IKTERUS (JAUNDICE)

Definisi
Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis jaune yang berarti kuning. Ikterus adalah
perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran mukosa) yang menjadi
kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi darah.(1)

Bilirubin terbentuk ketika hemoglobin ( bagian dari sel darah merah yang membawa oksigen
) dipecah sebagai bagian dari proses normal daur ulang sel darah merah yang tua atau rusak .
Bilirubin dibawa dalam aliran darah ke hati , di mana ia mengikat dengan empedu . Bilirubin
kemudian dipindahkan melalui saluran empedu ke dalam saluran pencernaan , sehingga dapat
dihilangkan dari tubuh . Kebanyakan bilirubin dihilangkan dalam tinja , tetapi sejumlah kecil
dieliminasi dalam urin . Jika bilirubin tidak dapat dipindahkan melalui saluran hati dan
empedu cukup cepat , itu membangun dalam darah dan disimpan di kulit . Hasilnya adalah
penyakit kuning.(2)

Ikterus banyak terjadi pada bayi neonatus atau yang berumur 0-28 hari. Hal ini disebabkan
oleh permasalahan pertumbuhan dan perkembangan organ bayi seperti organ hati yang belum
terbentuk sempurna.(3)



Ikterus yang ringan dapat dilihat paling awal di sklera mata, dan bila ini terjadi kadar
bilirubin sudah berkisar antara 2-2,5 mg/dl (34-43 umol/L). Kadar bilirubin serum normal
adalah bilirubin direk : 0-0.3 mg/dL, dan total bilirubin: 0.3-1.9 mg/dL.(4)


Patofisiologi

Tahapan metabolisme bilirubin yang berlangsung dalam 3 fase, yaitu prehepatik,
intrahepatik, pascahepatik, masih relevan.

Fase Prahepatik (6,7)
Prehepatik atau hemolitik yaitu menyangkut ikterus yang disebabkan oleh hal-hal yang dapat
meningkatkan hemolisis (rusaknya sel darah merah)
a. Pembentukan Bilirubin. Sekitar 250 sampai 350 mg bilirubin atau sekitar 4 mg per kg berat
badan terbentuk setiap harinya; 70-80% berasal dari pemecahan sel darah merah yang
matang, sedangkan sisanya 20-30% berasal dari protein heme lainnya yang berada terutama
dalam sumsum tulang dan hati. Peningkatan hemolisis sel darah merah merupakan penyebab
utama
peningkatan pembentukan bilirubin.
b. Transport plasma. Bilirubin tidak larut dalam air, karenanya bilirubin tak terkojugasi ini
transportnya dalam plasma terikat dengan albumin dan tidak dapat melalui membran
gromerolus, karenanya tidak muncul dalam air seni.
Fase Intrahepatik (6,7)
Intrahepatik yaitu menyangkut peradangan atau adanya kelainan pada hati yang mengganggu
proses pembuangan bilirubin
c. Liver uptake. Pengambilan bilirubin melalui transport yang aktif dan berjalan cepat, namun
tidak termasuk pengambilan albumin.
d. Konjugasi. Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami konjugasi dengan
asam glukoronik membentuk bilirubin diglukuronida / bilirubin konjugasi / bilirubin direk.
Bilirubin tidak terkonjugasi merupakan bilirubin yang tidak larut dalam air kecuali bila jenis
bilirubin terikat sebagai kompleks dengan molekul amfipatik seperti albumin. Karena
albumin tidak terdapat dalam empedu, bilirubin harus dikonversikan menjadi derivat yang
larut dalam air sebelum diekskresikan oleh sistem bilier. Proses ini terutama dilaksanakan
oleh konjugasi bilirubin pada asam glukuronat hingga terbentuk bilirubin glukuronid /
bilirubin terkonjugasi / bilirubin direk.
Fase Pascahepatik(6,7)
Pascahepatik yaitu menyangkut penyumbatan saluran empedu di luar hati oleh batu empedu
atau tumor
e. Ekskresi bilirubin. Bilirubin konjugasi dikeluarkan ke dalam kanalikulus bersama bahan
lainnya. Di dalam usus, flora bakteri mereduksi bilirubin menjadi sterkobilinogen dan
mengeluarkannya sebagian besar ke dalam tinja yang memberi warna coklat. Sebagian
diserap dan dikeluarkan kembali ke dalam empedu, dan dalam jumlah kecil mencapai
mencapai air seni sebagai urobilinogen. Ginjal dapat mengeluarkan bilirubin konjugasi tetapi
tidak bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini menerangkan warna air seni yang gelap khas pada
gangguan hepatoseluler atau kolestasis intrahepatik. Gangguan metabolisme bilirubin dapat
terjadi lewat salah satu dari keempat mekanisme ini: over produksi, penurunan ambilan
hepatik, penurunan konjugasi hepatik, penurunan eksresi bilirubin ke dalam empedu (akibat
disfungsi intrahepatik atau obstruksi mekanik ekstrahepatik

A. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi/indirek
1. Over produksi(6,8)
Peningkatan jumlah hemoglobin yang dilepas dari sel darah merah yang sudah tua atau yang
mengalami hemolisis akan meningkatkan produksi bilirubin. Penghancuran eritrosit yang
menimbulkan hiperbilirubinemia paling sering akibat hemolisis intravaskular (kelainan
autoimun, mikroangiopati atau hemoglobinopati) atau akibat resorbsi hematom yang besar.
Ikterus yang timbul sering disebut ikterus hemolitik.
Konjugasi dan transfer bilirubin berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak
terkonjugasi/indirek melampaui kemampuan sel hati. Akibatnya bilirubin indirek meningkat
dalam darah. Karena bilirubin indirek tidak larut dalam air maka tidak dapat diekskresikan ke
dalam urine dan tidak terjadi bilirubinuria. Tetapi pembentukkan urobilinogen meningkat
yang mengakibatkan peningkatan ekskresi dalam urine feces (warna gelap). Beberapa
penyebab ikterus hemolitik : hemoglobin abnormal (cickle sel anemia), kelainan eritrosit
(sferositosis heriditer), antibodi serum (Rh. Inkompatibilitas transfusi), dan malaria tropika
berat.
2. Penurunan ambilan hepatik (9)
Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi dilakukan dengan memisahkannya dari albumin dan
berikatan dengan protein penerima. Beberapa obat-obatan seperti asam flavaspidat,
novobiosin dapat mempengaruhi uptake ini.
3. Penurunan konjugasi hepatik(1,6)
Terjadi gangguan konjugasi bilirubin sehingga terjadi peningkatan bilirubin tak terkonjugasi.
Hal ini disebabkan karena defisiensi enzim glukoronil transferase. Terjadi pada : Sindroma
Gilberth, Sindroma Crigler Najjar I, Sindroma Crigler Najjar II.

B. Hiperbilirubinemia konjugasi/direk(5,8)
Hiperbilirubinemia konjugasi / direk dapat terjadi akibat penurunan eksresi bilirubin ke
dalam empedu.Gangguan ekskresi bilirubin dapat disebabkan oleh kelainan intrahepatik dan
ekstrahepatik, tergantung ekskresi bilirubin terkonjugasi oleh hepatosit akan menimbulkan
masuknya kembali bilirubin ke dalam sirkulasi sistemik sehingga timbul hiperbilirubinemia.
Kelainan hepatoseluler dapat berkaitan dengan : Hepatitis, sirosis hepatis, alkohol,
leptospirosis, kolestatis obat (CPZ), zat yg.meracuni hati fosfor, klroform, obat anestesi dan
tumor hati multipel. Ikterus pada trimester terakhir kehamilan hepatitis virus, sindroma Dubin
Johnson dan Rotor, ikterus pasca bedah.
Obstruksi saluran bilier ekstrahepatik akan menimbulkan hiperbilirubinemia terkonjugasi
yang disertai bilirubinuria. Obstruksi saluran bilier ekstrahepatik dapat total maupun parsial.
Obstruksi total dapat disertai tinja yang akolik.
Penyebab (5)

Penyebab umum dari penyakit kuning pada anak remaja dan orang dewasa termasuk:
- Hepatitis
Hepatitis merusak hati, sehingga kurang mampu bergerak bilirubin ke dalam saluran
empedu. Hepatitis mungkin akut ( singkat ) atau kronis ( berlangsung setidaknya 6
bulan ) . Hal ini biasanya disebabkan oleh virus . Hepatitis virus akut merupakan
penyebab umum penyakit kuning , terutama penyakit kuning yang terjadi pada orang
muda dan sehat . Kadang-kadang hepatitis disebabkan oleh gangguan autoimun atau
penggunaan obat-obatan tertentu . Bila hepatitis disebabkan oleh gangguan autoimun
atau obat , tidak dapat menyebar dari orang ke orang
- Batu empedu
Jika saluran empedu tersumbat , bilirubin dapat membangun dalam darah .
Kebanyakan disebabkan oleh penyumbatan batu empedu , namun ada juga yang
disebabkan oleh kanker ( seperti kanker di pankreas atau saluran empedu ) atau
gangguan hati yang langka ( seperti sirosis bilier primer atau primary sclerosing
cholangitis ) .
- Penyakit hati alkoholik
Minum alkohol dalam jumlah besar selama jangka waktu yang panjang kerusakan
hati. Jumlah alkohol dan waktu yang dibutuhkan untuk menyebabkan kerusakan
bervariasi , tetapi biasanya , orang harus minum banyak selama minimal 8 sampai 10
tahun . Obat lain , racun , dan beberapa produk herbal juga dapat merusak hati (lihat
Manifestasi Penyakit Hati : Beberapa Penyebab dan Fitur JaundiceTables).
- Reaksi toksik terhadap obat atau ramuan obat
- Yakni obat yang : Merusak hati, Mengganggu aliran empedu, Memicu penghancuran
sel darah merah (hemolisis) sehingga menghasilkan lebih banyak bilirubin daripada
hati dapat menangani


Penyebab lain penyakit kuning termasuk
- Gangguan hadir sejak lahir yang membuat sulit bagi tubuh untuk pemecahan bilirubin
(seperti sindrom Gilbert, sindrom Dubin-Johnson, sindrom Rotor, atau sindrom
Crigler-Najjar)
- Gangguan kekebalan tubuh yang keliru menyerang jaringan hati yang sehat (hepatitis
autoimun)
- Kerusakan hati yang disebabkan oleh berkurangnya oksigen atau aliran darah ke hati
- Tubuh menghancurkan sel-sel darah terlalu banyak dan hati tidak bisa menangani
mereka (anemia hemolitik)
- Penggunaan obat-obatan tertentu, termasuk overdosis asetaminofen

Kandung empedu dan gangguan saluran empedu yang dapat menyebabkan penyakit kuning
termasuk:
- Tersumbat atau menyempit saluran empedu (oleh infeksi, tumor, striktur, atau batu
empedu)
- Primary biliary cirrhosis
- Empedu membangun di kantong empedu karena tekanan di daerah perut selama
kehamilan (jaundice kehamilan)



Diagnosis/ Pemeriksaan Penunjang (2)
1. Test Bilirubin(4)
- Bilirubin Blood Test
Sebuah sampel darah diperlukan. Ini dapat diambil
dari vena. Tes ini disebut venipuncture. Pasien harus
tidak makan atau minum selama minimal 4 jam
sebelum tes. Dokter mungkin menginstruksikan pasien
untuk tidak minum obat yang mempengaruhi tes.
Banyak obat dapat mengubah kadar bilirubin dalam
darah Pasien. Pastikan dokter tahu mana obat yang
kita pakai, yakni : allopurinol, barbiturat, Pil
KB, klorpromazin, diuretik, isoniazil,
Phenazopyridine, steroid, sulfonamid.



- Bilirubin urin test
- Tes ini dapat dilakukan dengan sampel urin
apapun, meskipun kadang-kadang sampel urin 24 jam
dibutuhkan . Untuk sampel urin 24 jam :
Pada hari 1 , buang air kecil ke toilet ketika
Pasien bangun di pagi hari .Setelah itu , mengumpulkan
semua urin dalam wadah khusus untuk 24 jam ke depan
.
Pada hari 2 , buang air kecil ke dalam wadah
ketika Pasien bangun di pagi hari .Tutup wadah .
Simpan dalam lemari es atau tempat yang dingin selama
periode koleksi .
Label wadah dengan nama, tanggal , dan waktu ketika
Pasien selesai , dan berikan sampel ke laboratorium atau ke dokter sesegera mungkin .

- Panel virus hepatitis
Serangkaian tes darah yang digunakan untuk mendeteksi infeksi saat ini atau
masa lalu oleh hepatitis A , hepatitis B , atau hepatitis C. Hal ini dapat menyaring
sampel darah untuk lebih dari satu jenis virus hepatitis pada waktu yang sama . Darah
biasanya diambil dari vena , biasanya dari bagian dalam siku atau bagian belakang
tangan . Tempat dibersihkan dengan obat pembunuh kuman ( antiseptik ) . Penyedia
layanan kesehatan membungkus karet gelang di sekitar lengan atas untuk menerapkan
tekanan ke daerah dan membuat membengkak vena dengan darah.
Selanjutnya, penyedia layanan kesehatan dengan lembut memasukkan jarum
ke pembuluh darah . Darah mengumpulkan botol menjadi kedap udara atau tabung
yang melekat pada jarum . Band elastis dihapus dari lengan Pasien . Setelah darah
telah dikumpulkan , jarum dicabut , dan situs tusukan tertutup untuk menghentikan
pendarahan .
Sampel darah dikirim ke laboratorium untuk diperiksa. Darah ( serologi ) tes
digunakan untuk memeriksa antibodi terhadap masing-masing virus hepatitis .




- Tes fungsi hati
Untuk menentukan seberapa baik hati bekerja.
Dengan cara mengambil sampel darah.
-










- Pemeriksaan pencitraan
USG perut merupakan jenis tes pencitraan . Hal ini digunakan untuk
memeriksa organ di perut termasuk hati , kandung empedu , limpa, pankreas , dan
ginjal . Pembuluh darah yang menyebabkan beberapa organ-organ ini juga dapat
melihat dengan USG .
Bagaimana Test Dilaksanakan
Sebuah mesin ultrasound membuat gambar organ dan struktur di dalam tubuh .
Mesin mengirimkan gelombang suara frekuensi tinggi yang mencerminkan off
struktur tubuh . Sebuah komputer menerima gelombang ini dan menggunakan mereka
untuk menciptakan sebuah gambar . Berbeda dengan x-ray atau CT scan , tes ini tidak
mengekspos Pasien untuk radiasi pengion .
Pasien akan berbaring untuk prosedur ini . Yang jelas , air berbasis gel
melakukan diterapkan pada kulit di atas perut . Ini membantu dengan transmisi
gelombang suara . Sebuah probe genggam disebut transducer kemudian pindah perut .
Pasien mungkin perlu mengubah posisi sehingga penyedia layanan kesehatan dapat
melihat daerah yang berbeda . Pasien juga mungkin perlu menahan napas untuk
periode singkat selama ujian .
Sebagian besar waktu , tes memakan waktu kurang dari 30 menit . Sebagian besar
waktu , orang diminta untuk tidak makan atau minum selama beberapa jam sebelum
ujian . Dokter akan pergi ke apa yang perlu Pasien lakukan .Pasien mungkin memiliki
tes ini untuk :
Cari penyebab sakit perut
Cari penyebab infeksi ginjal
Mendiagnosis hernia
Mendiagnosa dan memantau tumor dan kanker
Mendiagnosa atau mengobati asites
Pelajari mengapa ada pembengkakan organ perut
Mencari kerusakan setelah cedera
Mencari batu di kantong empedu atau ginjal
Mencari penyebab tes darah abnormal seperti tes fungsi hati atau ginjal tes
Mencari penyebab demam


CT-Scan
Sebuah CT scan perut adalah metode pencitraan yang
menggunakan x-ray untuk membuat gambar
penampang daerah perut . CT singkatan dari computed
tomography Pasien akan berbaring di meja sempit yang
slide ke pusat pemindai CT . Paling sering , Pasien akan
berbaring telentang dengan lengan dinaikkan di atas
kepala .
Setelah Pasien berada di dalam pemindai , x- ray mesin
berputar di sekitar Pasien . Modern " spiral " scanner
dapat melakukan ujian tanpa henti.
Sebuah komputer menciptakan gambar yang terpisah
dari daerah perut , yang disebut iris . Gambar-gambar dapat disimpan , dilihat pada
monitor , atau dicetak pada film . Model tiga dimensi dari daerah perut dapat dibuat
dengan menumpuk irisan bersama-sama. Pasien harus tetap selama ujian , karena
gerakan menyebabkan gambar buram . Pasien mungkin diminta untuk menahan napas
untuk jangka waktu yang singkat.

Scan harus mengambil kurang dari 30 menit Pasien perlu memiliki cairan khusus ,
yang disebut kontras , dimasukkan ke dalam tubuh Pasien sebelum beberapa ujian .
Kontras membantu daerah-daerah tertentu muncul lebih baik pada x-ray .
Kontras dapat diberikan melalui vena ( IV ) di tangan atau lengan . Jika kontras
digunakan , Pasien mungkin juga akan diminta untuk tidak makan atau minum apa
pun selama 4-6 jam sebelum tes .
Pasien mungkin harus minum kontras sebelum ujian . Ketika Pasien minum itu akan
tergantung pada jenis ujian yang dilakukan . Kontras memiliki rasa berkapur
meskipun beberapa memiliki rasa sehingga mereka merasakan sedikit lebih baik .
Kontras akan keluar dari tubuh Pasien melalui kotoran Pasien .
Biarkan dokter Pasien tahu jika Pasien pernah mengalami reaksi terhadap kontras.
Pasien mungkin perlu untuk mengambil obat sebelum ujian untuk aman menerima zat
ini .
Sebelum menerima kontras , beritahu dokter Pasien jika Pasien mengambil obat
diabetes metformin ( Glucophage ) . Orang yang memakai obat ini mungkin harus
berhenti minum untuk sementara waktu sebelum ujian .Berat badan terlalu banyak
bisa merusak pemindai . Cari tahu apakah mesin CT memiliki batas berat badan jika
Pasien berbobot lebih dari 300 kilogram .Pasien akan perlu untuk melepas perhiasan
dan memakai gaun rumah sakit selama penelitian .
Tes ini dapat digunakan untuk mencari :

Penyebab sakit perut atau pembengkakan
Penyebab demam
Misa dan tumor , termasuk kanker
Infeksi atau cedera
batu ginjal
radang usus buntu













- Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography (ERCP) dan PTC (Percutans
Transhepatic Colangiography) (2,10)
ERCP merupakan suatu perpaduan antara pemeriksaan endoskopi dan radiologi untuk
mendapatkan anatomi dari sistim traktus biliaris (kolangiogram) dan sekaligus duktus
pankreas (pankreatogram). ERCP merupakan modalitas yang sangat bermanfaat
dalam membantu diagnosis ikterus bedah dan juga dalam terapi sejumlah kasus
ikterus bedah yang inoperabel.2


Indikasi ERCP diagnostik pada ikterus bedah meliputi:2
Kolestasis ekstra hepati
Keluhan pasca operasi bilier
Keluhan pasca kolesistektomi
Kolangitis akut
Pankreatitis bilier akut.
Di samping itu kelainan di daerah papila Vateri (tumor, impacted stone) yang juga
sering merupakan penyebab ikterus bedah dapat terlihat jelas dengan teknik
endoskopi ini. 2

- PTCA (percutaneous transhepatic cholangiogram
Percutaneous transhepatic cholangiogram ( PTCA
) adalah x - ray dari saluran-saluran empedu ,
saluran yang membawa empedu dari hati ke
kandung empedu dan usus kecil .Pasien akan
diminta untuk berbaring telentang di atas meja x -
ray . Penyedia perawatan kesehatan akan
membersihkan sisi kanan atas area perut Pasien
dan kemudian menerapkan obat mati rasa .
Sinar-X digunakan untuk membantu penyedia
layanan kesehatan mencari hati dan saluran
empedu . A , tipis , fleksibel jarum panjang
kemudian dimasukkan melalui kulit ke dalam hati
. Penyedia perawatan kesehatan menyuntikkan
pewarna , disebut media kontras , ke dalam saluran
empedu . Kontras membantu menyorot daerah tertentu mereka dapat melihat lebih
baik . Lebih x-ray diambil sebagai pewarna mengalir melalui saluran empedu ke
dalam usus kecil . Hal ini dapat dilihat pada monitor video
dekatnya.Menginformasikan penyedia layanan kesehatan jika Pasien sedang hamil .
Pasien akan diberi sebuah gaun rumah sakit untuk dipakai dan akan diminta untuk
menghapus semua perhiasan.
Beritahu dokter Pasien jika Pasien sedang
mengonsumsi obat pengencer darah seperti
warfarin ( coumadin ) atau Plavix ( clopidrogrel )
.
Bagaimana Test Will RasakanAkan ada sengatan
sebagai anestesi diberikan dan beberapa ketidaknyamanan sebagai jarum maju ke hati
. Pasien mungkin akan diberi obat untuk sedasi dan / atau kontrol nyeri . Umumnya ,
x - ray itu sendiri menyebabkan sedikit atau tidak ada ketidaknyamanan .Tes ini dapat
membantu mendiagnosa penyebab penyumbatan saluran empedu .


- Biopsi Hati

biopsi hati adalah tes yang mengambil sampel
jaringan dari hati untuk pemeriksaanTes ini
biasanya dilakukan di rumah sakit . Sebelum tes
dilakukan , Pasien mungkin akan diberi obat untuk
mencegah rasa sakit atau untuk menenangkan
Pasien ( obat penenang ) .Jika biopsi dilakukan
melalui dinding perut , Pasien akan berbaring
telentang dengan tangan kanan Pasien di bawah
kepala Pasien . Hal ini penting untuk menjadi
sebagai masih mungkin .Penyedia perawatan
kesehatan akan menentukan tempat yang benar
untuk biopsi jarum untuk dimasukkan ke hati . Kulit
akan dibersihkan , dan jarum kecil akan digunakan
untuk menyuntikkan obat untuk mematikan rasa daerah . Sebuah dipotong kecil
dibuat , dan biopsi jarum dimasukkan . USG biasanya digunakan untuk memandu
needle.You akan diberitahu untuk menahan napas sementara biopsi diambil . Hal ini
untuk mengurangi kemungkinan menusuk paru-paru atau merobek hati .
Jarum dicabut dengan cepat . Tekanan akan diterapkan untuk menghentikan
pendarahan . Perban ditempatkan di atas situs penyisipan .
Prosedur ini juga dapat dilakukan dengan memasukkan jarum ke dalam vena jugularis
. Jika prosedur ini dilakukan dengan cara ini , Pasien akan berbaring telentang . Sinar
- X akan digunakan untuk memandu penyedia layanan kesehatan untuk vena . Sebuah
jarum dan kateter khusus ( tabung tipis ) digunakan untuk mengambil sampel biopsi .
TERAPI dengan Alat Kesehatan (11)
- Pada neonatal ikterus, diberi Cahaya biru atau dengan transfusi darah.

1. Schwartz SI. Manifestations of Gastrointestinal Desease. Dalam : Principles of
Surgery fifth edition, editor : Schwartz, Shires, Spencer. Singapore : McGraw-Hill,
1989. 1091-1099
2. Medline Plus. Jaundice. Http://www.nlm.nih.gov. [diakses 15 Sept 2013]
3. Richard E., et al. 2003. Nelson Textbook of Pediatric 17th ed. Philadelpia : WB
Saunders Company
4. Medline Plus. Blood-Bilirubin. Http://www.nlm.nih.gov. [diakses 15 Sept 2013]
5. Medline Plus. CausesJaundice. Http://www.nlm.nih.gov. [diakses 15 Sept 2013]
6. Anonim. Ikterus. Http://ilmukedokteran.net. [diakses 28 Juni 2008]
7. Anonim. Jaundice. Http://www.wrongdiagnosis.com [diakses 15 Sept 2013]
8. Campbell FC. Jaundice. Http://www.qub.ac.uk. [diakses 15 Sept 2013]
9. Anonim. Gallensteine. Http://www.internisten-im-netz.de. [diakses 15 Sept 2013]
10. Sulaiman A. Pendekatan Klinis pada Pasien Ikterus. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid III edisi IV. Jakarta : Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI. 2006. 422-425
11. Medline Plus.NewbornJaundice. Http://www.nlm.nih.gov. [diakses 15 Sept 2013]