Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE OSN PERTAMINA 2013

Biodata Pendaftaran OSN-Pertamina 2013



KODE PESERTA : 1001069


Nama Lengkap : Abet Nego Setiawan
NIM : 1011211001
Tempat, Tanggal Lahir : Makartama 16 Desember 1992
Alamat Rumah :
desa balunijuk kec.merawang kab.bangka prov.bangka
belitung
Kode Pos : 33126
No HP : 085380989008
Email : abetnegosetiwan@ymail.com
Bidang Kompetisi : MATEMATIKA
Asal Provinsi : BANGKA BELITUNG
DATA UNIVERSITAS
Asal Universitas : universitas bangka belitung

Jenjang Pendidikan : S1

Fakultas : teknik

Jurusan : mesin

Alamat Kampus / Universitas :
Jln merdeka no 4 pangkal pinang, prov kepulauan bangka
belitung
Semester : 3 (III)

Tahun Angkatan : 2012

Dengan ini saya menyatakan data yang saya kirim adalah benar, dan memenuhi segala persyaratan dalam Kompetisi Sains yang diadakan OSN-
Pertamina 2013.


Peserta OSN-Pertamina 2013

( Abet Nego Setiwan )
Ketua Jurusan / Dekan Fakultas / Panitia Propinsi (PIC)





( hamdun ismail )

( ................................................................. )