Kusisioner Diffusi Inovasi

Nama :
Umur :
Alamat :

No. Pertanyaan (pengetahuan)
Jawaban
Ya tidak
1. Apakah menurut anda perilaku mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan merupakan perilaku PHBS?

2. Apakah anda mengetahui cara mencuci tangan dengan baik?
3. Apakah anda tahu kapan saja harus mencuci tangan?
4. Apakah anda tahu manfaat cuci tangan?
5. Apakah anda tahu manfaat dari mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan?

6. Apakah anda mengetahui bahwa mencuci tangan sebelum
makan diperbolehkan menggunakan handsanitizer?

7. Apakah mengetahui dampak negatif mencuci tangan
menggunakan handsanitizer?


No. Pertanyaan (persuasi)
Jawaban
Ya tidak
1. Apakah orang disekitar anda mencuci tangan?
2. Apakah anda pernah mendapat penyuluhan mengenai cuci
tangan yang benar?

3. Apakah anda pernah mengajak orang lain untuk ikut mencuci
tangan sebelum dan sesudah makan?

4. Apakah anda menganjurkan kepada orang lain untuk mencuci
tangan sebelum dan sesudah makan?

5. Apakah orang tua anda menganjurkan anda untuk mencuci
tanga sebelum dan sesudah makan?

6. Apakah anda pernah melihat media promosi yang ada di sekitar
lingkungan anda?

7. Apakah ajakan orang lain berpengaruh besar dalam melakukan
kebiasaan mencuci tangan dengan baik?


No. Pertanyaan (keputusan)
Jawaban
Ya tidak
1. Setelah anda mendapatkan penyuluhan apakah anda
melakukannya?

2. Apakah anda mengikuti orang disekitar anda untuk ikut mencuci
tangan sebelum makan?

3. Apakah anda mengikuti langkah-langkah dalam mencuci tangan
yang benar sebelum dan sesudah makan?

4. Apakah merasa tertarik untuk mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan setelah melihat media promosi tersebut?

5. Apakah anda mengikuti anjuran orang tua anda untuk mencuci
tangan sebelum dan sesudah makan?
6. Apakah anda akan melakukan kegiatan mencuci tangan sebelum
dan sesudah makan dalam kehidupan sehari-hari?

7. Apakah anda mencuci tangan sebelum dan sesudah makan atas
dasar keinginan diri sendiri?


No. Pertanyaan (implementasi)
Jawaban
Ya tidak
1. Apakah anda mencuci tangan sebelum atau sesudah makan?
2. Apakah anda menggunakan sabun untuk mencuci tangan
sebelum dan sesudah makan?

3. Apakah anda mencuci tangan paling cepat 10 detik dengan
sabun?

4. Apakah anda menggosok jari hingga ke kuku tangan ketika
mencuci tangan?

5. Apakah anda mengeringkan tangan anda setelah cuci tangan
menggunakan lap bersih?

6. Apakah anda mencuci tangan menggunakan air yang mengalir?
7. Apakah anda pernah mencuci tangan menggunakan
handsanitizer?


No. Pertanyaan (konfirmasi)
Jawaban
Ya tidak
1. Apakah anda pernah terkena gangguan kesehatan karena tidak
mencuci tangan sebelum makan?

2. Apakah anda merasakan manfaat dari mencuci tangan sebelum
dan sesudah makan?

3. Apakah di rumah anda terdapat fasilitas untuk mencuci tangan
yang benar?

4. Apakah anda nyaman melakukan kegiatan mencuci tangan
sebelum dan sesudah makan?

5. Apakah orang yang anda ajak untuk mencuci tangan sebelum
dan sesudah makan mengikuti ajakan anda?

6. Sudahkah anda melakukan kebiasaan mencuci tangan sebelum
dan sesudah makan?

7. Jika terdapat handsanitizer, apakah anda tetap melakukan cuci
tangan yang baik dengan air mengalir?