Anda di halaman 1dari 26

BED SITE TEACHING

EPILEPSI +
BRONKOPNEUMONIA
Prasetya Hadi Nugraha (12100102050)
Preceptor: dr. Nina Surtiretna, SpA
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. R
Tempat Tgl lahir : Bandung, 6-8-12
Umur : 21 bulan
Alamat : Rancamanyar
Tanggal masuk RS : 16-5-14
Tanggal pemeriksaan : 19-5-14
Nama Ibu : Ny. I
Umur : 21 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat :
Rancamanyar
Nama Ayah : Tn. D
Umur : 27 tahun
Pendidikan terakhir: SMP
Pekerjaan : Buruh
Alamat :
Rancamanyar
ANAMNESIS
Keluhan utama
Kejang
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pasien dibawa oleh orang tuanya dengan keluhan
kejang sejak 6 jam SMRS. Kejang terjadi 1x, selama
kurang lebih 10 menit. Kejang terjadi setelah pasien
diberikan susu oleh ibunya. Kejang terjadi di seluruh tubuh,
tangan dan kakinya nampak lurus mata terbuka namun
mendelik ke atas, disertai muntah lalu terjadi penurunan
kesadaran selama kurang lebih 15 menit.
Sebelumnya 2 hari SMRS pasien demam yang hilang
timbul, sempat di temperatur hasinya 39,8. Demam disertai
dengan sesak, batuk berdahak, dahak berwarna putih,
nafas terlihat cepat, terlihat sesak.

Demam tanpa disertai keluar cairan dari telinga,
keluar cairan hidung berbau, tampak kesulitan
menelan, diare, sulit BAB, bak tampak nyeri, ada
ruam-ruam, mimisan. Tidak ada cedera kepala
sebelum terjadi kejang. Tidak ada kejang susulan
setelah terjadi penurunan kesadaran, tampak
kebiruan di bibir atau jari-jari tungkai, akral dingin.
Pasien telah mendapatkan pengobatan selama 4
hari di RSMB. Keluhan sekarang sesak berkurang
namun masih tampak ada. Kejang masih ada, hari
ini kejang terjadi 2x, terpisah, masing masing
selama kurang lebih 10 menit setelah pasien
diberikan minum susu. Kejang terjadi pada sebagian
tubuh.
RIWAYAT PENYAKIT DULU
Pasien memiliki riwayat panyakit kuning
saat usia 5 hari. Diberikan transfusi ganti di
RS Garut. Pasien pernah didiagnosis epilesi
pada usia 9 bulan oleh dokter setelah melihat
hasil EEG. Dulu kejangnya terjadi di setengah
badan bagian kanan yang terlihat kaku selama
kurang lebih 10 menit. Untuk keluhannya ini
pasien mengkonsumsi obat anti Epilepsi dan
kejang jadi membaik namun sempat putus
obat pada 3 hari SMRS karena kesulitan
mendapat obatnya di apotek.
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Ibu pasien pernah memiliki riwayat kejang
demam.
Sepupu pasien ada yang memiliki sakit batuk-
batuk dan sering kontak dengan pasien.
RIWAYAT PERSALINAN DAN
KEHAMILAN
Bayi dilahirkan dari ibu P1A0 dengan usia
kehamilan prematur 6 bulan 7 hari. Selama kehamilan,
ibu kontrol rutin di dokter. Ibu pasien mengkonsumsi
obat penguat janin. Karena memiliki riwayat terjatuh dari
sepeda motor saat hamil. Demam, peningkatan tekanan
darah, dan sakit berat lainnya disangkal pernah dialami
ibu saat hamil. Selama hamil tidak pernah memelihara
binatang peliharaan seperti kucing, unggas, dll.
Bayi lahir dari persalinan spontan dibantu oleh
bidan, letak kepala, Riwayat ketuban pecah dini (+), dan
tidak langsung menangis. Berat badan lahir1.500gr
tetapi panjang badan lahir, ibu pasien lupa.


RIWAYAT MAKANAN
0-5 Bulan : susu formula karena ASI
tidak keluar
5-6 Bulan : susu formula + ASI
6-11 Bulan : ASI + Susu Formula + Bubur
nasi
11 sekarang : ASI + Susu Formula +
makanan keluarga
Pasien selalu menghabiskan makanannya
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Usia 13 bulan (10 bln) : tengkurap
Usia 1,5 tahun (15 bln ) : mama papa,
belum bisa jalan, tidak tersenyum bila diajak
berbicara.
RIWAYAT VAKSINASI
Pasien melakukan vaksinasi saat BB 2500 gr
BCG jaringan parut (+) 4 bulan
Hep B I/II/III ibu pasien lupa
Polio 0/I/II/III ibu pasien lupa
Campak I 11 bulan
DTP I/II/III ibu pasien lupa
TANDA TANDA VITAL
Keadan umum
Tampak sakit sedang
Usia koreksi : 18 bulan
Kesadaran : somnolen
Tanda vital
nadi : 120 x/menit, regular, equal, isi
cukup
Respirasi : 34 x/menit
Suhu : 37,1 C

Antropometri
Tinggi badan : 82 cm
Berat badan : 10 kg
Lingkar Kepala : 44,5 cm

Status gizi
TB/U : 0 s/d 1 SD (N)
BB/U :0 s/d 1 SD (N)
LK/U : -2 s/d -3 SD microcephalic
BMI/U : 15 (-1 s/d -2) (N)
Kepala
Bentuk : Mikrosefali, fontanel posterior tertutup,
anterior tertutup
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Mata :
Simetris, konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-),
pupil isokor, reflex cahaya +/+, tidak cekung
Telinga : Simetris, tidak ada sekret
Hidung :
Simetris, sekret -/-, pernafasan cupung hidung (-)
Mulut :
Bibir sianosis (-), mukosa lembab, hiperemis faring
dan tonsil (-)

Leher
Pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid (-), retraksi
suprasternal (+)

Toraks
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi interkostal
(+)

Paru-paru
Palpasi : Pergerakan simetris,
Perkusi : sonor
Auskult : VBS kanan = kiri, ronchi -/-, slem +/- wheezing -/-

Jantung
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V midcalvicula sinistra
Perkusi :
batas kiri jantung midclavicula sinistra ICS V
Batas atas jantung parasternalis sinistra ICS III
Batas kanan jantung mindclavicula dextra ICS V
Auskultasi : Bunyi jantung murni S
1
S
2
regular, murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, retraksi epigastrik (-)
Palpasi : Lembut, pembesaran hepar dan lien
(-), Turgor cepat.
Perkusi : Timpani,
Auskultasi : Bising usus (+), dan tidak
meningkat meningkat.
Ekstrimitas :
Simetris, CRT < 2, akral hangat, normotonus, atrofi
-/-, fasikulasi -/-
Kulit :
Bintik kemerahan/ruam (-), bintik perdarahan (-)
Pemeriksaan Neurologi
Reflex
Refleks fisiologis : Trisep (+/+), bisep (+/+), patella (+/+)
Refleks Primitif : ATNR (-), plantar grasp(-)
Reflex Patologis : babinski (+/+), chaddock (-/-), gordon (-/-), oppenheim (-/-)
Neurologis : Kaku kuduk (-), brudzinski sign (-)

Sistem Motorik :
Anggota badan atas :
Kekuatan otot (kesan) 5/5
Anggota badan bawah :
Kekuatan otot (kesan) 5/5

Sistem Sensorik :
Eksteroseptif : sulit dinilai
Propioseptif : sulit dinilai


RESUME
Pasien seorang bayi dengan usia 21 bulan, status
gizi baik datang dengan keluhan kejang sejak 6 jam
SMRS. Kejang terjadi 1x, selama kurang lebih 10 menit.
Kejang kaku di seluruh tubuh, mata terbuka namun
mendelik ke atas, disertai muntah lalu terjadi penurunan
kesadaran selama kurang lebih 15 menit. Sebelumnya 2
hari SMRS pasien demam yang hilang timbul. Demam
disertai dengan sesak, batuk berdahak, takipnea,
dyspnea. Pasien diketahui menderita epilepsi sejak usia
9 bulan dan mendapatkan asam valproat. Pasien telah
mendapatkan pengobatan selama 4 hari di RSMB.
Keluhan sekarang sesak berkurang namun masih
tampak ada. Kejang masih ada, hari ini kejang terjadi
2x, terpisah, masing masing selama kurang lebih 10
menit setelah pasien diberikan minum susu. Kejang
terjadi pada sebagian tubuh.

Pasien lahir prematur 6 bulan 7 hari, di usia
neontus pernah mengalami kern ikterus dan
mendapatkan transfusi ganti. Pasien
mengalami gangguan perkembangan. PF:
keadaan umum tampak sakit sedang,
somnolen, takipnea, TTV yang lain dalam
batas normal, microcephalia, retraksi
suprasternal & interkosta +, slem +/-, babinski
+/+
DIAGNOSIS BANDING
Epilepsi partial complex + bronkopneumoni ec
RSV dengan perbaikan + GDD
Epilepsi partial complex + bronkopneumoni ec
streptococcus penumonia dengan perbaikan +
GDD
Epilepsi partial complex + demam dengue
dengan perbaikan + GDD
USULAN PEMERIKSAAN
Darah rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
Diff count
Kultur darah
Elektrolit
Gula darah sewaktu
Foto polos dada
DIAGNOSIS KERJA


Epilepsi + Bronkopneumonia ec RSV
dengan perbaikan + GDD
PENATALAKSANAAN
Umum
Tirah baring
Diet 1000 kkal/hari terdiri dari makanan cair tiap 3 jam sebanyak 125 cc melalui
sonde

Khusus
Bebaskan jalan nafas
Berikan Oksigen pada 2L/menit
Infus RL 1000 cc/hari
Asam valproate 20-60mg/kgbb/hari dibagi 2 dosis 200 mg/hr dibagi 2 dosis
Apabila ada kejang berikan diazepam 0,3-0,5 mg/kgBB/kali per iv 3 mg/kali
Ambroxol 5 mg/kali 2x per hari
Rujuk ke fisioterapi untuk tumbuh kembangnya
PENCEGAHAN
Selalu sedia antipiretik di rumah
Selalu sedia obat anti kejang bila ada kejang
Selalu mengkonsumsi obat anti kejang untuk
mencegah terjadinya kejang
Menghindari faktor pencetus bangkitan
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad malam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH