FORM PENILAIAN

ROLE PLAYING KONSELING

Nama : ...............................................
NIM : ...............................................
Kelompok : ............
No ASPEK YANG DINILAI
NILAI
0 1 2 3
Ketrampilan membuka konseling
1 Mengucapkan salam dengan menyapa nama pasien
- D : Selamat pagi bapak Pare?
- P : I! D"K P!#I..
$ Memperkenalkan diri
- D: Masi% ingat dengan saya ya Pak? Saya dr&. yg ber'aaga di
puskesmas pagi ini
- P: "% iya dok saya masi% ingat
( Melemparkan obrolan kecil
- D : )agaimana pak Kabar keluarga bapak?
- P : !l%amdulilla% baik dok
Ketrampilan menyampaikan in*ormasi
+ Memberikan *akta ringkas dan seder%ana
D : )egini pak setela% saya melakukan kun'ungan ke tempat tinggal
bapak bberapa %ari yang lalu ternyata ada beberapa *actor yang
ber%ubungan dengan kelu%an yang )apak ceritakan pada pertemuan
yg lalu, dimana anak bapak yg berusia $ ta%un sering mengalami
sakit$an
- Meminta umpan balik
P: "% iya dok benar anak saya memang sering sakit$an, saya bingung
sebenarnya apa yg ter'adi pada anak saya?
Ketrampilan menga'ukan pertanyaan
.
/
Menggunakan pertanyaan terbuka
Menga'ukan pertanyaan satu persatu 0tdk tumpang tindi%1
D: Menurut pengamatan saya kemarin, di lingkungan bapak
msi% 'arang terdapat 'amban.)agaimana perilaku kebiasaan
K234!5#!bapak dalam membuang %a'at?
- P: Memang dok di lingkungan tempat tinggal saya 'arang
terdapat 'amban, biasanya penduduk membuang %a'at nya di
kebun termasuk keluarga saya dok. Maklum la% dok di desa,
untuk makan sa'a susa% apalgi untuk membuat 'amban yg
memadai.
- D: "% begitu ya pak, yaya saya mengerti dengan keadaan
seperti itu, Kebun yang bapak maksud seperti apa?
- P : a kebun dok&kita kan orang desa&kita masing$
mempunyai kebun, ya ada kebun singkong, pisang, kentang,
tomat, 6ortel.
- D : "% begitu ya pak, apaka% bapak tidak k%a6atir 'ika
nantinya %asil dr kebun bapak terkena kotoran %a'at tersebut?
- P: "% tidak Dok, karena saya yakin kebun saya, saya ra6at
setiap %ari, saya bersi%kan , dan menurut pengeta%uan saya
%a'at yang ditimbu di tana% dapat menyuburkan tana% s%g
tanaman bisa tumbu% dengan subur.
- D: )egini ya pak, dengan kebiasaan keluarga bapak seperti itu
sebenarnya mrmiliki *actor resiko ter%adap penularan penyakit
yang disebabkan ole% pembuangan %a'at yg sembarangan.7ika
bapak membuang %a'at sembarangan di kebun, apalgi kebun
bapak itu nantinya diambil %asil panen nya akan
berdampakburuk keada %asil tanaman bapak, yaitu sayur$an td
dapat tercemar dr tin'a tersebut. Na%, sayuran terserbut
nantinya akan dikonsumsi ole% keluarga )apak, se%ingga
bakteri yg ada dalam %a'at tersebut ikut masuk brsama sayuran
yg dimasak, apalagi bila cara memasaknya tidak benar.
- P : "% 'adi begitu ya dok, saya baru ta%u tentang itu, 'adi ada
%ubungannya dengan anak saya yg sering sakit$an .
- D: Iya tepat sekali pak, apalagi anak bapak berusia baru $
ta%un dimana pada usia tersebut kekebalan tubu% masi% rentan
ter%adap penyakit, o% ya Pak? !paka% sebelumnya perna%
diimunisasi?
- P: )elum dok belum perna%.
- D: 7adi begini ya pak, imunisasi itu penting bagi anak$ untuk
membentuk kekebalan tubu%nya agar tidak muda% terkena
penyakit. 7adi anak$ yang melkukan imunisasi berbeda dengan
anak$ yang tidak melakukan imunisasi. !nak yg melakukan
imunisasi lebi% kebal ter%adap penyakit.
- P : )egini dok tetangga saya 'uga ada yg belum melakukan
imunisasi dan setela% diperiksakan ke dokter ternyata
menderita polio.
- D: Iya pak, setela% saya melakukan kun'ungan kemarin,
menurut pengamatan saya daera% temat tinggal bapak
merupakan daera% endemuk polio yaitu daera% yg rentan
terkena polio.
- P : 0M2N#!N##4K1 o% begitu.
Ketrampilan mendengar akti*
8 Men'aga kontak mata
9 Menggunakan ba%asa tubu% yang tepat
1: Memberikan respon yang tepat
11 Menggunakan 'embatan komunikasi 0ya..., %e e%, ....angguk, dsb1
Ketrampilan membuat konsekuensi logik
1$ Mengklari*ikasi problem utama
- D: 7adi, problem yg utama adala% kebiasaan yang buruk yaitu
membuang %a'at di sembarang ttempat, selain itu anak bapak
belum diimunisasi se%ingga kemungkinan keadaan yang sering
sakit$an itu merupakan dampak dari polio, karena didaera%
bapak termasuk daera% yg endemic polio.
1( Mengidenti*ikasi kemungkinan untuk pemeca%an masala%
P: )gaimana ya dok saya takut anak saya terkena polio?
D: )egini pak, sebaiknya bapak melakukan pemeriksaan terlebi%
da%ulu ter%dap anak )apak, syukur$ %asilnya negati;e, tapi 'ika
ternyata %asilnya positi* bisa dilakukan pengobatan yang sebaik
mungkin agar tidak semakin para%, dan tingkat kesembu%annya masi%
bisa dicapai.
P: )aik dok saya akan memeriksaakan anak saya kesini, saya ber%arap
%asilnya negati;e, kapan dokter ada 6aktu?
D: o% sila%kan sa'a bapak datang kesini seperti biasanya, saya praktek
setiap %ari.
P: )!IK dok, kira$ ( %ari lagi saya akan memba6a anak saya kesini,
1+ Mendeskripsikan alternati* dalam detil keuntungan, kerugian dan
dampak
Ketrampilan merangkum
1- Mengulang pembicaraan klien tanpa menguba% arti
-D: )aikla% 'adi bapak akan memeriksakan anak bapak kesini ( %ari
lagi ya pak ya, saya tunggu&..
1. Mengulang kalimat penting
D: 7adi saya tekankan lagi ya pak bapak tdk perlu k%a6atir, periksakan
duu anak bapak 0sama dg nmor1(1
Ketrampilan menutup konseling
1/ Menanyakan apaka% masi% ada yang belum 'elas<meragukan
D: )!#!IM!N! P!K !P!K!= !D! # K45!N# 723!S?
18 Meminta klien membuat kesimpulan
"% saya 'elas dok berarti yang namanya buat %a'at sembarangan itu
dapat mencemari %asil kebun
19 Mempersilakan klien membuat rencana singkat setela% sesi tsb
D: )egini pak, setela% sesi konseling ini berak%ir, rencana bapak
berikutnya apa? Kapan sekiranya mau melakukan konseling lagi,
untuk membicarakan %asil pemeriksaan anak bapak
P : )aik dok, saya akan melakukan pemeriksaan ( %r lagi setela%
mengeta%ui %asilnya saya akan segera konsultasikan ke dokter.
$: Mengucapkan kalimat perpisa%an
D : )!IK3!= , 'ika itu rencana bapak. Sepertinya konseling %ari ini
sampai sini dulu ya pak. >25IM! K!SI= P!K &SM"#!
)25M!N?!!>
P: )!IK D"K&>25IM! K!SI= 74#! D"K !>!S
@!K>4N!&P25MISI D"K
NILAI TOTAL
Keterangan: )erila% tanda A pada kolom yang sesuai
: B tidak dilakukan
1 B dilakukan tapi tidak benar<kadang-kadang dilakukan
$ B dilakukan tapi tidak sempurna<sering dilakukan
( B dilakukan dengan sempurna<selalu dilakukan
Nilai ak%ir B Nilai total C 1:: B ............ C 1:: B .............
.: .:
Pur6okerto, .................................
>utor,
0...................................................1