Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUWON



SURAT KETERANGAN TIDAK BERKEBERATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan / Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan tidak berkeberatan terhadap :

Nama Lengkap : Lilis Damilah
Jabatan / Pekerjaan : Bidan Rumah Sakit Guntur Garut
Alamat : Kp. Pangauban RT 02 RW 03
Desa Pamulihan Kecamatan Cisurupan
Kabupaten Garut
( Lingkungan Puskesmas Pakuwon ) dengan syarat harus mentaati Peraturan Perundang
undangan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Garut, .2013
Kepala Puskesmas Pakuwon
Kecamatan Cisurupan




NIP :