Anda di halaman 1dari 5

RIWAYAT KEPERAWATAN

RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Informasi Biografi
Informasi biografi adalah data demografi faktual
mengenai klien . Informasi tersebut meliuti
usia! alamt! eker"aan! status ernikahan.
Alasan berbat ke fasilitas kesehatan
#araan Klien
$. Pen%akit &aat Ini atau 'asalah Kesehatan
(ika klien mengalami en%akit! kumulkan data %ang
enting dan rele)an mengenai ri*a%at
er"alanann%a dan onset ge"ala.
+. Ri*a%at Kesehatan Klien
a. &osial ,status finansial! akti)itas rekreasi! bahasa -
b. Emosi , konse diri! .itra tubuh! seksualitas!
mekanisme koing! erasaan-
.. /isik dan Pertumbuhan ,Persesi terhada status
kesehatan! terai kesehatan saat ini! faktor
resiko! taha erkembangan! eker"aan -
d. Intelektual , Tingkat endidikan! ola komunikasi!
enamilam intelektual! -
e. &iritual , Keer.a%aan dan nilai! engalaman
religius! ibadah dan kegiatan keagamaan -
PE01'AN PEN2I&IAN /1R'AT PEN2KA(IAN
3 Tgl/ Jam MRS :
diisi dengan Tanggal 4 bulan 3 tahun dan
"am masuk R& ! .ontoh 5 6363$7789 17.77 WIB
3 Ruang 5 diisi dengan "elas! e: 5 Ruang 0ahlia
3 Nomor register 5 diisi dengan "elas ! e: 76.76.78.1$+
3 Diagnosis Medis 5 diisi dengan diagnosis %ang
ditegakkan oleh tim medis ! e: 5 0iabetes 'ellitus
3 Tanggal Pengkajian 5 tangga engka"ian tidak
dilakukan bersamaan dengan *aktu klien masuk R&
3 Identitas Klien
Nama 5 nama ditulis dengan inisia dan diikuti dengan
label status Klien
E: 5 N%. A! Tn. B! An. ;! B%. 0
Umur 5 ditulis dalam satuan hari! bulan! dan tahun
E:5 <7 tahun! $bulan! 1= hari
Jenis Kelamin 5 laki3laki! eremuan
Agama :
Suku bangsa :
a!asa :
Pekerjaan :
Pendidikan 5 Pendidikan terakhir klien
Status :
Alamat 5 ditulis se.ara singkat !
e:5 Wonokromo! &uraba%a
Penanggung Ja"ab 5 diiisi nama orang dan
erusahaan
K#$U%AN UTAMA
0itulis singkat dan "elas ! %ang meruakan keluhan %ang
membuat klien meminta bantuan ela%anan kesehatan.
Keluhan utama adalah alasan klien masuk rumah sakit.
;ontoh 5 N%eri dada! diare dan muntah! anas
RI&A'AT P#N'AKIT S#KARAN(
'eruakan en"elasan dari ermulaan klien merasakan
keluhan samai dengan diba*a kerumah sakit.
;ontoh 5
- 0iare se"ak $ hari %ang lalu! en.er ada amas! tidak
ada darah kurang lebih 17 kali er hari .
- An. A anas se"ak < hari %ang lalu! mula3mula ringan
kemudian tinggi dan tidak turun! anas disertai dengan
batuk. &emalam sebelum masuk R& keluar bintik3bintik
merah didaerah muka dan leher! anas teta tinggi! dan
batuk semakin memburuk.
>a%a %ang telah dilakukan 5
>a%a %ang telah dilakukan klien keluarga dalam
kaitann%a usaha untuk mengurangi keluahan %ang ter"adi
baik %ang rasional mauun irasional.
;ontoh 5
3klien rutin minum "amu a.e dan air daun aukat bila
n%eri mulai dirasakan
3klien melakukan i"et refleksi $: dalam sebulan
Terai %ang telah dilakukan
&emua terai medis beserta tindakan di.atat! termasuk
tindakan keera*atan %ang telah dilakukan selama klien
dalam masa era*atan di rumah sakit
;ontoh 5 telah diberikan terai Infus R? 1777..9$< "am!
amo:ilin + : $=7 mg I@
RI&A'AT P#N'AKIT DA%U$U
'eruakan en%akit %ang diderita klien %ang berhubungan
dengan en%akit saat ini atau en%akit %ang mungkin
daat diengaruhi atau memengaruhi en%akit %ang
diderita klien saat ini.
;ontoh 5
hiertensi diketahui se"ak = tahun %ll ! kontrol rutin di
uskesmas terdekat. 0alam emeriksaan terakhir satu
bulan %ang lalu diketahui tekanan darah 1879177 mm#g
Ri"a)at Perkembangan
0iisi untuk klien ba%i3anak! .ontoh 5 motorik halus! motorik
kasar.
Ri"a)at Ke!amilan dan Persalinan Da!ulu
'eliuti 5
kehamilan Ke! emeriksaan kehamilan dan
Imunisasi! keluhan selama kehamilan! ersalinan
ditolong! keluhan masa nifas! ba%i hidu9mati! BB ba%i
Ri"a)at Prenatal
0iisi untuk klien balita ! meliuti ri*a%at antenatal!
intranatal! dan ostnatal .
;ontoh 5
Antenatal 5 imunisasi TT ada kehamilan 6 mgg
Intranatal 5 lahir dalam usia kehamilan +A minggu ! di
Puskesmas! ditolong dokter
Postnatal 5 tali usat leas ada hari ke A
Ri"a)at Imunisasi
0iisi untuk klien 731$ ! meliuti "enis! *aktu! frekuensi!
efek saming! dan alasan bila tidak melakukan imunisasi
;ontoh 5 imunisasi lengka5 B;2 1: ,usia 1 bulan-! 0PT
+: ,bulan ke $! +! dan < ! keluahan demam ringan- !
#eatitis B +: ! dst
Ri*a%at Kesehatan Keluarga
Ri*a%at keluarga dihubungkan dengan dengan
kemungkinan adan%a en%akit keturunan! ke.enderungan
alergi dalam satu keluarga! en%akit menular akibat
kontak langsung mauun tak langsung antar anggota
keluarga.
(enogram
Genogram umumnya dituliskan dalam tiga generasi sesuai
dengan kebutuhan. Artinya bila klien adalah seorang nenek atau
kakek maka dibuat dua generasi ke bawah, bila kliean aalah
anak-anak maka program bisa dibuat generasi ke atas.