Anda di halaman 1dari 1

MAKLUMAT KESIHATAN PESERTA OPKIM DEKORASI 2013

1. NAMA : MOHAMAD FARHAM BIN IBERAHIM


2. NO KP : 910909-03-5401
3. NO MATRIK : PEK 110012
4. ALAMAT : 18-1-8 TAMAN BUKIT ANGKASA
59200 KUALA LUMPUR
5. NAMA IBUBAPA
/ PENJAGA : IBERAHIM AWANG PIT
6. NO TEL (RUMAH : 0199392477 7. NO H/P : 0145058029
7. TARIKH : 11.01.2013
JENIS PENYAKIT*(Nyatakan) TAHAP HOSPITAL DIRUJUK





Contoh: *Asma, sawan, jantung, alergi ,migraine, gastric, tekanan darah tinggi/rendah, kecederaan
tulang, histeria dll yang memerlukan perhatian khusus.

Saya seperti penama di atas mengesahkan segala maklumat yang diberikan adalah benar.

Anda mungkin juga menyukai