ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien laki-laki, 61 tahun masuk bangsal Penyakit Dalam RS M Djamil Padang
tanggal 01 Maret 201 dengan!
Keluhan Utama! Sesak napas meningkat sejak 1 hari sebelum masuk RS"
Riwayat Penyakit Sekarang!
Sesak napas meningkat sejak 1 hari sebelum masuk RS" #eluhan ini sudah dirasakan
pasien sejak $ hari yang lalu, semakin hari bertambah sesak,disertai dengan rasa nyeri
di dada, sesak bertambah dengan akti%itas" Sesak tidak dipengaruhi oleh &ua&a,
makanan dan posisi" Ri'ayat terbangun tengah ketika sedang tidur karena sesak tidak
ada" Sesak tidak disertai oleh bunyi men&iut" Pasien sudah sering merasakan sesak
sejak 2 tahun ini, sudah sering berobat ke dokter,dikatakan menderita penyakit paru-
paru, dan mendapat terapi berote&"
(erat badan dirasakan menurun sejak 6 bulan ini" Pasien tidak tahu berapa penurunan
berat badan hanya merasakan pakaian semakin longgar"
(atuk-batuk semakin meningkat sejak 2 bulan ini, kadang disertai dahak, 'arna putih
kekuningan, batuk berdarah tidak ada" #eluhan batuk ini sudah dirasakan pasien sejak
2 tahun ini,hilang timbul" Pasien sudah pernah dinyatakan menderita )( paru $ tahun
yang lalu, sudah mendapatkan obat paru-paru rutin selama 6 bulan, sudah dinyatakan
sembuh" *S juga sudah melakukan pemeriksaan ()+ sputum , hari yang lalu di RS
-arsi Pasaman dan dinyatakan negati."
Ri'ayat sembab pada kedua kaki tidak ada"
Ri'ayat keringat malam tidak ada"
Demam tidak ada"
Ri'ayat trauma pada dada sebelumnya tidak ada"
(+( dan (+# tidak ada keluhan"
Pasien sebelumnya telah dira'at di RS /bnu Sina selama , hari karena sesak,
dinyatakan menderita penyakit jantung dan in.eksi paru"Pasien kemudian dirujuk ke
RS0P Dr" M" Djamil karena bertambah sesak"
Riwayat Penyakit Dahulu!
Ri'ayat 1ipertensi tidak ada"
Ri'ayat sakit gula tidak ada"
Ri'ayat sakit jantung tidak ada"
Ri'ayat asma tidak ada"
Riwayat Penyakit Keluarga
#akak pasien menderita )( paru 2 orang dan sudah meninggal karena penyakit
tersebut"
)idak ada anggota keluarga yang menderita asma
)idak ada anggota keluarga yang menderita penyakit hipertensi dan jantung
Riwayat Pekerjaan,Sosial Ekonomi dan Status Perkawinan!
Pasien adalah seorang pensiunan pera'at"
*S sudah menikah
*S seorang perokok, , bungkus2hari, sudah merokok sejak 3 $ tahun yang lalu"
*S sering berada di lingkungan perokok"
)idak menggunakan kayu bakar untuk memasak di rumah"
Pemeriksaan isik
#0 ! sedang
#esadaran ! 4M4
)ekanan Darah! 1602100 mm1g
5adi ! 12062menit, reguler, pengisian &ukup
5a.as ! 062menit
Suhu ! ,6, 7 8 4
)inggi (adan ! 190 &m
(erat (adan ! $0 kg
/M) ! 19,,
#esan ! under'eight
Sianosis ! :-;
+nemis ! :-;
/kterus ! :-;
<dema ! :-;
#ulit ! turgor baik, tidak tampak tanda-tanda perdarahan di ba'ah kulit :-;
#=( ! tidak ditemukan pembesaran #=(
#epala ! ukuran kepala normal, tidak ada benjolan
Rambut ! hitam, uban :>;, tidak mudah di&abut,tidak putus-putus, tidak mudah rontok"
Mata ! konjungti%a tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, re.leks &ahaya
:>2>;, 6anthelesma :-;
)elinga ! de.ormitas :-;, nyeri tekan :-;
1idung ! de.ormitas tidak ada,de%iasi septum nasi :-;, radang :-;
)enggorokan ! hiperemis :-;, pembesaran tonsil :-;,pseudomembran :-;
=igi?mulut ! karies :>;, &andidiasis :-;
@eher ! ABP $-0 &m120, de%iasi trakea :>;, kelenjar tiroid tidak teraba
)horaks
Paru depan!
/nspeksi ! tidak simetris,kiri tampak lebih menonjol dibandingkan kanan, kiri
tertinggal dibandingkan kanan ketika bernapas, barrel &hest :>;
Palpasi ! .remitus kiri menurun dibandingkan kanan
Perkusi ! kiri hipersonor, batas pekak hepar setinggi R/4 B/ kanan"
+uskultasi !%esikuler, suara napas berkurang pada paru kiri, ronkhi :-2-;, 'heeCing
:>2>; di apeks paru"
Paru belakang!
/nspeksi ! tidak simetris, kiri tampak lebih menonjol dibandingkan kanan, kiri
tertinggal di bandingkan kanan ketika berna.as"
Palpasi ! .remitus kiri menurun dibandingkan kanan
Perkusi ! kiri hipersonor, peranjakan paru 1 jari"
+uskultasi ! %esikuler, suara napas berkurang pada paru kiri, ronkhi :-2-;,
'heeCing :>2>; di apeks paru"
4or!
/nspeksi ! iktus tidak terlihat
Palpasi ! iktus teraba 2 jari medial @M4S R/4 B, tidak kuat angkat
Perkusi ! batas atas! R/4 //
batas kanan! @SD
batas kiri! 2 jari medial @M4S R/4 B
+uskultasi ! irama teratur, bising :-;, bunyi jantung terdengar menjauh
+bdomen!
/nspeksi ! tidak tampak membun&it
Palpasi ! hepar dan lien tidak teraba
Perkusi ! timpani
+uskultasi ! bising usus :>; normal
Punggung ! 4B+! nyeri tekan dan nyeri ketok tidak ada
+lat kelamin ! tidak ada kelainan
+nus ! tidak ada kelainan
+nggota gerak! edem :-2-;,re.lek .isiologis :>2>;, re.lek patologis :-2-;,jari tabuh :-;
La!oratorium
1b ! 1$,7 gr2dl
@eukosit ! 10"0002mm
,
1ematokrit ! 9 D
)rombosit ! 297"0002mm,
@<D ! 20 mm2jam
D4 ! 02,2127021620
Darah tepi ! anisositosis, normositik normokrom
0rinalisa!
Protein ! -
=lukosa ! -
@eukosit ! 0-12@P(
<ritrosit ! 0-1 2@P(
Silinder ! -
#ristal ! -
<pitel ! gepeng >
(ilirubin ! -
0robilinogen ! >
Eeses!
Makroskopis ! Mikroskopis !
Farna ! kuning @eukosit ! 0-12@P(
#onsistensi ! lunak <ritrosit ! 0-12@P(
Darah ! - +muba ! -
@endir ! - )elur &a&ing ! -
EK" #
$ /rama ! sinus - S) ele%asi :-;
- 1R ! 102 6 21G - S) depresi :-;
- +ksis ! normal - H patologis :-;
- =el P ! normal - SB1 > RB6 I ,$ mm
- PR inter%al ! 0,12 detik - R2S di B1 J 1
- HRS komplek ! 0,0 detik - ) in%erted :-;
Kesan # dalam batas normal
Da%tar &asalah
Pneumothorak
1ipertensi stage //
PP*#
(ekas )( paru
Diagnosis Kerja#
Pneumothoraks spontan e& PP*#
1ipertensi stage // e& essensial
Di%%erensial Diagnosis!
Pneumothoraks spontan e& S*P)
Pemeriksaan Anjuran!
Rontgen thorak
+nalisa gas darah
Pro.il lipid
0reum dan kreatinin
#onsul mata
Spirometri
Tera'i#
/stirahat2R= //
/BED 5a4l 0,KD 7jam2kol."
14) 1612,$ mg
4andesartan 167 mg
+mbro6ol syrup ,6,0mg
Pasang kateter urine-(alan&e &airan
#eluar hasil analisa gas darah!
P1 ! 9,
P4*2 ! ,7 mm1g
P*2 ! 91 mm1g
14*,- ! 2$,7 mmol2@
(ee&. ! 1,6 mmol2@
S*2 ! K$D
#esan ! 1ipoksia
Sikap ! *2 $@2menit
+=D ulang 6 jam post koreksi
#eluar Rontgen thorak ! pneumothoraks sinistra
Ren&ana ! FSD
() &aret )(*+
0,"00 F/(
)elah dilakukan pemasangan FSD, buble :>;, undulasi :>;
Ren&ana ! rontgen thorak ulang post FSD
/nj &e.tria6on 162 gr :skin test;
)ramadol inj ,61
ollow u'
Tanggal (, &aret )(*+
S! Sesak :>; , batuk :>; , demam :-;
*! #0 ! sedang
#esadaran ! &m&
)ekanan darah ! 10270 mm1g
5adi ! K7 62menit
5a.as ! 2 62menit
) ! ,9,1 8 4
)horaks ! simetris kiri Lkanan, hipersonor pada paru kiri :>;, %esikuler,
'heeCing :>2>; pada apeks paru
FSD ! buble :-;" 0ndulasi :>;
La!oratorium
4holesterol )otal ! 1K mg2dl
4holesterol @D@ ! 120, mg2dl
4holesterol 1D@ ! $1 mg2dl
)rigliserida ! 11, mg2dl
0reum ! 2,$ mg2dl
4reatinin ! 0,6 mg2dl
+nalisa =as Darah !
P1 ! 9,,7
P4*2 ! $6 mm1g
P*2 ! K9 mm1g
14*, ! ,,,1 mmol2@
(ee&. ! 7,0 mmol2@
S*2 ! K9D
#esan ! hiperkapnia
Sikap ! *2 2@2menit
Konsul Konsultan Pulmonologi
#esan ! pneumothoraks spontan e& PP*#
+d%is !
jika pasien tidak sesak, buble FSD :-;,lakukan rontgen thorak ulangan"
Aika pada rontgen ulangan paru sudah mengembang, klem FSD selama 2 jam, jika
tidak sesak lakukan rontgen ulangan lagi"
Symbi&ort ,61 untuk terapi pemeliharaan PP*#
(erikan nebu .arbi%ent bila terjadi PP*# eksaserbasi akut"
(erikan *2 dosis rendah untuk hiperkapnia
(+ &aret )(*+
S2 sesak , batuk , dahak :-;, demam :-;
*2 #0 ! sedang
#es ! 4M4
)D ! 120270 mm1g
5adi ! K 62menit
5a.as ! 2 6"menit
Suhu ! ,6,9 4
Ren&ana ! rontgen thorak ulang"