Anatomi

Kelenjar tiroid tumbuh dari invaginasi dasar faring, yang terjadi pada minggu
ke-4 kehamilan. Primordial kelenjar tiroid bermigrasi kearah caudal dan
bergabung dengan sebagian dari kantong faring keempat. Bentuk ini disebut
badan postbrankial.
Ballenger,2001

Berat rata-rata kelenjar tiroid kira-kira 20 gram dan terletak di 1/3 bawah
leher. Kelenjar ini menutupi sebagian trakea antara cincin trakea pertama
sampai kelima. Kelenjar itu juga berhubungan dengan kartilago krikoid dan
ala tiroid. Kelenjar tiroid ditutupi oleh otot melingkar infrahyoid dan terdiri dari
2 lobus berbentuk buah pear yang dihubungkan oleh ismus, yang biasanya
menutupi cincin trakea kedua dan tiga, ukuran lobus yaitu panjangnya 2,5-4
cm, lebar 1,5-2 cm dan ketebalannya 1-1,5 cm. Selain itu, pada sekitar 50%
pasien, terdapat lobus piramidalis kecil pada ismus atau bagian yang dekat
dengan lobus. Kelenjar tiroid juga berhubungan di medial dengan esophagus
dan nervus laring rekurens dan di lateral dengan Carotid
Sheeth.
Ballenger,2001,Lalwani,2007








Gambar : kelenjar tiroid tampak depan
Putz,2000









Gambar : Kelenjar tiroid, potongan horizontal melalui isi bagian dalam leher setinggi
tulang rawan trakea kedua tampak bawah
Putz,2002


Perdarahan kelenjar tiroid berasal dari arteri karotis eksterna, yang
membentuk arteri tiroid superior sebagai cabang pertama dari trunkus
tiroservikal yang membentuk arteri tiroid inferior. Ima tiroid merupakan
cabang yang kadang-kadang tumbuh dari arteri inominata dan memperdarahi
ismus. Arteri tiroid superior mempunyai banyak cabang, termasuk sebuah
yang memasuki laring bersama dengan nervus laring superior. Saraf ini
mudah terpotong jika melakukan diseksi kutub superior terlalu jauh dari
kelenjar. Arteri tiroid superior didampingi oleh vena tiroid superior yang
mengalir ke dalam vena jugularis. Vena tiroid media juga mengalir ke dalam
vena jugularis interna. Sedangkan vena tiroid inferior mengalir ke dalam vena
inominata. Vena-vena ini membentuk pleksus yang terletak di bawah kapsul
kelenjar yang asli dan juga meluas ke bawah ismus di depan trakea. Arteri
tiroid inferior terletak di belakang carotid sheeth. Arteri ini membelok ke
medial setinggi kartilago krikoid dan vertebra servikal ke-6.
Ballenger,2001














Gambar : Pembuluh darah dan saraf-saraf leher
Putz,2002

Persarafan kelenjar berasal dari system saraf otonom. Saraf simpatis berasal
dari ganglion servikal dan memasuki kelenjar bersama dengan pembuluh
darah. Saraf parasimpatis melalui saraf-saraf otonom nervus vagus dan
bersama-sama masuk ke kelenjar dengan nervus laring.
Ballenger,2001


Histologi
Sel-sel sekretorik utama tiroid tersusun menjadi gelembung-gelembung
berongga, yang masing-masing membentuk unit fungsional yang disebut
folikel. Dengan demikian sel-sel sekretorik ini sering disebut sebagai sel
folikel. Pada potongan mikroskopik, folikel tampak sebagai cincin-cincin sel
folikel yang meliputi lumen bagian dalam yang dipenuhi koloid, yaitu bahan
yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan ekstrasel pedalaman untuk
hormone-hormon tiroid.
Sherwood,2001







Konstituen utama koloid adalah molekul besar molekul besar dan kompleks
yang dikenal sebagai tiroglobulin, yang didalamnya berisi hormon-hormon
tiroid dalam berbagai tahapan pembentukannya. Sel-sel folikel menghasilkan
2 hormon yang mengandung iodium, yang berasal dari asam amino tirosin:
tetraiodotironin (T4 atau tiroksin) dan triiodotironin (T3). Awalan tetra dan tri
serta angka 3 dan 4 menandakan jumlah atom iodium yang masing-masing
terdapat di dalam setiap molekul hormon. Kedua hormone ini, yang secara
kolektif disebut sebagai hormone tiroid, merupakan regulator penting bagi laju
metabolisme basal keseluruhan.
Sherwood,2001

Di ruang interstisium diantara folikel-folikel terdapat sel-sel sekretorik jenis
lain, yaitu sel c (disebut demikian karena mengeluarkan hormone peptide
calsitonin) yang berperan dalam metabolisme kalsium.
Sherwood,2001

Fisiologi
Pemantauan terhadap sekresi tiroid dilakukan oleh sel basofilik hipofise yang
mengeluarkan TSH (Thyroid Stimulating Hormone). Melalui beberapa seri
lingkaran umpan balik negative, hipotalamus dan kelenjar hipofise memantau
kelenjar tiroid dengan mengatur jumlah TSH yang dikeluarkan oleh hipofise.
Langkah penting pada biosintesis hormone tiroid ialah pengikatan yodium
dan konversi menjadi ikatan yodium organic. Hasil akhir dari langkah ini
adalah triyodotironin (T3) dan tiroksin (T4). Kedua yodida ini disimpan dalam
bentuk tiroglobulin, ikatan koloid utama dalam folikel tiroid. Di dalam aliran
darah, kebanyakan T3 dan T4 terikat untuk mengangkut protein, tetapi masih
dalam keadaan seimbang dengan T3 dan T4 bebas. T3 dan T4 bebas adalah
komponen aktif yang mengontrol metabolism sel dan merupakan umpan balik
dari hipotalamus ke hipofise. Hipotalamus mengawasi kadar T3 dan T4 dan
mengatur sekresi TSH dengan mengeluarkan TRF (Thyrotropin Release
Factor- faktor pelepas tirotropin).
Ballenger,2001

Ada macam-macam obat yang juga mempengaruhi sekresi tiroid dengan
mengganggu reaksi biosintesis T3 dan T4. Jumlah yodium dalam makanan
sangat berpengaruh pada kelenjar yang tergantung keadaan kelenjar dan
jumlah relatif yodium yang dapat diperoleh kelenjar. Karenanya kekurangan
yodium dalam makanan dapat menyebabkan efek goitrogenik. Obat lain
seperti lithium, yang menghalangi pengikatan yodium dan penglepasan
hormone juga mempunyai pengaruh terhadap hormone tiroid. Propyltiouracil
menghalangi reaksi oksidasi yang membentuk T3 dan T4. Sulfonamide,
phenytoin dan nitrophenal juga mempunyai reaksi antitiroid.
Ballenger 2001

Jenis-jenis Karsinoma tiroid
Karsinoma Papilar
Bailey,2006

Gambaran dari karsinoma tiroid papilar khususnya yang menampakkan
massa yang berbeda-beda ukurannya, berbatas tegas, konsistensi keras,
berwarna keputihan, dan permukaan granular tajam. Secara histologis,
karsinoma ini berbentuk papilla dan memiliki perubahan inti sel yang cukup
dikenal secara diagnostic. Gambaran inti sel termasuk ukuran serta
konturnya yang tidak beraturan dan halus, lekuk inti sel yang dalam, serta
pseudo inklusi yang berasal dari invaginasi sitoplasma. Karakteristik inti sel
seperti ini memungkinkan diagnosis karsinoma tiroid papillar pada hapusan
sitologi dihasilkan melalui biopsy FNA.
Faktor risiko utama (22% kasus) karsinoma tiroid papilar adalah adanya
riwayat paparan radiasi, khususnya pada bagian kepala dan leher pada
waktu anak-anak.
Umumnya Karsinoma tiroid papillaris didapatkan pada wanita muda dengan
massa yang palpable di kelenjar tiroid atau teraba kelenjar limfe servikal.






Karsinoma papilar pada tiroid: A.memperlihatkan struktur papilar yang tampak jelas,
B.Contoh kasus yang mengandung bentuk papilar yang sempurna, C. dilapisi oleh
sel dengan karakteristik nucleus yang tampak kosong, D. Memperlihatkan sel yang
diambil dari FNA dari karsinoma papiler. Tampak badan inklusi intranukleus pada
sebagian sel yang teraspirasi.
Kumar,2004


Karsinoma Folikularis
Bailey,2006

Karsinoma tiroid folikularis meliputi 13% dari kasus karsinoma tiroid. Dan
merupakan jenis karsinoma berdiferensiasi baik yang lebih agresif
dibandingkan dengan karsinoma papillar.
Gambaran karsinoma folikularis yaitu tumor soliter yang bervariasi ukuran
dan memiliki permukaan berwarna coklat dengan kapsul fibrous yang tebal.
Secara mikroskopis, terdapat invasi kapsular dan/atau vaskular yang
membedakan lesinya dengan adenoma yang jinak. Sayangnya karena tidak
ada karakteristik sitologi yang khas untuk karsinoma folikularis, diagnosis
definitif dengan frozen section cukup sulit dan tidak mungkin dengan FNA.
Dibanding karsinoma papillar, karsinoma folikular lebih umum didapatkan
metastasis hematogen.
Faktor resiko dari karsinoma folikular dihubungkan dengan paparan radiasi
seperti halnya karsinoma papillar.




Umumnya karsinoma folikular didapatkan sebagai massa atau nodul tunggal
pada leher. Terdapat 10-15% metastasis jauh saat diagnosis ditegakkan.






Gambar: Karsinoma folikular memperlihatkan invasi pada kapsul (tanda panah)
Kumar,2004

Karsinoma Medular
Karsinoma medular dapat timbul sebagai nodul soliter atau lesi multiple yang
mengenai kedua lobus tiroid. Pada kasus familial, sering ditemukan
multisentrisitas. Lesi besar sering mengandung daerah nekrosis dan
perdarahan serta dapat meluas menembus kapsul tiroid. Secara mikroskopis,
karsinoma medular terdiri atas sel berbentuk polygonal hingga gelendong,
yang mungkin membentuk sarang-sarang, trabekula dan bahkan folikel. Pada
banyak kasus, endapan amiloid aselular, yang berasal dari molekul kalsitonin
yang mengalami perubahan, terdapat pada stroma di sekitarnya dan
merupakan gambaran khusus pada tumor ini. Kalsitonin mudah ditemukan,
baik dalam sitoplasma sel tumor maupun di amiloid stroma dengan metode
imunohistokimia.
Kumar,2004

Salah satu gambaran unik pada karsinoma medular familial adanya
hyperplasia sel c multisentrik di sekitar parenkim tiroid.
Kumar,2004







Gambar : Karsinoma medular tiroid. Tumor ini biasanya mengandung amiloid, yang
disini tampak sebagai bahan ekstrasel homogen, berasal dari molekul kalsitonin
yang dikeluarkan sel neoplastik
Kumar,2007

Karsinoma Anaplastik
Bailey,2006

Merupakan karsinoma dengan agresifitas yang tinggi, metastasis jauh
umumnya ditemukan, dan terjadi lebih banyak ke paru-paru.; namun
bagaimanapun penyebaran dapat terjadi pada organ yang lain seperti otak,
tulang dan saluran cerna. Secara Mikroskopik, karsinoma ini ditandai dengan
teridentifikasinya banyak tipe sel. Yang paling umum ialah spindle, sel
raksasa, pleomorfik, fibrous malignan, histiositik dan sel berbentuk
squamous.





Penatalaksanaan
Randolph



















Tiroidektomi Unilateral
Tatanama dari tiroidektomi bervariasi. Dimana nama dari tiap-tiap prosedur
mewakili luasnya reseksi yang dilakukan.
- Lobektomi parsial, dilakukan pada kasus-kasus jarang, dimana suatu
bagian dari lobus diangkat
- Lobektomi, yaitu diangkatnya seluruh lobus dengan kapsulnya yang
intak tanpa reseksi ismus
- Hemitiroidektomi, yaitu diangkatnya seluruh lobus, disertai
pengangkatan kira-kira 50% ismus dan biasanya berhubungan dengan
lobus piramidalis
- Tiroidektomi subtotal yaitu diangkatnya seluruh lobus beserta ismus
dan pengangkatan sebagian lobus kontralateral, biasanya pada bagian
medial.
- Tiroidektomi near-total, yaitu diangkatnya seluruh seluruh jaringan
tiroid kecuali disisakan beberapa gram pada satu sisi, yang khususnya
dilakukan untuk membantu mempertahankan kelenjar paratiroid yang
berdekatan atau pada kasus bedah hipertiroidisme hal ini dilakukan
untuk mempertahakan pasien tetap eutiroid. Bagian sisa pada operasi
tiroidisme near total untuk kasus malignansi,lebarnya kurang dari 10%
dari ukuran lobus, umumnya seberat 2 gram atau kurang.
Bagaimanapun jenis operasi ini tidak dianjurkan untuk kasus
malignansi.
- Tiroidektomi total, yaitu diangkatnya seluruh jaringan tiroid
- Ismusektomi, yaitu diangkatnya seluruh ismus, khususnya sebagai
teknik biopsi untuk limfoma tiroid atau karsinoma anaplastik

Hemitiroidektomi (total unilateral, lobektomi ekstrakapsular dan ismusektomi),
merupakan prosedur minimal untuk kanker tiroid berdiferensiasi baik
unilobular.
Lobektomi parsial untuk kanker tiroid tidak dianjurkan, karena reoperasi pada
bagian yang sebelumnya dipotong sangat beriko untuk nervus laringeus
rekurens dan kelenjar paratiroid
Tiroidektomi Bilateral
Tiroidektomi total merupakan tindakan bedah terpilih untuk pasien-pasien
dengan kanker tiroid berdiferensiasi jika prosedur operasinya dapat dilakukan
secara aman, dengan tingkat komplikasi yang rendah.
Perdebatan seputar apakah akan melakukan lobektomi atau tiroidektomi
total terjadi pada kasus dengan resiko rendah. Hal ini dikarenakan tingkat
mortalitas dan rekurensi yang rendah pada kasus ini. Mereka yang memilih
melakukan lobektomi berpendapat bahwa prosedur tersebut sudah cukup.
Namun ahli bedah lainnya yang memilih melakukan tiroidektomi total yakin
bahwa tiroidektomi total merupakan tindakan bedah yang dibutuhkan, hal ini
terutama karena pada pasien resiko rendah dengan rekurensi, sebanyak
30% hingga 50% diantaranya akan meninggal karena kanker tiroid.
Dalam rangkaian retrospektif yang luas, pasien yang sebelumnya menjalani
tiroidektomi total atau near-total dengan terapi radioaktif iodin dan supresi
TSH post operasi, memiliki tingkat rekurensi yang lebih rendah dan survival
yang lebih baik dibanding pasien yang tidak menjalani prosedur tersebut.
Dengan pertimbangan keamanan kelenjar paratiroid dan nervus laringeus
rekurens pada sisi awal pemotongan, membuat seorang ahli bedah
melakukan reseksi pada sisi kontralateral untuk menjaga jaringan paratiroid
dan nervus laringeus rekurens. Sehingga dapat disimpulkan bahwa, teknik ini
aman jika nervus laringeus rekurens dapat terlihat, sebuah clamp tidak boleh
ditempatkan pada daerah yang relatif tidak jelas pada parenkim tiroid.
Tindakan reseksi bilateral subtotal tampaknya mengalami keterbatasan pada
reseksi tiroid pada kasus-kasus malignansi, karena ahli bedah tidak boleh
memotong sepanjang jaringan tiroid yang berdekatan dengan kanker atau
dicurigai kanker.