FORMAT ISIAN FORMULIR DATA PESERTA TES CPNS FORMASI UMUM TAHUN 2013

(Diisi dengan menggunakan huruf kapital dan diketik dengan komputer)

1
.
NOMOR KTP : 3313041509850004
2
.
NAMA (tanpa gelar) : S.Pd
3
.
a. TMPAT !A"#R : KARAN$AN%AR
&. TAN$$A!'()!AN'TA")N !A"#R : 15'09'1985
4
.
a. A!AMAT :
PAN*AKAN RT 03'R+ 1, (!ORON$
-)MANTONO
&. KA()PATN'KOTA : KARAN$AN%AR
.. PRO/#NS# : -A+A TN$A"
d. KO* POS : 50082
e. NO.T!PON'"P : 085 293 844 422
1. A!AMAT MA#! :
5
.
a. NAMA PR$)R)AN T#N$$# : )MS S)RAKARTA
&. TA")N !)!)S : 2010
.. #PK : 2281
d. NOMOR #-ASA" : 02100043434.A5100000,
,
.
a.
KO* 3ORMAS# -A(ATAN %AN$
*#!AMAR *
: 1 0 0 2 0 0 ,
&.
NAMA 3ORMAS# -A(ATAN %AN$
*#!AMAR*
: GURU KELAS
.. K)A!#3#KAS# PN*#*#KAN * : S1 PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR
Diisi oleh
petugas
DAFTAR CEK LIST KELENGKAPAN PERSYARATAN BERKAS ADMINISTRASI
(Diisi oleh petugas)
NO PERSYARATAN MS TMS KET
1. 1 (satu) lembar foto copy Ijasah Pendidikan dan Transkip Nilai Akademik
yang telah dilegalisasi oleh pejabat berenang.

!. 1 (satu) lembar foto copy "artu Tanda Penduduk ("TP) yang masih berlaku
dan dilegalisasi oleh pejabat berenang.

#. $ (empat) lembar Pas photo berarna ukuran # % $ cm.

$. 1 (satu) lembar foto copy sertifikat T&'() *ahasa Inggris yang masih
berlaku terhitung mulai bulan April !+1# dengan nilai minimal $!+ dan
dilegalisir pejabat berenang.

,. -urat pernyataan (bermaterai .p. /.+++0++)0 bersedia dikenakan sanksi
denda sebesar .p 1,.+++.+++0++ (lima belas juta rupiah)0 apabila setelah
dinyatakan lulus semua proses seleksi0 pelamar mengundurkan diri.

/. *agi yang telah mempunyai pengalaman kerja untuk Tenaga "ependidikan0
diharapkan dapat melampirkan 1


2 (otocopy -" Pengabdian sebagai karya bakti3iyata bakti3guru
bantu3tenaga kontrak3P4)3honorer3PTT dan sejenisnya yang dilegalisasi
oleh "epala Instansi tempat mengabdi


2 -urat keterangan masih aktif3mengabdi di Instansi tempat bekerja dari
"epala Instansi yang bersangkutan.

Kesimpu!"

S4ra5arta2 .....................................
Pe#u$!s %e&i'i(!si ) ***********************************
Pe#u$!s E"#&+ ) ,,,,,,,, P!&!' ) ***********************************
P!&!' ) ,,,,,,,,,,,,**