2. NO KP : 910909-03-5401 3. NO MATRIK : PEK 110012 4. ALAMAT : 18-1-8 TAMAN BUKIT ANGKASA 59200 KUALA LUMPUR 5. NAMA IBUBAPA / PENJAGA : IBERAHIM AWANG PIT 6. NO TEL (RUMAH : 0199392477 7. NO H/P : 0145058029 7. TARIKH : 11.01.2013 JENIS PENYAKIT*(Nyatakan) TAHAP HOSPITAL DIRUJUK
Contoh: *Asma, sawan, jantung, alergi ,migraine, gastric, tekanan darah tinggi/rendah, kecederaan tulang, histeria dll yang memerlukan perhatian khusus.
Saya seperti penama di atas mengesahkan segala maklumat yang diberikan adalah benar.