaringitis
o Laryngitis
Sistemik :
o Uveitis
o Arthritis
o DRA (Demam Reumatik Akut)
o GNA (Glomerulonefritis akut)