HYPERFUNGSI dari CORTEX ADRENAL

Kelebihan kortisol dikaitkan dengan sindrom Cushing; kelebihan aldosteron

menyebabkan aldosteronism; dan kelebihan androgen menyebabkan virilism
adrenal. Sindrom ini tidak selalu timbul dalam bentuk yang murni. Tetapi
mempunyai gambaran yang sering overlapping atau tumpang tindih.
1. CUSHINGS SYNDROMEEtiology
Cushing digambarkan sebagai sindrom yang mempunyai karakteristik dengan
obesitas trunkal, hipertensi, kelelahan, amenorrhea, hirsutism, striae abdomina,
edema, glukosuria, osteoporosis, dan tumor basofilik pituary. Sebagai dari kehati-
hatian; sindrom ini telah meningkat, diagnosis sindrom cushing telah diperlebar
kedalam klasifikasi yang ditunjukkan dalam tabel 1. Dengan tanpa melihat
etiologi, semua kasus dari sindrom Cushing sesuai menurut peningkatan produksi
kortisol oleh adrenal. Dalam kebanyakan kasus, penyebabnya adalah bilateral
adrenal hyperplasia karena hipersekresi dari ACTH pituary atau produksi ektopik
ACTH oleh sumber non pituary.
Insiden dari hiperplasia tergantung pituary adalah tiga kali lebih besar pada wanita
dibandingkan pria, dan lebih seringnya pada onset umur 30-40 tahunan.
Kebanyakan bukti mengindikasikan bahwa defek primer adalah perkembangan De
Novo dari adenoma pituary, tumor yang ditemukan pada > 90% pasien dengan
hiperplasia adrenal tergantung-pituary. Secara alternative, defek ini adakalanya
terletak di hipotalamus atau pusat neural yang lebih tinggi, menyebabkan
pelepasan CRH yang tidak diperlukan terhadap kadar kortisol yang bersirkulasi.
Defek primer ini menimbulkan stimulasi berlebihan dari pituary, menghasilkan
hiperplasia atau formasi tumor. Dalam beberapa seri pembedahan, kebanyakan
individu dengan hipersekresi ACTH pituary ditemukan untuk mempunyai
mikroadenoma (<10 mm dalam diameter; 50% 10 mm) atau hiperplasia difus dari
sel kortikotropik yang dapat ditemukan. Secara tradisional, hanya individu yang
mempunyai tumor pituary penghasil ACTH disebut sebagai penyakit Cushing,
dimana sindrom Suching ditujukan untuk semua penyebab dari kelebihan kortisol
: tumor eksogen ACTH, tumor adrenal, tumor mensekresi ACTH pituary, atau
pengobatan glukortikoid yang berlebihan.
Sindrom ACTH ektopik disebabkan oleh tumor nonpituari yang disekresi baik
ACTH dan atau CRH serta penyebab hiperplasia adrenal bilateral. Produksi
ektopik dari CRH menghasilkan dalam klinis, biokimia, dan penampakan
radiologis yang dapat dibedakan dari penyebab hipersekresi dari ACTH pituary.
Tanda yang sering dan gejala dari sindrom Cushing dapat tidak ada atau minimal
dengan produksi ACTH ektopik, dan alkalosis hipokalemik dengan manifestasi
prominent. Kebanyakan dari kasus ini dikaitkan dengan sel kecil primitif tipe
karsinoma bronkogenik atau dengan tumor karsinoid dari thymus, pankreas atau
ovarium; karsinoma medulla tiroid; atau adenoma bronkhial.
Onset dari sindrom cushing dapat mendadak, terutama pada pasien dengan
karsinoma paru, dan penampakkan ini timbul dalam bagiam pasien untuk
menunjukkan manifestasi klasik. Dilain sisi, pasien dnegan tumor karsinoid atau
feokromositoma mempunyai gejala klinis yang lebih lama dan biasanya biasanya
menampakkan cushingoid yang tipikal. Sekresi ektopik ACTH ditemani dengan
akumulasi fragment ACTH dalam plasma dan oleh kadar plasma yang meningkat
dari molekul prekursor ACTH. 3
Karena tumor dapat memproduksikan jumlah besar ACTH, nilai steroid dasar
biasanya sangat tinggi dan peningkatan pigmentasi kulit dapat hadir. Sekitar 20
hingga 25% pasien dengan sindrom Cushing mempunyai neoplasma adrenal.
Tumor ini biasanya unilateral, dan sekitar setengahnya merupakan maligna.
Adakalanya, pasien yang mempunyai corak biokimia dari kedua kelebihan ACTH
pituary dan dari adenoma adrenal. Individu ini mempunyai nodular hyperplasia
dari kedia kelenjar adrenal, seringkali menghasilkan stimulasi ACTH yang lama
dalam ada atau tidaknya pituary adenoma. Dua tambahan entitas hiperplasia
nodular: kerusakan familial dalam anak-anak atau dewasa muda (dinamakan
displasia mikronodular terpigmentasi) dan respon kortisol abnormal terhadap
penghambat lambung polipeptida atau luteinizing hormone, secara sekunder
terhadap ekspressi ektopik reseptor dalam hormon ini di korteks adrenal. 3
Penyebab paling sering dari sindrom cushing adalah iatrogenic dengan pemberian
steroid untuk alasan yang bervariasi. Meskipun corak klinis membawa kemiripan
terhadap mereka dengan tumor adrenal, pasien ini biasanya dibedakan dalam
riwayat dasar dan studi laboratorium.
Patofisiologi
Sindrom cushing dapat disebabkan oleh pemberian glukokortikoid jangka panjang
dalam dosis farmakologik (iatrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan
akibat gangguan aksi hipotalamus-hipofisis-adrenal (spontan). Sindrom Cushing
iatrogenic dijumpai pada penderita arthritis rheumatoid, asma, limfoma, dan
gangguan kulit umum yang menerima glukokortikoid sintetik sebagai agen anti
inflamasi. Pada cushing syndrome spontan, hiperfungsi korteks adrenal terjadi
sebagai akibat rangsangan berlebihan oleh ACTH atau sebagai akibat patologi
adrenal yang mengakibatkan produksi kortisol abnormal. Sindrom Cushing dapat
dibagi menjadi dua jenis : (1) dependen ACTH dan (2) independen ACTH.
Diantara jenis dependen ACTH, hiperfungsi korteks adrenal mungkin disebabkan
oleh sekresi ACTH kelenjar hipofisis yang abnormal dan berlebihan. Karena tipe
ini mula-mula dijelaskan oleh Harvey Cushing pada tahun 1932, maka keadaan ini
disebut dengan penyakit Cushing. Pada 80% pasien ini ditemukan adenoma
hipofisis yang mensekresi ACTH. Pada 20% sisanya terdapat bukti-bukti
histology hyperplasia hipofisis kortikotrop. Masih tidak jelas apakah hyperplasia
timbul akibat gangguan pelepasan CRH oleh neurohipotalamus. Pada kasus lain
didapatkan kelebihan sekresi ACTH, hilangnya irama sirkadian normal ACTH,
dan berkurangnya sensitivitas system kontrol umpan balik ke tingkat kortisol
dalam darah. ACTH juga dapat disekresi berlebihan pada pasien-pasien dengan
neoplasma yang memiliki kapasitas untuk menyintesis dan melepaskan peptide
mirip ACTH baik secara kimia maupun fisiologik. ACTH yang berlebihan
dihasilkan dalam keadaan ini menyebabkan rangsangan yang berlebihan terhadap
sekresi kortisol oleh korteks adrenal, dan disebabkan oleh penekanan pelepasan
ACTH hipofisis. Jadi, kadar ACTH yang tinggi pada penderita ini berasal dari
neoplasma, bukan dari kelenjar hipofisisnya. Sejumlah besar neoplasma dapat
menyebabkan sekresi ektopik ACTH. Neoplasma-neoplasma ini biasanya
berkembang dari jaringan-jaringan yang berasal dari lapisan neuroektadermal
selama perkembangan embrional. Karsinoma sel oat paru, karsinoid bronchus,
timoma, dan tumor sel-sel pulau dipankreas, merupakan contoh-contoh yang
paling sering ditemukan. Beberapa tumor ini mampu menyekresi CRH ektopik.
Pada keadaan ini, CRH ektopik merangsang sekresi ACTH hipofisis, yang
menyebabkan terjadinya sekresi kortisol secara berlebihan oleh korteks adrenal.
Jenis sindrom cushing yang disebabkan oleh sekresi ACTH yang berlebihan-
hipofisis atau ektopik- seringkali disertai hiperpigmentasi. Hiperpigmentasi ini
disebabkan oleh sekresi peptide yang berhubungan dengan ACTH dan kerusakan-
kerusakan bagian-bagian ACTH yang memiliki aktivitas melanotropik.
Pigmentasi terdapat pada kulit dan selaput lebdir. 5
Hiperfungsi korteks adrenal dapat terjadi tanpa tergantung pada kontrol ACTH
seperti pada tumor atau hyperplasia korteks adrenal nodular bilateral dengan
kemampuannya untuk menyekresi kortisol secara autonomi dalam korteks
adrenal. Tumor korteks adrenal yang akhirnya menjadi sindrom cushing dapat
jinak (adenoma) atau ganas (karsinoma). Adenoma korteks adrenal dapat
menyebabkan sindroma cushing yang berat, namun biasanya berkembang secara
lambat, dan gejala dapat timbul bertahun-tahun selama diagnosis ditegakkan.
Sebaliknya, karsinoma adrenokortikal berkembang cepat dan dapat menyebabkan
metastasis serta kematian. Adanya sindroma cushing dapat ditentukan
berdasarkan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang telah dijelaskan diatas.
Diagnosis umumnya ditegakkan berdasarkan kadar kortisol yang abnormal dalam
plasma dan urine. Tes-tes spesifik dapat menentukan ada atau tidaknya irama
sirkadian normal pelepasan kortisol dan mekanisme pengaturan umpan balik yang
sensitive. Tidak adanya irama sirkadian dan berkurang atau hilangnya kepekaan
system pengaturan umpan balik merupakan cirri sindrom cushing. Beberapa
tindakan diagnostic dapat digunakan untuk menentukan sifat patologi dasar
sindrom cushing dan membantu menentukan lesi yang mungkin dapat
ditanggulangi dengan operasi. Penderita sindroma cushing dengan dependen
ACTH memiliki kadar ACTH yang tinggi. Sebaliknya, sindroma Cushing dengan
independen ATCH memiliki kadar kortisol yang tinggi namun dengan kadar
ACTH yang rendah. Pemeriksaan fisiologik dapat membantu membedakan
sindroma cushing hipofisis dengan sindrom cushing ektopik. Pada sindrom
cushing ektopik, sekresi abnormal ACTH dan/atau kortisol biasanya tidak berubah
pada perangsangan ataupun penekanan untuk menguji mekanisme kontrol umpan
balik negative yang normal. Dua pemeriksaan misalnya, uji penekanan dengan
deksametason dosis tinggi (8mg) dan uji perangsangan CRH. Pasien-pasien
dengan sindrom ACTH ektopik atau penyakit korteks adrenal primer tidak
mampun menekan kadar ACTH dan/atau kortisol pada pemberian deksametason
dosis tinggi, dan tidak dapat meningkatkan kadarnya dengan pemberian CRH
domba; keadaan ini khas untuk kebanyakan pasien sindrom cushing hipofisis yang
dependen ACTH. Identifikasi sigat-sifat dan lokalisasi lesi yang menyebabkan
sindrom cushing didasarkan pada pemeriksaan radiografik hipofisis dan lesi-lesi
pada adrenal dan dengan pajanan nuklir kelenjar adrenal. CT Scan resolusi tinggi
pada kelenjar hipofisis dapat menunjukkan daerha-daerah dengan penurunan atau
peningkatan densitas yang konsisten dengan mikroadenoma pada sekitar 30% dari
penderita-penderita ini. MRI dengan kontras gadolinium memberikan temuan
positif pada mayoritas penderita. CT scan kelenjar adrenal biasanya menunjukkan
pembesaran adrenal pada pasien dengan sindrom Cushing dependen ACTH dan
massa adrenal pada pasien dengan adenoma atau karsinoma adrenal. 6
Pemindaian inti kelenjar adrenal melibatkan pemberian kolesterol radioaktif
secara intravena. Kolesterol yang tinggi diberil label I131 diambil dan dipekatkan
oleh korteks adrenal. Bayangan kelenjar adrenal dapat diperoleh dengan teknik
pemindaian dalam 3 sampai 7 hari setelah penyuntikkan. Kesan pada kelenjar
adrenal yang normal, hyperplasia adrenal, atau adenoma atau karsinoma adrenal
dapat diperoleh dengan teknik photoscanning adrenal. Pemeriksaan ini terutama
berguna untuk membedakan massa adrenal jinak dengan yang ganas. Berbeda
dengan massa yang ganas, massa adrenal yang jinak mengambil zat radioaktif.
Tumor-tumor penghasil ACTH ektopik kadang-kadang dapat dilihat dengan
oktreotid radioaktif. Tanda klinis, Gejala & Penemuan Laboratorium
Banyak dari tanda dan gejala sindrom Cushing mengikuti secara logis dari aksi
yang diketahui akan aksi glukokortikoid (tabel 2). Respon katabolik dalam
jaringan yang mendukung perifer menyebabkan kelemahan otot dan lemas,
osteoporosis & striae kulit yang lebar. Tanda akhir adalah kelemahan sekunder
dan ruptur dari serat kolagen pada kulit. Ostoporosis dapat menyebabkan
kolapsnya badan vertebral dan fraktur patologis dari tulang lain. Penurunan
mineralisasi tulang terutama ditemukan pada anak-anak. Peningkatan
glukoneogenesis hepatic dan resistensi insulin dapat menyebabkan toleransi
glukosa yang terganggu.
Diabetes Mellitus timbul dalam 140 nmol/hari d (50 g/d) mendukung sindrom
Cushing. Diagnosis definitif kemudian ditegakkan dengan kegagalan urine
kortisol untuk turun 95%, dan diperlukan test kombinasi untuk memberikan
diagnosa yang tepat.
Kadar ACTH plasma dapat berguna untuk membedakan kasus variasi Sindrom
Cushing, terutama dalam memisahkan tergantung-ACTH dari penyebab
ketidaktergantungan ACTH. Secara umum, pengukran ACTH plasma berguna
untuk mendiagnosis etiologi ACT independent sindrom ini, sejak kebanyakan
tumor adrenal dapat menyebabkan rendahnya atau tidak terdeteksinya kadar
ACTH [ 110 pmol/L (500 pg/mL), dan kebanyakan pasien kadarnya > 40 pmol/L
(200 pg/mL). Dalam sindrom Cushing sebagai hasil dari mikroadenoma atau
disfungsi hipotalamus pituary, kadar ACTH bervariasi dari 6 hingga 30 pmol/L
(30 to 150 pg/mL) [normal, 90%. Adakalanya, pada individu dengan hiperplasia
nodul bilateral dan atau produksi CRH ektopik, keluaran steroid juga ditekan.
Gagalnya pemberian deksamethason dosis rendah dan tinggi untuk menekan
produksi kortisol dapat timbul pada pasien dengan hiperplasia sekunder terhadap
makroadenoma pituari sekresi ACTH atau ACTH-penghasil tumor dari asal non
endokrine dan pada mereka dengan neoplasma adrenal.
Karena kesulitan ini, beberapa ujicoba tambahan telah diadvokasikan, seperti
metyrapone dan ujicoba infusi CRH. Rasional dari penggunaan test ini bahwa
hipersekresi steroid oleh tumor adrenal atau produksi ektopik ACTH akan
menekan aksis pituary hipotalamik sehingga penghambatan pelepasan ACTH
pituary dapat ditunjukkan dengan test lain. Maka, kebanyakan pasien dengan
sifungsi hipotalamik pituary dan atau mikroadenoma mempunyai peningkatan
steroid atau sekresi ACTH sebagai respon terhadap atau pemberian CRH, dimana
kebanyakan pasien dnegan ACTH ektopik tumor tidak. Kebanyakan
makroadenoma pituary juga berespon terhadap CRH, tetapi respin mereka
terhadap metyrapone bervariasi. Bagaimanapun, positif palsu dan negatif palsu
test CRH dapat timbul pada pasien dengan aktopik ACTH dan tumor pituary.
Dilemma diagnostik utama pada sindrom Cushing adalah untuk membedakan
penyakit ini akibat mikroadenoma dari bentuk pituary dengan sumber ektopik
(contohnya, carcinoids atau pheochromocytoma) yang memproduksi CRH dan
atau ACTH. Manifestasi klinis adalah sama kecuali pada tumor ektopik
memproduksi gejala lain, seperti diare dan kemerahan dari tumor karsinoid atau
hipertensi episodik dari feokromositoma. Kadangkala, yang satu dapat dibedakan
antara ektopik dan produksi ACTH pituary dengan menggunakan metyrapone
atau uji CRH sebagaimana dijelaskan sebelumnya. Pada situasi ono, computed
tomography (CT) dari kelenjar pituari biasanya normal. Magnetic resonance
imaging (MRI) dengan menambah agen gadolinium dapat menjadi lebih baik
daripada CT untuk tujuan ini tetapi menunjukkan mikroadenoma pituary pada
hanya setengah pasien dengan penyakit Cushing. Karena mikroadenoma dapat
dideteksi sebanyak 10 hingga 20% individu tanpa mengetahui penyakit pituary,
studi penggambaran positif tidak membuktikan bahwa pituary merupakan sumber
dari kelebihan ACTH. Pada mereka dengan studi penggambaran negatif, contoh
sinus venosus petrosal selektif untuk ACTH saat ini digunakan pada beberapa
center pengobatan. Kadar ACTH diukur saat dasar, 2, 5, dan 10 menit setelah
ovine CRH (1 /kg IV) injeksi. Ppetrosal puncak:rasio perifer ACTH >3
mendukung adanya tumor sekresi ACTH pituary.
Dicenter tempat sample sinus petrosus dilakukan lebih sering, telah dibuktikan
untuk mempunyai sensitivitas tinggi untuk membedakan sumber pituary dan non
pituary dari kelebihan ACTH. Bagaimanapun, prosedur kateterisasi secara teknik
lebih sulit, dan komplikasi telah timbul. Diagnosis dari cortisol-producing adrenal
adenoma disarankan dengan rendahnya ACTH dan disproporsi elevasi pada kadar
kortisol urine bebas dasar dengan hanya perubahan dalam urine 17-ketosteroids
atau sulfateDHEA plasma. Sekresi androgen adrenal biasanya berkurang pada
pasien ini menurut supressi kortisol yang dimasukkan dan selanjutnya involusi
androgen yang menghasilkan zona retikularis. Diagnosis adrenal carcinoma
dicurigai dengan palpasi massa abdominal dan ditandai dengan peningkatan nilai
dasar dari urin 17-ketosteroids dan plasma DHEA sulfate. Kadar Plasma dan
cortisol secara bervariasi meningkat. Adrenal carcinoma biasanya resisten
terhadap kedua stimulasi ACTH dan penekanan dexamethasin. Peningkatan
sekresi adrenal androgen seringkali menimbulkan virilisasi pada wanita. Estrogen-
penghasil adrenocortical carcinoma biasanya timbul dengan ginekomastia pada
pria dan disfungsi perdarahan uteri pada wanita. Tumor adrenal ini mensekresi
peningkatan jumlah androstenedione, dimana diubah secara perifer menjadi
estrogens estrone dan estradiol. Adrenal carcinomas yang memproduksi Sindrom
Cushing seringkali dikaitkan dengan peningkatan kadar pertengahan dari
biosintesis steroid (terutama 11-deoxycortisol), mencurigai ineffisiennya
perubahan dari produk akhir pertengahan. Penampakkan ini juga merupakan
karakteristik dari peningkatan 17-ketosteroids. Sekitar 20% dari adrenal
carcinomas tidak berkaitan dengan sindrom endokrin dan diasumsikan tidak
berfungsi atau memproduksi secara biologis prekursor steroid yang inaktif.
Sebagai tambahan, produksi berlebihan dari steroid tidak selalu secara klinis
merupakan bukti (contohnya androgen pada laki-laki dewasa muda. Differential
Diagnosis
PSEUDO-CUSHINGS SYNDROME
Masalah dalam mendiagnosa termasuk pasien dengan obesitas, alkoholism kronis,
depressi, dan sakit akut dalam berbagai bentuk. Obesitas yang ekstrenm tidak
biasa pada sindrom Cushing; lebih jauh, dengan obesitas eksogenous, adipost
merata, tidak trunkal. Pada uji adrenokortikal, abnormalitas pada pasien dengan
obesitas eksogen biasanya lebih rendah. Kadar ekskresi steroid urine basal pada
pasien obese juga dapat normal atau sedikit meningkat, dan pola diurnal dalam
darah dan kadar urine adalah normal. Pasien dengan alkoholism kronis dan
mereka dengan depresi membagi abnormalitas yang sama dalam output steroid :
secara pelan kortisol urine meningkat, irama sirkadian tumoul dari kadar kortisol,
dan resistensi untuk menekan dengan menggunakan ujicoba deksamethason
tengah malam. Sebaliknya pada subjek alkoholik, pasien depresi tidak mempunyai
tanda dan gejala dari sindrom cushing. Diikuti dengan penghentian alkohol dan
atau peningkatan dalam status emosional, biasanya ujicoba steroid kembali ke
normal. Satu atau lebih dari tiga test telah digunakan untuk membedakan sindrom
cushing dan sindrom pseudo Cushing. Kadar kortisol serum diikuti dengan uji
standar deksamethason dosis rendah selama 2 hari mempunyai sensitivitas dan
spesifitas sangat tinggi dan mempunyai nilai potong 210 nmol/L (7.5 g/dL)
digunakan. Pasien dengan penyakit akut seringkali mempunyai hasil yang
abnormal dalam uji laboratorium dan gagal untuk mengeluarkan penekanan
adrenal pituary sebagai respon terhadap deksamethason, sejak penekanan utama
(seperti nyeri atau demam) mengganggu regulasi normal dari sekresi abnormal
ACTH.
Iatrogenic Cushings syndrome, diinduksikan dengan pemberian glukokortikoid
atau steroid lain seperti megesterol yang mengikat reseptor glukokortikoid,
dibedakan oleh penemuan fisik dari hiperfungsi adrenokortikal endogen.
Perbedaan dapat dibuat, bagaimanapun, dengan mengukur kadar kortisol urine
dalam keadaan basal; pada sindrom iatrogenik pada kadar ini merupakan rendah
secara sekunder akibat penekanan dari aksis adrenal pituari. Keparahan dari
iatrogenic Cushings syndrome terkait dengan dosis steroid total, steroid paruh
hidup biologis, dan lama terapi. Juga, individu yang meminum glukokortikoid
sore dan malam hari timbul sindrom cushing lebih siap dan dengan total dosis
harian yang lebih rendah daripada pasien yang hanya mengambil dosis pagi saja.
Evaluasi Radiologis untuk Sindrom Cushing
Studi radiologik yang diinginkan untuk menggambarkan adrenal adalah CT Scan
abdomen. CT bernilai keduanya untuk melokalisasi tumor adrenal dan untuk
mendiagnosa hiperplasia bilateral. Semua pasien percaya untuk mempunyai
hipersekresi ACTH pituary harus mempunyai scan MRI dengan kontrast
gadolinium. Meskipun dengan teknik ini, mikroadenoma kecil dapat tidak
terdeteksi, massa positif palsu akibat cyst atau lesi non sekretory dari normal
pituari dapat digambarkan. Pada pasien dengan produksi ACTH ektopik, CT Scan
dada resolusi tinggi sangat berguna sebagai langkah awal.
Evaluasi Massa Adrenal Asimptomatik
Dengan CT Scan abdominal scan, banyak massa adrenal insidental ditemukan
(dinamakan insidentalomas). Hal ini tidak mengejutkan, sejak 10 hingga dari 20%
subjek pada saat autopsi mempunyai adenoma adrenokortikal. Langkah pertama
dalam mengevaluasi pasien untuk membedakan dimana tumor berfungsi dengan
maksud skreening test yang perlu, sebagai contoh pengukuran katekolamin urine
24 jam dan metabolit serta serum potassium dan penilaian dari fungsi adrenal
kortikal oleh ujicoba penekanan deksamethason.
Bagaimanapun, 90% insidentalomas tidak berfungsi. Jika malignansi extraadrenal
ada, ada kesempatan 30-50% bahwa tumor adrenal metastasis. Jika tumor primer
diterapi dan tidak ada metastasis lain , adalah hal yang sangat bijaksana untuk
melakukan FNA dari massa adrenal untuk menegakkan diagnosa. Dalam ketidaan
malignansi yang diketahui, langkah selanjutnya masih tidak jelas. Probailitas dari
carcinoma adrenal adalah 4 hingga 6 cm dicurigai carcinoma); batas irregular; dan
dalam homogeneitas, kalsifikasi jaringan lunak terlihat dalam CT, dan penemuan
khas dari malignansi pada chemical-shift foto MRI. Jika pembedahan tidak
dilakukan, pengulangan CT Scan harus dilakukan dalam 3-6 bulan. Aspirasi ajrum
halus tidak berguna untuk membedakan jinak dan ganasnya tumor adrenal primer.
Pengobatan
Adrenal Neoplasm
Pengobatan sindrom cushing dependen ACTH tidak sama, bergantung pada
sumber ACTH apakah hipofisis atau ektopik. Beberapa pendekatan terapi dapat
digunakan pada pasien dengan hipersekresi ACTH hipofisis. Jika dijumpai tumor
hipofisis, sebaiknya diusahakan reseksi tumor transfenoidal. Tetapi jika terdapat
bukti hiperfungsi hipofisis namun tumor tidak dapat ditemukan, dapat dilakukan
radiasi kobalt pada kelenjar hipofisis. Modalitas pengobatan sangat efektif,
terutama pada orang muda dengan sindrom cushing. Obat-obat kimia yang
mampu menyekat (ketokonazol, aminoglutemid) atau merusak sel-sel korteks
adrenal penghasil kortisol (mitotane) juga mampu mengontrol kelebihan kortisol.
Bila bedah hipofisis, terapi radiasi dan/atau terapi medis dengan penghambat
adrenal gagal, penyakit ini dapat dikontrol dengan adranalektomi total, dan diikuti
pemberian kortisol dosis fisiologis. Bila pengobatan sindrom cushing berhasil
dengan baik, remisi manifestasi klinis akan terjadi dalam 6-12 bulan setelah
dimulainya terapi. Bila neoplasma adrenal kortisol disebabkan oleh kortisol yang
berlebihan, pengangkatan neoplasma disusul kemoterapi pada penderita dengan
karsinoma merupakan cara pengobatan yang lebih disukai.
Pengobatan sindrom ACTH ektopik berdasarkan pada (1) reseksi neoplasma yang
menyekresi ACTH atau (2) adraneloktomi atau supresi kimia fungsi adrenal
seperti yang dianjurkan pada pasien dengan sindrom cushing hipofisis jenis
dependen ACTH. Ketika adenoma atau karsinoma didiagnosa, eksplorasi adrenal
dilakukan dengan eksisi dari tumor. Adenoma dapat direseksi dengan
menggunakan teknik laparoskopi. Karena kemungkinan atrofi dari adrenal
kolateral, pasien ditangani pre dan post operatif sebagaimana jika dilakukan
adrenalektomi total, meskipun ketika lesi unilateral dicurigai, hal-hal rutin juga
sama seperti halnya untuk pasien dengan penyakit addison yang akan melakukan
pembedahan elektif. Disamping intervensi operasi, kebanyakan pasien dengan
carsinoma adrel akan meninggal dalam 3 tahun setelah diagnosis. Metastasis
timbul lebih sering dihati dan diparu. Prinsip obat yang digunakan untuk terapi
dari carsinoma adrenokortikal adalah mitotane (o,p_-DDD), sebuah isomer dari
insektisida DDT. Obat ini menekan produksi kortisol dan menurunkan kadar
steroid plasma dan urine. Meskipun aksi sitotoksik secara relatif selektif untuk
zona glukokortikoid dari korteks adrenal, zona glumerulosa dapat juga dihambat.
Karena mitotane juga mempengaruhi metabolisme extraadrenal dari kortisol,
kadar kortisol plasma dan urine harus dinilai untuk mentitrasi efeknya. Obat
biasanya diberikan dalam dosis 3 sampai 4 kali sehari, dengan peningkatan dosis
secara bertahap untuk tolerabilitas (biasanya <6 g sehari). Pada dosis yang lebih
tinggi, hampir kebanyakan pasien mengalami efek samping, yang mungkin
merupakan gastrointestinal (anoreksia, diare, muntah) atau neuromuskular
(lethargia, somnolen, pusing). Semua pasien yang diterapi dengan mitotane harus
menerima glukokortikoid jangka panjang untuk terapi maintenance, dan, pada
beberapa, pergantian mineralokortikoid diperlukan. Pada sekitar satu sepertiga
pasien, kedua tumor dan metastasis timbul, tetapi survival jangka panjang tidak
dipengaruhi.
Pada kebanyakan pasien, mitotane hanya menghambat steroidogenesis dan tidak
menyebabkan resgresi dari tumor metastasis. Metastasis osseus biasanya refrakter
terhadap obat dan harus ditangani dengan terapi radiasi. Mitotane juga diberikan
sebagai terapi tambahan setelah reseksi pembedahan dari karsinoma adrenal,
meskipun tidak ada bukti bahwa ini meningkatkan angka keselamatan. Karena
tidak adanya keuntungan jangka panjang dengan mitotane, pendekatan kemoterapi
alternatif didasari dari terapi platinum telah digunakan. Bagaimanapun, tidak ada
yang hadir tersedia yang mengindikasikan penambahan umur.
BILATERAL HYPERPLASIA
Pasien dengan hiperplasia biasanya mempunyai peningkatan relatif atau absolut
dalam kadar ACTH. Sejak terapi dapat secara logis ditujukan langsung untuk
mengurangi kadar ACTH, pengobatan primer yang ideal untuk ACTH atau CRH
produksi tumor, baik pituari maupun ektopik, dapat secara bedah dipindahkan.
Adakalanya (terutama dengan produksi ACTH ektopik) eksisi pembedahan tidak
memungkinkan karena penyakit ini lebih jauh berkembang. Dalam situasi seperti
ini, medis atau pembedahan adrenalektomi dapat mengkoreksi hiperkortisolism.
Kontroversi timbul sebagai pengobatan yang diperlukan untuk hiperplasia adrenal
bilateral ketika sumber dari overproduksi ACTH tidak timbul. Pada beberapa
center, pasien ini (terutama pada mereka yang menekan setelah pemberian dosis
tinggi deksamethason) melakukan eksplorasi pembedahan pituari melalui
pendekatan transphenoidal dalam ekspetasi bahwa mikroadenoma dapat
ditemukan. Bagaimanapun, dalam keadaan yang lebih jauh, kebanyakan sample
sinus venosus petrosal direkomendasikan, dan pasien dirujuk ke center yang
cocok jika prosedur ini tidak tersedia secara lokal. Jika mikroadenoma tidak
ditemukan pada saat eksplorasi, hipophysektomi total diperlukan. Kompklikasi
dari pembedahan termasuk rhinorrhea cairan serebrospinal, diabetes insipidus,
panhipopituarism, dan kerusakan nervus kranialis atau optik. Pada center yang
lain, adrenalektomi total merupakan terapi pilihan. Angka kesembuhan dengan
prosedur ini mendekati 100%. Efek yang lebih jauh termasuk kebutuha penting
untuk pergantian glukokortikoid dan mineralokortikoid seumur hidup dan
probabilitas 10-20% dari tumor pituari yang menimbulkan lebih dari 10 tahun
kedepan (Nelsons syndrome). Tidaklah meyakinkan apakah tumor ini meningkat
de novo atau jika mereka hadir lebih dulu untuk adrenaloktomi tetapi terlalu kecil
untuk dideteksi. Evaluasi radiologis periodik dari kelenjar pituari dengan MRI
sama seperti pengukuran ACTH serial harus dilakukan pada semua individu
setelah adrenalektomi untuk penyakit Cushing. Tumor pituari seperti ini dapat
menjadi invasif secara lokal dan berbenturan pada chiasma optikum atau lebih
jauh kedalam sinus spenoid atau cavernosus. Kecuali pada anak-anak, iradiasi
pituary jarang sebagai pengobatan primer, menjadi cadangan daripada untuk
rekurensi tumor postoperative. Pada beberapa center, kadar tinggi radiasi gamma
dapat difokuskan pada sisi yang diinginkan dengan penyebaran disekeliling
jaringan dengan menggunakan teknik stereotaktik. Efek samping dari radiasi
termasuk ocular motor palsy dan hipopituarism. Terdapat waktu lag yang panjang
antara pengobatan dan remisi, dan angka remisi biasanya < 50%.
Akhirnya, adakalanya pasien yang menerima pendekatan bedah tidak mungkin,
maka medis adrenalektomi diindikasikan. Penghambat steroidogenesis juga
diindikasikan pada subjek cushingoid yang berat lebih dulu dari intervensi
pembedahan. Adrenalektomi dapat diselesaikan dengan pemberian penghambat
steroidogenesis ketokonazole (600 to 1200 mg/hari). Sebagai tambahan, mitotane
(2 atau 3 g/hari) dan atau sintesis steroid bloker aminoglutethimid dalam
kombinasi. Mitotane sangat lambat untuk medapatkan efek (berminggu-minggu).
Mifepristone, penghambat kompetitif dari ikatan glukokortikoid terhadap
reseptornya, dapat menjadi opsi pengobatan. Insufisiensi adrenal merupakan
resiko dengan semua agen ini, dan pergantian steroid diperlukan. 1,2,3





Sindrom Cushing adalah sindrom yang disebabkan berbagai hal
[1]
seperti obesitas,
impaired glucose tolerance, hipertensi, diabetes mellitus dan disfungsi gonadal
yang berakibat pada berlebihnya rasio serum hormon kortisol. Nama penyakit ini
diambil dari Harvey Cushing, seorang ahli bedah yang pertama kali
mengidentifikasikan penyakit ini pada tahun 1912.
Penyakit ini timbul ketika kelenjar adrenal pada tubuh terlalu banyak
memproduksi hormon kortisol, yang dikenal sebagai simtoma hiperkortisolisme.
Hal ini dapat disebabkan oleh konsumsi obat yang mengandung kortikosteroid
seperti medroksiprogesteron asetat
[2][3]
yang biasa digunakan untuk berbagai
pengobatan penyakit akut, atau konsumsi bahan kontrasepsi yang mengandung
estrogen seperti mestranol,
[4]
atau menjalani adrenalektomi
[5]
yang biasanya
mengakibatkan terjadinya adenoma pada kelenjar hipofisis.
[6]
Simtoma ini juga
dapat dipicu oleh ketidakseimbangan metabolisme yang dikenal sebagai simtoma
hiperadrenokortisisme, yaitu berlebihnya sekresi hormon ACTH akibat stimulasi
berlebih hormon CRH dan VP yang disekresi.
Korteks adrenal memproduksi 3 macarn Was steroid: (1) glukokortikoid, (2)
mineralokortikoid, dan (3) androgen. Kelenjar adrenal mempunyai berbagai funp
penting untuk misalnya hormon glukokortikoid (modulasi metabolisme
intermidiari dan respon imun), hormon mineralokortikoid (mengatur tekanan
darah, volume vaskul% elektrolit), dan hormon androgen (karakteristik seksual
sekunder pada wanita.) P axis adrenal mempunyai peranan penting dalarn respon
terhadap stress berupa peningkatan secara cepat kadar kortisol. Berbagai kelainan
adrenal meliputi hir (Sindrom Cushing) dan hipofungsi (insufisiensi adrenal), dan
juga mencakup b kelainan genetik dari steroidogenesis.
Insufisiensi adrenal di USA sangat jarang dilaporkan, Insutisiensi adrenal s
iatrogenik lebih sering ditemukan sebagai penyebab morbiditas ataupun mortall
meskipun insidens tidak diketahui. Insufisiensi adrenal sekunder akibat congenital
adrenal hyperplasia (CAH) diperkirakan mempunyai angka insidens 1 tial 16.000
kelahiran. Insutisiensi insufisiensi adrenal di Inggris tercatat 110 kasus per
1.000.000 orang per tahun



DAFTAR PUSTAKA
1. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Balai Penerbit FKUI. 2005
2. Harrisons Principle of Internal Medicine. 16th Edition. 2003
3. BARZON L et al: Risk factors and long-term follow-up of adrenal
incidentalomas. J Clin Endocrinol Metab 84:520, 1999
4. COOPER MS et al: Current concepts: Corticosteroid insufficiency in acutely ill
patients. N Engl J Med 348: 727, 2003
5. NEWELL-PRICE J et al: Diagnosis and management of Cushings syndrome.
Lancet 353:2087, 1999
6. PITT B et al: Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left
ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 348: 1309,
2003
7. YOUNG WF: Minireview: Primary aldosteronismchang changing concepts
in diagnosis and treatment. Endocrinology 144:2208, 2003
8. Larsen: Williams Textbook of Endocrinology, 10th ed., Copyright 2003
Elsevier
9. Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism (December 2002): by
Kenneth L. Becker (Editor), C. Ronald Kahn (Editor), Robert W. Rebar (Editor)
By Lippincott Williams & Wilkins Publishers
10. Basic & Clinical Endocrinology 7th Edition : by Francis S, Greenspan, David
G. Gardner. 2002