Anda di halaman 1dari 38

REFERAT

HIPERTENSI RENOVASKULAR
OLEH :
PENI (I 11108046)
PEMBIMBING :
DR. BAMBANG S.N., SP.PD
PENDAHULUAN
Hipertensi renovaskular (HRV) penyebab tersering
dari hipertensi sekunder
Kasus :1-4% dari seluruh penderita hipertensi
Angiografi intra-arterial renal : baku emas diagnosis
HRV
Metode invasif risiko komplikasi
DEFINISI
Hipertensi renovaskular : hipertensi sistemik sebagai
akibat dari stenosis atau obstruksi arteri renalis
sehingga terjadi penurunan perfusi ginjal dan
menyebabkan upregulasi aktivitas neurohormonal
Stenosis arteri renal : diameter lumen pembuluh darah
> 60%
EPIDEMIOLOGI
Penyebab utama : stenosis arteri renalis
aterosklerotik
Terjadi pada 6,8% populasi berusia > 65
tahun, lebih banyak pada pria 9,1% dan
perempuan sekitar 5,5%.
Prevalensi :
Bertambahnya usia
Pasien dengan penyakit jantung koroner (18-
20%), sedangkan pada penyakit arteri perier (35-
50%).
ETIOLOGI
Stenosis arteri renalis
aterosklerotik (85-90%)
Unilateral
Bilateral
Displasia fibromuskular
(10%)
Fibroplasia medial
Fibroplasia perimedial
Fibroplasia intima
Fibroplasia medial
Aneurisma arteri renal
Trauma renal
Diseksi arteri
Infark renal segmental
Fibrosis perirenal
Diseksi aorta
Kompresi ekstrinsik arteri
renal
Oklusi arteri renal akibat
aortic stent graft
Emboli arteri
Penyakit lainnya :
Takayasus arteritis
Fibrosis akibat radiasi
Poliarteritis nodusa
Tumor yang mengeliling
arteri renal, seperti
pheochromocytoma
PATOFISIOLOGI
Hipertensi renovaskular dibagi menjadi dua
model utama berdasarkan goldblatt
hypertension, yaitu:
Model two-kidney, one-clip (2K-1C) dimana satu
arteri renalis konstriksi dan ginjal kontralateralnya
utuh
Model one-kidney, one-clip (1K-1C) dimana satu
arteri renalis konstriksi dan ginjal kontralateral
diangkat.


MANIFESTASI KLINIS YANG
MENGARAH PADA HRV
Hipertensi berat
Hipertensi diastolik > 115 mmHg
Adanya kerusakan organ sebagai target hipertensi
Hipertensi maligna
Hipertensi tidak umum
Onset hipertensi muncul sebelum usia 30 tahun atau lebih dari 55
tahun tanpa riwayat hipertensi dan obesitas pada keluarga
Onset hipertensi yang jelas terdapat pada pasien yang sebelumnya
normotensi
Durasi pendek dengan progresifitas cepat dari hipertensi ringan ke
berat
Penyakit kardiovaskular
Penyakit arteri koroner
Stroke
Penyakit vaskular perifer

Hipertensi resisten
Hipertensi yang tidak responsive terhadap terapi obat standar
Tidak terjadi perbaikan meskipun dikontrol secara baik dengan
terapi obat
Bruit pada abdomen atas atau panggul (sangat tidak sensitif)
Bernada tinggi
Durasi lama, kadang-kadang memanjang sampai diastolik
Fungsi atau anatomi ginjal yang abnormal
Ginjal mengecil unilateral
Hipertensi dan kerusakan fungsi ginjal yang tidak dapat dijelaskan
Peningkatan serum kreatinin setidaknya 30% setelah diberi
angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor atau angiotensin II
receptor blocker (ARB)
KRITERIA PROBABILITAS HRV MENURUT
MANN DAN PICKERING

Probabilitas rendah
Pasien hipertensi ringan-
sedang tanpa kelainan organ
target
Pada kelompok ini tidak perlu
dilakukan skrining HRV.

Probabilitas sedang
Pada pasien hipertensi berat (tekanan
diastolic > 120 mmHg)
Hipertensi yang refrakter dengan
pengobatan standar
Hipertensi dengan bising pada
abdomen atau pinggang
Hipertensi sedang (tekanan diastolic
105-120 mmHg) yang merokok
Pada pasien yang mempunyai
penyakit vaskular oklusif
(serebrovaskular, koroner atau arteri
perifer).
Pada pasien dengan peningatkan
kreatinin serum yang tidak bisa
dijelaskan sebabnya.
Pemeriksaan renin plasma
setelah stimulasi kaptopril dan
renografi isotope, yang dapat
dilanjutkan dengan
pemeriksaan arteriografi arteri
renalis dan pemeriksaan renin
vena renalis.

Probabilitas tinggi
Pada pasien dengan hipertensi berat
(tekanan diastolik > 120 mmHg) yang
refrakter dengan pengobatan agresif
atau dengan insufisiensi ginjal
progresif, khususnya pada perokok
atau yang mempunyai bukti adanya
penyakit arteri oklusif.
Hipertensi maligna atau akselerasi
Hipertensi dengan peningkatan
kreatinin serum yang diinduksi oleh
ACEI
Hipertensi sedang-berat dengan
ukuran ginjal yang asimetris
Pada kelompok ini dianjurkan
untuk langsung melakukan
arteriografi arteri renalis.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS ANATOMI
DOPPLER USG
CT ANGIOGRAPHY (CTA)
MR ANGIOGRAPHY (MRA)
CONVENTIONAL CATHETER ANGIOGRAPHY (CCA)
DIAGNOSIS FUNGSIONAL
DOPPLER USG
Sensitifitas dan spesifitas dari doppler USG adalah 98
% dibandingkan dengan CCA.
Diameter arteri
renalis
PSV RAR
Normal <180 cm/s < 3.5
<60% >180 cm/s < 3.5
60% >180 cm/s 3.5
Oklusi Tidak terdapat
sinyal
Tidak dapat
dihitung

Sensitivitas dan spesifisitas CT angiography (CTA)
dibandingkan conventional catheter angiography (CCA)
berturut-turut adalah 94% dan 93%, tetapi tidak invasif, lebih
cepat, visualisasi jaringan lunak lebih baik.
Pada pasien dengan konsentrasi kreatinin plasma > 1.7 mg/dl,
akurasinya menurun (sensitivitas 93%, spesifisitas 81%) yang
dikarenakan menurunnya aliran darah renal
CT ANGIOGRAPHY
Akurasi CTA dapat dibandingkan dengan MR angiography
(MRA), tetapi CTA memiliki risiko radiasi dan nefrotoksik dari
bahan kontras iodin.
Kalsifikasi berat dari arteri renalis dapat mengaburkan
penyempitan luminal, sehingga teknik ini tidak memberikan
penilaian diagnostik stenosis arteri renalis

Akurasi MRA dibandingkan dengan CCA adalah
sensitivitas 92% dan spesifisitas 93,5% tanpa
gadolinium, sedangkan dengan gadolinium
sensitivitasnya 96% dan spesifisitasnya 93%.
Pemeriksaan ini memberikan gambaran arteri
renalis dengan kualitas tinggi dan menjadi prosedur
skrining awal.
MR ANGIOGRAPHY
Penemuan terbaru menunjukkan adanya komplikasi
yang ditimbulkan dari mra dengan gadolinium, yaitu
fibrosis nefrogenik sistemik (1-6% pada pasien dialisis)
Kontraindikasi relatif berupa gfr < 30ml/menit.


CONVENTIONAL CATHETER
ANGIOGRAPHY (CCA)

Conventional catheter angiography merupakan baku
emas dalam mendiagnosis stenosis arteri renalis.
Pemeriksaan ini bersifat invasif dan memiliki
komplikasi berupa nefrotoksik.
Pemeriksaan ini direkomendasikan pada pasien yang
memiliki risiko tinggi stenosis arteri renalis yang
merupakan kandidat revaskularisasi
AKTIVITAS RENIN PLASMA
Pada pasien yang telah diketahui menderita hipertensi,
sebaiknya dimulai dengan memeriksa aktivitas renin
plasma.
Aktivitas renin plasma akan meningkat pada 80%
pasien yang menderita hipertensi renovaskular.
15% pasien dengan hipertensi esensial juga memiliki
renin yang meningkat, namun lebih rendah dari
hipertensi renovaskular.
TES KEMAMPUAN KAPTOPRIL
Kaptopril diberikan secara oral dengan dosis 25 mg.
Tekanan darah dipantau sebelum pemberian kaptopril
dan setiap interval waktu 5 menit setelah pemberian
kaptopril.
Jika tekanan diastolik turun sebesar 10 mmHg atau
lebih selama pemantauan, maka ini merupakan tanda
bahwa efek kaptopril sudah mulai bekerja dan
pemeriksaan renografi sudah dapat dimulai.
Jika hal ini tidak terjadi maka pemeriksaan dapat
dimulai 1 jam setelah pemberian kaptopril.
Golongan obat ACE inhibitor lain yang dapat
digunakan adalah enalapril dengan dosis 2,5 mg yang
diberikan secara intravena.
Untuk persiapan pasien pada pemeriksaan renografi
kaptopril adalah pasien diperintahkan untuk
menghentikan obat ACE inhibitor selama kurang lebih
7 hari, dan untuk obat angiotensin II dan diuretik
setidaknya dihentikan selama 2 hari.
Pada pemeriksaan renografi kaptopril akan diperoleh
gambaran yang dapat menunjukkan retensi aktivitas
pada parenkim, dan bertahan lebih lama pada
penggunaan kaptopril apabila dibandingkan dengan
hasil pemeriksaan renografi konvensional yang
digunakan sebagai data dasar.

PENATALAKSANAAN
Tujuan :
Mengontrol tekanan darah
Meningkatkan fungsi ginjal
Mencegah progresivitas stenosis arteri renalis
TERAPI MEDIKAMENTOSA
ACE inhibitor, angiotensin II receptor blocker (ARB)
dan calcium channel blockers (CCB) efektif pada
pengobatan hipertensi renovaskular terutama pada
stenosis arteri renalis unilateral dan dapat
memperlambat progresivitas penyakit.
Pengobatan dengan inhibitor ACE harus dievaluasi
secara ketat.

Pemberian ACE inhibitor dan ARB merupakan
kontraindikasi dari stenosis arteri renalis bilateral
dan stenosis arteri renalis pada ginjal yang
berfungsi sendiri.

INDIKASI REVASKULARISASI
Hipertensi resisten
Terapi medikamentosa dengan dosis tinggi 3 jenis obat,
termasuk diuretik
Insufisiensi renal yang progresif
Peningkatan kreatinin serum
Peningkatan GFR selama terapi antihipertensi (ACEI dan
ARB)
Oedema paru berulang yang tidak berhubungan dengan
sindrom koroner akut.
Gagal jantung kongestif dengan stenosis arteri renal
bilateral
Dari penelitian terhadap 464 pasien dengan
atherosklerosis penyebab hipertensi renovaskular dan
193 dengan displasia fibromuskular, ditemukan bahwa
angioplasti efektif untuk hiperplasia fibromuskular,
tetapi masih merupakan tanda tanya terhadap
aterosklerosis.
Rodriguez-lopez et al. melakukan penelitian terhadap
108 pasien (64 pria, 44 wanita, rata-rata berumur 72
tahun, rentang umur 37-87 tahun) dilakukan tindakan
angioplasti transluminal per kutaneus dan implantasi
stent pada arteri renalis dengan aterosklerosis.
Dari tindakan tersebut ditemukan bahwa sebanyak 73
pasien (68%) mengalami perbaikan.
Terapi operasi efektif untuk penyakit oklusi arteri
renalis dimaksudkan untuk mengurangi tekanan darah
dalam jangka panjang.
Hampir 4550% pasien dengan hipertensi
renovaskular aterosklerosis dapat disembuhkan
dengan tindakan pembedahan revaskularisasi, 25
35% dapat diperbaiki, sedangkan 2535% pasien
tersebut sebenarnya tidak terjadi perubahan pada
hipertensinya
Pada pasien dengan displasia fibromuskular,
tindakan pembedahan umumnya berhasil lebih
baik dengan tingkat kesembuhan 5070% dan
kegagalan 510%.
Mortalitas untuk penyakit aterosklerotik berkisar
25% sedangkan displasia fibromuskular 13 %
KESIMPULAN
Hipertensi renovaskular merupakan hipertensi tersering pada
kasus hipertensi sekunder.
Stenosis arteri renalis aterosklerotik dan displasia
fibromuskular merupakan penyebab utama hipertensi
renovaskular.
Pengobatan yang paripurna masih terus dikembangkan, tetapi
pengontrolan terhadap tekanan darah merupakan tujuan terapi
saat ini.
Angioplasti memiliki keberhasilan yang cukup tinggi pada
displasia fibromuskular, sedangkan pada stenosis arteri renalis
aterosklerotik masih belum jelas.

TERIMA KASIH