FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE OSN PERTAMINA 2013

Biodata Pendaftaran OSN-Pertamina 2013

KODE PESERTA : SP110302
Nama Lengkap : Aprian Rudina Sukma
NIM : 3334120645
Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 8 April 1994,
Alamat Rumah :
Taman Royal 2 Jl. Kertanegara I No.8 RT 8 RW
16, Kelurahan Poris Plawad, Kecamatan Cipondoh,
Kota Tangerang
Kode Pos : 15141
No HP : 083891008431
Email : am.idrus@yahoo.com
Bidang Kompetisi : Rancang Bangun (RB)
Asal Provinsi BANTEN
Judul Sains Project :

Pembangkit Listrik Tenaga Magnet Ramah
Lingkungan


DATA UNIVERSITAS
Asal Universitas : Universitas Sultan Ageng Tirtayasa
Fakultas : Teknik
Jurusan : Teknik Metalurgi
Alamat Kampus / Universitas : Jl, Jenderal Sudirman KM 03 Kota Cilegon
Semester : 3
Tahun Angkatan : 2012
Tanggal Pendaftaran : 2013-11-07
Dengan ini saya menyatakan data yang saya kirim adalah benar, dan memenuhi segala persyaratan dalam Kompetisi Sains yang
diadakan OSN-Pertamina 2013.
..............................................., 2013-11-07
Peserta OSN-Pertamina 2013



Ketua Jurusan / Dekan Fakultas / Panitia Propinsi (PIC)



( Aprian Rudina Sukma ) ( ................................................................. )