Anda di halaman 1dari 2

Authorization Letter

Authorization Letter Saya yang bertanda tangan dibawah ini membenarkan bahwa informasi yang telah saya cantumkan dalam

Saya yang bertanda tangan dibawah ini membenarkan bahwa informasi yang telah saya cantumkan dalam Personal Data form adalah lengkap dan benar sesuai pengetahuan dan keyakinan saya. Saya mengerti bahwa segala bentuk kesengajaan dalam memberikan pernyataan yang salah dan tidak benar dapat menyebabkan didiskualifikasikannya saya dari kesempatan bekerja di PT Bank UOB Indonesia, dan pendiskualifikasikan tersebut dapat menimbulkan sanksi pengakhiran hubungan kerja jika saya sudah bekerja pada PT Bank UOB Indonesia. Saya juga mengerti bahwa PT Bank UOB Indonesia akan melakukan penyelidikan atas data-data pendidikan, pekerjaan, catatan kriminal, dan referensi lainnya atas nama saya sebelum tawaran pekerjaan yang resmi dapat diberikan kepada saya.

Saya memberikan kuasa kepada penyelidik, agen, ataupun perwakilan yang diakui oleh PT Bank UOB Indonesia, untuk melakukan penyelidikan latar belakang dan memperoleh segala bentuk informasi terkait kegiatan saya dari pihak lain, baik yang berasal dari individu, lembaga pendidikan, pengurus warga di wilayah tempat saya tinggal, perusahaan tempat saya sedang/pernah bekerja, aparat penegak hukum, maupun sumber-sumber informasi lainnya. Informasi yang dimaksud dapat berupa, namun tidak terbatas pada: informasi akademik, tempat tinggal, prestasi, kinerja, kedisiplinan, absensi, riwayat pekerjaan, riwayat catatan kriminal, riwayat penuntutan perdata, dan afiliasi professional. Selanjutnya saya memberi kuasa kepada penyelidik, agen, ataupun perwakilan yang diakui oleh PT Bank UOB Indonesia yang melakukan penyelidikan latar belakang atas diri saya untuk memberikan catatan hasil penyelidikan tersebut kepada PT Bank UOB Indonesia guna menentukan kelayakan saya selaku calon karyawan.

Saya memberikan kuasa kepada pemegang catatan atau sumber informasi lainnya terkait dengan diri saya untuk memberikan informasi tersebut kepada penyelidik, agen, ataupun perwakilan yang diakui oleh PT Bank UOB Indonesia yang memintanya, terlepas perjanjian apapun yang telah saya buat sebelumnya yang tidak memungkinkan diberikannya informasi tersebut.

Saya mengerti bahwa informasi yang diberikan oleh pemegang catatan atau sumber informasi lainnya adalah hanya untuk dipergunakan oleh PT Bank UOB Indonesia untuk tujuan sebagaimana yang disebutkan diatas, dan bahwa informasi tersebut dapat diungkapkan kembali oleh PT Bank UOB Indonesia pada kesempatan lainnya.

Saya membebaskan PT Bank UOB Indonesia beserta manajemen, direktur, agen, maupun karyawannya dari tanggung jawab atas kerusakan dalam bentuk apapun yang dapat muncul akibat atau berkaitan dengan: laporan konsumen/investigasi ataupun informasi latar belakang diri saya yang diminta, didapatkan, ataupun digunakan oleh PT Bank UOB Indonesia; dan/atau akses, perolehan, dan penggunaan oleh PT Bank UOB Indonesia atas segala informasi atas diri saya yang dapat dikumpulkan atau digunakan oleh agen maupun perwakilannya dalam menentukan kelayakan saya selaku calon karyawan ataupun dalam tindakan personil lainnya dalam rangka memperkerjakan saya di PT Bank UOB Indonesia.

Salinan dari surat kuasa yang menunjukkan tanda tangan saya ini adalah sama sahnya dengan dokumen asli yang telah saya tanda tangani. Surat kuasa ini berlaku satu tahun sejak tanggal ditandatanganinya, ataupun sampai dengan akhir masa kerja saya dengan PT Bank UOB Indonesia.

I, the undersigned, certify that the statements made by me

on the Personal Data form are complete and true to the best of my knowledge and belief. I understand that any willful misstatement may lead to disqualification for employment at PT Bank UOB Indonesia, and that the disqualification could lead to dismissal, if employed. I also understand that PT Bank UOB Indonesia will check my education, employment, criminal history, and references before a firm employment offer will be made.

I authorize any investigator, agent or other duly accredited

representative of PT Bank UOB Indonesia conducting my background investigation and to obtain any information relating to my activities from individuals, schools, residential management agencies, employers, criminal justice agencies, or other sources of information. This information may include, but is not limited to, my academic, residential, achievement, performance, attendance, disciplinary, employment history, criminal history record, civil litigation actions, and professional affiliations. I authorize the investigator, agent, or duly accredited representative conducting my background investigation to disclose the record of the investigation to PT Bank UOB Indonesia for the purpose of making a determination of suitability for employment.

I authorize custodians of records and other sources of

information pertaining to me to release such information upon

request of the investigator, agent, or other duly authorized representative of PT Bank UOB Indonesia regardless of any previous agreement to the contrary.

I understand the information released by records custodians

and sources of information is for use by PT Bank UOB Indonesia only for the purposes provided and that it may be

redisclosed by PT Bank UOB Indonesia.

I release PT Bank UOB Indonesia and its officers, directors,

agents, and employees from any and all liability for damages of whatever kind that may arise from or relate to: any consumer report and/or investigative report or other background information requested, obtained or used by PT Bank UOB Indonesia; and/or PT Bank UOB Indonesia’s access to, acquisition of or use of the information that it, or its agents or representatives, may gather or use for the purpose of deciding upon my candidacy or in any subsequent

personnel action for employment at PT Bank UOB Indonesia.

Copies of this authorization that show my signature are as valid as the original release signed by me. This authorization is valid for one year from the date signed or upon termination of my affiliation with PT Bank UOB Indonesia, whichever is sooner.

Signature (Sign in Ink) / Tandatangan

 

Full Name (Type or Print Legibly) / Nama Lengkap

Date Signed / Tanggal Tandatangan

Other Names Used (married, maiden, hyphenates, characters/non-English spelling) / Nama lain atau alias

National Identification/Passport Number (Nomor KTP/Passport)

Current Address (Street, District, Subdistrict, City) / Alamat Saat Ini (Jalan, Kelurahan, Kecamatan, Kota)

Date of Birth (mm/dd/yy) / Tanggal Lahir

Province / Provinsi

Zip Code / Kode Pos

Country / Negara

   

Telephone Number / Nomor Telpon

Mobile Number / Nomor handphone

Direct supervisor in previous company

a. Name (1) ……………………………………. Position Company Phone Number

b. Name (1) ……………………………………. Position Company Phone Number

c. Name (1) ……………………………………. Position Company Phone Number

Position Company Phone Number c. Name (1) ……………………………………. Position Company Phone Number